Патология учебник! (1). Курс лекций Минск бгму 2013
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА РАЗВИТИЯ ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ Патология — наука относительно молодая. Интенсивное развитие экспериментальной медицины и особенно физиологии уже в первой поло- вине XIX века обеспечило последней роль одного из важнейших источни- ков развития общей патологии. Родоначальником ее является В. В. Пашутин (1845–1901), который на медицинском факультете Казанского университе- та в 1874 г. начал читать самостоятельный курс патологии, основав кафед- ру общей и экспериментальной патологии. Именно с этой даты берет свое начало новый этап развития общей патологии — патофизиологии в Рос- сии, а в последующем и за границей. Пятью годами позже (1879 г.) он ор- ганизовал и возглавил аналогичную кафедру в Петербургской медико- хирургической академии. В. В. Пашутиным был написан первый учебник по предмету «Лекции по общей патологии (патологической физиологии), читанные студентам императорского Казанского университета». Главным в научной деятельности В. В. Пашутина были вопросы патологии обмена веществ, полного и частичного голодания, газообмена. В 1879 г. кафедру общей патологии медицинского факультета в Московском университете основал и возглавил А. Б. Фохт (1848–1930), труды которого были посвя- щены различным вопросам патологии кровообращения. До 1879 г. (в тече- ние 2-х лет) этой кафедрой руководил А. И. Полунин — учитель А. Б. Фохта. Он одним из первых в России осознал ограниченность иссле- довательских возможностей морфологического метода и необходимость создания новой научной дисциплины — патологической физиологии. А. Б. Фохт является основателем института общей и экспериментальной патологии при медицинском факультете Московского университета (ныне Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова). Главою украин- ской школы патологов стал В. В. Подвысоцкий (1856–1913), впоследствии (1905 г.) — директор Петербургского университета экспериментальной медицины. Написанный им учебник «Основы общей и экспериментальной патологии» долгое время оставался основным руководством в изучении экспериментальной патологии. В числе крупнейших ученых, внесших существенный вклад в разви- тие медицинской науки, патологии и патофизиологии, в частности, следует назвать И. И. Мечникова (1845–1916), работы которого, посвященные вос- палению, иммунологии, аутоинтоксикации организма и проблеме старе- ния, стали классикой и в 1908 г. были отмечены Нобелевской премией. Очень много сделал в различных областях патологии, касающихся эндо- кринной патологии, опухолевого роста, переливания крови, проблемы ста- рения, А. А. Богомолец (1881–1960). Особое внимание он уделил изуче- нию роли физиологической системы соединительной ткани, доказав, что 16 она не только «соединяет» клетки ткани и органы, но и во многом опреде- ляет их функцию, оказывает существенное влияние на процессы старения организма. Н. Н. Сиротинин (1896–1977) — представитель созданной А. А. Богомольцем школы — плодотворно продолжил работы по изучению реактивности, иммунитета, гипоксии. Большой вклад в становление и раз- витие патологии и патологической физиологии внесла кафедра соответ- ствующего профиля военно-медицинской академии (Ленинград, Санкт- Петербург). Н. Н. Аничков (1885–1965), руководивший ею с 1919 по 1938 гг., совместно с С. С. Халатовым создали первую биологическую модель атеросклероза и получили сведения о существенной роли нарушений холе- стеринового обмена в его патогенезе. И. Р. Петров (1893–1970), возглав- лявший ту же кафедру после Н. Н. Аничкова на протяжении 31 года, изве- стен своими фундаментальными работами по проблемам шока, кровопотери, гипоксии, гипотермии. Глубокий след в развитии патологии и патофизиологии оставил уче- ник И. П. Павлова А. Д. Сперанский (1888–1961), создавший учение о роли нарушений трофической функции нервной системы в развитии патологи- ческого процесса. Его книга «Элементы построения теории медицины» (1935 г.) до сих пор не потеряла своей актуальности. Ученики А. Д. Спе- ранского (A. M. Чернух, Г. Н. Крыжановский, А. Ю. Броновицкий и дру- гие) блестяще развили научное наследие своего учителя. A. M. Чернух (1916–1982), возглавлявший на протяжении многих лет (до 1982 г. вклю- чительно) НИИ общей патологии и патологической физиологии АМН СССР, разрабатывал проблемы микроциркуляции, воспаления, выздоров- ления, занимался вопросами системного подхода к оценке уровней инте- грации организма. Он заложил основы, а Г. Н. Крыжановский, сменивший его на этом посту директора института, внес ощутимый вклад в раскрытие общепатологических закономерностей различных форм патологии нервной системы, с общепатологической позиции оценил роль, природу и механиз- мы участия нервной системы в формировании и развитии ряда форм пато- логии, создал учение о патологической системе, установил новые осново- полагающие данные о механизмах реализации трофической функции нервной системы и развитии нейрогенных дистрофий. Нельзя не отметить роль в развитии общей патологии и патофизиоло- гии ученых, на протяжении многих лет возглавлявших кафедры патофи- зиологии, авторов учебников: А. Е. Альперн (Харьков) изучал патофизио- логию нервной системы и нейрогуморальной регуляции, А. Д. Адо (Москва) занимался разработкой вопросов аллергологии, реактивности, инфекционной патологии, Н. Н. Зайко (Киев) изучал проблему нервной трофики и нейрогенной дистрофии. Начало развития патологической физиологии в Белоруссии связано с открытием в 1928 г. при медицинском факультете Белорусского универси- 17 тета кафедры соответствующего профиля. Организатором и первым ее ру- ководителем был Н. В. Колпиков (1888–1964), научные интересы которого были связаны с разработкой проблемы инфекционного процесса в онтоге- незе. Существенно важную роль в становлении и развитии кафедры сыгра- ли ныне всемирно известные профессора: Ф. А. Андреев (1879–1952) — основоположник метода внутриартериального нагнетания крови, полу- чившего в последующем мировое признание как эффективное средство борьбы с тяжелыми формами шока, при оживлении организма (с 1934 по 1939 гг. заведующий кафедрой патофизиологии Минского медицинского института); С. С. Халатов, Н. А. Федоров, И. М. Нейман, «наездами» чи- тавшие курс патологической физиологии в период с 1932 по 1934 гг. и в 1939 г.; Л. Ф. Ларионов (заведующий кафедрой с 1940 по 1941 гг.), просла- вившийся в последующем своими работами по синтезу противоопухоле- вых химиопрепаратов. Основателем кафедры патофизиологии в Витебском мединституте стал Ф. А. Яхимович (1888–1959), в период ВОВ возглавлявший аналогич- ную кафедру Минского медицинского института, эвакуированного в Яро- славль. После освобождения города от немецко-фашистских захватчиков вместе с сотрудниками кафедры переехал в Минск. Он приложил огром- ные усилия к восстановлению научной работы, начал исследования по изучению явлений медиации, нервного возбуждения и проведения. На протяжении 17 лет (с 1958 по 1975 гг.) кафедрой руководил член- корреспондент Академии наук БССР, профессор А. Ю. Броновицкий. Ве- дущее место в научных исследованиях возглавляемого им коллектива это- го периода занимают изучение форм и механизмов двух взаимосвязанных тенденций болезни — патологических и компенсаторных реакций, законо- мерностей их меняющегося соотношения на модели различных форм сер- дечно-сосудистой патологии и разработка вопросов канцерогенеза. Научные исследования, начатые А. Ю. Броновицким, продолжили его воспитанницы — профессора А. А. Кривчик (заведующий кафедрой с 1975 по 1996 гг.) и Е. В. Леонова, изучавшие на моделях ряда форм патологии сердечно-сосудистой системы формы и механизмы патологических и ком- пенсаторных реакций с учетом различных уровней биологической органи- зации и проводившие поиски оптимальных путей их коррекции. С 1996 г. кафедрой патологической физиологии Минского медицин- ского института, а затем Белорусского государственного медицинского университета руководит член-корреспондент Национальной академии наук Беларуси, профессор Ф. И. Висмонт. Под его руководством на кафедре ве- дутся работы по изучению патогенетических механизмов и защитно- приспособительных реакций организма. Научные исследования посвяще- ны изучению роли бактериальной эндотоксинемии в физиологии и патоло- гии, в формировании тиреоидной дисфункции, возникновении дизрегуля- 18 торных расстройств, механизмов нарушения и поддержания системных функций организма, температурного гомеостаза и терморезистентности. В Витебске после ВОВ много лет кафедрой патофизиологии руково- дила ученица Ф. А. Яхимовича — профессор Г. А. Медведева. Затем ка- федру возглавил профессор B. C. Макаренко, а с 1996 г. — профессор Ю. Я. Родионов, под руководством которого на кафедре разрабатывались во- просы, связанные с почечной патологией, прессорно-депрессорной функ- цией почек. В 1999 г. кафедру возглавил доктор медицинских наук В. И. Шебеко, интересы которого были направлены на изучение дисфункции эн- дотелия, выяснения роли системы комплемента в эндотелий зависимой ре- гуляции сосудистого тонуса. В настоящее время кафедрой заведует доцент Л. Е. Беляева. В 1958 г. организована кафедра патофизиологии в Гродненском меди- цинском институте, где изучались реперфузионные повреждения печени (заведующий — профессор Д. А. Маслаков). Сейчас кафедрой заведует профессор Н. Е. Максимович. В 1991 г. в Гомельском государственном медицинском университете была создана кафедра патологии, которую возглавил профессор Ю. И. Бандажевский, на базе которой преподавалась патанатомия, патофизиоло- гия и судебная медицина, а в 2001 г. на базе этой кафедры была создана кафедра патологической физиологии (зав. кафедрой доцент Т. С. Уголь- ник). Приумножая славные традиции своих учителей и предшественников патофизиологи Республики Беларусь вносят свой вклад в разработку со- временных научных проблем патологии и патофизиологии, в частности, совершенствование их преподавания, развитие отечественной медицин- ской науки. 19 ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ 1. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ Определить то или иное явление — значит выделить то общее, суще- ственное и обязательное, что присуще всем его проявлениям. Одной из ос- новных задач нозологии — учения о болезни — и является установление различия между болезнью и здоровьем. Состояние здоровья и болезни, как правило, чередуются и переходят друг в друга часто без заметной грани. Врачу важно знать общие критерии, которые помогли бы ему безошибочно отличать здоровье от болезни. Болезнь (от лат. morbus) — главное понятие нозологии и патологии. Что же такое болезнь? Можно ли в огромном разнообразии различных за- болеваний обозначить главные основополагающие критерии. Попытки та- кого рода делались давно и многократно. Количество предложенных опре- делений, имеющихся на сегодняшний день, таких понятий как «здоровье» и «болезнь» трудно сосчитать. В частности, болезнь рассматривали как нарушение нормальной жизнедеятельности организма, иное, особое, от- личное от здоровья состояние (П. Ф. Литвицкий). Учитывая, что понятие «здоровье» определяет отсутствие болезни, нормальное состояние орга- низма, болезнь предполагалось характеризовать как отклонение от нормы, при этом понятия «норма» и «здоровье» отождествляются. В то же время соответствие организма нормальному состоянию может быть только более или менее полным. Норма — это ситуационный оптимум, характеризую- щийся совокупностью стандартных морфологических, биохимических и физиологических показателей. Однако, нормально не то, что стандартно, а то, что оптимально для индивида в определенный момент, в конкретной ситуации. Здоровье — категория индивидуальная и абсолютная, а норма — понятие относительное и обобщенное, а следовательно, не столь уж без- упречное. Поэтому в обиходе используются такие нечеткие термины, как «прочное, слабое, пошатнувшееся здоровье», «практически здоров» и т. п. Известный патоморфолог XIX века Р. Вирхов определял болезнь как жизнь при ненормальных условиях существования. Действительно, ненор- мальные, существенно отклоняющиеся от привычных условия, в которых иногда, по тем или иным причинам оказывается организм, могут стать важным фактором развития болезни. Однако «могут» не значит «станут». Очень много будет зависеть от реактивности организма (его способности определенным образом отвечать на действие раздражителя), формирующейся как генетически, так и под влиянием все той же среды, тренированности, закаливания и т. п. Разве нормальны условия существования полярников, живущих на дрейфующей льдине, экспедиций, работающих на южном полюсе (где температура воз- 20 духа снижается нередко ниже 80 °С, а сила ветра достигает иногда ураган- ного), или в пустынях Сахары, Гоби, Каракум при температурах, превы- шающих 50 °С; космонавтов, много месяцев пребывающих в состоянии невесомости? Но именно в этих, непривычных для большинства из нас экстремальных условиях существования живут и работают люди, отлича- ющиеся наиболее крепким здоровьем. Учитывая, что нормальная жизнь есть результат постоянного приспособления организма к беспрерывно ме- няющимся условиям среды, болезнь есть нарушение нормальной жизнеде- ятельности организма при воздействии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности. При болезни «требования» измененной среды превышают приспособительные возможности организма. Болезнь начинается там, где кончается зона или лимит адаптации. Несостоятельность адаптационных возможностей при- водит к полому, повреждению. Болезнь — это особая форма жизнедея- тельности организма, его взаимоотношений со средой. Болезнь сопряжена со снижением функциональных резервов, ограничением свободы выбора, форм, способов и масштабов реагирования («жизнь, стесненная в своей свободе» по К. Марксу). Понятие «болезнь» относится к целостному организму. Нет болезни молекул или каких-то отдельных элементов организма. Однако термин «болезнь» часто используется в двояком смысле: в широком, как катего- рия, обозначающая определенное биологическое явление, особое состоя- ние, форму жизнедеятельности организма, и в узком — для обозначения отдельных конкретных заболеваний. Также предлагалось и предлагается на сегодняшний день одним из главных критериев болезни считать нарушение трудоспособности. Термин этот входит во многие определения болезни (А. Д. Адо, В. А. Неговский, С. М. Павленко, И. Р. Петров). Тем не менее, и он не совсем точен, нужда- ется в коррекции. Дело в том, что категория «труд», «трудоспособность» присущи только человеку, притом человеку определенного возраста. Жи- вотное, новорожденный ребенок болеют, но не трудятся. Они могут вы- полнить определенный объем работ. Значит термин «работоспособность», очевидно, точнее отразит и состояние здоровья, и состояние болезни. В ряде определений подчеркивается, что болезнь есть реакция орга- низма на действие болезнетворного агента (А. А. Богомолец, Д. Е. Аль- перн). Между тем, не всегда воздействие на организм заведомо болезне- творного раздражителя приведет к развитию болезни. В носоглотке у здорового человека, например, содержатся, как правило, и болезнетворные (патогенные) микроорганизмы. Однако, болезнь возникает лишь при усло- вии снижения защитных сил организма под влиянием переохлаждения, пе- регревания и т. п. Даже в очаге эпидемии чумы встречались отдельные люди, оказавшиеся устойчивыми к высоко патогенному возбудителю этой 21 опасной и тяжелой болезни. С другой стороны, ряд так называемых ин- дифферентных раздражителей (пыльца и плоды некоторых растений, перо птиц и шерсть животных и др.) при определенных условиях, определенной ситуации у отдельных людей (с измененной реактивностью) могут вызвать заболевание. Вот почему при определении болезни термин «чрезвычай- ный» раздражитель более удачен, нежели «болезнетворный». Имеется немало вариантов определения болезни, которые противопо- ставляют болезнь здоровью, в то же время, отсутствие достаточно четких представлений об объективной основе такого биологического явления, ко- торое называется болезнью, не дают до настоящего времени оснований для однозначного толкования и определения обобщенного понятия болезни, несмотря на его фундаментальное значение для медицины. С учетом всего изложенного наиболее полным и удачным представля- ется нижеследующее определение болезни, в редакции которого последо- вательно участвовали И. Р. Петров, А. Ю. Броновицкий. Болезнь — есть нарушение жизнедеятельности организма, вызванное действием чрезвычайного раздражителя, характеризующееся снижением работоспособности, приспособляемости организма к условиям окружаю- щей среды и одновременным развитием не только патологических, но и противостоящих им компенсаторных реакций, направленных на восста- новление или нивелирование дефектов функций и структур, то есть лежа- щих в основе выздоровления. В приведенном определении не только отмечаются такие основопола- гающие отличительные (от здоровья) признаки болезни как нарушение жизнедеятельности, снижение работоспособности и приспособляемости организма к условиям окружающей среды, но раскрываются ведущие предпосылки и механизмы ее развития. Подчеркивается наличие в болезни таких двух тенденций как патологические и компенсаторные реакции, единство и противостояние которых, своеобразная их «борьба» и являются движущей силой развития процесса. Болезнь, как основополагающее понятие нозологии, включает в себя и другие нижеследующие явления. Патологическая реакция — неадекватная и биологически нецелесо- образная, во многом бесполезная, часто кратковременная реакция орга- низма на воздействие обычного или чрезвычайного раздражителя, как пра- вило, не сопровождающаяся нарушением работоспособности. Примерами патологических реакций могут быть внезапное повышение кровяного дав- ления или резкое учащение сердцебиений на различного рода психогенные воздействия, вызывающие чувство страха, гнева, испуга; тошнота, рвота при виде, запахе или приеме недоброкачественной пищи; парадоксальные реакции сосудов на то или иное воздействие (сужение, а не расширение сосудов кожи в ответ на механические раздражения, коронароспазм после |