Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Заключение. У клиентки наблюдается расстройство личности с длительным течением и частыми обострениями (декомпенсациями), малыми светлыми промежутками. Диагноз клинический: мозаичное расстройство личности (комбинация нарциссических и инфантильных черт), пограничный подтип (F 60.8 по МКБ-10). В дифференциальном диагнозе: шизофрения, соматоформная вегетативная дисфункция, органическое поражение ЦНС. Убедительных данных об эндогенном происхождении проблем нет. Тем не менее, уровень развития личности приближается к психотическому, поэтому девушка нуждается в длительной индивидуальной аналитической психотерапии. Прием медикаментозных средств необходимо согласовать с психиатром. 8 СЕМЕЙНЫЙ ДИАГНОЗ Задача семейной диагностики состоит в изучении семейных и психосоциальных условий, имеющих значение для возникновения, поддержания или преодоления семейных конфликтов или психических нарушений. Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи — ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (соматическое, психосоматическое или психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, нередко служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. -Если семья рассматривается как саморегулирующая система, а симптом — как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система оказывается временно нерегулируемой. Семейный диагноз суммируется из данных анализа двух уровней (семейной и терапевтической системы). > На уровне семейной системы необходимо выяснить, каково значение семьи для психопатологии индивида и каково значение индивидуальных психических проблем данного клиента для семьи. Цель этого исследования — определить, как симптом и система связаны между собой. Литературная справка. Основные положения системного подхода. Основатель общей теории систем Людвиг фон Берта-налфи считал, что- существуют два фундаментальных взгляда на мир — «механистический» (линейная причинная связь) и организмический. Организмический взгляд на мир происходит из биологии, и для него свойственны, во-первых, холизм (аристотелевское положение, что целое — больше суммы его частей) и, во-вторых, взаимовлияние и взаимопричинность всех частей и процессов системы. Для теории систем характерна высокая степень абстракции, поэтому непросто сразу увидеть применение этой теории на практике. Теорию систем скорее следует отнести к метатеории или к разделу философии. Однако использование именно этой теории в психотерапевтической практике больше всего повлияло на выделение семейной психотерапии в самостоятельное психотерапевтическое направление. Наша жизнь протекает в широкой иерархии взаимодействующих систем (от молекулярного уровня до систем космоса). Семейная система представляет собой открытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающими системами (школа, производство, наука, религия, государство и др.). Семья — постоянно развивающаяся система вследствие взаимодействия «обратных связей» с внешними биологическими и социальными системами. Внешние силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействует аналогичным образом на другие системы. Таким образом, семейная система стремится, с одной стороны, к сохранению сложившихся связей, с другой стороны, — к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования. Основные положения системного подхода могут быть суммированы определенным образом. • Система имеет следующие характеристики: 1) система как целое больше, чем сумма ее частей; 2) что-либо, затрагивающее систему в целом, влияет на каждую отдельную единицу внутри системы; 3) расстройство или изменение одной части системы отражается на других частях и системе в целом. • Семья — открытая, живая, развивающаяся система, функционирующая благодаря взаимосвязанному действию двух законов: закона поддержания гомеостаза и закона отклонений опт гомеостаза. • Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса (энтропия) до ригидности по отношению к большому комплексу устойчивых, повторяющихся картин взаимодействия. Понятие энтропии заимствовано из термодинамики. Суть ее заключается в том, что система, не получающая энергию извне, постепенно переходит в состояние недостаточного дифференцирования, утраты структуры и; в конечном счете, — к полной аморфности и тепловой смерти. Энтропию можно было бы перевести как состояние беспорядка. Каждая система поддерживает внутри своих границ негативную энтропию (негаэнтропию). • Структура системы и ее дифференцирование способствуют сохранению негативной энтропии, того порядка, который господствует внутри системы. • Каждую систему можно определить, исходя из ее границ по отношению к окружению. Все, что находится внутри границы, относится к системе, то, что лежит за пределами, к ней не относится. Можно сказать, что граница осуществляет защиту структуры и функций системы. В некоторых случаях границы воспринимаются как фиксированные, в других — как подвижные. Для удовлетворительного функционирования системы необходимо, чтобы разграничительные линии обозначались ясно и четко, но при этом были бы подвижны. В этом случае они способствуют сохранению внутренней стабильности и, вместе с тем, система обладает той открытостью, которая необходима для ее адаптации и развития в соответствии с изменениями внутри и вне системы. Фиксированные границы ведут к уменьшению обмена с другими системами, следствием чего является застой и изоляция. Слабые и нечеткие границы приводят к неясностям относительно дифференцирования и функций внутри системы. Граница необходима для зашиты от угрозы распада, т. е. нарастания энтропии. Иерархичность. Всякая система может рассматриваться как подсистема в рамках другой, более крупной системы. Картины взаимодействия, поведение и установки, которые наблюдает и в которые вовлечен терапевт, могут быть восприняты им «линейным» образом (установлением причинно-следственных отношений) или «циркулярным» способом (обнаружением связи симптома с проблемами в семье, определением циркулярной последовательности событий, взаимно влияющих на каждого члена семьи). Проблемы в семейной жизни часто связаны с дилеммами в адаптации к некоторым средовым влияниям или изменениям (горизонтальные стрессоры). Такие изменения уже могли или могут произойти. Например, юноша, который отделяется от родительской семьи, миграция семьи или неминуемый развод. Все это заставляет расстаться со старыми стереотипами и создавать новые отношения. Невысказанные эмоции, ригидные установки, секреты могут служить сильным препятствием для нормализации гомеостаза. Наряду с тем, что система находится в состоянии постоянного изменения, она должна стремиться к сохранению своей идентичности по отношению к окружению. Управление и регулирование системы осуществляется через: корректирующие импульсы управления (негативная обратная связь); усиливающие импульсы управления (позитивная обратная связь). Негативная обратная связь связана, главным образом, с поддержанием динамического равновесия и выживанием, в то время как позитивная — необходима для изменения структуры и изменения целевой направленности системы. Равновесие реализуется через механизмы обратной связи, предоставляющей системе информацию о нарушениях равновесия. При получении системой таких сигналов в ней активизируются другие механизмы, нацеленные на восстановление нарушенного равновесия. Такие механизмы называются гомеостатическими. • Члены гармоничной семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутренней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях родительская, супружеская, детская подсистемы имеют четкие границы. В гармоничной семье семейные правила гибкие и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи. • Дисфункциональная семья — семья, которая не обеспечивает личностного роста каждого из своих членов. • С системной точки зрения изменение является не единственным решением предъявляемой проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос семейной, психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет; дискуссия переносится с обсуждения того, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на то, как без него будет функционировать семья и какую цену ей при- ' дется заплатить за его исчезновение. Системные нарушения чаще всего проявляются в следующих формах. - «Нормативные временные сдвиги», или «горизонтальные (нормативные) стрессоры» отражают движение между стадиями жизненного цикла семьи. Они включают начало семейной жизни, рождение ребенка, смену профессии, уход детей из дома и др. Симптоматическое поведение возникает при «застревании», препятствиях или неадек- ватной адаптации в процессе прохождения какого-либо этапа жизненного цикла семьи. Горизонтальные стрессоры (жизненный цикл семьи) — смена периодов кризисов развития и периодов стабилизации. Вертикальные стрессоры в деятельности семьи •— это патал о газирующее семейное наследование (вариант социального наследования).___ - «Системные сдвиги», включают менее выраженные изменения во внутреннем балансе взаимоотношений внутри системы. Они могут провоцироваться транзитор-ными стадиями или возникать независимо. Транзиторную стадию иллюстрирует, например, факт решения домохозяйки вернуться на работу, когда дети выросли. Этот поступок может нарушить стабильность в супружеской подсистеме, приведя семью к кризису. Независимый сдвиг возможен и в случае смерти матери мужа, контролировавшей его, тогда супруг может начать эмоционально «выпадать» из брака, находя интересы во внебрачной среде. - * Системная травма» — непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членов семьи, физическая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эффект подобных событий может быть разрушительным для семьи, несмотря на €tпопытки к ним приспособиться. Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств: • члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственность за симптом; • закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают взаимодействие членов семьи с другими системами, не позволяют получить ресурс извне для решения проблем и тем самым блокируют рост и развитие самой семейной системы; • диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно — у «идентифицированного клиента» ; • нередко кризис, создаваемый «идентифицированным клиентом», — единственный способ испытать эмоции в семье. Характеристика симптоматического поведения: - сравнительно сильное влияние на других; - симптом непроизволен и не поддается контролю со стороны клиента; - симптом закрепляется окружением; - симптоматическое поведение может быть выгодно другим членам семьи. Симптомы появляются, если имеет место смещение или нарушение процесса развертывания жизненного цикла семьи. Они являются -средствами уравновесить «застрявшую» систему. Комментарийспециалиста. Концепция го-меостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать, до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения. В психотерапии такой подход означает, что мы можем лучше понять клиента, рассматривая его не только через призму интрапсихических проблем (тревожность, внутренние дилеммы, психосоматика и т. д.), но и рассмотрев его с точки зрения целого, т. е. в контексте социальных связей, составной частью которых он является. Поведение отдельного клиента, на первый взгляд представляющееся отклонением от нормы, необычным или странным, при индивидуальном подходе может показаться естественным или, по крайней мере, понятным, если рассматривать его как ответ на взаимоотношения, которые имеют место в его семье. Симптоматическое поведение появляется также в ре-зультате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если.семья рассматривается как саморегулирующаяся система, а симптом — как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. Идентифицированный клиент — член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту. Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи — ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокиру- ются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (соматическое, психосоматическое или психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Джим Варне описала случай Эрика, 16-летнего юноши, который попытался застрелить себя на школьной сцене с помощью воздушного пистолета. Она задала вопрос: «Почему он был вынужден выбрать такой драматический и потенциально опасный протест по отношению к социальным правилам семьи, вместо того чтобы быть вовлеченным в проблемы независимости и сексуальности, свойственные этому возрасту?» ■=> Учебный пример № 7. Эрик, 16 лет. С началом подросткового периода родители Эрика столкнулись с болезненной дилеммой по поводу их системы ценностей. Для них сексуальность ассоциировалась с потерей контроля и была связана с традицией сурово1Ч> воспитания в семье отца. Событие, усилившее конфликт с Эриком, произошло после его сообщения о желании устроить вечеринку. Родители предложили Другой вариант: он пригласит одного—двух приятелей пообедать и сходить в театр, так как их представление о воображаемом вечере выглядело в.виде измятой постели и рыбном блюде, заполненном окурками. В истории взросления отца сексуальность ассоциировалась с битьем, унижением и страхом. Открыто разговаривая о сексе как о нормальной части возрастного развития молодого человека, Джилл провела несколько открытых обсуждений, в которых семья принимала участие, пока юноша находился в клинике. Гипотеза о суицидной попытке Эрика — как желании обратить внимание на табу их семьи — сексуальность, удовольствие, веселье — была подтверждена в результате наблюдений за ограни-Чеными контактами между матерью и отцом, между каждым родителем и их ребенком, между братом, сестрой и их товарищами и, наконец, рассказом родителей об их собственным опыте повзрос-лешия. Это позволило семье увидеть попытку аутоафессии Эрика как неудачный выбор среди более жизнеутверждающих альтернатив. Катастрофичность ожиданий по поводу риска и потенциальных последствий вечеринки стала центральным предметом семейного обсуждения, а проблема опасности самоубийства сына была отодвинута. Однако высокая степень табу на эти темы у семьи вызывала сильное напряжение у Эрика, и его воображение рисовало другой сценарий самоустранения — смерть в жестокой автомобильной катастрофе. Его родителям дали понять, что необходимо время для изменения длительного жизненного сценария. Родители были ортодоксальными католиками. Семейная психотерапия была начата на базе лозунга церкви: «Та семья, которая вместе молится, — сплочена». Последующие встречи проводились с семьей в поисках новых способов, которые могли бы внедрить «удовольствие» в семейный сценарий. Это включало воспоминания матери о собственной юности, бессонных ночах у костра, танцах, ночевках в стоге сена и эмоциональные воспоминания о женихе — отце Эрика — застенчивом, но гордом парне. >На уровне терапевтической системы нужно определить, какой вид помощи может быть принят семьей; убедиться в способностях и возможностях (физических, психологических) психотерапевта для работы с этой семьей; проверить систему на ее относительную толерантность к отделению. Например, спрашивая клиента о его будущем или о женитьбе, наблюдать за резонансом системы и каждой подсистемы в отдельности на подобное вмешательство. Методы семейной психодиагностики могут быть разделены на две большие группы. Методы включенного наблюдения основаны на прямом наблюдении взаимоотношений в семье. Методы самоотчетов состоят главным образом в использовании опросников (табл. 6). В ходе этой процедуры все члены семьи дают сведения об аспек- тах семейной жизни. Таким образом, при применении метода наблюдения мы получаем информацию извне, а при использовании опросников — изнутри. Таблица 6 Семейная психодиагностика
Примечания. FES — шкала семейного окружения; ADOR — психологическая методика «подростки о родителях»; АСВ — анализ семейных взаимоотношений. Наиболее важным методом семейной диагностики является общее семейно-диагностическое интервью, которое Может быть дополнено опросниками, проективными и щкальными методами (см. Приложения). | ||||||||||||||||