Патология учебник! (1). Курс лекций Минск бгму 2013
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
8. ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ОРГАНИЗМА 8.1. Э ТИОЛОГИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Процесс раннего онтогенеза состоит из ряда качественно различных стадий морфофизиологических преобразований, которые наследственно детерминированы и протекают в определенных условиях внешней среды, каковой для эмбриона и плода является материнский организм. Главным связующим звеном между матерью и плодом является плацента — специ- фический исполнительный орган материнского организма и плода, рефлексогенная зона обоих организмов. Она выполняет транспортную, дыхательную, синтетическую, метаболическую, барьерную функции, регу- лирует иммунобиологические взаимоотношения. Таким образом, материнский организм, плод и плацента представляют собой единую функциональную систему мать – плацента – плод, состоя- щую из трех подсистем, взаимодействующих друг с другом на разных уровнях. Функциональная система материнского организма обеспечивает условия для нормального развития плода; деятельность функциональной системы самого плода направлена на поддержание его нормального гомео- стаза. Функциональная система плаценты обеспечивает адекватную реали- зацию взаимоотношений между матерью и плодом посредством двусто- ронних связей по хорошо налаженным каналам, по которым информация может поступать в обе стороны. Изменения этой информации могут небла- гоприятно отражаться на течении беременности и развитии плода. Нормальное внутриутробное развитие, благополучное рождение, пер- вичная адаптация к внеутробной жизни возможны только при своевремен- ном и полном формировании функциональной системы мать – плацента – плод и отсутствии нарушающих ее патогенных воздействий. Отклонения от нормы во взаимодействии трех подсистем являются причиной боль- шинства патологических сдвигов, характерных для периода жизни до рож- дения — нарушения имплантации, плацентации; недонашивания, перена- шивания, отставания в развитии плода и его гибели в различные сроки беременности и во время родов, а также других патологических процессов. Известны определенные периоды внутриутробного развития, когда эмбрион особенно чувствителен к повреждающим агентам — критические или сенситивные периоды. Они характеризуются высоким темпом проли- ферации клеток и синтеза белков, в том числе и органоспецифических; в эти периоды зародыш вступает в новый этап морфогенеза, они наиболее опасны для жизни эмбриона. У человека первый период приходится на первую неделю беременности — предимплантационный или трубный пе- риод эмбриогенеза; второй период (от 3 до 8 недель) — период большого органогенеза, включающий и формирование плаценты. Большинство эм- 101 бриопатий возникает в результате действия повреждающих факторов в эти критические периоды развития. Однако головной мозг, эндокринная и по- ловая системы плода могут повреждаться на любой стадии развития, т. к. их критические периоды превышают 8 недель. Критическим периодом считается также 3-й месяц беременности, в течение которого заканчивает- ся формирование плаценты, и ее функция характеризуется высокой степе- нью активности. В это время у плода появляются новые рефлексы, обра- зуются зачатки коры головного мозга; формируется костномозговое кроветворение, в крови появляются лейкоциты; активируются обменные процессы. Предлагается выделить еще один критический период — 20–24 недели внутриутробной жизни плода, когда происходит формирование его важнейших функциональных систем. Для плода, благополучно перенесшего критические периоды раннего эмбриогенеза, наиболее опасными являются последние недели внутри- утробной жизни, когда возникает диссоциация между относительно быст- рым увеличением массы плода и прекращением роста плаценты, а также пе- риод первоначальной адаптации организма к новой для него внешней среде, с которой он встречается после рождения (перинатальный период — с 28-й недели внутриутробной жизни до 8-го дня периода новорожденности). Повреждающие факторы действуют на плод непосредственно, повре- ждая клетку и ее нормальное функционирование или нарушая маточно- плацентарное кровообращение и функции плаценты. Характер патологических изменений определяется в значительной степени не специфичностью раздражителя, а временем и местом воздей- ствия повреждающих факторов. Воздействие патогенного агента в первый критический период может привести к гибели или возникновению анома- лий общего характера (задержка развития, снижение жизнеспособности плода); повреждения, наносимые во второй критический период, вызыва- ют морфологические изменения в том или ином органе, сочетающиеся с аномалиями развития общего характера. При этом, чем раньше действует повреждающий агент, тем более обширные изменения возникают у эмбри- она. Установлено, что различные патогенные факторы, действующие в од- ни и те же сроки, вызывают одинаковые изменения; однотипные воздей- ствия, влияющие в разные сроки, дают неодинаковый эффект. В организме беременной формируется особое состояние, получившее название доминанты беременности (гестационной доминанты). Гестационная доминанта (И. А. Аршавский) — особое состояние це- лостного организма во время беременности, имеющее все признаки и свойства доминантного состояния. Оно выражается в создании соответ- ствующего очага возбуждения в ЦНС (специфические изменения возбуди- мости нейрональных структур, динамики корковых процессов, характера высшей нервной деятельности), возникающего после оплодотворения яй- 102 цеклетки и ее имплантации, обусловливающего преобразования в орга- низме беременной, обеспечивающие оптимальные условия развития плода («адаптация к беременности»). При действии сильных патогенных агентов в центральной нервной системе возникает новая, патологическая по отно- шению к гестационной, доминанта, что приводит к торможению послед- ней. Торможение гестационной доминанты сопровождается изменением КОС материнского организма, появлением ацидоза, часто декомпенсиро- ванного. Возникает дезадаптация материнского организма к беременности. Подавление гестационной доминанты в начале беременности ведет к нарушению имплантации зародыша и его гибели; в период органогенеза — к нарушению формирования плаценты, нарушению развития эмбриона или его гибели, рождению нежизнеспособного и незрелого потомства. Прояв- лением дезадаптации к беременности является, в частности, поздний ток- сикоз беременных, характеризующийся высоким процентом мертворожда- емости и перинатальной смертности в связи с расстройством обмена веществ в организмах матери и плода. Наблюдается также задержка разви- тия плода, снижение его устойчивости к действию вредных факторов в ан- тенатальном и перинатальном периодах и другие расстройства. Рождение живого здорового ребенка в значительной степени зависит от влияний, оказываемых на гаметы, эмбрион, плод в антенатальном пери- оде. Повреждения, наносимые эмбриону и плоду в процессе его онтогене- за, проявляются затем многочисленными патологическими изменениями в постнатальном периоде развития. Патология эмбрионального развития может быть результатом непол- ноценности генетического аппарата зиготы или обусловлена действием на нее повреждающих факторов внутренней и внешней среды. Значение внутренних и внешних факторов одинаково велико; они не исключают друг друга. Проявление наследственных аномалий зиготы во многом зависит от условий существования зародыша, т. е. от внешних факторов (состояния материнского организма). Отсутствие комплекса оп- тимальных условий, которые должны быть созданы материнским организ- мом, является основной и наиболее важной причиной задержки, остановки развития, формирования аномалий организма и др. видов патологии внут- риутробного развития. Поэтому патология внутриутробного развития должна рассматриваться в связи с патологическими изменениями в мате- ринском организме. Неполноценность генетического аппарата зиготы. Развитие здоро- вого, генетически сбалансированного потомства обусловлено формирова- нием полноценных половых клеток. Если повреждается гамета, но при этом ее способность к оплодотворению не нарушается, а возникшая зигота оказывается нежизнеспособной, беременность завершается выкидышем или мертворождением; если повреждение совместимо с продолжением бе- 103 ременности, но изменение генотипа приводит к нарушению закладок эм- бриона, рождается ребенок с врожденным уродством. Таким образом, ле- тальный эффект мутации заканчивается гибелью клетки или организма, развивающегося из нее, а нелетальные наследственные изменения переда- ются из клетки в клетку, из поколения в поколение. Наиболее опасны для популяции человека мутации, в которых поврежденная гамета сохраняет жизнеспособность и участвует в возникновении зиготы, из которой разви- вается человек с генетическим нарушением, но нередко и с сохраненной способностью к репродукции. Факторы, оказывающие патогенное воздействие на материнский организм и плод Психическая травма. По мнению большинства авторов, изменение состояния ЦНС, эмоции, стрессы сказываются на течении беременности и состоянии потомства. Плод реагирует даже на такие процессы в организме матери как сон и бодрствование. Условия, способствующие возникнове- нию стрессорной доминанты у беременной женщины, могут явиться при- чиной гибели плода или аномалии развития. Нарушения функций эндокринных желез беременной. Нарушение функций эндокринных желез материнского организма, изменения гормо- нальной активности, искусственное изменение гормонального профиля могут нарушить эмбриогенез, нормальное развитие плода. Повреждение ядер гипоталамуса, гипофиза отражаются на выделении гонадотропина, что нарушает формирование гамет. Введение тиреостатических средств беременной может вызвать гипотиреоз, нарушение развития мозга у плода; применение гидрокортизона — аплазию надпочечников, пороки развития или гибель плода; прогестерон может обусловить маскулинизацию плода. Большие дозы андрогенов оказывают вредное действие на имплантацию, вызывают резорбцию эмбриона, гибель плода, прекращение его развития. Под влиянием большого количества адреналина формируются плоды с недоразвитыми конечностями. Дети, рожденные женщинами, страдающи- ми сахарным диабетом, обычно имеют большой вес, структурная диффе- ренцировка в их органах задерживается, и после рождения у таких детей нередко развиваются нарушения углеводного обмена. Нарушение имплантации и плацентации может возникнуть при гени- тальной патологии матери — недостаточности яичников, повреждении эн- дометрия. Это приводит к разрыву рефлекторных связей между маткой и яичниками, вторичному снижению синтеза эстрогенов, нарушению трофи- ческой функции плаценты, формированию состояния первичной плацен- тарной недостаточности. Плацентарная недостаточность — состояние плаценты, когда ее функция неадекватна потребностям плода. В это понятие входит уменьше- 104 ние маточно-плацентарного кровотока и в связи с этим нарушение транс- портной и синтетической функции плаценты, уменьшение фетоплацентар- ного кровотока. В результате происходит задержка внутриутробного раз- вития, ранняя гибель плода. Критерий плацентарной недостаточности — уменьшение массы плодов и массы новорожденных. У детей, масса которых при рождении была менее 2000 г, чаще быва- ют нарушения поведения, эмоционального равновесия, концентрации вни- мания; они легко возбудимы, беспокойны, их способность к интеграции нарушена; нередко выявляются «малые» повреждения мозга — косоглазие, гиперреактивностъ, гиперкинезия (субклиническая форма эпилепсии). Гипоксия плода и новорожденного. Поступление кислорода к плоду зависит от кровообращения в матке, определяемое гемодинамикой мате- ринского организма, активностью миометрия, через который проходят со- суды, связанные с материнской частью плаценты. Внутриутробная гипоксия возникает при ограничении поступления О 2 ; в ее основе — расстройства кровообращения, проявляется нарушением ритма сердечных сокращений плода. При нарушении кровообращения возникает вторичная плацентарная недостаточность, нарушаются все функции плаценты. Это ведет к наруше- нию трофики плода, его физиологической незрелости (неспецифическая фетопатия). В основе гипоксии новорожденного лежат расстройства дыхания. Это состояние, при котором в течение первой минуты после рождения при наличии сердечной деятельности дыхание не появляется или выражено в отдельных нерегулярных дыхательных движениях. В зависимости от времени возникновения гипоксия подразделяется на антенатальную (внутриутробную), перинатальную (развивающуюся в ро- дах) и постнатальную (возникшую после родов). По характеру причин различают следующие виды гипоксий плода: − гипоксия, возникшая вследствие заболеваний материнского орга- низма — дыхательная и сердечная недостаточность, гипотония, гиперто- ния, кровопотеря и др.; − гипоксия, обусловленная нарушением маточно-плацентарного кро- вообращения (сдавление или разрыв пуповины, преждевременная отслойка плаценты, переношенная беременность, аномальное течение родового акта); − гипоксия плода, обусловленная его заболеваниями (гемолитическая болезнь, врожденные пороки сердца, пороки развития центральной нерв- ной системы, инфекционные болезни, нарушения проходимости дыхатель- ных путей). По длительности течения различают острую и хроническую гипоксию плода и новорожденного. 105 При острой гипоксии в основе приспособления лежат рефлекторные и автоматические реакции, обеспечивающие увеличение минутного объема сердца, ускорение кровотока, повышение возбудимости дыхательного цен- тра. Уменьшается поступление крови к органам, от которых не зависит не- медленное выживание плода и увеличивается или сохраняется снабжение кровью мозга и сердца, а также плаценты. Благодаря комплексу сердечно- сосудистых защитных реакций мозг плода страдает меньше других органов. При хронической гипоксии главную роль играют метаболические про- цессы, связанные с увеличением синтеза ферментов в клетках; кроме того, увеличивается поверхность и вес плаценты, нарастает емкость капилляр- ной сети ее фетальной части, увеличивается объемная скорость маточно- плацентарного кровотока, ускоряется созревание ферментных систем печени. Гипоксия в период органогенеза и плацентации вызывает разнообраз- ные нарушения внутриутробного развития: гибель эмбрионов (эмбриоток- сический эффект); возникновение разнообразных аномалий развития (те- ратогенный эффект); замедление развития (пренатальная дистрофия). В настоящее время гипоксии отводится ведущее патогенетическое значение в перинатальной заболеваемости и смертности. Дети, родившиеся в состоянии гипоксии, часто страдают в периоде новорожденности неврологическими расстройствами, отстают в умствен- ном развитии, относятся к трудновоспитуемым. Высокая смертность от пневмонии, септических осложнений и других заболеваний бывает связана с перенесенной внутриутробной гипоксией. Она является также патогене- тическим моментом в нарушениях нервно-психического характера у детей дошкольного и школьного возраста. Вместе с тем, как показал экспери- мент, у потомства, эмбриогенез которого проходил в условиях хрониче- ской, слабо выраженной гипоксии, функциональная система кислородного снабжения тканей оказывается устойчивее к действию острой гипоксии в постнатальном периоде. Перегревание и охлаждение материнского организма сопровождается включением механизмов теплорегуляции, направленных на восстановле- ние температуры тела беременной (сужение и расширение сосудов), что меняет васкуляризацию плаценты, вызывает расстройства кровообращения плода, нарушение его развития или гибель. Нарушение питания материнского организма. Это особенно важно в ранние сроки беременности, в период имплантации и плацентации. Гипогликемия приводит к нарушению развития мозга и представляет большую опасность для плода. Недостаток жиров может вызвать наруше- ния процессов миелинизации. Дефицит витаминов в момент имплантации и плацентации приводит к гибели и резорбции эмбрионов. Так, авитаминоз 106 А и В 1 может вызвать рассасывание эмбриона; B 12 — гидроцефалию, за- ячью губу, аномалии глаз; В 2 — аномалии скелета и т. д. Последствия недоедания и голодания беременной женщины проявля- ются у плода пренатальной дистрофией, врожденной гипотрофией, анома- лиями развития, а также абортами, мертворождениями; у ребенка наруша- ются способность к интеграции получаемой информации, абстрактное мышление, обучаемость, укорачивается период внимания, возникает апа- тия, неуравновешенность. Наиболее чувствительным к голоданию оказы- вается мозжечок, и потому распространенным последствием недостаточ- ного питания плода оказывается нарушение моторной координации (неуклюжесть детей). Микроэлементозы. Гибель эмбриона может быть связана как с избыт- ком некоторых микроэлементов, так и с их дефицитом. Заболевание, син- дромы, патологические состояния, вызванные избытком, дефицитом или дисбалансом микроэлементов в организме получили название микроэле- ментозы. В настоящее время установлено влияние микроэлементозов ма- тери на развитие эмбриона и плода. Тератогенное действие на потомство может оказать любой вид микроэлементоза материнского оирганизма. Инфицирование материнского организма и плода. Трансплацентарная передача инфекции может происходить на протяжении всего интранаталь- ного периода. Тяжесть поражения определяется недоразвитием у эмбриона сосудистой системы, неспособностью отвечать воспалительной реакцией на повреждение, отсутствием фагоцитарной реакции и способности к локализации воспалительного процесса. Генерализация обусловлена недо- статочностью тканевых барьеров, препятствующих распространению ин- фекции. Бациллоносительство матери, инфекционная лихорадка, эпидеми- ческий гепатит, токсоплазмоз, вирусные инфекции могут стать причинами развития пороков, внутриутробной гибели плода, мертворождаемости. Установлено, что действие на плод вирусных заболеваний, таких как корь, оспа (ветряная и натуральная), краснуха, грипп, полиомиелит, гепатит, свинка, проявляется, главным образом, в первые месяцы беременности; тифы, дизентерия, холера, листериоз, сибирская язва, туберкулез, сифилис, малярия — во вторую и последнюю треть беременности. Влияние лекарственных и химических веществ. Лекарственные и хи- мические вещества оказывают, главным образом, тератогенный (вызыва- ющий пороки развития) эффект. Любое химическое вещество может ока- зать тератогенное действие, если вступит в контакт с эмбриональными клетками, вызовет локализованное повреждение или обусловит подавление темпов развития. Лекарственные вещества и их метаболиты в большинстве случаев могут проникать через плацентарный барьер. Патогенное действие на гаметы во время овогенеза или сперматогенеза могут оказать алкоголь, наркотики, никотин. Алкоголь хорошо растворяется в жирах, проникает 107 через мембраны внутрь клетки, повреждает внутриклеточные структуры, главным образом, половых клеток, не имеющих нейтрализующих меха- низмов. Повреждаются хромосомы, гены, митохондрии, лизосомы, мем- браны и развивается комплекс специфических уродств — алкогольный синдром (алкогольная болезнь плода, новорожденного, алкогольная эм- бриофетопатия). Для этого синдрома характерны малая масса тела, урод- ства лица и черепа, микроцефалия, микрофтальмия, эпикант, косоглазие, «рот рыбы», низкий лоб, плоский затылок, седловидная форма носа, поро- ки развития конечностей, внутренних органов, половых органов, наруше- ния психики. Наблюдается чаще у девочек. Зародыш мужского плода, ви- димо, погибает на ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие алкоголя). После рождения отмечаются гипервозбудимость, одышка, тре- мор, расстройства сосания, глотания, иногда судороги — синдром алко- гольной абстиненции, который исчезает после дачи ребенку 0,5 г алкоголя. При алкоголизме матери на плод влияет продукт распада алкоголя — аце- тальдегид, обладающий сильным мутагенным и тератогенным свойством. Он аккумулируется в материнской крови и переходит к плоду. Один из ме- ханизмов его повреждающего действия состоит в торможении включения тимидина в ДНК. Описаны также «наркоманийный» и «табачный» синдромы (никоти- новая эмбриофетопатия). Курение в любом триместре беременности ока- зывается патогенным для плода. Плод курящей женщины живет в услови- ях кислородного голодания, что повышает риск перинатальной заболеваемости, смертности и постнатальной патологии. Влияние ионизирующего излучения (ИИ). Повреждающий эффект ра- диационного воздействия определяется дозой, мощностью ионизирующего излучения, радиочувствительностью, тканей и органов, а также стадией внутриутробного развития, на которой произошло облучение. Он может явиться следствием прямого повреждения плода, а также результатом нарушения обмена веществ, ферментативных процессов, проницаемости мембран клеток, органелл и изменениями в материнском организме. Повреждающий эффект ИИ не является специфическим. Он может наблюдаться и при действии других повреждающих агентов. Установлено, что наиболее опасная — первая половина беременности, причем наиболь- шая поражаемость отмечается в период от момента зачатия до 38 дня. На этом этапе облучение, как правило, заканчивается внутриутробной гибелью. В условиях инкорпорации радионуклидов в организм беременной женщины опасность для эмбриона и плода обусловливается как прямым, непосредственным его облучением, так и опосредованным через организм матери. Мать — носительница радионуклида — постоянный источник, пе- редающий радиоактивность как в период эмбрионального развития (про- 108 никновение радионуклидов через плаценту), так и постэмбриональный пе- риод (кормление молоком матери). Трансплацентарный бластомогенез. Трансплацентарный бластомоге- нез (Л. М. Шабад) — возможность появления опухолей у потомства, мате- ри которого подвергались канцерогенным влияниям во время беременно- сти. Плацента не представляет собой барьера для канцерогенных веществ. Даже слабые бластомогенные воздействия в пренатальном периоде, не приводящие сами по себе к развитию опухолей, могут суммироваться с другими такими же слабыми воздействиями в постнатальном периоде и вызывать в итоге развитие новообразований. Вероятно, этим путем воздей- ствия канцерогенов (экзогенных и эндогенных), передающихся от родите- лей к детям, можно объяснить происхождение ряда новообразований в детском возрасте — опухолей нервной системы, почек; лейкозов. Влияние возраста родителей. У детей, родившихся от юных матерей (до 16 лет), встречаются достоверно чаще пороки развития опорно-двига- тельного аппарата, дыхательной системы, чем при возрасте матерей 22–30 лет. При возрасте матери около 35 лет чаще отмечаются пороки развития ЦНС, множественные пороки; 35–45 лет и старше — трисомии по 13, 18, 21 паре хромосом. Отмечена определенная связь возраста отца с расщели- нами губы, неба, хондродистрофиями, аномалиями половых хромосом у ребенка. Влияние возраста связано с накоплением половых клеток с по- врежденным генетическим аппаратом (влияние вирусов, лекарственных веществ, радиации и др.). С возрастом у женщин ослабевает отбор яйце- клеток для оплодотворения. |