Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Общее семейно-диагностическое интервью На беседу приглашаются, как правило, «идентифицированный клиент» и его родители, а при необходимости — и другие члены семьи (например, братья и сестры). Чтобы раскрыть принципы проведения интерв'ью, предлагаем следующий алгоритм беседы. Контакт, общая информация, присоединение. Интервьюирующий представляется в первую очередь сам, узнает имена членов семьи, опрашивая при этом каждого, информирует о цели и продолжительности встречи и делает акцент на диагностических проблемах. Присоединение заключается в способности психотерапевта установить контакт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существуют три типа присоединения по Минухину: поддержка, следование, отражение. Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении семейных правил; Принято начинать опрос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью клиента не всегда рекомендуется, так как он может воспринять это как еще одну «родительскую» попытку вторжения в его границы. Некоторые психотерапевты начинают опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о проблеме. Позиция психотерапевта нейтральна на первом этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное поведение. Используются различные приемы для снижения уровня стресса в семье, поддержки обвиняемого члена семьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или в случае сопротивления изменениям часто используется прием «генерализации» : «В некоторых семьях типа Вашей...», «В подобных ситуациях в других семьях происходили следующие события...». Следование относится к умению отражать содержание семейной коммуникации и особенности языка. Психотерапевт входит в семью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи. Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмоций, соответствующих потребностям семьи. Если в семье принято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может воспроизвести психотерапевт. Он также может присоединиться к изолированному отцу через выкуривание вместе сигареты или снимая галстук (если клиент пришел без него). Отражение часто происходит бессознательно. Изучение предшествующего' опыта, путей решения проблемы и принятия решения об обращении за помощью к специалистам. Может быть предложен следующий перечень вопросов: 1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование? 2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту? 3. Почему семья обратилась сейчас? 4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер? Исследование индивидуальной проблематики ребенка и подростка. Как можно объяснить эмоциональные и поведенческие отклонения у клиента? Переход к следующему пункту интервью подразумевает вопрос: какую функцию при стабилизации семьи выполняет симптом? Изучение семьи как системы. События изучаются в пределах того контекста, в котором они происходят, внимание при этом концентрируется на связях и взаимоот- ношениях внутри семьи, а не на каких-то отдельных характеристиках. При разработке системной гипотезы информация накапливается и интегрируется на трех различных уровнях: поведенческом, эмоциональном и когнитивном (что люди делают, что чувствуют и как мыслят). Важно осознать, как все три уровня связаны между собой и поддерживают симптом. Общие гипотезы семейного функционирования должны быть циркулярными и включать в себя всех членов семьи. При этом симптом рассматривается как звено циркулярной последовательности, в которой семья «застряла». (Как один поступок связывается с другим, чтобы сохранялось равновесие в семье? Какие циклические картины поведения можно наблюдать в связи с симптомом в этой семье? Как это все соотносится со стадиями жизненного цикла семьи и семейной структурой? Как симптоматическое поведение выглядит в контексте семейной истории, по крайней мере, трех поколений?) Итогом является определение функций симптоматического поведения в семейной системе, а также отношение к нему как к коммуникативной метафоре. Могугбыть заданы следующие вопросы: - Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал» семейную систему? (Инициатор обращения — ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме). - Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями,внутри семейной системы? Для этого необходимо: • выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие). Комментарийспециалиста. Природа отношений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями, — кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информации от другого. Границы могут быть значительно нарушены: например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»). Специалисту также важно определять границы между семьей и супрасисте-мой (физической, экономической, межличностной и экологической), в которой семья является составной частью. Концептуальное группирование понятий из теории семьи и семейной психотерапии выявило три центральных понятия семейного поведения: сплоченность(солидарность, консолидация), адаптация(приспособляемость) и коммуникация. Эти три важнейших параметра были интегрированы в модели семейных и супружеских систем Д. Олсоном (рис. 3) Дисфункцию системы создают крайние варианты, которые чаще всего приводят к появлению «носителя симптома». • выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг Другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник, обнаружение «двойного зажима»; • диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется;  Рис. 3. Модель супружеских и семейных систем • определить наличие дисфункциональных стилей совладения со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки); • обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания); • получить информацию, объединяющую людей и события (кто первым заметил; кто больше всех беспокоился о проблеме; какое из событий произвело наибольший эффект на семью); • исследовать семейный «треугольник» (вовлеченность в «треугольники» и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение); • изучить возможности преодоления проблем (какие способы преодоления проблемы предпочитают отдельные члены семьи; как взаимодействуют формы защиты отдельных членов семьи; какие пока не использованные способности и ресурсы, которые могут быть привлечены для решения стоящих задач, имеются в распоряжении семьи); • какое представление о психотерапии имеют члены семьи (вначале раскрыть общие представления о разрешении проблемы, затем перейти к специальным вопросам. Наиболее типичные из них: «Как вы считаете, можем ли мы вам помочь в решении этой проблемы?» или «Имеете ли вы определенные представления о том, как должна протекать психотерапия в клинике?» или «Есть ли у вас какие-либо опасения в связи с психотерапией?»). По мере того, как члены семьи будут отвечать на эти вопросы, получат разъяснение и другие моменты, в частности, кому адресуется защита (опека, помощь) со стороны «носителя симптома», кто получает от симптома межличностную «выгоду» и каковы ее мотивы. В ходе интервью перед специалистом раскроется и система взаимодействий (циркулярная последовательность коммуникаций), принятая в семье, коммуникативная метафора симптома или поведения. Заключительные соглашения. Формулирование психотерапевтического запроса. После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, его следующий шаг — составление терапевтического контракта с семьей (определение условий курса психотерапии). Это осуществляется путем выяснения связи между симптомом и системой и постановки дилеммы изменений. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки облегчить его, скорее всего, будут заранее обречены на неудачу. Психотерапевт в таком случае оказывается в парадоксальном положении: семья просит его ликвидировать симптом у «идентифицированного клиента», но сопротивляется изменениям. Задача семейной психотерапии состоит не только в избавлении от симптома, но и в определении «психологической» цены за его исчезновение. В ходе заключительной диагностики следует: • определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям; • выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников); • убедиться в способностях и возможностях (физических, психологических) психотерапевта для работы с этой семьей; • обратить внимание на свой собственный эмоциональный ответ на внедрение в семейную систему — есть ли ощущение закрытости, защищенности, диффузности или отсутствия границ. Эти реакции обычно дают ключи к внешним системным границам и предполагаемым стратегиям для дальнейшего вхождения в систему; • проверить систему на ее относительную толерантность к отделению (например, спрашивая клиента о его будущем или о женитьбе, следует наблюдать за резонансом системы и каждой подсистемы в отдельности на подобное вмешательство). В конце встречи специалист выясняет, имеются ли у членов семьи какие-нибудь вопросы к нему. В заключение он благодарит семью, подчеркивает, что получены важные для психотерапий сведения и, в случае необходимости, предоставляет диагностические гипотезы. Затем с семьей заключаются соглашения о дальнейших действиях, даются рекомендации о дополнительных психодиагностических обследованиях и назначается следующая встреча. Приведем пример семейной диагностики, взятый из практики очной групповой супервизии. Идентифицированный клиент — Надя, 13 лет, с проблемами, выражающимися в прогулах школы и воровстве. На предшествующем занятии психолог ПМС-центра Антон К. (А. К.) доложил подробную историю девочки заочно (супервизор Э. Г. Эйдемиллер). На следующее занятие, проведенное в форме очной, «живой» супервизии (супервизор С. А. Кулаков), пришла вся семья. Цель супервизии — определить «мишени» для дальнейшей работы с семьей. Врачам-слушателям было дано задание составить несколько «отражающих команд», состоящих из двух—трех человек каждая. Одной команде было дано задание наблюдать за поведением Нади, другим — за поведением матери, бабушки, супервизора, психотерапевта. В конце сеанса семейной психотерапии члены команд Должны были от первого лица рассказать о самочувствии Нади и других участников психотерапии. Таким образом, обратившийся за супервизией Антон К. мог получить очную «стереоскопическую супервизию» своего случая. Супервизор: Сергей Александрович (С. А.) Мать: Наталья Дмитриевна (М.) Бабка: Вера Михайловна (Б.) Дочка и внучка: Надя (Н.) Супервизируемый: психолог (А. К.) С. А. Вы жили на Украине? М. 35 лет я там жила. Отец был военнослужащим. Родилась в Кишиневе. С. А, Кто вы по национальности? М. Русская. Б. Мы с мужем объехали всю страну. Он был честный, порядочный, высокогуманный человек. С. А. Он давно умер? Б. 20 лет назад. Я посвятила себя молодому поколению. С. А. Как Вы чувствуете себя в роли бабушки? Б. Хорошо. С. А. А вы, Наталья, — в роли матери? М. Когда как. Б. У нас дружная семья. С. А. У вас преобладают женщины? Б. Женщины одни. Н. И девочка. С. А. Как Вам — без мужа? (Обращаясь к матери.) М. Бывает сложно. Когда, нужно что-то поправить. Мужчина может на чем-то настоять, припугнуть, строго сказать. Н. (улыбается). С. А. Вы столько лет живете одна, не было возможности выйти замуж? М. Была, но никто не захотел быть Наде отцом. С. А. А для себя? М. Когда тебе за 40 — это сложно. С. А. Можно спросить девочку? Б. Да. С. А. Как тебе живется в семье без мужчины? Н. Хорошо. С. А. А как ты относишься к тому, что мама не вышла замуж? Н. Это ее проблема. Без мужчин мне нормально. С. А. Все в семье медики. Какой твой выбор? Н. Ветеринар или милиционер. С. А. С чем это связано? Есть животные? Н. Да. Кошка-. С. А. Ты ею занималась, лечила ее? Н. Нет, она не болела. Но я подбирала кошек. С. А. Попадало за это? Н. Да нет... С. А. Почему мама вздохнула? М. Мы были против, квартира у нас небольшая и достаток невелик. Принесенных с улицы кошек кормить не на что. Н. Выгоняли на улицу. М. В хорошие руки. Н. На улицу! (Показывает матери фигу.) С. А. Ты знаешь бюджет семьи? (Обращаясь к Наде.) Н. Нет. (Смеется.) С. А. Ты никогда'не оплачивала счета? Знаешь, сколько тратится на твою одежду? Н. Много. С. А. Проблемы как расходовать деньги обсуждались между женщинами? М. Да, обсуждаем. Бывает остается 100 рублей на четверых в неделю. Н. С кем обсуждаем? С кошкой?! (Ерзает на стуле, гримасничает.) С. А. Кто решает денежные проблемы семьи? М. Бабушка. Б. До сих пор было благополучно. Бабушка работала. Сейчас, в связи с «обвалом», я не получаю зарплату. Бабушка в данном случае неправильно себя вела. Слишком активна, и много брала на себя. А возможности изменились. Активность у девочки должна бы возрасти по мере взросления. Слишком много брала, привыкла, так воспитана. Плохо делала... (Бабушка иногда говорит о себе в третьем лице.) С. А. Что именно? Б. Пассивность. С. А. Вы бы хотели передать часть функций другим членам семьи? Б. Да, но они активности не проявляют. Потребление, потребление и все. Это неправильное воспитание старшего поколения. С. А. Теперь это возможно... Б. Да. С. А. Какие еще проблемы? Б. (обращаясь к внучке.) Надя, извини. Мне хотелось бы, чтобы Наденька поняла многие вещи. Убрать за собой, вымыть, почистить картошечку. Хотелось бы, чтобы Наденька стала более ответственной* - С. А. (к матери). А у Вас какие пожелания? А что бы Вы хотели? М. Чтобы Надя понимала, .что ей никто плохого не желает. Привыкала бы к жизни. Спокойно говорю — делает вид, что не слышит, начинаю кричать, она: « Почему ты кричишь? Не кричи». Отвечает грубостью, матерщиной, меня обвиняет, что это ъ научила. Побьешь, потом сама жалеешь. Контакта нет. С. А. Надя, а твои потребности? Как ты хочешь, чтобы с тобой общались? Н. Я не хочу, чтобы меня Наденькой называли. Просто Надя. С. А. Что бы ты еще хотела для себя? Н. Чтобы мама на меня не кричала. С. А. Всего-то? Так мало? Н.Да. С. А. Из-за чего она кричит? Н. Не слушаюсь часто. С. А. Из-за чего? Н. Лень делать. С. А. Может, маме назло? Н. И то, и другое. С. А. Когда мама кричит, ты испытываешь ее на крепость? Н. Ага. С. А. А что делает бабушка? Н. Уходит и закрывает дверь. С. А. А ты? Н. Ухожу в свою комнату. С. А. (к дочери). Кем ты хочешь стать? Н. Милиционером. С. А. (матери). Как Вы видите будущее своей дочери? М. Дело не в профессии, а как она сможет работать. Ответственно, внимательно, честно, добросовестно. Беспокоит нас ее учеба. С. А. Учеба — вторичный процесс. Когда ребенок эмоционально незрелый, то он не может учиться. М. С 1-го класса нет усидчивости, внимания, устойчивости. Я училась по-другому. Корпела, добивалась, а она: «Все — потом, пойду погуляю». Потом — устанет, спит. Утром с трудом будим. С. А. На какой возраст вы ее воспринимаете? М. (обращаясь к Наде). Ты для меня всю жизнь будешь ребенком, неиспорченным, беспомощным, 5—6 лет. С. А. (к девочке). Сколько лет ты будешь оставаться маленькой? Н. Я для нее всегда маленькая. С. А. Хорошо быть маленькой. Бабушка оставит свой лучший кусок торта... Н.Да. С. А. Мама говорит — всегда будешь маленькой... М. Хочется пожалеть, когда обидели. Ты всегда бу-Дещь для меня ребенком. Надя сама говорит: «В школе я — ребенок, а вне школы я уже большая, пойду гулять с друзьями». С. А. Ты хочешь быть на «тусовке» взрослой и маленькой — в семье? Н.Да. С. А. А мама по отношению к бабушке — маленькая? Б. Она взрослая, может себя обеспечить. С. А. А как Вам удалось сохранить маленькой Надю? Б. Мама сама училась, трудилась, видела отношения в семье, все труженики. Не знаю, наследственно ли она стала такой?! С. А. Дед был пограничником, а Надя — нарушитель границы? Б. Честность у моего мужа была беспредельная. С. А. А Надя — нарушитель, который хочет работать в милиции? Б. (смеется). Следственность развита. Все найдет. Сколько яблок ты съела вчера? (Надя смеется.) С. А. Вот видите, какие ресурсы есть у девочки! Как энергию перевести в другое русло? . Б. Честности — ноль. М. «Мама, купи мороженое, я буду слушаться». Теперь — ультиматум: «Купи или горный костюм или хурму». С. А. А ты в горы ездишь? Н. С братом. Он берет меня в горы. С. А. (обращаясь к родителям). Насколько я понимаю, все ее жизненные удовольствия зависят от уроков? Б. Ну не совсем так. Сын старший старается помочь. С. А. А Надя может помочь по .бартеру своему дяде и брату? Ну, например, вымыть окна весной? Н. Да, могу. Б. Да, да. Как-то это никогда не приходило в голову! Спасибо. С. А. Ну, что же, наше время подошло к концу. Я благодарю вашу семью, что вы согласились исследовать ваши проблемы при публике. Надеюсь, у нас появятся еще идеи, как помочь вашей семье. Мы поделимся ими с вашим психотерапевтом. А. К. Я позвоню вам сегодня вечером. (Прощаются.) Студенты, входившие в «отражающую команду», рассказали о своих предположениях относительно переживаний, мотивов поведения, взаимодействия всех участников психотерапии. На основании этого были высказаны гипотезы появления в семье «идентифицированного клиента» — Нади. 1. Симтомы дочери носят характер «орально-анальной фиксации» (гедонизм и сопротивление правилам семьи). 2. Воровка правды — мать, воровка радости — дочь. (Мать не сразу раскрыла донные анамнеза.) 3. В семье — двое «носителей симптома». Аддиктив-ный способ снятия напряжения у матери и дочери (ком-пульсивное стремление к поиску сладкого — у дочери, алкоголизация — у матери, обеих объединяет атарактическая мотивация — снижение тревоги). 4. Воровство дочери к^к способ наказать мать. 5. Ресурс девочки: идти работать в милицию («клептоманка», мечтающая работать в милиции — «позитивная трактовка» симптома). 6. Девочка — нарушитель правил в трех поколениях (системная гипотеза возникла через метафору «пограничный клиент», нарушающий границы семьи, семейный миф: дед — «пограничник» с «беспредельной честностью» . 7. Психотерапевт столкнулся с препятствующим про-тивопереносом, не позволившим ему дистанцированно Увидеть проблемы в семье и проанализировать появление симптома в конкретной семейной системе. 8. Девочка является представителем «группы риска» По героиновой наркомании. Интервью по генограмме является ценным методическим приемом, помогающим быстро сориентироваться в семейной истории. Сбор информации о семейной истории обычно проходит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не может игнорировать проблему, с которой пришла семья. Поэтому конструирование генограммы должно быть частью более широкой задачи присоединения и помощи семье. Проводя интервью, терапевт двигается от представленной проблемы к более широкому семейному и социальному контексту; от настоящей семейной ситуации — к исторической хронологии „ семейных событий; от легких вопросов — к трудным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов — к суждениям о взаимоотношениях и далее — к циркулярным гипотезам о семейном функционировании. Когда семья приходит с проблемой, она часто имеет собственную точку зрения на ее природу. Как правило, это ригидный, несистемный взгляд," основанный на вере, что только один человек, носитель симптомов, нуждается в изменении. Любые попытки двигаться непосредственно в другие проблемные зоны семьи часто будут блокироваться яростным их отрицанием. Вопросы по генограмме позволяют проникнуть в сердце семейного опыта (рождения, смерти, болезни и интенсивности взаимоотношений) относительно безопасным для семьи способом и разблокировать важные темы. Сбор информации касается следующих областей. • Состав семьи. • Демографическая информация о семье (имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи). • Настоящее состояние проблемы. ■ • История развития проблемы. • Анализ жизненного цикла семьи и линии времени (рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т. д.). • Реакции семьи на важные события семейной истории. • Родительские семьи каждого из супругов. Целью является сбор информации, по крайней мере, о трех— четырех поколениях, включая поколение идентифицированного клиента". Важной информацией являются сведения о приемных детях, выкидышах, абортах, рано умерших детях. • Другие значимые для семьи люди (друзья, коллеги по работе, учителя, врачи и т. д.). • Семейные взаимоотношения (есть ли в семье какие-либо ее члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом; есть ли кто-нибудь, кто находится в серьезном конфликте; какие члены семьи очень близки друг к другу; кому в семье этот человек доверяет больше всего; все супружеские пары имеют некоторые трудности и иногда конфликтуют — по каким темам чаще всего конфликты?). Иногда полезно спрашивать, как присутствующие на встрече люди были бы охарактеризованы другими членами семьи. Задавая циркулярные вопросы, терапевт и члены семьи могут обнаружить различия во взаимоотношениях с разными членами семьи и ввести новую информацию. • Семейные роли. • О трудных для семьи темах (имеет ли кто-нибудь из членов семьи серьезные медицинские или психиатрические проблемы; проблемы с физическим или сексуальным насилием; употребляют ли наркотики; злоупотребляют ли алкоголем; арестовывались ли когда-нибудь, если — «да», то — за что; каков их статус сейчас). |