Патология учебник! (1). Курс лекций Минск бгму 2013
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
этиологией следует понимать учение как о при- чинах, так и о комплексе неблагоприятных условий (внешних и внутрен- них), при наличии которых причина может проявить свое болезнетворное действие и вызвать развитие болезни. Такое понимание этиологии сложилось не сразу. Можно выделить, по крайней мере, три альтернативные позиции. Как известно, вторая половина XIX в. ознаменовалась открытием но- вых микроорганизмов — возбудителей различных инфекционных заболе- 38 ваний. Постепенно складывалось впечатление, что каждую болезнь вызы- вает свой возбудитель, свой конкретный причинный фактор. Ситуация, складывающаяся в ходе возникновения болезни, рассматривалась предель- но просто, по формуле «причина – болезнь». Так сложилось первое направление в этиологии, получившее название монокаузализм (от греч. monos — один, единственный, causa — причина). Однако такая простая формула реализуется далеко не всегда. Взаимодействие возбудителя и ор- ганизма не всегда ведет к заболеванию. Возьмем, к примеру, случаи ба- циллоносительства: причина — возбудитель тифа, холеры, дифтерии, полиомиелита есть, а болезнь отсутствует. Известно, что 95 % людей в детстве инфицируются палочкой туберкулеза, заболевание же возникает лишь у части из них. С другой стороны, сочетание ряда неблагоприятных условий может существенно изменить устойчивость или чувствительность организма к воздействию одного и того же возбудителя. Да и далеко не все болезни вызываются микробами или вирусами. В связи с этим положение монокаузализма существенно пошатнулось. На смену ему приходит новая концепция — кондиционализм (греч. condicio — условие), согласно кото- рой болезнь есть результат взаимодействия организма с комплексом ряда неблагоприятных условий — принципиально равных и необходимых для ее развития. Иными словами, никакой конкретной причины болезни нет и быть не может, все факторы равнозначны, все зависит от их сочетания, каждый из факторов может оказаться решающим. Кондиционализм полу- чил широкое распространение и довольно долго был господствующим среди медиков многих стран. Однако, как бы не были важны условия возникновения болезни, они не определяют специфическую ее картину. Туберкулез может возникнуть только при действии микобактерий туберкулеза, которые и есть причина болезни. В развитии заболевания, несомненно, важную роль играют усло- вия труда и быта, внешние и внутренние условия. Причина одна, а условий для возникновения болезни может быть мно- го. И последние далеко не всегда придают ей специфичность. Критика монокаузализма вылилась в появление еще одного направле- ния в этиологии — конституционализма, сторонники которого, в отличие от приверженцев монокаузализма и кондиционализма (игнорировавших роль самого организма в развитии болезни и в частности, наследственно- сти, конституции), гиперболизировали их, не придавая сколько-нибудь существенного значения ни микробам, ни каким-либо другим факторам внешней среды. Признавая несомненную важность в возникновении болезни этиоло- гического фактора, всегда необходимо рассматривать всю совокупность условий, в которых эта болезнь проявилась. 39 4. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ Патогенезом (от греч. pathos — страдание, genesis — происхождение) называют учение о механизмах развития и исхода болезни. Патогенез подразделяется на общий и частный. Раздел патогенеза, включающий рассмотрение общих закономерностей формирования и раз- вития болезней и патологических процессов вне зависимости от их нозоло- гической формы, называют общим патогенезом. Основные его положения изучаются на кафедрах патологии и патофизиологии. Частный патогенез касается конкретных механизмов развития определенной болезни и рас- сматривается при изучении различных клинических дисциплин. Положения общего патогенеза базируются на сведениях, полученных при изучении механизма развития отдельных нозологических форм забо- леваний (частного патогенеза), являются результатом их обобщения и кри- тического анализа с учетом основополагающих принципов теоретической биологии и медицины. В свою очередь положения общего патогенеза ис- пользуются при интерпретации данных, полученных в ходе изучения ме- ханизмов развития конкретных болезней, для понимания возможных осо- бенностей их течения. Изучение патогенеза дает возможность ответить на вопрос, как развивается болезнь? Роль этиологического фактора в патогенезе. Этиологический фактор действует как пусковой фактор возникновения и развития болезни. Ее патогенез начинается с повреждения, «полома» (И. П. Павлов), или «раз- рушительного процесса» (И. М. Сеченов) в той или иной части тела, пато- логических реакций, инициирующих по принципу рефлекса, а также вследствие гормональных влияний, активизацию генетического аппарата, включение и формирование защитно-компенсаторных процессов или, как писал И. П. Павлов, «физиологической меры защиты». В ряде случаев (при действии на организм высоких и низких темпера- тур, электротока, механической травмы и др.) роль этиологического фак- тора (как первичного пускового механизма) на этом и заканчивается. Дальнейшее развитие процесса идет за счет каскада явлений, определяе- мых причинно-следственными отношениями. При большинстве форм па- тологии (наследственные болезни, отравление ядами, токсинами, солями тяжелых металлов, большинство инфекционных заболеваний и др.) этио- логический фактор действует долго, иногда на протяжении всего процесса, определяя существенные особенности его патогенеза. Таким образом, между этиологией и патогенезом существует тесная связь и взаимодействие, но сохраняется, однако, своя индивидуальность, свое самостоятельное значение в развитии болезни. Роль причинно-следственных отношений и порочных кругов в патоге- незе. Патогенез может быть расчленен на много этапов или звеньев, свя- 40 занных между собой причинно-следственными отношениями. Изменения, возникающие в ходе развития болезни, становятся пусковыми факторами новых нарушений. При этом отношения могут развиваться не только по прямой, но и приобретать характер круга. Развитие причинно-следствен- ных отношений по прямой и формирование «порочных кругов» можно проследить на примере механизма развития шока. При обширной травме, сопровождающейся развитием шока, происходит раздражение огромной массы нервных рецепторов чрезвычайно сильным, длительно действую- щим раздражителем. Связанный с этим необычайно мощный поток цен- тробежной импульсации (в первую очередь болевой) вызывает фазовые изменения в клетках ЦНС, второй этап которых характеризуется генерали- зованным торможением коры и подкорковых центров мозга. Торможение сосудодвигательного центра сопровождается резким падением величины АД, и как следствие этого — значительной гипоксией тканей, в том числе и ткани мозга. Последнее, в свою очередь, углубляет торможение коры и подкорки, а, значит, ведет к дальнейшему, еще более значительному, сни- жению кровяного давления со всеми вытекающими отсюда последствиями. Роль местного и общего в развитии болезни. В сложной цепи причин- но-следственных отношений в развитии болезни лежат местные и общие изменения. В то же время при анализе патогенеза болезни следует пом- нить, что нет абсолютно местных или абсолютно общих заболеваний. Болезнь есть общее поражение всего организма с преимущественной (из- бирательной) локализацией изменений в том или ином органе. Например, инфаркт миокарда — заболевание всего организма с преимущественной локализацией изменений в сердце; брюшной тиф — общее заболевание ор- ганизма с преимущественным поражением лимфатического аппарата тон- кого кишечника и т. п. Одна и та же болезнь может протекать по-разному в зависимости от локализации основных изменений. Так, различают несколько форм атеро- склероза: сердечную, при которой атеросклеротический процесс особенно сильно поражает венечные артерии; мозговую или церебральную при пре- имущественном поражении сосудов мозга; почечную, связанную с избира- тельностью атеросклеротических изменений в сосудах почек; форму, характеризующуюся преимущественным поражением артерий конечно- стей. Клиническая симптоматика, возможные исходы каждой из названных форм будут различны: − приступы стенокардии, нередко аритмии и другие проявления по- ражения сердца, вплоть до развития инфаркта миокарда, при сердечной форме; − жалобы на частые головные боли, головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, в более тяжелых случаях — нарушение координа- ции, большая вероятность развития инсульта (при церебральной форме); 41 − разносторонние, нарастающие по степени выраженности наруше- ния функции почек вплоть до развития тяжелого проявления почечной не- достаточности — анурии и уремии; − побледнение, похолодание, онемение и боли в конечностях, «пере- межающаяся хромота» и другие признаки ишемии, вплоть до развития ган- грены конечности или ее части (при атеросклеротическом поражении ар- терий). Сибирская язва может иметь кожную, кишечную и легочную формы. Туберкулез чаще всего поражает легкие (встречается и туберкулезный пе- ритонит, плеврит туберкулезной природы), могут быть поражены кожа, кости, мочеполовые органы, орган зрения и т. д. Степень выраженности местных и общих изменений, последователь- ность их включения при каждом заболевании разные. Иногда, несмотря на резко выраженные местные изменения в том или ином органе, общие нарушения проявляются слабо или вообще отсутствуют. Поэтому в ряде случаев то или иное заболевание, иногда тяжелое, опасное для жизни, об- наруживается у больного случайно (например, выявленная при профилак- тической гастроэнтероскопии бессимптомно протекающая язва или опу- холь желудка). И наоборот, нередко очень тяжелые общие явления, даже приводящие организм к гибели, могут не сопровождаться какими-либо значительными местными структурными изменениями (токсические фор- мы скарлатины, отравление синильной кислотой). Роль местного и общего в различных заболеваниях неоднозначна. Можно, например, вовремя сделать радикальную операцию при раке мо- лочной железы, удалив молочную железу вместе с опухолью и регионар- ными лимфатическими узлами и спасти женщину от неминуемой гибели, но нельзя удалить сифилитическую гумму. Это вызовет лишь стимуляцию сифилитического процесса. Вскрыть гнойник, обеспечив отток гнойного содержимого, — правильная тактика врача; вскрытие меланомы — прово- кация метастазирования чрезвычайно злокачественной опухоли. Различна и последовательность возникновения местных и общих из- менений. В одних случаях местные изменения предшествуют общим (при ожоговой болезни, травматическом шоке), в других — местные и общие изменения развиваются почти одновременно (пневмония); иногда общие изменения предшествуют местным (при кори, скарлатине и т. д.). Важно в каждом конкретном случае определить соотношение между местным и общим, что во многом будет диктовать характер и способ при- менения лечебных мероприятий. Роль ведущего звена патогенеза. Важным является определение ве- дущего звена в цепи явлений, возникающих в ходе развития болезни. Так, нарушение выработки инсулина вследствие недостаточности островкового аппарата поджелудочной железы служит основным звеном в цепи наруше- 42 ний, характерных для ИЗСД. Ведущим звеном в развитии тяжелой (без ле- чения — смертельной) анемии при болезни Аддисона–Бирмера является дефицит витамина В 12 , играющего ключевую роль в обеспечении нормо- бластического эритропоэза. Воздействие на главное звено (в наших приме- рах парентеральное дозированное введение инсулина в первом случае, ви- тамина В 12 — во втором) позволяет разорвать цепь и добиться лечебного эффекта. Единство структуры и функции. Важным в понимании патогенеза является представление о соотношении и единстве структуры и функции. Структура первична, функция вторична. Нет функции без структуры, в свою очередь нарушения функции ведут к изменению структуры. Нет и не может быть структурных заболеваний, не сопровождающихся нарушением функции и функциональных болезней без структурных изменений. В ряде случаев структурные изменения выявить не удается, что свидетельствует лишь о недостаточной разрешающей возможности существующих методов исследования. С развитием медицинской науки и техники такие возможно- сти расширяются и подтверждают высказанные положения. Изменения, в том числе и компенсаторно-приспособительного харак- тера, на низших уровнях организации организма (в субклеточных структу- рах, в клетке), как правило, опережают изменения аналогичной направлен- ности, регистрируемые на уровне органа и организма в целом. Вот почему так важно выявление доклинических стадий заболевания. Специфичность болезни и избирательность локализации основных ее проявлений. В болезни нужно различать специфические и неспецифиче- ские ее проявления (признаки или симптомы). Первые характерны для определенного заболевания (периодически возникающие загрудинные бо- ли при стенокардии, кашель при бронхите, понос при энтероколитах и т. п.). Вторые присущи многим болезням (общее недомогание, слабость, нарушение работоспособности, лихорадка и др.). Природу специфичности симптомов болезни, как правило, определяет этиологический фактор, качественные его особенности. Действие пламени, раскаленных металлов, газов, горячих жидкостей вызывает коагуляцию белка и гибель клеток, т. е. ожоги. Поражения тканей, именуемые «знаки тока», «фигура молнии», «костяные бусы или жемчужины» типичны для действия электрического тока, отличающегося многогранностью патогене- тических эффектов (электромеханическим, электротермическим, явлениями электролиза), сочетание которых и определяет своеобразие названных из- менений. Специфический симптомокомплекс натуральной оспы (разлитая папулезно-пустулезная сыпь на коже и слизистых, дистрофия паренхима- тозных органов, сопровождающиеся тяжелым токсикозом, специфически- ми для данного заболевания особенностями лихорадки, выраженными бо- 43 левым синдромом и др.) связан с особенностями действия и размножения вируса оспы. Изредка специфичность отдельных симптомов болезни может быть обусловлена количеством и качеством подвергающихся первичному раз- дражению нервных рецепторов или следовыми реакциями от ранее дей- ствовавших раздражителей. Так, введение раздражителя (гипертонического раствора поваренной соли, желчи) в бедренную артерию собаки, находя- щейся в состоянии наркоза, вызывает значительное возбуждение животно- го, повышение АД, в 1,5–2 раза превышающего исходное, тахикардию, резкое тахипное. Равновеликое поступление в кровь того же раздражителя через рядом расположенную бедренную вену сопровождается диаметраль- но противоположными симптомами: никакого возбуждения — депрессия, выраженное падение кровяного давления, угнетение дыхания вплоть до его более или менее продолжительной остановки. Внутримышечная или под- кожная инъекция кролику скипидара или другого пирогенного вещества спустя небольшой латентный период ведет к выраженной гипертермии, продолжающейся более 10–12 часов. В ответ на введение аналогичной до- зы скипидара в почку или околопочечную клетчатку развивается парадок- сальная температурная реакция — отчетливая (на 1,5–3,5 °С) многочасовая гипотермия. Как в первом, так и во втором эксперименте различие симп- томов, возникающих на один и тот же раздражитель, обусловлено его дей- ствием на разные рецепторные образования. Новокаинизация предотвра- щает развитие данных симптомов. В одном из экспериментов А. Д. Сперанского, поставленном на соба- ке, перенесшей незадолго до этого местный столбняк, удалось вновь вос- произвести симптомы столбнячной инфекции хроническим воздействием на гипоталамическую область мозга. После проведения «шариковой опе- рации», рассчитанной на развитие стандартной формы нейрогенной дис- трофии, вместо характерных для данного синдрома явлений (специфиче- ские изменения в ротовой полости, язвы и кровоизлияния по ходу ЖКТ, трофические язвы в различных участках кожи и др.), у животного возникла экстензорная реакция задней конечности, затем общие судороги по типу столбняка, то есть «сработала» следовая реакция от ранее перенесенной болезни. Для каждого конкретного заболевания характерна «своя» избиратель- ность локализации основных его проявлений. Наиболее известные причи- ны этого: − место действия раздражителя (резаная или рваная рана возникает на месте сильного воздействия на ткань острого или тупого предмета; при отравлении сулемой последняя выводится почками, вызывая серьезное их поражение); 44 − качественные особенности раздражителя, своеобразное его «срод- ство», органотропизм к той или иной ткани, органу (вирус бешенства из- бирательно поражает нервную ткань; малярийный плазмодий — кровь, се- лезенку, печень; четыреххлористый углерод при любом способе введения в организм поражает печень; аналогичным образом действует гепатотроп- ный вирус); − количество и качество подвергающихся первичному раздражению нервных рецепторов. В опытах А. М. Безредки, например, под кожу жи- вотного с соблюдением правил асептики и антисептики помещали запаян- ную стеклянную ампулу с живыми возбудителями сибирской язвы. После снятия швов ампулу осторожно раздавливали под кожей, обеспечивая воз- можность их болезнетворного действия на организм. Болезнь, тем не ме- нее, у большинства животных не развивалась. Однако, стоило поцарапать кожу у такого животного, как именно на этом участке развивался типич- ный сибиреязвенный карбункул; − следовые реакции от ранее действовавших на организм раздражи- телей. Так, инъекция фенола внешне здоровым крысам, перенесшим ранее столбняк (после введения в заднюю правую лапу полулетальной дозы столбнячного токсина), в 50–60 % случаев вызывает у животных по прин- ципу «второго удара» другим раздражителем (А. Д. Сперанский) рецидив местного столбняка — отек и экстензорная реакция той же задней правой лапы. У контрольных животных инъекция фенола сопровождается иной симптоматикой — общими судорогами; − нарушение иннервации органа (введение в краевую вену уха кроли- ка жизнеспособных клеток крайне злокачественной опухоли Броуна– Пирса на фоне денервации желудка ведет к появлению опухолевого узла в этом органе, при денервации селезенки — в ней, при денервации почки — в почке). Анализируя симптомы болезни, нужно учитывать роль раздражителя и роль живого реагирующего субстрата — организма. Характер и особенно- сти ответной реакции определяются и качеством, и количеством раздражи- теля, и особенностями самого организма. Чем слабее, чем менее патогенен раздражитель, тем больший удельный вес имеют свойства и особенности макроорганизма, чем сильнее раздражитель и массивнее его доза, тем большее значение имеет первопричина болезни. Патогенетические механизмы формирования неспецифических симп- томов болезни. К неспецифическим относят симптомы, выработавшиеся в процессе эволюции и развивающиеся при многих, различных болезнях в ответ на ситуацию, угрожающую организму. Основную роль при этом иг- рают типовые патологические процессы: воспаление, расстройство микро- циркуляции, лихорадка, гипоксия. Особое место среди них занимает нейрогенная дистрофия, которая является компонентом всех без исключе- 45 ния болезней человека (А. Д. Сперанский), служит непременным спутни- ком, фоном и условием их развития (Г. Н. Крыжановский). Чрезвычайно важна роль в формировании неспецифических симпто- мов болезни реакции эндокринной системы, в первую очередь, гипофиза и коры надпочечников, то есть реакции стресса (Г. Селье), а также ацидоз, повышение проницаемости мембран и пр. Следует учитывать еще и такие механизмы, как патологический пара- биоз, патологическая доминанта и нарушение кортиковисцеральных связей. Так, возникающие в головном мозге при некоторых заболеваниях (ар- териальная гипертензия, бронхиальная астма) застойные (господствующие или доминантные) очаги возбуждения отвечают на любое раздражение од- нотипной реакцией — спазмом сосудов (при гипертонии), бронхов (при бронхиальной астме). Застойное неколеблющееся возбуждение возбуди- мой ткани, развивающееся при ее повреждении (патологический параби- оз), является важным элементом патогенеза всех форм шока вне зависимо- сти от его вида и причин, его вызывающих. Наличие связи любого органа и системы с корой головного мозга чре- вато нарушением деятельности последних в случае повреждения коры (К. М. Быков). Полагают, что именно такой, неспецифический механизм, характеризующийся нарушением динамики корковых процессов и сопря- женных с этим расстройств на периферии, может быть в ряде случаев ини- циальным звеном в развитии некоторых форм язвы желудка и дуоденаль- ной язвы, артериальной гипертензии, атеросклероза, других заболеваний, объединенных термином вегетоневроз. В сложной комбинации между собой и со специфическими проявле- ниями болезни, перечисленными выше, сами по себе неспецифические факторы патогенеза дают в итоге разную картину болезни. Таким образом, каждая болезнь есть сплав специфического и неспе- цифического, особенного и общего. Однако для успешного решения раз- личных проблем клинической медицины необходимо любые локальные проявления рассматривать с позиции организма как единого целого. Важным в понимании патогенеза является учет целостности организ- ма, тесной связи и взаимодействия органов и систем при регулирующей, координирующей роли нервной системы в этом взаимодействии. Крайне важно учитывать связь соматического и психического состоя- ния, ибо жизненные функции организма теснейшим образом связаны с его психическим статусом. Любое заболевание, возникнув как материальный процесс организма, трансформируется под влиянием психики человека. Влиянию психического фактора на функции различных систем здоро- вого организма, психического состояния больного на соматические функ- ции и соматического состояния на психический статус больного должно уделяться больше внимания. 46 Неправильные, неосторожные высказывания или действия не только медицинского работника, но и окружающих больного людей, могут вызы- вать не только психогенные расстройства, но и усугубить имеющиеся со- матические. Вопросы иатрогении, деонотологии приобретают в настоящее время особое значение. |