Патология учебник! (1). Курс лекций Минск бгму 2013
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
10.2.3. Патогенез, проявления и последствия действия электрического тока Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспеци- фическое действие. Специфическое действие тока проявляется в биоло- 141 гическом, электрохимическом, электротермическом и электромеханиче- ском эффектах, обусловленных перераспределением ионов в жидкостях и тканях организма. Биологическое действие тока заключается в его воздействии на воз- будимые ткани и, в первую очередь, на нервную систему и органы внут- ренней секреции. Происходит выброс в большом количестве КА (А, НА), изменяются соматические и висцеральные функции организма; происхо- дит возбуждение скелетной и гладкой мускулатуры, возникают тонические судороги скелетных и гладких мышц. Биологическое действие распростра- няется на калий-натриевый градиент клеток и мембранные потенциалы, влияет на возникновение процесса возбуждения и другие явления в клетке. Электрохимическое (электролитическое) действие тока проявляется в том, что ток, преодолев сопротивление кожных покровов, пронизывая ткани, вызывает электролиз, нарушение ионного равновесия в клетках, из- меняет трансмембранный потенциал. Изменение распределения ионов су- щественно меняет функциональное состояние клеток. Происходит пере- движение и белковых молекул, в результате чего кислота отнимает воду и наступает коагуляция белков (коагуляционный некроз), а в участках ще- лочной реакции происходит набухание коллоидов и возникает колликва- ционный некроз тканей. Электротермическое действие тока обусловлено переходом элек- трической энергии при прохождении через ткани организма в тепловую с выделением большого количества тепла. В результате возникают пораже- ния кожи — знаки тока (электрометки) — участки коагуляции эпидермиса круглой или овальной формы, серовато-белого цвета, твердой консистен- ции, окаймленные валикообразным возвышением, западением в центре. Иногда электрометки представляют собой ссадины, поверхностные раны с обугленными краями, иногда очаги разрушения, идущие в глубину «элек- трометки на протяжении», наподобие огнестрельной раны, в которой ткани размозжены, оторваны. Нередко очаг разрушения представляет собой как бы отпрепарированный участок тела (препарирующее действие тока). Знаки тока обнаруживаются в 70–75 %. Могут быть ожоги кожных покровов всех степеней вплоть до обугливания, расплавления костной ткани с выделени- ем фосфорнокислого кальция и образования костных «жемчужных» бус. Встречаются ходы тока в кости, расщепление ногтевой бугристости концевых фаланг, вздутие, искривление костей, секвестрация, образование «костных жемчужин», спонтанная ампутация костных отрезков, остеопо- роз, декальцинация. Электромеханическое (динамическое) действие тока может осу- ществляться двумя путями: посредством прямого перехода электроэнергии в механическую и действием образующегося пара и газа. Происходит рас- слоение тканей, даже отрыв частей тела, образование ран типа резаных, 142 переломы костей, вывихи суставов, травмы черепа, сотрясения мозга и т. д. Совместное действие тепловой и механической энергии оказывает взрыво- подобный эффект, повышенное давление воздушных масс может отбро- сить человека в сторону. Неспецифическое действие тока — это действие, обусловленное дру- гими видами энергии, в которые преобразуется электричество вне орга- низма. Так, от раскаленных металлических проводников, от вольтовой ду- ги (400 °С), горения одежды, взрыва газа возникают термические ожоги. В результате излучения вольтовой дугой световых, ультрафиолетовых, инфракрасных лучей могут возникнуть ожог роговицы, конъюнктивиты, атрофия зрительного нерва; от сильного звука при взрыве — повреждение органа слуха; при падении с высоты — переломы костей, вывихи, ушибы, повреждение внутренних органов, компрессионные и отрывные переломы костей из-за судорожного сокращения мышц в момент электротравмы и др. Электрический ток, действуя на организм, вызывает местные и общие изменения. Однако разделение является условным, так как местные явле- ния в большинстве случаев сопровождаются выраженными общими изме- нениями. Различают ранние изменения, наступающие в момент прохождения тока и в первые 2–3 ч после электротравмы, а также поздние, проявляющи- еся через несколько дней, месяцев. Электрический ток действует непо- средственно на поврежденные им клетки и ткани и опосредованно, раз- дражая лежащие на его пути рецепторы и обусловливая рефлекторные реакции, выходящие далеко за пределы его приложения. Наряду с грубыми анатомическими нарушениями, электрический ток вызывает изменения в клеточных структурах на молекулярном и субклеточном уровнях. Полага- ют, что в патогенезе электротравмы имеют значение не только ионизация атомов и молекул, но и изменения электрического потенциала органов и тканей. В зависимости от условий электрический ток может вести весь пато- логический процесс до конца (смерть) и может выступать только как пус- ковой фактор (например, пребывание пострадавшего в состоянии шока уже после отключения цепи). Местные явления — это, главным образом, электроожоги. Различают контактные электроожоги, возникающие от выделения тепла при прохож- дении тока через ткани, оказывающие сопротивление электрическому то- ку, и неспецифические (термические) ожоги, возникающие при воздей- ствии пламени вольтовой дуги (рис. 6). 143 Рис. 6. Контактная электротравма. Знаки тока: а —при нарушении изоляции электрического утюга (220 В): 1 — до лечения; 2 — впе- риод лечения; 3 — после заживления; б — от электрического провода и вилки электри- ческого утюга (220 В): 4 — на предплечье; 5 — на кисти; 6 — на голове; в — от элек- трической дуги при ремонте электроустановки под напряжением 380 В: 7 — на лице, шее и верхней конечности Электрические ожоги обладают рядом особенностей, отличающих их от термических ожогов: они возникают обычно в местах входа тока и напоминают форму проводника, пришедшего в соприкосновение с телом. Соответственно в местах входа тока может наблюдаться импрегнация ме- а б в 144 тала в кожу. Разрушение металла и проникновение в кожу мельчайших его частиц происходит под влиянием механического и химического действия тока. При этом кожа приобретает в зависимости от вида проводника раз- личную окраску: зеленоватую — при контакте с латунью; серо-желто- коричневую — при контакте со свинцом. Для электроожогов характерна малая болезненность или вообще отсутствие боли, которая сильно выра- жена при термических ожогах, что объясняется анестезирующим действи- ем тока (парабиоз нервных рецепторов и проводников). Течение неосложненных местных изменений своеобразно. Процесс распада и отторжения не ограничивается явно пораженными участками, а идет дальше, в 2–3 раза превышая первоначальные границы. Заживление происходит значительно лучше, чем при термических ожогах, раны не склонны к нагноению, хотя иногда и осложняются профузным кровотече- нием вследствие нарушенного состояния сосудистых стенок. В таком слу- чае появляется опасность летального исхода у выздоравливающего чело- века. Вскоре после действия тока (иногда через 2–3 недели) может развиваться некроз кожи и мышц, захватывающий и кость. Некротизиро- ванная ткань быстро мумифицируется и отделяется от здоровой ткани де- маркационной линией. В некоторых случаях ситуация усугубляется разви- вающимся протеолизом и всасыванием продуктов распада собственных тканей организма. При значительном поражении мышц и осложнении ин- фекцией имеется угроза травматической интоксикации (как при раздавли- вании тканей). Глубокий электроожог с проникновением в полость черепа может сопровождаться воспалительными изменениями в оболочках мозга и локальными поражениями ЦНС. Поздние местные осложнения — грубые рубцовые деформации с раз- витием контрактур. Общие явления при электротравме характеризуются изменениями психики, нарушением деятельности центральной и периферической нерв- ной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, внутренних органов, про- ницаемости сосудов, изменениях крови, судорожным синдромом. Субъек- тивные изменения могут быть различными: ощущение зуда в кончиках пальцев в месте прикосновения к проводнику, жгучая боль, толчок, дрожь. Возникает судорожное сокращение мышц. Ток, допускающий разжатие руки, взявшейся за провод, называется «отпускающий». Нередко судорожное сокращение мышц «приковывает» пострадавшего к источнику тока. «Приковывающий» эффект делает не- возможным самостоятельное освобождение от источника тока, что значи- тельно увеличивает время его действия и отягощает электротравму. Если «приковывание» происходит при захвате за провода высокого напряжения, кожа на руках чернеет, «слезает» («перчатка смерти»), сознание затемнен- ное, сопровождается большей частью моторным возбуждением. Около 80 % 145 пострадавших теряют сознание; большая часть из них приходит в себя по- сле отключения от сети без каких-либо специальных мероприятий. Дли- тельная потеря сознания (несколько часов и даже суток) наблюдается обычно при прохождении тока через головной мозг. У перенесших электротравму могут наблюдаться разнообразные рас- стройства: бледность кожных покровов, синюшность губ, холодный пот, вялость, апатия, адинамия, чувство разбитости, усталости, тяжесть во всем теле, общее угнетение или возбуждение, ретроградная амнезия, возможна истерия, повышение внутричерепного давления и давления цереброспи- нальной жидкости, головная боль, светобоязнь и др. Возможны субарахно- идальные кровоизлияния, очаговые поражения головного и спинного моз- га, посттравматическая энцефалопатия, паркинсонизм, острая мозжечковая атаксия, нарушение проводимости спинного мозга. Встречаются (при по- ражении не очень высоким напряжением) спинноатрофические процессы, связанные с кровоизлияниями в спинной мозг — атрофия мышц, наруше- ния чувствительности с вазомоторными и трофическими расстройствами, иногда тазовые расстройства. Нарушения в деятельности ЦНС могут быть связаны с непосредственным прохождением тока, нарушениями кровооб- ращения и дыхания, а также с сильным психотравматическим воздействием. При несмертельных электротравмах независимо от того, по какой петле проходит ток, электрокардиографически устанавливается наличие преходящей коронарной недостаточности; возможно возникновение ин- фаркта миокарда с последующим развитием фибрилляции; и просто боле- вые явления в области сердца (коронарные боли). Поэтому человек, пере- несший электротравму, даже, если он чувствует себя хорошо, не может быть оставлен без наблюдения, отпущен домой, а должен быть госпитали- зирован минимум на трое суток, поскольку его следует считать тяжело- больным. В периферической крови отмечаются лейкоцитоз, изменения лейкоци- тарной формулы, появление патологических форм клеток. Могут наблю- даться расстройства дыхания, травматическая эмфизема и отек легких, яв- ления функциональной недостаточности печени, поражения кишечника, почек, мочевого пузыря, отеки, водянка суставов. Возможно бесплодие у женщин; выпадение волос или гипертрихоз на пострадавшей конечности. Со стороны органов чувств — вестибулярные расстройства (упорные голо- вокружения), невроретиниты, хореоретиниты, неврит зрительного нерва, катаракты. Отечественные и зарубежные клиницисты отмечают, что системное поражение при электротравме с обширными ожогами протекает легче, чем без ожогов. Это объясняется тем, что обугливание тканей как бы создает значительное препятствие для проникновения тока или даже совсем не пропускает его за пределы ожога; при больших разрушениях все экстеро- и 146 интерорецепторы, близкие к участку поражения, мгновенно погибают (сгорают), и в результате рефлекторный компонент выпадает. При прохождении электротока большой силы может наступить смерть в ближайшие 2–3 мин после травмы, но внезапная смерть может наступить и после некоторого периода совершенно хорошего субъективного и объек- тивного состояния. Смерть при электротравме может наступить: − от первичной остановки сердца (сердечная форма смерти); − первичной остановки дыхания (дыхательная форма смерти); − одновременной остановки сердца и дыхания (смешанная форма смерти); − электротравматического шока. Сердечная форма смерти может быть обусловлена: − необратимой фибрилляцией сердца; − спазмом коронарных артерий; − поражением сосудодвигательного центра; − повышением тонуса блуждающего нерва. Экспериментальные исследования показали, что сердце «уязвимо» для электротока только в состоянии его рефрактерности, которая на ЭКГ приходится на зубец «Т». При сердечной форме смерти цвет кожных покровов у пострадавшего белый, т. к. кровь быстро останавливается, отдача кислорода тканям не происходит, и нормальное содержание редуцированного гемоглобина не изменяет окраски кожи. Опасность электрофибрилляции состоит в том, что у человека она спонтанно не проходит (в большинстве случаев) и нужны специфические сверхсрочные средства для ее снятия. У мелких животных (мыши, крысы, морские свинки, кролики, кошки и даже обезьяны макаки) фибрилляция сердца носит обратимый характер. У крупных животных, сравнимых по весу с весом человека (собаки, овцы, свиньи, телята), фибрилляция сердца спонтанно не прекращается. Дыхательная форма смерти при электротравме может иметь различ- ные патогенетические механизмы: − торможение или паралич дыхательного центра; − судорожное сокращение дыхательных мышц, спазм голосовой щели; − спазм позвоночных артерий, питающих дыхательный центр; − электрическая асфиксия — нарушение проходимости дыхательных путей вследствие ларингоспазма. При первичной остановке дыхания появляется синюшность кожных покровов, связанная с накоплением восстановленного гемоглобина. При одновременной остановке сердца и дыхания отмечается, как и при сердечной форме смерти, бледность кожных покровов. Поражение ды- 147 хательного и сосудодвигательного центров при электротравме обусловле- но как непосредственным повреждением нервных клеток в результате де- поляризации их мембран и коагуляции цитоплазмы, так и рефлекторным влиянием со стороны вовлекаемых в процесс экстеро- и интерорецепторов. Электротравма, как и любая другая травма шокогенна, что ведет к фазным нейрогенным сдвигам в организме и возможности развития элек- тротравматического шока. Картина шока возникает при кратковремен- ном прикосновении к токоведущему предмету человека, если не развива- ется фибрилляция и не останавливается дыхание. При более длительном прохождении тока шок возникает за счет резкого болевого раздражения рецепторов, нервных стволов, болезненных судорог мышц и спазма сосу- дов (ишемическая боль). Изменения функций при электрическом шоке протекают двухфазно. Первая (эректильная) фаза характеризуется возбуж- дением ЦНС, повышением артериального и венозного давления, одышкой, судорогами, которые могут продолжаться и после выключения тока. Судо- роги касаются и поперечнополосатой, и гладкой мускулатуры, поэтому возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В некоторых слу- чаях (если ток проходит через головной мозг) судороги напоминают при- ступ эпилепсии. Фаза возбуждения особенно резко выражена и продолжительна при действии тока небольшой силы. При действии тока большой силы (100 мА и выше) эта фаза кратковременна и преобладает вторая фаза торпидная — торможение ЦНС, резкое снижение кровяного давления, торможение ды- хания, угнетение всех жизненных функций вплоть до потери сознания и состояния «мнимой смерти», когда останавливается дыхание, прекраща- ются сокращения сердца, исчезают рефлексы. Мнимая смерть может затем перейти в смерть истинную, биологическую. Патогенез мнимой смерти до конца не выяснен. При мнимой смерти жизнь продолжается, но интенсивность ее проявлений ничтожна. Особен- ность мнимой смерти — возможность возврата к жизни человека, казавше- гося мертвым, при использовании соответствующих лечебных мероприятий. Полагают, что электрический ток вызывает резкое запредельное торможе- ние нервной системы, которое носит охранительный характер и делает возможным существование при минимальном потреблении кислорода. Большинство исследователей отождествляют состояние мнимой и клини- ческой смерти. Однако ряд авторов дифференцируют эти понятия, считая, что при мнимой смерти основные системы, обеспечивающие жизнь — кровообращение и дыхание, функционируют, но на минимальном уровне (человек жив, но производит впечатление мертвого), в то время как при клинической смерти обе системы не функционируют. Отдаленные последствия электротравмы проявляются, прежде все- го, в нервно-психических расстройствах, невротических состояниях. Воз- 148 никает фобия по отношению к электротоку, истерические и психогенные реакции, неуверенность в себе, растерянность, нарушения зрительных вос- приятий и цветоощущения. Возможны параличи, эпилепсия. Припадки эпилепсии описаны как после действия электрического тока, так и после поражения молнией; могут наблюдаться упорные головные боли, наруше- ния памяти, эмоциональная и вегетативная лабильность, периферические вегетативные синдромы (локальный цианоз, гипергидроз или ангидроз); локальное поседение или выпадение волос; понижение адаптации к темно- те, низкое внутричерепное давление, помутнение хрусталика, катаракта, частичная или полная атрофия зрительного нерва. Нередко развивается ИБС, инфаркт миокарда, СД, заболевания щитовидной железы, половых органов, аллергические болезни. Возможно, эти заболевания связаны с провоцирующим действием тока на скрытые или начальные их формы. Отмечается, что у электромонтеров чаще наблюдается раннее развитие атеросклероза, эндартериита, вегетативных расстройств. Воздействие электрического тока может вызвать хронические элек- тротравмы. Длительное пребывание в электрических полях, образующих- ся вблизи мощных генераторов УВЧ, способствует возникновению раннего атеросклероза, ригидности периферических сосудов и пр. Симптомы хро- нической электротравмы — головная боль, быстрая утомляемость, чувство разбитости, расстройства сна, состояние растерянности и невозможность сосредоточиться, забывчивость, боли в сердце, потеря веса; в ряде случаев — расширение зрачков, дрожание конечностей, снижение или повышение чувствительности в дистальных отделах конечностей, снижение кровяного давления, урежение пульса, стойкий красный дермографизм, расстройства менструального цикла, моноцитоз, а также сухость конъюнктивы, ощуще- ние песка в глазах, иногда временные резкие расстройства зрения. |