Патология учебник! (1). Курс лекций Минск бгму 2013
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Патологический процесс — болезненное изменение структуры и функций, возникающее при повреждении ткани, органа или системы, включающее в себя определенное сочетание различных местных и общих патологических и компенсаторных реакций, возникающих в организме. Развитие патологического процесса зависит как от этиологического факто- ра, так и от реактивности организма. Повреждающий фактор может пре- кратить свое действие, а патологический процесс будет развиваться в со- ответствии с программой, выработавшейся в процессе эволюции. Один и тот же патологический процесс может быть вызван самыми различными по своей природе факторами и являться компонентом разнообразных болез- ней, сохраняя при этом существенные отличительные черты, например: тромбоз, гемолиз эритроцитов, воспаление, гипоксия. В свою очередь па- тологический процесс является составной частью болезни, которая вклю- чает в себя сочетание нескольких различных по характеру и значимости патологических процессов. Следовательно, понятие «патологический про- цесс» не идентично понятию «болезнь», оно ýже его. Патологическое состояние — медленно развивающийся патологиче- ский процесс, его следствие, относительно стойкое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма. Так, пато- логическим состоянием являются: анкилоз (неподвижность) сустава, раз- вившийся в результате его воспалительного поражения; порок сердца, ге- нетически детерминированный или явившийся следствием эндокардита (воспалительного процесса в эндокарде), приведшего к деформации клапа- нов сердца или сужению атриовентрикулярного или аортального отвер- стия; стеноз привратника в результате рубцевания язвы пилорической части желудка; слепота после травмы глаза; отсутствие конечности в ре- зультате ее ампутации. Патологические состояния могут возникать и в ре- зультате некоторых генетических дефектов или вследствие пороков внут- риутробного развития (полидактилия, врожденная косолапость). Причиной некоторых патологических состояний могут быть возрастные изменения в тех или иных органах (снижение остроты зрения, слуха, утрата зубов и связанная с этим атрофия альвеолярного отростка челюсти и др.). Патологическое состояние, в свою очередь, может переходить в пато- логический процесс. Например, стеноз пилорической части желудка может приводить к серьезным, иногда опасным для жизни, нарушениям пищева- рения вследствие резкого затруднения эвакуации в кишечник его содер- жимого. Ремиссия(от лат. remissio — уменьшение, ослабление) — временное улучшение в состоянии больного, характеризующееся затуханием основ- ных проявлений болезни, иногда обратное развитие некоторых из них, ка- 23 жущееся выздоровление, неизменно сопровождающееся повторным возоб- новлением симптомов болезни или ее обострением. Чаще встречается при хронических заболеваниях, в ряде случаев является закономерным этапом развития болезни (при малярии, возвратном тифе). Причиной ремиссии могут быть позитивные изменения реактивности организма под влиянием сезонных условий, характера питания, активации иммунологических меха- низмов, положительных сдвигов нейропсихического и гормонального ста- туса и т. п. Иногда ремиссия связана с циклом развития возбудителя бо- лезни (например, малярийного плазмодия), с проводившимися лечебными мероприятиями. Нередко конкретная причина ремиссии остается неизвест- ной. В таком случае говорят о спонтанной ремиссии. Продолжительность ремиссии может быть различной (от нескольких дней, недель, месяцев до года и более). Описаны случаи очень длительных ремиссий, продолжаю- щихся в редких случаях до 12–22 лет при лимфогранулематозе, некоторых формах лейкоза. Рецидив(от лат. recidivus — возобновляющийся) — возобновление проявлений, возврат симптомов болезни или ее усугубление после более или менее продолжительной ремиссии. Для многих заболеваний (ревматизм, злокачественные новообразова- ния, артриты, подагра, язва желудка и дуоденальная язва, малярия, простой герпес и др.) характерна высокая вероятность рецидивирования. Причины рецидивов: изменение реактивности, прекращение или неэффективность проводившегося лечения, при злокачественных новообразованиях — оставление жизнеспособных опухолевых клеток после проведенного опе- рационного вмешательства, химио- или лучевой терапии. Изредка рецидив отдельных симптомов болезни может развиться на основе следовых реак- ций, сохранившихся в различных образованиях нервной системы после пе- ренесенного заболевания, от воздействия нового, не связанного с причин- ным фактором прежней болезни раздражителя по «принципу второго удара» (А. Д. Сперанский). От рецидива следует отличать повторное воз- никновение того же заболевания в результате, например, реинфицирования. Осложнение (от лат. complicatio) — присоединившийся к основному заболеванию дополнительный патологический процесс, не обязательный при данной патологии, нередко не связанный с его причиной, а обуслов- ленный различного рода нарушениями, возникшими в ходе развития бо- лезни. Так, нарушения в результате инсульта нередко приводят к развитию у больных пролежней; застойные явления в легких, возникающие после тяжелых операций, особенно у пожилых, ослабленных больных, предрас- полагают к развитию пневмонии; тяжелые травмы, ожоги, отморожения, злокачественные новообразования, генерализованная инфекция могут осложняться развитием ДВС-синдрома в результате расстройств со сторо- ны свертывающей системы и системы фибринолиза. К осложнениям при- 24 нято относить и негативные изменения, связанные с терапевтическими ме- роприятиями. В ряде случаев осложнения представляют для организма бóльшую опасность, чем сама болезнь. Например, гибель хирургического больного в послеоперационный период (иногда даже после сравнительно несложной, удачно проведенной операции типа апендэктомии) может наступить в ре- зультате развившейся тромбоэмболии легочной артерии. Осложнения возникают либо в разгар болезни, либо в период рекон- валесценции (выздоровления), иногда после исчезновения основных ее симптомов. Принципы классификации болезней В настоящее время выделяют около 2000 разных нозологических форм (болезней). С течением времени некоторые патологические формы исчезают, другие появляются. Классификации болезней базируются на основании определенных критериев. В этиологической классификации болезни группируются по общности причин, их вызывающих. В соответствии с этим выделяют ин- фекционные (вызванные микробом, вирусом) и неинфекционные (травма- тические: под действием химических, термических, механических и др. факторов, алиментарные и др.) заболевания, паразитарные болезни (амеби- аз, глистная инвазия), болезни, обусловленные интоксикацией организма, в свою очередь подразделяющиеся на профессиональные, пищевые и т. п. В основу патогенетической классификации положена общность меха- низма развития (аллергические и воспалительные заболевания, коллагено- зы, опухоли). Часто болезни классифицируют по топографо-анатомическому при- знаку (болезни крови, сердца, мозга, легких и др.), отсюда и выделяют то- пографо-анатомическую классификацию. Однако изолированного пораже- ния отдельного органа не бывает. На всякое болезнетворное воздействие реагирует весь организм. В этой связи более удачной представляется груп- пировка болезней по функциональным системам («болезни» системы крови, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем и т. п.). С учетом особенностей, накладываемых на развитие и течение болез- ни возраста и пола, в отдельные группы выделяют детские болезни, болез- ни старческого возраста, женские болезни и др., т. е. существует класси- фикация болезней по возрасту и полу. Особую группу составляют наследственные болезни, в свою очередь подразделяющиеся на собственно наследственные, в которых роль генети- ческих нарушений имеет решающее значение (гемофилия, болезнь Дауна и др.), и болезни с наследственной предрасположенностью (артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет и др.). 25 В последнее время все большую значимость приобретает экологиче- ская классификация болезней, учитывающая условия обитания человека, общность экологических факторов среды обитания (краевая или географи- ческая патология), профзаболевания, «болезни цивилизации». В развитии последних основное значение имеют напряженный ритм жизни (в первую очередь городской), гиподинамия, несбалансированное питание, загрязне- ние среды, значительная информационная нагрузка, избыточный шум и т. п. По характеру течения выделяют острые, хронические, рецидивирую- щие болезни, а по тяжести состояния больного (тяжелой, средней и легкой степени тяжести заболевание). В медицине для единообразного обозначения в мире болезней и пато- логических состояний применяется номенклатура болезней — обширный перечень-каталог наименований нозологических форм. В настоящее время используется Международная классификация болезней десятого пересмот- ра (МБК–10). Периоды болезни В своем развитии болезнь закономерно проходит ряд стадий, периодов. Первый период болезни — скрытый, латентный или инкубационный (применительно к инфекционным болезням). Это период от момента дей- ствия раздражителя (механического, химического, физического фактора, вируса, микробов и т. д.) до момента проявления первых признаков забо- левания. Внешне этот период болезни обычно ничем не проявляется. При разных заболеваниях длительность его различна: от нескольких минут (при отравлении, например, синильной кислотой, действии на ткани очень вы- сокой температуры) до многих недель, месяцев (бешенство — 3 недели – 3–6 мес.) и лет (проказа, СПИД). Знание длительности инкубационного периода имеет важное значе- ние, потому что это дает возможность при соблюдении особых мер преду- предить заражение других лиц, а также потому, что проведение лечебных мероприятий нередко бывает эффективным только в этот период (при бе- шенстве, в меньшей степени при столбнячной инфекции). Второй период заболевания — продромальный. Это период от момен- та появления первых, еще неясных проявлений до выраженных симптомов болезни. Изменения, которые развиваются в этот период, как правило, об- щие для многих заболеваний: общее недомогание, разбитость, небольшое повышение температуры. В этот период еще трудно бывает выявить харак- тер заболевания, правильно поставить диагноз. Реже, уже в этот период, развиваются признаки, позволяющие распознать болезнь. Так, например, при кори, до появления типичной коревой сыпи, на слизистой щек можно заметить мелкие белесоватые пятна Филатова–Коплика. Продолжитель- ность этого периода различна: от нескольких часов до нескольких дней. 26 Третий период — период выраженных клинических проявлений, т. е. клинически выраженной болезни. Все характерные симптомы болезни проявляются в этот период в наиболее яркой форме. Длительность этого периода от нескольких дней (грипп, ОРВИ) до многих месяцев и лет (ги- пертония, атеросклероз, туберкулез). В ряде случаев третий период болезни протекает очень бурно, симп- томы болезни выражены необычно резко, нарастают и заканчиваются в более сжатые сроки, выздоровление наступает раньше обычного для дан- ного заболевания. Такой вариант течения болезни называют абортивным. Абортивные формы болезни следует отличать от стертых форм заболева- ния, характеризующихся, напротив, более вялым малозаметным течением. По характеру течения третьего периода различают болезни острые, подострые и хронические. Типичными примерами острых болезней явля- ются: оспа, чума, сыпной, брюшной, возвратный тиф, скарлатина, корь, коклюш, дифтерия, холера, ОРВИ, грипп. Туберкулез, сифилис, проказа, ревматизм, СПИД, атеросклероз, гипертония — типичные представители хронических болезней. Некоторые хронические инфекции иногда проте- кают остро (туберкулез). Отдельные болезни могут протекать и остро, и хронически (лейкоз, нефрит, гастрит, колит и т. д.). Принято считать, что острые болезни продолжаются от 2–3 дней до 2–3 недель, подострые — от 3 недель до 3 месяцев, хронические — свыше 6 месяцев. Хронические бо- лезни отличаются более постепенным, более «спокойным» течением, иной периодичностью: нет четкой выраженности перечисленных выше стадий, для большинства из них характерно чередование периодов ремиссии и ре- цидивов. Если хроническое заболевание заканчивается смертью, то она, как правило, наступает в период рецидива, обострения болезни. Последний этап течения болезни — завершающий период, или исход болезни. Он может быть различным: полное выздоровление, неполное вы- здоровление, переход в патологическое состояние и смерть. Выздоровление — процесс, который ведет к ликвидации проявлений, вызываемых болезнью, и восстановлению единства организма со средой, у человека, прежде всего, к восстановлению трудоспособности. Полное выздоровление наблюдается при многих заболеваниях (боль- шинство острых инфекций, легких травм, как правило, оканчиваются пол- ным выздоровлением). Организм как бы возвращается к своему исходному состоянию, полностью восстанавливаются все его функции. Правда, это восстановление функций в какой-то степени кажущееся, относительное — не все в организме осуществляется так, как было до болезни. После ряда заболеваний вырабатывается иммунитет, организм становится нечувстви- тельным или мало чувствительным к данной инфекции. Наоборот, после других болезней остается повышенная чувствительность к повторному 27 воздействию того же раздражителя (например, рожистое воспаление, рев- матизм и др.). Неполное выздоровление характеризуется тем, что после перенесен- ной болезни в организме еще остаются на какой-то срок обычно нетяже- лые изменения, нарушения в каком-то органе. Например, такие инфекции как дифтерия, сыпной тиф оставляют после себя более или менее длитель- ное ослабление сердечной деятельности, скарлатина — воспалительный процесс в почках. Иногда остаточные явления могут оказаться более серь- езными, чем сама болезнь: возникающие при дифтерии и до поры до вре- мени скрыто протекающие, продолжающиеся нередко и после исчезновения основных симптомов заболеваний поражения блуждающего или диафраг- мального нерва могут иногда внезапно привести к параличу сердца или остановке дыхания. Если течение болезни приобретает длительный характер, с длитель- ными периодами ремиссии (месяцы и годы), то это означает ее переход в хроническую форму. Такое течение болезни определяется вирулентностью возбудителя и особенно реактивностью организма. Возможен переход и в патологическое состояние — ситуация, при ко- торой в результате перенесенной болезни в организме остаются стойкие структурно-функциональные патологические изменения (анкилоз сустава, порок сердца, потеря зрения или слуха). В том случае, когда резервы организма, его компенсаторно-приспо- собительные возможности исчерпаны или по каким-либо причинам орга- низм не смог должным образом их мобилизовать наступает самый небла- гоприятный, роковой исход болезни — смерть. 2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ЗАЩИТНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА История развития и суть проблемы Вопрос о сущности болезни и движущей силе ее развития — один из древнейших и важнейших вопросов. Правильное решение этого вопроса в значительной степени определяет методологические основы, общие прин- ципы подхода к терапии и профилактике заболеваний. В неразвитой, неконкретизированной форме положение о наличии двух противоположных сторон болезни можно найти еще в высказываниях Гиппократа. Характеризуя болезнь, он выделял в ней два начала: pathos (собственно патологическое, вредное для организма) и ponos (борьба орга- низма за восстановление нарушенного здоровья). Первая формулировка движущей силы патологического процесса как «борьбы» двух начал (применительно к инфекционному процессу: макро- и микроорганизма) была дана И. И. Мечниковым (1891): «Главная причина 28 воспаления и инфекции должна быть рассматриваема как борьба двух ор- ганизованных существ — паразита и его хозяина». Более полное и всеобъемлющее определение движущей силы развития любого патологического процесса (и инфекционного, и неинфекционного; и специфического, и неспецифического) сделано было И. П. Павловым. Он сформулировал положение о двойственной внутренне противоречивой природе болезни. В соответствии с этим положением, при каждом патоло- гическом процессе, каждой болезни наряду с поломом, повреждением, раз- витием патологических реакций всегда и неизменно развиваются реакции противоположного характера, направленные на защиту организма и от- дельных его частей, на восстановление и компенсацию нарушенных функ- ций и структуры — «физиологическая мера против болезни». Внутренним источником, или движущей силой, развития любой болезни является един- ство и «борьба» двух противоречивых сторон болезни. Исход болезни есть результат, итог этой «борьбы». В дальнейшем дана была характеристика двух противоречивых сто- рон болезни: патологических и компенсаторных реакций, определены их взаимосвязь и соотношение (А. Ю. Броновицкий, 1961). Патологические реакции характеризуются следующим образом: − возникают в ответ на действие чрезвычайного раздражителя; − приводят к нарушению целостности сложного организма, его го- меостаза; − ведут к нарушению уравновешивания организма с окружающей его средой, снижению его приспособительных возможностей; − в чистом обособленном виде не существуют, всякий раз их появле- ние порождает возникновение их антипода — защитных и компенсаторно- приспособительных реакций. Компенсаторные реакции: − возникают в ответ на сигнализацию дефекта структуры, функций; − являются реакциями целостного организма; − направлены на восстановление гармоничных координированных соотношений в деятельности органов и систем в интересах целостности организма, на поддержание и сохранение уравновешивания организма со средой; − являются разновидностью приспособительных реакций, основное назначение которых — восстановление постоянства внутренней среды ор- ганизма (гомеостаза); − как и патологические, компенсаторные реакции в изолированном виде не существуют, их появление провоцируется поломом, повреждени- ем, то есть патологическими реакциями. Углублению представлений о совершающейся в организме пере- стройке при действии чрезвычайного раздражителя способствовали и ра- 29 боты Н. Selye, посвященные выяснению характера и степени участия эндо- кринной системы и, в частности, гипофиза и коры надпочечников в про- цессах заболевания и выздоровления. Он одним из первых среди зарубеж- ных ученых делит все возникающие при этом явления на реакции повреждения и реакции защиты. |