Патология учебник! (1). Курс лекций Минск бгму 2013
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Эволюция реактивности и резистентности Филогенез. Реактивность и резистентность организма — продукт дли- тельного эволюционного развития. Изучение филогенеза реактивности и резистентности связано с именем И. И. Мечникова, который впервые ис- пользовал сравнительный метод в патологии, и Н. Н. Сиротинина (1896– 1977), установившего общие закономерности эволюции реактивности и ре- зистентности. У одноклеточных реактивность крайне ограничена, но рези- стентность к гипоксии, гипо- и гипертермии, ионизирующему излучению и другим факторам высока. У простейших и беспозвоночных реактивность и резистентность осуществляется на клеточном уровне и ограничивается из- менением обмена веществ: угнетение обменных процессов позволяет пе- реносить высыхание, понижение температуры, снижение содержания кис- лорода в окружающей среде и пр. Иммунологическая реактивность у этих организмов отсутствует. Она начинает формироваться у холоднокровных и четко выявляется у тепло- кровных, у которых наблюдается и аутоаллергия. У животных с прими- 55 тивной нервной системой основными механизмами реактивности и рези- стентности являются тканевые реакции нейтрализации ядов и мобилизация дополнительных источников энергии (например, гликолиз в анаэробных условиях, фагоцитоз, пролиферативные процессы). По мере формирования в процессе эволюции нервной системы появляется больше возможностей активно реагировать на раздражители благодаря защитной деятельности этой системы. Реактивность человека, в отличие таковой у животного, опосредуется социальными факторами, через вторую сигнальную систему. Слово, словесный раздражитель, изменяя реактивность человека, может оказывать как лечебное, так и болезнетворное действие. Онтогенез. На самых ранних стадиях онтогенеза реактивность и рези- стентность осуществляется на молекулярном уровне (например, при пато- логических состояниях, обусловленных генетическими факторами). На следующем этапе раннего онтогенеза реактивность протекает на клеточ- ном уровне (ненормальное развитие, приводящее к уродствам). На ранних стадиях онтогенеза организм менее устойчив, чем на более поздних, к дли- тельным неблагоприятным воздействиям (недоеданию, водному голода- нию, охлаждению, перегреванию) и часто более устойчив к кратковремен- ным воздействиям. В раннем детстве млекопитающие легче переносят острое кислород- ное голодание, поскольку для этого периода онтогенеза характерна низкая интенсивность окислительных процессов, меньшая потребность в кисло- роде, наличие в клетках изоэнзимов фосфофруктокиназы, нечувствитель- ных к ацидотическому ингибированию, а также продуцирование фетального гемоглобина. Кроме того, отмечается и большая устойчивость к возбуди- телям ряда инфекций (скарлатина, дифтерия, корь, краснуха, брюшной тиф) в связи с наличием пассивного иммунитета, обусловленного поступ- лением антител из организма матери через плаценту и с молоком при грудном вскармливании, а также поскольку еще не сформированы соот- ветствующие структуры, воспринимающие действие ряда раздражителей. Спустя 6–12 месяцев постнатальной жизни восприимчивость к инфекциям повышается в связи с исчезновением из крови ребенка материнских анти- тел. В тоже время появляется способность к образованию собственных ан- тител и развитию аллергических реакций. Однако в этот период защитные приспособления и барьеры недостаточно развиты и дифференцированы. Пониженная чувствительность новорожденных к токсинам и кисло- родному голоданию часто не может компенсировать недостаток активных средств защиты, поэтому инфекции в этом возрасте протекают тяжело. Все это обусловлено главным образом тем, что ребенок рождается с нервной системой, не закончившей свое морфологическое развитие, функционально незрелой. Кора головного мозга у новорожденного тоньше, нервные клетки не полностью дифференцированы. Не закончено формирование корковых 56 центров и миелинизация нервных волокон головного мозга; недоразвиты пирамидные пути, полосатое тело. С морфологической незрелостью связа- ны и ограниченные функциональные возможности: возбудимость коры го- ловного мозга низкая; все жизненные процессы совершаются при превали- ровании подкорковых центров; кора головного мозга менее чувствительна к изменениям химического состава крови. Болевые центры зрительного бугра недоразвиты; болевая чувствительность слабая; высокий болевой порог сохраняется до начала второго года; отсутствуют показатели степени болевого ощущения (расширение зрачков, спазм периферических сосудов); болевые ощущения не имеют местного знака (не локализуются), т. к. от- сутствует функциональное объединение гипоталамической области, рети- кулярной формации мозгового ствола, зрительного бугра и коры головного мозга (это происходит на 4-й неделе жизни). Характерна широкая ирради- ация нервного процесса — возбудительного и тормозного, а потому склонность к генерализованным реакциям, что проявляется как в норме, так и в условиях патологии. Например, покалывание кожи вызывает разли- тую тоническую реакцию многих мышечных групп; хватательный рефлекс осуществляется часто при участии обеих рук и даже ног; при различных заболеваниях (кишечных инфекциях, пневмоменингококковой инфекции, дифтерии, гриппе и др.) — склонность к судорогам (обобщенный ответ); инфекции протекают с явлениями общей интоксикации, часто при отсут- ствии характерных местных проявлений; низкая лабильность нервной си- стемы, а потому и ограниченные возможности приспособления к среде. Чем моложе организм, тем менее зрелы его приспособительные возможности. В процессе онтогенеза реактивность ребенка постепенно усложняется, становится более совершенной и многообразной благодаря развитию нерв- ной и иммунной систем, становлению коррелятивных отношений между железами внутренней секреции, совершенствованию обмена веществ, ферментных систем и защитных приспособлений против инфекций и дру- гих вредных агентов. В связи с особенностями реактивности патологию детского возраста характеризует особая закономерность: чем моложе ребенок, тем менее вы- ражены специфические признаки болезни, а на первый план выступают неспецифические проявления; общие клинические симптомы преобладают над местными. Развитие нервной системы и реактивности организма при- водит как к усложнению картины заболевания, так и к развитию механиз- мов защиты — компенсаторно-приспособительных реакций, барьерных систем, фагоцитоза, способности к выработке антител. В онтогенезе различают три периода изменений возрастной реактив- ности и резистентности: − период пониженной реактивности и резистентности в раннем дет- ском возрасте; 57 − период высокой реактивности и резистентности в зрелом возрасте (патологические процессы приобретают наиболее выраженный характер); − период снижения реактивности и резистентности в старости (обу- словлен понижением реактивности нервной системы, ослаблением иммун- ных реакций, снижением барьерных функций; проявляется вялым течением заболеваний, повышенной восприимчивостью к инфекциям, воспалитель- ным процессам и др.). 5.4. Ф АКТОРЫ , СНИЖАЮЩИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОРГАНИЗМА . П УТИ И МЕТОДЫ ЕЁ ПОВЫШЕНИЯ И УКРЕПЛЕНИЯ Любое воздействие, меняющее функциональное состояние регулятор- ных систем — нервной, эндокринной, иммунной или различных исполни- тельных систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, обменных реакций и др.), приводит к изменению реактивности и резистентности организма. Известны факторы, снижающие неспецифическую резистентность: психи- ческие травмы, отрицательные эмоции, функциональная неполноценность эндокринной системы, физическое и психическое переутомление, перетре- нировка, голодание (особенно белковое), неполноценное питание, недоста- ток витаминов, тучность, хронический алкоголизм, наркомания, переохла- ждение, простуда, перегревание, болевая травма, детренированность организма, его отдельных систем; гиподинамия, резкая перемена погоды, длительное воздействие прямых солнечных лучей, интоксикация, перене- сенные заболевания и т. п. Различают две группы средств и приемов, повышающих неспецифи- ческую резистентость. К 1-й группе относятся средства, с помощью которых повышение устойчивости достигается ценой утраты организмом способности к само- стоятельному существованию, снижения активности процессов жизнедея- тельности. Таковыми являются наркоз, гипотермия, зимняя спячка. У животных в состоянии зимней спячки при заражении чумой, тубер- кулезом, сибирской язвой заболевание не развивается, оно возникает толь- ко после пробуждения; повышается устойчивость к лучевому воздействию, гипоксии, гиперкапнии, инфекции, отравлениям; зимнеспящие млекопи- тающие переносят столь низкие температуры (ректальная — 5 °С), кото- рые для бодрствующей особи безусловно смертельны. Во время зимней спячки у животных выделяется дерморфин и аналогичные опиоидные пеп- тиды, тормозящие реакции гипоталамо-гипофизарной системы и мозга, многие проявления реактивности заторможены, снижен метаболизм, уменьшена потребность в кислороде. Аналогичное повышение резистент- ности, в частности, к хирургической травме наступает у человека в состоя- нии холодового наркоза при ятрогенной гибернации. 58 В состоянии наркоза возрастает устойчивость к кислородному голо- данию, электрическому току; не развивается стрептококковый сепсис; при нанесении на кожу иприта не развивается воспаление. В условиях гипо- термии ослабляется столбнячная, дизентерийная интоксикации, понижается чувствительность ко всем видам кислородного голодания, к ионизирующе- му излучению; уменьшается повреждение клеток: у крыс, к примеру, ожог кипятком не вызывает гиперемии, отека, некроза; ослабляются аллергиче- ские реакции; в эксперименте замедляется рост злокачественных опухолей. При всех этих состояниях развивается глубокое торможение нервной системы и, вследствие этого, всех жизненных функций: угнетается дея- тельность регуляторных систем (нервной и эндокринной), снижаются об- менные процессы, затормаживаются химические реакции, уменьшается потребность в кислороде, ослабляется работа транспортных систем — за- медляется крово- и лимфообращение, снижается температура тела, орга- низм переходит на более древний путь обмена — гликолиз. В результате подавления процессов нормальной жизнедеятельности выключаются (или затормаживаются) и механизмы активной защиты, возникает ареактивное состояние, что обеспечивает организму выживание даже в очень трудных условиях. При этом он не сопротивляется, а лишь пассивно переносит па- тогенное действие среды, почти на него не реагируя. Такое состояние по- лучило название переносимости (И. А. Аршавский) и представляет собой способ выживания организма в неблагоприятных условиях, когда активно защититься, избежать действия чрезвычайного раздражителя невозможно. Ко 2-й группе относятся приемы повышения резистентности при со- хранении или повышении уровня жизнедеятельности организма: − тренировка основных функциональных систем: физическая трени- ровка; закаливание низкими температурами; гипоксическая тренировка (адаптация к гипоксии); − изменение функции регуляторных систем: аутогенная тренировка, гипноз, словесное внушение, рефлексотерапия (иглоукалывание и др.); − неспецифическая терапия: бальнеотерапия, курортотерапия, ауто- гемотерапия, протеинотерапия, неспецифическая вакцинация, фармаколо- гические средства — фитонциды, интерферон, адаптогены (женьшень, элеутерококк, дибазол и витамин В 12 в определенной дозировке и др.). Учение об адаптогенах связано с именем Н. В. Лазарева (1895–1974), который заложил основы «фармакологии здорового человека» и сформу- лировал представление об адаптогенном эффекте. К адаптогенам относят ряд препаратов растительного происхождения: экстракты из растений женьшеня, элеутерококка, аралии манчжурской, левзеи, заманихи, китай- ского лимонника, радиолы розовой («золотого корня») и др.; некоторые средства животного происхождения (пантокрин); ряд синтетических пре- паратов — производные бензимедазола (дибазол); витамин B 12 и др. 59 Адаптогены — агенты, ускоряющие адаптацию к неблагоприятным факторам, нормализующие нарушения, вызванные стрессом: они обладают большой широтой терапевтического действия, повышают сопротивляе- мость к большому набору факторов физической, химической, биологиче- ской природы. Установлено, что адаптогены и, в частности, элеутерококк стимули- руют не только реакции адаптации, но и компенсаторные реакции. Так, в эксперименте, на фоне введения элеутерококка более благоприятно проте- кают ишемия головного мозга и инфаркт миокарда. Механизм действия адаптогенов (элеутерококка, дибазола, витамина В 12 ) связан, в частности, со стимуляцией ими синтеза нуклеиновых кислот и белка и стабилизацией биологических мембран. Применяя адаптогены (и некоторые другие лекарственные препара- ты), а также адаптируя организм к действию неблагоприятных факторов внешней среды, можно сформировать в организме состояние неспецифи- чески повышенной сопротивляемости (Н. В. Лазарев). Это состояние ха- рактеризуется повышением уровня жизнедеятельности, мобилизацией ме- ханизмов активной защиты и функциональных резервов организма, повышенной резистентностью к действию многих повреждающих агентов. Важное условие при выработке такого состояния — постепенное уве- личение нагрузок, не допуская перегрузок, во избежание срыва адаптаци- онно-компенсаторных механизмов. Управление реактивностью и резистентностью организма — перспек- тивное направление современной профилактической и лечебной медици- ны. Повышение неспецифической резистентности — эффективный способ общего укрепления организма, повышающий его защитные возможности в борьбе с различными болезнетворными агентами. 6. КОНСТИТУЦИЯ ЧЕЛОВЕКА И ЕЕ РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПАТОЛОГИИ 6.1. О ПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ . К ЛАССИФИКАЦИЯ КОНСТИТУЦИОННЫХ ТИПОВ Конституция человека (от лат. constitutio — свойство, состояние, устройство) — совокупность гено- и фенотипических свойств и особенно- стей (морфологических, биохимических, психологических, функциональ- ных) организма, относительно устойчивых, складывающихся в определен- ных природных и социальных условиях, обеспечивающих возможности его защитных приспособлений и определяющих своеобразие реакций на действие раздражителя. Попытки установления характерных особенностей человека по типам реагирования предпринимались уже в глубокой древности, среди них 60 наибольшее значение имеют представления Гиппократа, который является основоположником учения о конституции. Он создал первую классифика- цию конституциональных типов. Гиппократ вначале различал несколько типов конституции — хорошую и плохую; сильную и слабую; сухую и влажную; вялую и упругую. Однако в дальнейшем, не удовлетворившись такими слишком общими критериями, он положил в основу определения людей свойства их темперамента. Темперамент (от лат. temperamentum — соразмерность) — комплекс- ная динамическая характеристика психики человека, включающая эмоци- ональность и общую (двигательную и речевую) активность. Представляя, что в организме имеется 4 основных сока: кровь (выде- ляется сердцем), слизь (выделяется мозгом), желтая желчь (выделяется пе- ченью) и черная желчь (выделяется селезенкой), а сущность болезней за- ключается в неправильном их смешении (discrasis), Гиппократ выделил 4 основные темперамента людей. Холерический — с преобладанием желтой желчи; возбудимый, легко переходящий в состояние угнетения. Меланхолический — с преобладанием черной желчи; неуверенный в себе, неудовлетворенный. Сангвинический — с преобладанием крови, жизнерадостный, но не глубокий. Флегматический — с преобладанием слизи, инертный, всегда спокой- ный, уравновешенный, «застойный». Заслуга Гиппократа состоит в том, что он «уловил в массе бесчислен- ных вариантов человеческого поведения капитальные черты» (И. П. Пав- лов). Выделение типов телосложения и душевного склада имело практиче- ское значение: установление типа связывалось с диагностикой и лечением больных, так как, по Гиппократу, каждый тип предрасположен к опреде- ленным болезням. Предложенные им принципы деления людей на типы по телосложению и темпераменту не потеряли значение до сих пор. В дальнейшем Гален, основываясь на положениях Гиппократа, ввел понятие habitus (от лат. внешность, наружный вид). Согласно Галену с hab- itus связано предрасположение к определенным болезням, а состояние здо- ровья зависит как от особенностей строения и функций организма, так и от образа жизни. Гуморальная патология Гиппократа и Галена основывалась на представлении о целостности организма, координированной деятельно- сти его частей. В течение многих столетий это учение сохранялось почти в неизмененном виде. По мере накопления фактов о значении индивидуальных особенно- стей организма человека в возникновении и течении болезней появилось множество (более 40) различных классификаций типов конституции. Были попытки установления типов по совокупности морфологических или 61 функциональных особенностей организма, типичных для больших групп людей. Одной из классификаций, основанных на этом принципе и получив- ших в медицине большое распространение, является классификация Сиго (Sigaud, 1914), согласно которой было выделено четыре основные типа те- лосложения. Дыхательный тип — резко развитая в длину грудная клетка с острым эпигастральным углом, длинная шея, хорошо развитые верхнечелюстные и лобные синусы, шестиугольная форма лица (рис. 1, а). Пищеварительный тип — широкая короткая грудная клетка с тупым эпигастральным углом, объемистый живот, хорошо развитая нижняя треть лица, короткая шея (рис. 1, б). Мышечный тип — хорошо развитые мышцы, широкая грудь, пропор- циональное телосложение, высокий плечевой пояс, квадратная форма лица (рис. 1, в). Церебральный тип — большой череп с сильно развитой лобной частью лица; тонкая нежная фигура, короткие конечности, слабое развитие мышц. Люди этого типа — «поставщики выдающихся личностей» (рис. 1, г). Классификация основана на внешних признаках, на большем или меньшем развитии отдельных систем организма без учета его физиологи- ческих особенностей. Сиго считал, что конституция человека формируется под влиянием тренировки, главным образом, в детском возрасте. Немецкий невропатолог и психиатр Э. Кречмер (Kretsmer, 1888–1964) пытался установить связь между типами телосложения и психическими особенностями человека. Внешние признаки описанных им типов близки к типам Сиго. Астенический тип (от греч. stenos — сила) — шизоидный характер (шизотимик); замкнутый, раздражительный, холодный, аффективный, аутичный, необщительный, любит одиночество. Преобладают ум, фанта- зия, холодная логика; диссоциация между аффективными и интеллекту- альными сферами, «искатель изысканных форм». Пикнический тип — циклоидный характер (циклотимик); веселый, жизнерадостный, обаятельный, с искренним мягким нравом, любит пошу- тить, активен, легко сходится с людьми. В искусстве такие люди развива- ют эмпирическое направление, в науке — популяризаторы. Преобладают чувства, характерны частые колебания настроения от подъема к упаду. Атлетический тип — эпилептоидный характер — монотонный, пунк- туальный, кропотливый, меланхоличный, «дотошный». |