Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Особенности личности подростка. > Физическое состояние: рост, вес, физические особенности. Соматический статус, включая оценку полового развития. Соответствие физического развития возрасту, ретардация, акселерация. > Характеристика степени личностной зрелости. Временная перспектива (жизненные планы). > «Условная приятность» (вторичная выгода) симптомов. > Внутренняя картина болезни (как понимает подросток свои симптомы, их значение). Объяснения (понимание) родственников (матери, отца, других родственников) по тем же критериям. Изучение общей картины проблем (симптомов) клиента, его отношения к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство). Знает ли ребенок причину обращения к специалисту, может ли он прямо обсуждать эту тему или это следует делать опосредованно (через разговоры и игру в кукольный театр, через рисунки, с помощью методики взаимного рассказывания сказок, с применением методов гипноза, с использованием психодиагностических методов). Стало стандартной психиатрической практикой оценивать степень «понимания болезни» клиентом — для того, чтобы провести различие между психотиками и не-психотиками. > Самооценка (адекватная, низкая, завышенная). > Мотивы поведения. Надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии. Обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу > Защитные факторы (ресурсы): личностные, семейные особенности, опыт и знания, предохраняющие от факторов риска и способствующие быстрому восстановлению душевных сил > Способность к адаптации, устойчивость к стрессу. Ко-пинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом). Защитные системы. Наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсессивно-компульсивного поведения (невротические механизмы защиты — бессознательные способы редукции эмоционального напряжения). Комментарийспециалиста. Согласно современным психоаналитическим представлениям, клиенты невротического уровня опираются в основном на более зрелые защиты, или защиты второго порядка. При этом они используют также и примитивные защиты, хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие же зрелых защит исключает его. В частности, в психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая емупредпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов. Психотические личности чаще всего используют следующие виды защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. > Ресурсы и положительные особенности ребенка. > Подчеркивание наиболее важных проблем, которьк могли бы послужить ключом к психотерапевтическор воздействию. > Получение информации о мотивации клиента к работе с психологом. > Улучшение, отмеченное после первого контакта. > Диагноз. Комментарийспециалиста. Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диаснозд, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психотерапевты находят МКБ-10 ограниченным для использования при анализе проблем детей, семей и планировании психотерапии. Тем не менее, диагноз дисциплинирует мышление специалиста, предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии. Заключение. Содержит информацию, отражающую биопсихосоциальные причины происхождения проблемы или расстройства. Заключение должно отражать диагноз, необходимость проведения дифференциального диагноза, в случае проведения психодиагностического исследования — необходимость изучения конкретных психических функций, например, мышления. Этот алгоритм не только имеет значение для формирования гипотезы,-но также и оказывает непосредственное влияние на программу психологической коррекции и психотерапии. Все данные для удобства анализа отразить в карте исследования подростка (табл. 1)а визуальное изучение которой позволит не только продумать полный клинический диагноз, но и решить, нуждается ли подросток в более тщательном психопатологическом анализе. Таблица 1 Карта первичного приема подростка Фамилия, имя, отчество т Год рождения Дата заполнения Состоит ли на учете у психиатра (нарколога) Анонимное обращение Адрес Кто обратился: ребенок, родители, представители учреждения, прочие (нужное подчеркнуть)
Подпись консультанта Примечание. Функциональный анализ симптомов или поведения: адекватность возрасту и полу, специфичность психопатологии, коморбидность, ситуационные и временные параметры, условия появления, негативные и позитивные последствия. 4 МНОГООСЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения. Под защитными факторами понимают влияния, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем их действие не обязательно сопровождается положительными, или радостными переживаниями. Они могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно усиливаться, взаимоискяючаться или дополнять друг друга. Классификация болезней необходима для практических и исследовательских целей. Кроме общеизвестной классификации психических и поведенческих расстройств — МКБ-10 — существует и многоосевая схема классификации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS), разработанная специально для детской и подростковой психиатрии группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ. Она включает в себя шесть осей, или измерений: клинический психиатрический синдром (1-я ось), нарушения развития (2-я ось), уровень интеллекта (3-я ось), физические болезни и нарушения (4-я ось), аномальные психосоциальные условия (5-я ось), степень тяжести имеющихся нарушений (6-я ось). Категории 1-й оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами FO—F5, а также F9; категории 2-й оси — F80—F83, а также F6; категории 3-й оси частично расположены в рубрике F7; категории 4-й оси расположены в разделах А—Е и G—Y МКБ-10. Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему психосоциальных влияний, обозначенную как 5-я ось многоосевой классификации. В ней группа 1—4 отражает внутрисемейные отношения; 5, * 7 и 8 — особенности микросоциального окружения; группа 6 включает острые стрессовые события, а группа 9 — факторы, связанные с психическим расстройством. Психосоциальные влияния (5-я ось) • 1. Нарушенные внутрисемейные отношения. 1.1. Недостаток тепла во" взаимоотношениях родителей и детей. 1.2. Дисгармония между взрослыми в семье. 1.3. Враждебное отношение к ребенку. 1.4. Телесные наказания. 1.5. Сексуальные злоупотребления (инцест). • 2, Психические расстройства, отклоняющееся поведение или препятствия нормальному развитию ребенка в семье. 2.1. Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей. 2.2. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей. 2.3. Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер. • 3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации. • 4. Неадекватные условия воспитания. 4.1. Гиперпротекция. 4.2. Недостаточный родительский надзор и управление. 4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка. 4.4. Несоответствующие требования и запреты родителей. • 5. Отклоняющееся микросоциальное окружение. 5.1. Воспитание в интернате. 5.2. Длительный конфликт между родителями. 5.3. Изолированная семья. 5.4. Условия жизни с возможными психосоциальными вредностями • 6. Острые, отягощающие жизненные события. 6.1. Потеря любви. 6.2. Стресс вследствие помещения в чужую семью. 6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи. 6.4. События, приводящие к понижению самооценки. 6.5. Сексуальные злоупотребления вне семьи. 6.6. Другие события, вызывающие беспокойство и стресс. • 7. Отягощающие факторы микросоциального окружения. 7.1. Дискриминация одного из членов семьи. 7.2. Миграция или эмиграция семьи. • 8. Хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе. 8.1. Конфликтные отношения с одноклассниками или коллегами. 8.2. Роль «козла отпущения». в 8.3. Хронический стресс в школе или на работе. • 9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических отклонений у детей. 9.1. Воспитание в интернате вследствие психического расстройства. 9.2. Нарушения поведения вследствие помещения в незнакомую среду. 9.3. Другие обстоятельства, приводящие к снижению самооценки. Многоосевой код 1. Клинический психиатрический диагноз 2. Нарушения развития 3. Уровень интеллекта 4. Физические болезни и нарушения 5. Аномальные психосоциальные условия 6. Степень тяжести имеющихся нарушений Определение" степени тяжести расстройства позволило в рамках многоосевой классификации (6-я ось) создать глобальный оценочный код (табл. 2). 6-ю ось можно использовать и как критерий эффективности любой терапии. Таблица 2 Шкала общей оценки тяжести состояния у детей и подростков
Рациональное и эффективное лечение клиентов с ад-диктивными расстройствами должно начинаться с тщательного анализа проблемы и использования многоосевого подхода. Последний учитывает следующие моменты: наличие и природу аддиктивного расстройства, тип используемого вещества, тяжесть злоупотребления и текущий статус злоупотребления; представленность и природу других диагнозов 1-й оси, их тяжесть, продолжительность и текущий статус; наличие и природу любого личностного расстройства 2-й оси; наличие, природу и тяжесть медицинских проблем, непосредственно связанных со злоупотреблениями психоактивными веществами, например, гепатит или ВИЧ-инфекция; социальные проблемы, такие как бедность, безработица, бездомность, семейные конфликты, непосредственно связанные со злоупотреблением наркотиками или с психическим расстройством. Многофакторный подход к диагностике психических болезней особенно важен именно для детской и подростковой психиатрии. Учет помимо клинического психиатрического синдрома (на котором основывается используемый до сих пор код МКБ-10) еще четырех параметров, и прежде всего психосоциальной о.си, дает возможность оценить наличие психиатрического синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учитывать при проведении психотерапии и психопрофилактических ме^ роприятий. Приведем пример использования многоосевого диагноза в консультировании и психотерапии клиента поликлиники. *$ Учебный пример №1. Илья П., 10 лет. Жалобы на частые колющие и. ноющие боли в животе после каждого приема пищи, ежедневно, длительностью 5—20 минут. Боли локализуются в околопупочной области, больше слева от пупка. С характером пищи напрямую не связаны, несколько чаще боли возникают после употребления молока, сладостей, рыбы, кислых яблок, хлеба. Купируются в положении лежа, без лекарств. Аппетит сохранен, даже повышен, не выдерживает трехчасового промежутка между приемами пищи. Периодически отмечаются вздутие, урчание в животе, метеоризм. Стул в настоящее время — через день, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Во время занятий в музыкальной школе боли отсутствуют. Со слов матери, отмечаются особенности характера и поведения: болезненное самолюбие, обидчивость, вспышки агрессивного поведения. Снижение интереса к урокам, трудности в засыпании (до одного часа), страх темноты, эпизоды ночного энуреза. Наследственность отягощена различными психосоматическими заболеваниями по линии матери и отца. Мальчик родился в результате второй беременности (первый ребенок — недоношенный мертворожденный, с пороками развития — в том числе аненэцефалия;0 мать обследована в генетическом центре и женской консультации — причина не выяснена). Данная беременность протекала с токсикозом первой половины, на фоне хронического пиелонефрита (длительная фебрильная температура, стационарное лечение, курс антибиотиков). Роды вторые — срочные (39—40 недель), с родостимуляцией. Ребенок родился с массой 3 650 г, длиной 53 см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар — 8—9 баллов. Приложен к груди в первые сутки, сосал вяло. Выписан на 6-й день с невосстановленной массой — 3 550 г. В первые недели жизни ребенка мать отмечала беспокойство, срыгивания, опрелости в складках. Посев кала в декабре 1988 (возраст ребенка 1 месяц) — значительный рост золотистого стафилококка. Получал лактобактерин, калган. Грудное вскармливание — до 2 недель, затем — искусственное вскармливание. Фразовая речь — с 3 лет, примерно в это же время становится очень подвижным". «Расторможенность» уменьшилась к 5 годам. До 3 лет семья живет в деревне, мальчик наблюдается врачом нерегулярно, не обследуется, не лечится, прививки не проводятся. В 3 года после посещения детского сада — частые простудные заболевания, повторные двусторонние отиты, фарингиты, аденоиди-ты (получал несколько курсов ампициллина, бисептола, симптоматических средств. С этого же возраста отмечаются эпизоды ночного энуреза (до нескольких раз в неделю). В 6 лет появились боли в животе, рвота без подъема температуры — обследован в дневном стационаре. Диагноз: дискинезия желчевыводящих путей на фоне деформации желчного пузыря. Получал диету, ферменты, желчегонные травы. В 6,5 лет мальчик поставлен на учет к эндокринологу с диагнозом: группа риска по СД. Гиперплазия щитовидной железы второй степени, эутиреоз. Воспитанием ребенка больше занимается мать, она строго следит за соблюдением режима дня и питания. Мальчик находится на домашнем обучении (с матерью), большого интереса к учебе не проявляет, быстро отвлекается, утомляется, хотя успеваемость отличная. Помимо учебы занимается музыкой (виолончель, фортепиано, сольфеджио). Со сверстниками общается мало, гуляет редко, утром встает в 9 часов, ложится в 21 час (засыпает через час, бывают кошмарные сновидения). В 0 часов мать будит его в туалет, и затем он засыпает до утра. Анамнез болезни. В октябре 1996 года (в возрасте 8 лет) отмечен подъем температуры до 39°, рвота три раза, частый жидкий стул (до 20 раз) со слизью, комочками. Бакпосевы кала — отрицательные, в копрограмме — колитический синдром. Диагноз: острый гастроэнтероколит. Получал фталазол — 7 дней, полимиксин — 5 дней, ферменты,, травы, флорадофилус. Через две недели от начала заболевания консультирован инфекционистом по поводу субфебрилитета, болей в животе. Поставлен диагноз: иерсиниоз, кишечная форма- Назначен ле-вомицетин. После 1-го дня приема препарата появилась аллергическая сыпь, левомицетин отменен и проведен курс гентамицина — 10 дней. В мае 1997 года (через шесть месяцев) — возобновление и учащение болей в животе, вздутие, метеоризм, подъем температуры до 37,6°. Стул нормальный. РИГА с антигеном иерсинии — отрицательная. Через неделю появилась мелкопятнистая и мелкопапулезная сыпь на лице, туловище, конечностях, возникли боли в области голеностопных и тазобедренных суставов при ходьбе, температура субфебрильная, нарушений стула нет. Объективно: живот болезненный в правой повздошной области, пальпируются мезен-териальные лимфоузлы. В анализах крови: легкая нормохромная анемия. Кровь на реакцию Гофф-Бауера — отрицательная. Повторно РИГА с антигеном иерсении — все титры отрицательные. Выставлен диагноз: иерсиниоз, абдоминальная, экзантемная, суставная форма. Лечение: левомицетин 14 дней, бактисубтил, курс вобэнзима, симптоматические средства (активированный уголь, смекта, желудочные капли, витамины). В сентябре 1997 года обследован по поводу сохраняющегося субфебрилитета и болей в животе. Основной диагноз: хронический аденоидит. Сопутствующий: вазомоторный ринит. Хронический гастродуоденит (гиперпластический гастрит, единичная острая эрозия пилорического отдела). В октябре 1997 года проведена ВКК, оформлено обучение на дому. В ноябре 1997 года консультирован неврологом. Диагноз: рези-дуально-органическая энцефалопатия. Астеноневротический синдром, пароксизмальные расстройства сна, родовая травма шейного отдела позвоночника, миотонический синдром. Энурез (недостаточность сегментов S-3—S-5). С этого времени (с декабря 1997 года) ребенок обследуется и наблюдается в городском диагностическом центре, получая рекомендации и лечение от различных специалистов. Участковым педиатром и гастроэнтерологом поликлиники в 1998 году не наблюдался. Рекомендована диета с исключением легкоусвояемых углеводов. Ежегодно-сомнительный тип сахарных кривых, аглюко-зурия, анализ на сахар натощак — всегда в норме. В январе 1999 года ребенок находился на строжайшей гипоаллергеннои диете, под жестким контролем со стороны матери. В связи с обнаружением дри -очередном обследовании в ГДЦ отклонений в иммуногдамме и непонятностью клинических симптомов рекомендовано провести консилиум на кафедре педиатрии. Результаты консилиума. Диагноз: вторичное ИДС с недостаточностью Т-клеточного звена и фагоцитарной системы. Хронический эрозивный гастродуоденит смешанной этиологии (НР-ассоциированный, аллергический) с повышенной кислотообразующей функцией, стадия обострения. Панкреатит (реактивный, аллергический). Нарушение толерантности к глюкозе. Дискинезия желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, кишечника). Синдром кишечного дисбактериоза. Атопический дерматит, стадия субремиссии. Нестабильность шейного отдела позвоночника (С2-С3). Синдром внутричерепной гипертензии. Миотонический синдром, периферическая цервикальная недостаточность. Аномалия развития пояснично-крестцового отдела позвоночника (лестничная деформация L-5—S-b нестабильность крестца). Ночной энурез. Поводом к приглашению психотерапевта послужил рисунок ребенка, где все члены семьи нарисованы в разных углах, лицо мальчика отвернуто от родителей. Клинико-психотерапевтическое заключение описываемого случая построено с использованием вышеописанных многосевых диагнозов. Данных за наследственную отягощенность психическими заболеваниями нет. Отец, по профессии военный, имеет характер замкнутый, скрытный, малоэмоциональный. Подвергся воздействию ионизирующего облучения, когда был на практике на IV курсе. Отец ребенка получил назначение в Санкт-Петербург, когда мальчику было 4 года. Два года жили в коммунальной квартире. Перед тем, как клиент пошел в школу, семье дали отдельную квартиру. Отец скоро должен быть сокращен на службе. Мать имеет образование фельдшера, по характеру тревожная и обидчивая. Тема обиды (аутоагрессии) звучит в трех поколениях. Мать до сих пор обижена на бабушку, так как та, будучи агрономом по специальности, мало уделяла ей внимания. Семья изолирована от других родственников, с закрытыми внешними границами. Мертворожденный ребенок до рождения Ильи способствовал усилению гиперпротекции у матери по типу «фобии утраты». Мать, оставив работу, сосредоточила свое внимание на здоровье сына, ее во влечен нность в симптоматику ребенка порой носит сверхценный характер. Когда ребенок был маленьким, .отец не хотел им заниматься, так как существовала иррациональная установка, что «ребенок до 7 лет — мамин». Матери удалось заставить отца «любить» сына. Перед тем как мальчик пошел в школу, у отца появилась любовница. Вскоре отец вернулся в семью, но «женщина» мужа не посчитала, что роман закончен, звонила в семью, иногда мальчик брал трубку, слышал молчание. Сам ребенок не придавал большого значения этому событию. Мать «виноватила» отца через ребенка. В семье нарушены границы, коммуникация, отношения между членами семьи «инфантильно-обидчивые». Клиент обнаруживает несколько генетических стигм: деформированный желчный пузырь, множественные дефекты костей позвоночника, у него стойкий энурез. У ребенка нет близких друзей, нет образцов для другого поведения. Соматические и психосоматические расстройства, обильный прием медикаментов, ограничение ребенка в физической активности и в пище также создали слабое физическое «Я». Мальчик демонстрирует признаки пассивно-агрессивного поведения, имеет место школьная и социальная дезадаптация. Симптоматика в виде регресса на оральную стадию носит характер психологической защиты от повзросления. Ресурс: симптомы отсутствуют на занятиях в музыкальной школе. Заключение. Сочетание биологических, психологических и социальных факторов, в том числе многочисленные обследования у разных специалистов, привели к тому, что у мальчика,.имевшего соматическую патологию, стали выявляться признаки психогенного патологического формирования личности (сочетанный вариант патохарактерологического и иатрогеного развития). Симптоматическое поведение «идентифицированного клиента» носило морфо-статический характер, предохраняя неудачный брак родителей от распада, кроме того, неправильное воспитание способствовало закреплению инфантильных способов реагирования на трудности. Все вышеперечисленные факторы привели к срыву центральных механизмов иммунитета. Ребенок входит в группу риска по развитию поведенческих и эмоциональных расстройств в подростковом возрасте и нуждается в комплексном лечении у педиатра и психолога (психотерапевта). А вот как бы мог звучать диагноз с использованием многоосевого кода: 1. Клинический психиатрический диагноз. Энурез (F98.0). 2. Нарушения развития. Невроз характера (F60.9 по МКБ-10) или психогенное патологическое формирование личности:, вариант патохарактерологического и иатроген-ного развития). 3. Уровень интеллекта. Соответствует возрасту. 4. Физические болезни и нарушения. Вторичное иммуно-Дефицитное состояние неясной этиологии. 5. Аномальные психосоциальные условия. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации (длительный супружеский конфликт, разрешаемый через ребенка). 6. Степень тяжести имеющихся нарушений (7 баллов). Сложности — в одной области, но в общем достаточно успешное функционирование (школьная и социальная ди-задаптация). Назначение иммунала, ноотропов и семейная психотерапия, направленная на восстановление границ между подсистемами, устранение препятствий для нормального развития ребенка подтвердили правильность системной гипотезы. Катамнез через 5 месяцев. Боли в животе отсутствуют. Нормализовались показатели иммунограммы, прекратился энурез. Перешел на обычное школьное обучение, продолжает посещать музыкальную школу. Расширяет диету и общение с ровесниками. • Перед специалистом в области психического здоровья детей и подростков всегда встает вопрос: «Насколько равноценно расстройство?» При равных" причинах и при одинаковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психические заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний имеет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае алкоголизма отца, чем ребенок с аналогичной патологией, но в гармоничной семье. Многоосевая классификация отражает понятие «функциональный диагноз». Диагностике, концептуализации и планированию психотерапии помогает схема стратегической модели Оудсхо-орна (1993). При ее использовании любую проблему можно представить в виде «слоеного пирога» из шести уровней. Каждый. уровень отражает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход Оудсхоорна, является мультимо-дальным, соотносится с многосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу. Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отягощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одного из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерперсональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение «идентифицированного клиента» анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации. .Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям, стадии жизненного цикла, семейной истории, горизонтальным и вертикальным стрессорам. Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения клиента, объясняемые с позиции теории научения (когнитивный дефицит или искажение): контакт; невербальные признаки комму- никации; поведение пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения клиента; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом); аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия); мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии, обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу); характеристика степени личностной зрелости; «условная приятность» симптомов; суицидные мысли и намерения; ресурсы и положительные особенности ребенка. Уровень 4, Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую' И неосознаваемую стороны (двойное дно); защитные системы (наличие защиты можно изучать по наличию или отсутствию фобий, обсес-сивно-компульсивного поведения); невротические механизмы защиты — бессознательные способы редукции эмоционального напряжения; выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между иррациональными установками и поведением). Следует также учитывать фазы психического развития по В. В. Ковалеву и Д. М. Эльконину, 3. Фрейду и А. Фрейд, своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту. Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности, а также специфические аномалии развития. Подобные нарушения часто являются эгосинтонными, что необходимо учитывать при выборе метода психотерапии. Уровень 6. Биологические нарушения. Формулируется гипотеза, согласно которой биологические факторы (отягощенная наследственность, пре-, пери-, и постнатальные поражения ЦНС) являются ведущими в происхождении симптоматического поведения. В этих случаях в основном оказывается медикаментозная помощь. Функциональный диагноз —«это диагноз индивидуальной приспособляемости больного, его бытия в болезни, он отражает взаимодействие больного с социальным окружением и обществом. В формировании функционального диагноза наряду с критериями биологического значения важную роль играют психологический и социальный аспекты, отражающие психологические факторы функциональной недостаточности и внешние условия адаптации, связанные с особенностями психосоциальных воздействий окружения на больного. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||