Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
7 ПСИХОДИАГНОСТИКА Психодиагностика оказывает помощь специалисту в выяснении не только первопричины эмоциональных и поведенческих расстройств, их степени, коморбидности, но и возможного прогноза в отношении последующей психологической коррекции. Психодиагностика должна строиться с учетом личностных особенностей подростка. Психодиагностика также оказывает помощь в ранней диагностике шизофрении и других эндогенных заболеваний у подростков, дебют которых нередко скрыт под маской невротических и поведенческих расстройств. Для подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, существует очень мало психологических методик, которые в полной мере отражали бы все параметры обсуждаемой проблемы. Традиционные методики, используемые для взрослых клиентов, обычно измеряют три сферы вовлечения в злоупотребление психоактивными веществами: патологическое использование, психологические проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, толерантность (синдром отмены). Для подростков короткая история злоупотребления веществами, отсутствие работы и опыта супружеской жизни делает ряд критериев, Используемых в опросниках, сомнительными для анализа. Например, недавнее начало потребления вещества может отразить минимальную значимость таких критериев, как повышение толерантности, наличие синдрома отмены или других позднее появляющихся симптомов наркотической зависимости, а это в свою очередь приведет к гиподиагно-стике наркомании. Каждый подросток, присланный на консультацию по поводу девиантного поведения, должен обязательно быть опрошен в плане возможной сопутствующей наркомании. В табл. 5 дана примерная классификация используемых методов психодиагностики у подростков в качестве дополнения к клинико-биографическому методу. Таблица 5 Методы психодиагностики эмоциональных и поведенческих расстройств у подростков
Частые ошибки психодиагностики: акцент на диагностику поведения ребенка, игнорирование роли микросоциального окружения; обвинение родителей в ошибках в процессе воспитания; перегрузка тестированием без показаний — игнорирование обсуждения результатов тестирования; вера в данные тестирования без учета истории жизни подростка; поспешность в рекомендациях по психологической коррекции, основанных только на данных тестирования. Интеграция данных клинико-биографического и психодиагностического методов в следующей иллюстрации позволила не только уточнить диагноз, но и подобрать адекватную стратегию психотерапии. ■=> Учебный пример № 6. Галина К., 17лет Жалобыо 1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят клиентку или родителей при обращении: головокружения, возникающие в состоянии покоя и усиливающиеся при движении и зрительной стимуляции; раздражительность; чувствительность и ранимость* плаксивость; резкая смена настроения в течение коротких промежутков времени и в течение суток; невозможность концентрации внимания и чтения книг из-за трудности сосредоточения внимания; снижение краткосрочной памяти; повышенная утомляемость и истощаемость; требовательность к окружающим; трудности установления контактов с ровесниками, особенно с девочками, и конфликты с ними; отсутствие месячных. 2. Проявления болезни, которые на момент беседы со специалистом отсутствуют, но более или менее регулярно периодически возникают в течение дня, недели или месяца: тошнота, расстройства стула и пищеварения в ответ на стрессовые состояния. 3. Симптомы болезни, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы: расстройство сна при перемене места в детстве; реагирование различными болезнями и агрессивностью на изменение ситуации (помещение в детский сад, школу); суицидная попытка в анамнезе; суицидные мысли при фрустрации реализации потребностей. Анамнез жизни и болезни Семейный анамнез Дед по линии матери по национальности еврей, умер рано. Бабка не вышла повторно замуж, умерла от рака в 1992 году. У матери в детстве всегда было желание иметь рядом мужчину («Мама, купи папу»). Бабка по линии отца по национальности еврейка, страдала астмой. Родная сестра отца страдала болезнью Паркинсона. Мать отца до своей смерти контролировала сына и ненавидела невестку. У отца до вступления в брак с матерью Галины уже было две семьи. От первого брака — взрослый здоровый сын. Вторая жена ушла от мужа, будучи беременной. Возраст при вступлении в брак родителей Галины: отцу — 45 лет, матери — 34 года. Зарегистрирован брак только после смерти свекрови. Анамнез жизни. Галина родилась через год после начала совместной жизни родителей. Обсуждения беременности у матери шли, в основном, со свекровью, так как в этот период муж много работал и редко бывал дома. Мать н-аходилась в подавленном состоянии, часто плакала, душевного комфорта не испытывала. Во второй половине беременности была зарегистрирована прибавка в весе, потребовавшая соблюдения диеты. Кроме того, матерью была-перенесена вирусная инфекция, кеторую она ретроспективно рассматривает как психосоматическое расстройство. Ожидания пола ребенка были неопределенными. Роды — в срок, при родах применялись стимуляторы и легкий эфирный наркоз. Вес ребенка при рождении — 3700 г, оценки по Апгар мать не помнит, но физической патологии у ребенка не обнаружено. Муж встретил жену с ребенком при выписке из роддома, но вскоре по совету свекрови уехал отдыхать в санаторий. Буквально в первые недели у матери пропало молоко, брали донорское у другой женщины, кормили ребенка с ложки. Девочка много плакала, мать рассматривала это явление как нехватку молока. С 5 месяцев ребенка перевели на искусственное вскармлива- ние. Режим строго соблюдался, возникали противоречия между ухаживающими за ребенком женщинами. Девочка требовала ночного кормления и до сих пор встает ночью «пожевать» что-нибудь. Мать не помнит, когда дочь начала ползать и сидеть. В 5 месяцев ребенок попадает в больницу с высокой температурой непонятного происхождения. В течение недели пребывания ребенка в стационаре матери не разрешали там ночевать, ночью ребенка не кормили, наказывали за плач, стали давать каши, что послужило причиной расстройства пищеварения, сопровождающегося поносами. После выписки у ребенка отмечался кашель и насморк. Был назначен гаммаглобулин и антибиотики. Девочка стала заторможенной, просыпала кормления. К году состояние выровнялось, начала ходить. В этот период мать вышла на работу, ребенка стала опекать бабка по линии матери. На прорезывание коренных зубов у девочки вновь развилась реа°кция со стороны желудочно-кишечного тракта. Затем проблемы со стулом стали менее актуальными. Первый переезд на дачу на втором году жизни девочки стал причиной срыва сна, и с тех пор проблемы со сном держались до школы: самостоятельно не засыпала, звала мать перед сном почитать книжку. Первые слоги — в 7—8 месяцев, после года внезапно перестала разговаривать, после двух лет стала говорить фразами. Когда дочери было 2,5 года,лмать находилась в клинике по поводу аборта, а клиентка заболела гриппом. Незадолго до этого произошел отказ от соски. Вскоре родственники обратили внимание на появление раскачиваний во время сна. Обратились в отделение детских неврозов, было рекомендовано наблюдение и лечение, которое мать не проводила. Единственная рекомендация, которую мать выполнила, — отмена дневного сна. Круг общения ребенка был ограничен. К самообслуживанию приобщали всегда, но сама девочка такого желания не проявляла. Мать мало хвалила ребенка за достижения. Девочка привыкла играть одна, так мать постоянно была занята. Акцент делался на развивающих играх. Рано начали читать книги, девочка хорошо узнавала их обложки. Сама рифмовала слова, а с трех лет начала шутить. Мать не играла с ребенком в сюжетные игры, предпочитая дидактические игры и книги. Способность к сюжетной игре у девочки была, иногда самостоятельно играла в куклы, к этому ее приобщила бабушка. Бабка по линии отца с девочкой общалась редко. В 4,5 года Галя стала посещать детский сад, где столкнулась с воспитательницей («садисткой»), которая детей заставляла есть, связывала им руки. Замечаний у персонала насчет поведения Галины не было. Ребенок продолжал часто болеть. Отец- в воспитании не участвовал, в качестве ритуала перед сном читал ей книжки. Он много работал, кроме того, должен был навещать свою мать, ревновавшую сына к невестке. Желание играть в одиночестве у девочки сохранялось. Она росла неловким ребенком, с трудом освоила трехколесный велосипед. По рекомендации педиатров занималась хореографией, ритмикой. Быстро уставала, начинала баловаться, отключалась на этих дополнительных занятиях. Мать нервничала, однажды по дороге домой не дала обещанный сухарик. Ребенок плакал, кричал, и вместо утешения мать ее побила. Рисовать девочка практически не умела, в основном раскрашивала картинки. На фотографии в возрасте 6 лет выглядела грустной. Моторика к моменту поступления в школу под влиянием упражнений улучшилась. Контакты с отцом у девочки были редкими, она готова была играть с ним в подвижные игры, чтобы завоевать его внимание. Общению с ребенком в семье по-прежнему не уделялось достаточно внимания. После контактов с ровесниками она приходила часто обиженной. К школе знала все буквы, но читать не хотела. Перед поступлением девочки в школу стал болеть отец. Мать занялась обменом. Первый год жили у свекрови, которая упрекала ' мать в неправильном воспитании ребенка, та в ответ срывалась, кричала на свекровь, иногда их «разборки» слышала девочка. В конце 1-го класса (апрель—май) девочка тяжело заболела; выглядела ослабленной, бледной, поднялась высокая температура, около 40°, сопровождавшаяся отказами от еды. В течение трех—четырех недель после болезни держался период сильной слабости. Назначенные по этому поводу антибиотики послужили причиной выраженной аллергизации организма. Анализы показали чувствительность на многие вещества. В этот же период у отца ухудшилось состояние здоровья. Когда он должен был делать операцию на позвоночнике, умерла его мать. Во время учебы девочки во 2 классе отец стал постоянно проживать с ними (в семье стало два «носителя симптома»). По поведению в школе Галя характеризовалась как неусидчивая. Подруг не было. Отношения с ровесниками были неровными. В начальной школе ее побил ученик из соседнего класса. В 12 лет перешла в другой класс, куда брали только сильных учеников. Первый год обучения прошел гладко — занималась охотно, писала стихи. В 13 лет девочку стали отвергать и унижать ровесники. Одноклассница постоянно ее со всеми ссорила. Соученица имела имидж «экстрасенса», занималась парапсихологиче-скими феноменами. Так она внушала Галине, что та как-нибудь бросится в пролет лестницы. При самостоятельной игре-анкетировании, проведенном в классе, Галя по рейтингу оказалась на последнем месте. Девочка очень расстроилась, переживание отверженности усилилось. У бабки по линии матери обнаружен рак. Мать «отсоединилась» от проблем отца и дочери, испытывая чувство вины перед собственной матерью, так как считала, что причина ее болезни — в истощении внутренних резервов. Со слов матери, у Галины в возрасте 14 лет появился «друг», очень своеобразный подросток: необыкновенно красивый, остроумный. Галина активно с ним общается. У нее появились взгляды, не совпадающие с моралью семьи: девушка, например, с сочувствием интересуется жизнью «маргиналов» и представителей сексуальных меньшинств. Юноша стал играть значительную роль в ее жизни. А мать в это время увлеклась парапсихологией. Это несколько снизило ее внутреннюю тревогу: перестала думать о разводе, о своей неудачной жизни. Рассказывая о жизни девочки, мать посетовала на то, что эти увлечения завели ее «не туда»: молодым умер отец, ее мать неизлечимо больна, муж тоже болен и получил инвалидность, хотя был спортсменом в молодости, дочь не оправдала ее надежд. Обращения к целителям и экстрасенсам только привели к появлению страхов у девочки. В этот период у Галины начались первые месячные. Оканчивая 9-й класс, Галя сообщила, что ее друг помог ей на экзаменах. Когда мать спросила классного руководителя про этого подростка, оказалось, что в их школе такой не учится. Мать обратилась к психотерапевту, встревожившись, что у дочери возникли какие-то фантазии; был назначен галоперидол как средство лече- ния патологического фантазирования. Дочка плохо ела, похудела, перестала расти. В 10-м классе ушла из класса «травившая» ее одноклассница. Появился новый классный руководитель. Галине стало легче учиться. Некоторые учителя стали стимулировать ее закончить школу на медаль. Однако учительница математики возмутилась, поставила ей четверку на контрольной — в ответ на это все каникулы девушка пролежала в постели: «не было сил встать». Ее обследовали у врачей -* какой-либо органической патологии не было найдено. В конце года мать пришла к директору поговорить по поводу аттестации дочери, но руководитель школы обсуждать этот вопрос отказалась, сказала, что Галина часто прогуливает, хотя это не соответствовало действительности. Утром следующего дня клиентка ощутила тошноту. На другой день пошла погулять, не вернулась вовремя домой: в этот вечер «была попытка изнасилования» (на самом деле, как оказалось позднее, парень просто крепко прижал к себе девушку, но та считала, что так можно забеременеть). Боялась сообщить об этом матери, которая могла подвергнуть ее жесткой критике, но потом все-таки рассказала — из-за страха беременности. При проведении ультразвукового обследования через месяц признаков беременности не было выявлено. Летом у девушки усугубились проблемы с желудкрм, участились состояния тошноты. В июне того же года — пришлось обратиться в детское отделение неврозов. Был назначен циннаризин, рекомендовано давать неулептил в каплях без ведома больной. Мать самостоятельно провела курс лечения амитриптилином и ре- ' ланиумом в течение одного месяца! Улучшился контакт с дочерью (до этого проколотая шина у велосипеда была поводом к рыданиям). В августе девочка уже не принимала лекарства, готовились ко дню рождения, но опять возобновились состояния тошноты. Принимала желчегонные. Перед занятиями в 11-м классе стала бегать по утрам для укрепления здоровья. После очередной пробежки возобновилась тошнота, которая не покидала клиентку длительное время, сопровождаясь болями в желудке. При обследовании методом фиброга-строскопии патологии не выявлено. Установка «не отрываться от коллектива» привела к тому, что ухудшилась успеваемость. Обратились в кризисную службу. Там было рекомендовано клиентку госпитализировать. По поводу своего заболевания прошла курс НЛП в стационаре, кроме этого принимала антидепрессанты, на фоне длительного приема которых стала пытаться водить машину. В этот период произошло знакомство с мужчиной старше ее по возрасту на 10 лет. Он был высокого роста, в его круг входили обеспеченные друзья. Галина ему понравилась. Он побил мальчика, который якобы пытался ее изнасиловать. (Девушка была обижена на отца, который не наказал ее обидчика в свое время.) Однажды в ссоре он ударил Галину, после чего та приняла 20 таблеток димедрола (реакция на ссору). Испугалась, сама побежала к соседке, провели промывание желудка, все обошлось без последствий. В 11-м классе была освобождена от обучения и экзаменов. Появился снова ее «старший друг>г, но встречаться с ним не захотела, «ушла» в болезнь. Была зачислена в вечернюю школу. Ее продолжало часто тошнить, она с трудом вставала с постели, нередко перед уходом в школу возникал понос. Заканчивала 11-й класс на фоне плохого самочувствия. К тошноте присоединился «гипервентиляционный синдром». Лекарственная терапия продолжалась амбулаторно в сочетании с поведенческой и рациональной психотерапией. Получала трилофон, мелипрамин (против аллергии), никотиновую кислоту (против аллергии). Прошла курс гипнотерапии (12 сеансов). Ожидаемого результата от психотерапии не было, кроме уменьшения. Рекомендовано госпитализировать клиентку в клинику неврозов. В клинике пробыла две недели. На необходимость проведения утреннего занятия по функциональной тренировке поведения прореагировала рвотой и поносом, была выпцсана на амбулаторное лечение. Психический статус Клиентка выглядит моложе своих лет. В связи с болезнью контакты ограничены единичными лицами. С прежним окружением связи прерваны («как я пойду в гости такая больная, люди будут веселиться, а мне не встать»). Иногда посещает собрания «маргиналов», любит их подразнить. Речь приближена к монологу, нередко контакт проходит без учета реакции собеседника и требования ситуации. Не может провести четкую грань между желаемым и действительным, воображаемым и реальным. Сообщения о близких людях обычно формальны, сохраняется обида на мать за принуждение учиться и за строгость по отношению к ней. На любое проявление отвержения или критики в свой адрес реагирует слезами. К матери испытывает полярное эмоциональное отношение: любовь и обиду одновременно (подробно рассказывает об обидах, нанесенных матерью, и одновременно может к ней приласкаться). Обнаруживает недостаток сопереживания и в контактах с ровесниками при непосредственном общении, но может оценить их ретроспективно. Настроение во время сеансов психотерапии колебалось ежеминутно от бурного смеха до рыданий. Иногда трудно было определить, какие эмоции присутствовали в данный момент вообще. Мышление по темпу не изменено. Плохо понимает значение длинных фраз. Любая мысль, становится эквивалентной реальности, несмотря на ее очевидное несоответствие фактам (так постоянно делаются ложные выводы в процессе «обратной связи» с психотерапевтом). Обсуждение альтернатив, не соответствующих ее внутреннему видению проблемы, прерывается слезами и рыданиями, суицидными высказываниями («тогда лучше покончить с собой»). Фиксирована на своих переживаниях и симптомах. С трудом сформулировала цели психотерапии. (Про своего «друга» подросткового периода сообщила, что придумала его от одиночества.) Критика к своему заболеванию частичная. Обнаруживает двойственное отношение к своей болезни — одновременно признает и отрицает ее (слышала, что больна истерической психопатией на органическом фоне, нет сил даже приехать на прием, но в то же время строит далеко идущие планы на будущее, обнаруживает повышенную самооценку и Идеи самоумаления одновременно). Личность инфантильная, эгоцентрическая с высоким уровнем претензий и отсутствием возможностей для их удовлетворения. Копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом) развиты слабо. Выявляет психологические зашиты в виде регрессии, соматизации, отрицания («последний бастион»), проекции. Ресурсы и положительные черты. Писала стихи, которые принесла на одно из занятий. Психодиагностическое исследование состояло из метода включенного наблюдения в процессе проведения психотерапии, а также психологического исследования. \ Психологическое исследование от 17.03.2000 Галина К., 17лет. Исследование проводилось с целью изучения особенностей внимания, памяти, мышления, эмоционально-волевой сферы и личности испытуемой. Использовались методики: корректурная проба с переключением, таблица Крепелина, запоминание десяти слов, «пиктограмма», классификации, исключение четвертого, объяснение переносного смысла пословиц, сравнение понятий, субтест «Сходство» шкалы Векслера, проективные рисуночные техники. Результаты исследования В процессе исследования девушка проявляет себя эмоционально адекватно, но выполняет с высокой степенью включенности только те задания, которые считает нужными и интересными для себя. Не все проективные рисуночные техники сделала с достаточной мотивацией и эмоциональной насыщенностью, некоторые из них выполняла крайне неохотно, ссылаясь на неумение рисовать. Девушка не удерживает достаточный уровень мотивации в процессе выполнения отдельных методик, к концу их выполнение становится все более формальным, теряется заинтересованность в результатах. Задания выполняются ею с использованием не всех потенциальных ресурсов. « Объективно при исследовании внимания и памяти значительных отклонений от нормативных показателей не обнаруживается. Мышление отличается невысоким уровнем обобщения. (Так, субтест шкалы Векслера выполнен на 9 баллов, второй этап клас-сификации^ — с недостаточным уровнем обобщения. Структура «пиктограммы» представляет собой сочетание атрибутивных и конкретных образов-ассоциаций, адекватных понятиям.) Эмоциональная сфера объективно характеризуется сильной насыщенностью внутренних неосознанных переживаний агрессивного плана, уровень развития эмоциональности — на 12 лет. Нарушений эмоционально-волевой сферы процессуального и органического характера не выявляется. Личность объективно незрелая, инфантильная. Обнаруживает- ся нарушение личностных отношений к жизни в целом. Подросток в силу выраженной нормативности не в состоянии отреагировать на сильные эмоции агрессивности адекватным образом, имеет место психологическая защита в виде «соматизации переживаний» . Таким образом, проведенное исследование не выявляет нарушений мыслительной деятельности и эмоционально-волевой сферы органического и процессуального характера. Уровень обобщения — в границах возрастной нормы, но невысокий. Память, внимание — также в границах нормативных показателей. Имеется личностная проблема. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||