Патология учебник! (1). Курс лекций Минск бгму 2013
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
а б в г Рис. 1. Классификация типов телосложения (по Сиго): а — дыхательный; б — пищеварительный; в — мышечный; г — церебральный До сегодняшнего дня принятой в клинике является классификация М. В. Черноруцкого (1884–1957), который разработал метод антропомет- рической диагностики соматотипов и соответствующую терминологию; дал сводку функциональных отличий крайних типов, используя дополне- 63 ния других авторов М. B. Черноруцкий выделил три типа — астеники, ги- перстеники, нормостеники — с учетом морфологических, биохимических и функциональных особенностей, характера человека, склонности к той или иной патологии. Различаемые по индексу Пинье [рост – (вес тела + окружность грудной клетки)] эти основные типы конституции по морфо- логическим признакам близки к типам Сиго и Кречмера (рис. 2). а б в Рис. 2. Конституциональные типы по М. В. Черноруцкому: а — астеник; б — нормостеник; в — гиперстеник Для астеников характерен преимущественный рост в длину, строй- ность и легкость в строении тела и слабость общего его развития. Конеч- ности преобладают над относительно коротким туловищем, грудная клет- ка — над животом и продольные размеры — над поперечными. Сердце малых размеров, легкие длинные и относительно большие, кишечник ко- роткий, длинная брыжейка, низкое стояние диафрагмы. Преобладают про- цессы диссимиляции. Отличаются повышенной возбудимостью нервной системы. Нормостеники — люди атлетического типа энергичны, уверены в своих силах. Гиперстеникам свойственны преимущественно рост в ширину, мас- сивность, хорошая упитанность, относительно длинное туловище и корот- кие конечности, относительное преобладание живота над грудной клеткой и поперечных размеров над продольными. Для них характерно относи- тельно большое сердце, расположенное поперечно в связи с высоким стоя- 64 нием диафрагмы, широкая аорта, легкие короткие, относительно малой величины, желудок объемистый, кишечник длинный. Гиперстеники (пик- ники) — общительны, подвижны, практичны. У них преобладают процес- сы ассимиляции, функции половых желез и надпочечников обычно повы- шены; отмечается относительно более высокий уровень артериального давления. Другим подходом являются классификации конституций по функцио- нальному состоянию отдельных систем. Так, Eppinger и Hess (1910), исходя из положений об антагонизме симпатической и парасимпатической нервной систем, разделили всех людей на ваготоников и симпатикотоников. Теория ваготонии и симпатикотонии основывалась на ошибочных представлениях об абсолютном противопо- ложном физиологическом значении симпатической и парасимпатической нервной систем. А. А. Богомолец (1881–1946) считал соединительную ткань (активную мезенхиму) главной в организме. «Активная мезенхима, — писал он, — корень жизни». По состоянию соединительной ткани он выделил четыре типа конституции: астенический — с преобладанием тонкой, нежной со- единительной ткани; фиброзный — с преобладанием плотной, волокни- стой соединительной ткани); пастозный — с преобладанием рыхлой со- единительной ткани; липоматозный — с обильным развитием жировой ткани). При этом важную роль в формировании конституции А. А. Бого- молец уделял эндокринной и вегетативной нервной системам. Большую роль в развитии представлений о конституции сыграло уче- ние И. П. Павлова (1849–1936) о типах высшей нервной деятельности. И. П. Павлов считал, что для определения конституционных свойств орга- низма, проявляющихся в особенностях его реагирования, необходимо прежде всего учитывать типологические особенности нервной системы. Он создал классификацию типов высшей нервной деятельности животных и человека, в основу которой положены основные свойства нервных про- цессов (возбуждения и торможения), их сила, равновесие, подвижность. Свою классификацию И. П. Павлов связал с классификацией темперамен- тов человека, установленных Гиппократом, поставил ее на научную основу. Были выделены следующие четыре типа: ‒ сильный, уравновешенный, подвижный (сангвиник); ‒ сильный, уравновешенный, инертный (флегматик); ‒ сильный, неуравновешенный (холерик); ‒ слабый (меланхолик). По соотношению 1-й и 2-й сигнальных систем для человека выделено дополнительно еще три типа: тип «художника» — с преимущественно раз- витой 1-й сигнальной системой; тип «мыслителя» — с преобладанием 2-й сигнальной системы (синтетический, аналитический) и «средний» тип. 65 Под типом И. П. Павлов понимал комплекс основных свойств нервных процессов, комплекс врожденных черт и изменений, которые приобретены в течение индивидуального развития под постоянным воздействием внеш- ней среды, т. е. результат воздействия на организм безусловных и услов- ных раздражителей. Это не только генотип, но и фенотип. У. Х. Шелдон (Sheldon, 1940) считал, что особенности основных кон- ституциональных типов связаны с их преимущественным развитием из од- ного из трех зародышевых листков — наружного (эктоморфы), среднего (мезоморфы), внутреннего (эндоморфы). В соответствии с этом выделены эктоморфный, мезоморфный, эндоморфный типы. У. Х. Шелдон предложил метод типирования конституции, основанный на соматоскопии, антропо- метрии, предусматривающий количественную балльную оценку хабитуса индивида по трем фотографиям в различных проекциях. Своей объектив- ностью этот метод выгодно отличался от ранее существовавших и потому получил международное признание. В то же время существовали совершенно абсурдные классификации, в частности, характеризующие женскую реактивность: пикнический тип — «тип прошлого» (Матес), тип Венеры (Уолкер); рубенсовский тип (Голду- эйд); интерсексуальный тип, сходный с атлетическим типом мужчины — «тип будущего» — женщина – мужчина с рассудочным поведением и тре- бованием равенства во всех отношениях (Матес); тип Минервы (Уолкер); тип Ботичелли (Голдуэйд); промежуточный тип — «тип Дианы» (Уолкер), он же «античный» тип (Голдуэйд). Для примера приведем описание «типа прошлого» (Матес): «... отли- чается приветливостью, привлекательностью, быстрыми мягкими и вер- ными движениями, быстрым проявлением аффектов, легко уступающих основному веселому настроению. Женщина этого типа не злопамятна, ро- дит много детей, является верной, преданной женой, не ревнива, а спокой- но ожидает, пока изменивший ей муж не вернется, полный раскаяния, к ней обратно». Таким образом, было предложено огромное количество разнообраз- ных классификаций конституциональных типов. Некоторые из них, как, например, гиппократовская, охватывали и обобщали огромный вековой опыт наблюдения, ряд из них были чисто умозрительными, далекими от реальной действительности, характеризовались произвольным выбором ведущего звена и потому потеряли свое значение. Давая общую характеристику приведенным классификациям, следует указать, что выделить «чистые» типы конституции практически сложно (да вряд ли они и существуют). В человеке обычно сочетаются черты разных типов. Недостатком большинства классификаций является и то, что в них не включены промежуточные (смешанные) типы, к которым относится большинство людей. В то же время выделение типов конституции, опреде- 66 ляющих особенности реактивных свойств организма, имеет немаловажное значение для клинической практики, может отражать и предрасположение к некоторым болезням. В этом плане важны представления об аномалиях, патологии конституции, при которых обнаруживается предрасположен- ность к ненормальным реакциям на обычные по интенсивности и характе- ру воздействия (диатезы, идиосинкразии). 6.2. О ТРАКТОВКЕ ПОНЯТИЯ « КОНСТИТУЦИЯ » В XX веке наметились две крайние точки зрения в трактовке понятия «конституция». Одна точка зрения заключается в недооценке значения этиологических факторов в развитии болезней. Им стали отводить второ- степенную роль, сводить их значение лишь к пусковым механизмам. Все, что неясно было в патогенезе, что нельзя было объяснить с точки зрения этиологии, стали относить к конституционным особенностям организма. Так родился конституционализм — течение, переоценивающее роль кон- ституции в развитии болезни, игнорирующее причинный фактор. При этом само понятие «конституция» окутывалось мистическим покровом. С этой точки зрения конституция человека самодавлеюща, независима от окру- жающей среды, не подвержена изменениям и с фатальной неизбежностью проявляется как в типе человека, так и в его особенностях, а также в воз- никновении и развитии различных заболеваний. Конституция, таким обра- зом, отождествлялась с генотипом (генотипическое направление). Одним из самых видных представителей этого направления основатель конститу- ционализма Тандлер (1869–1936) писал: «Конституция — соматический фатум организма». Сторонники этого направления пытались доказать пре- восходство одних рас и наций и существующую якобы неполноценность других с точки зрения типологических конституциональных особенностей. Итальянский психиатр и криминалист Ломброзо (1835–1909), родона- чальник антропологического направления в уголовном праве, утверждал, что в обществе существует особый тип «преступного человека», отягощен- ного «опасным состоянием» и самой природой предназначенного к совер- шению преступлений. Преступный человек по Ломброзо обладает особыми физиологическими «стигматами» (выдается лицевой угол, квадратное ли- цо — закоренелый злодей и т. п.). Он рекомендовал на основании этих «стигматов» применять решительные меры «социальной защиты» (смерт- ную казнь, пожизненное тюремное заключение, бессрочную ссылку на не- обитаемые острова), не дожидаясь пока «преступный человек» совершит какое либо преступление. Очевиден вред таких представлений. На основании этих взглядов делались самые реакционные выводы и для практической медицины, и для жизни общества. Так, например, рас- пространение алкоголизма, сифилиса, наркомании и ряда других заболева- ний приписывались только наследственным зачаткам субъекта, признава- 67 лось наличие господствующих рас, фатальных «аморальных конституций», «конституций преступности» и пр., возникло неоломброзианство — ра- сизм. Гитлеровцы использовали его для обоснования террористического режима, для истребления национальных меньшинств, стерилизации и ка- страции людей, не угодных фашизму. Следующая точка зрения сводится к переоценке роли внешней среды, представлению о том, что конституционные особенности можно произ- вольно менять, что в формировании типа конституции основная роль при- надлежит факторам внешней среды, условиям жизни. Современная медицинская наука рассматривает конституцию как ос- новную биологическую характеристику целостного организма, обуслов- ленную наследственностью (генотипом) и длительными интенсивными влияниями окружающей среды. Понятие «конституция» включает в себя не только унаследованные, но и приобретенные в течение индивидуальной жизни свойства. Конститу- ция зависит от условий существования человека и, если последние повто- ряются из поколения в поколение почти в неизмененном виде, то вместе с ними повторяется и конституционное строение человека. Но как только эти условия меняются, начинает меняться и конституция человека. Внешняя среда является непременным условием для проявления наследственных признаков, но в то же время может способствовать формированию новых признаков, имеющих конституционное значение. Телосложение человека, его реактивность и резистентность может изменяться под влиянием ин- фекций, интоксикаций, облучения, а также условий труда, быта, экологии и других социальных факторов. Абсолютизация роли конституции в развитии болезни ограничивает задачи медицины и здравоохранения. Но это ни в какой мере не означает, что можно произвольно изменять конституционные особенности организма. Маркёры конституции. Выделяют относительные и постоянные (аб- солютные) конституционные маркёры. Относительные маркёры — сома- тотип и тип высшей нервной деятельности (темперамента) — являются предметом условных экспертных оценок. Абсолютные маркёры устанав- ливаются объективно и достоверно. К ним относятся группы крови, анти- гены гистосовместимости, пальцевые узоры, доминирующая рука. Успехи молекулярной генетики и иммунологии дали возможность конкретизировать механизмы конституционной предрасположенности к различным формам патологии. Обнаружена зависимость между серологи- ческими маркёрами конституции и склонностью к тем или иным заболева- ниям. Так, установлена предрасположенность к атеросклерозу, гипертензии, инфаркту миокарда среди индивидов с группой крови А в большей степени, чем у носителей группы О. По системе MN повышенная частота инсультов сцеплена с серотипом ММ. У больных с дуоденальной язвой, вегето- 68 сосудистой дистонией чаще встречается группа крови О (I) по сравнению с группой А (II). Чума легче протекает у носителей группы крови В (III). Среди долгожителей чаще встречается группа О. Это связано с наличием тех или иных агглютиногенов в качестве физиологических аутоантигенов, что дает возможность иммунной системе организма развить максимальную интенсивность иммунного ответа против тех или иных экзогенных патоге- нов. Поэтому лица группы крови О (I), не имеющие агглютиногенов, ока- зываются в выигрышном положении с точки зрения иммунитета, в том числе противоинфекционного и противоопухолевого. Наряду с этим, у носителей группы О (I) по сравнению с другими группами обнаружена пониженная продукция ряда стероидных гормонов в плазме крови, что может свидетельствовать о снижении стероидогенеза, понижении стрессоустойчивости, облегчении возникновения патологии. О значении молекулярных основ конституции свидетельствуют от- крытия антигенов тканевой совместимости и их группового разнообразия. Так, важнейшим серологическим маркёром конституции, основой анти- генной индивидуальности человека, которая определяет его иммунологи- ческую реактивность, является гаплотип системы главного комплекса гистосовместимости (ГКГС). Белки ГКГС представляют собой высокопо- лиморфные мембранные гликопротеиды, участвующие в маркировке соб- ственных клеток и распознавании «своего» во время иммунологических межклеточных взаимодействий. Набор ГКГС определяет характер и интен- сивность иммунных ответов организма, так как его белки участвуют в формировании единиц, распознаваемых Т-клеточными рецепторами, отве- чающими на экзогенные и эндогенные антигены; они непосредственно за счет особенностей своей структуры в состоянии изменить иммунный от- вет, поэтому носители разных гаплотипов ГКГС могут проявлять неодина- ковую подверженность различным аутоиммунным, аллергическим, инфек- ционным заболеваниям. Поэтому типирование по антигенам ГКГС имеет определенное про- гностическое значение для оценки конституциональной предрасположен- ности при тех болезнях, в развитии которых участвуют иммунологические механизмы, хотя тот или иной гаплотип ГКГС не делает неизбежным забо- левание. Необходима еще экзогенная, антигенная запускающая причина. В течение многих лет медицине и криминалистике известны индиви- дуальные признаки, определяемые простым физикальным осмотром — пальцевые узоры, формируемые рельефом сосочковых мышц кожи. Еще в 1894 г. португальский врач Шейру предложил конституциональную клас- сификацию индивидов, основанную на форме ладони, пальцев и ногтей, и выделил по этим признакам семь типов. Имеются предположения о суще- ствовании корреляции между папиллярными узорами и отдельными вида- ми патологии. Показана подобная связь пальцевых узоров с силой, вынос- 69 ливостью мышц, способностью к тонкой координации движений. Доказа- но, что характер папиллярного рисунка контролируется несколькими ге- нами и неизменен в течение всей индивидуальной жизни. Отмечаются за- кономерные изменения показателей пальцевой и иногда ладонной дерматоглифики при множественных врожденных пороках развития, врожденных пороках сердца, синдактилии, хромосомных аномалиях (син- дром Дауна, Эдвардса, Патау, «кошачьего крика» и др.) (см. раздел «Роль наследственности в патологии»). Обнаружена связь этих показателей с аутоиммунными заболеваниями, в частности, с тиреоидитом Хашимото. Преобладание в трудовой деятельности одной из рук позволило уста- новить у индивидов правый и левый конституциональные фенотипы. Билатеральная конституция связана с функциональной асимметрией больших полушарий головного мозга (Р. Сперри 1981). У правшей левое полушарие заведует абстрактным мышлением, лингвистическими способ- ностями; правое — пространственной ориентацией, музыкально-худо- жественными способностями, эмоциями. 5–8 % индивидов в детстве — левши, часть из них «переученные» на искусственных правшей. Навязывание двигательного стереотипа, идущего вразрез с конститу- цией, отрицательно сказывается на психомоторном развитии переученных левшей. Отсюда многочисленные данные о замедлении физического раз- вития леворуких детей, их повышенной тревожности по сравнению с праворукими сверстниками. Имеются статистические данные о взаимосвя- зи леворукости и повышенного предрасположения к аутоиммунным забо- леваниям, в том числе демиелинизирующей патологии ЦНС. Есть данные о своеобразном течении психических болезней у левшей, например, шизо- френия протекает более благоприятно, а алкоголизм — тяжелее. Среди ле- воруких выше процент длительно и часто болеющих и пониженная рези- стентность к заболеваниям органов дыхания. 6.3. К ОНСТИТУЦИЯ ЧЕЛОВЕКА И ПАТОЛОГИЯ Связь между телосложением человека и некоторыми заболеваниями отмечалась многими исследователями. К. Сиго указывал, что дыхательный тип склонен к заболеваниям нервной системы, пищеварительный — к ожирению, болезням обмена ве- ществ, пищеварительной системы, мышечный — к болезням сердечно- сосудистой, мышечной, костной систем, церебральный — к инфекциям и болезням нервной системы. Э. Кречмер считал, что каждому типу соответствует склонность к психопатологии: так, астеники — основные «поставщики» шизофрении, пикники склонны к маниакально-депрессивному психозу, атлеты — к эпи- лепсии. 70 У. Х. Шелдон также отмечал связь типов с психопатологией. По его наблюдениям истерия и депрессия чаще возникают у людей с мезоморф- ным и эндоморфным типами конституции, а тревожные состояния харак- терны для эктоморфных типов. Однако корреляция между телосложением и склонностью к психиче- ским заболеваниям полностью не подтверждается современной психиатрией. К настоящему времени накоплено большое число клинических наблюдений, указывающих на определенное соотношение между консти- туциональными особенностями организма, возникновением и течением некоторых заболеваний. Это установлено многочисленными исследовани- ями М. В. Черноруцкого и ряда других авторов. Так, например, имеется корреляция между типом телосложения, физиологией и патологией сердца и сосудов: более частые заболевания сердечно-сосудистой системы обна- руживаются у людей гиперстенического типа, что, видимо, может быть связанно с более высоким у них уровнем холестерина. У гиперстеников отмечается также более частая встречаемость болезней обмена веществ, желчнокаменной болезни, язвы желудка и дуоденальной язвы; гастрит ча- ще встречаются у астеников, у них отмечаются и более частые заболевания туберкулезом, более тяжелое его течение (табл. 2). Таблица 2 |