Патология учебник! (1). Курс лекций Минск бгму 2013
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Поражения от разрядов атмосферного электричества (молнии) Молния представляет собой гигантский разряд атмосферного элек- тричества, которым заряжено каждое несущееся над землей грозовое обла- ко. Напряжение атмосферного электричества достигает миллионов вольт, сила тока измеряется сотнями тысяч ампер. Скорость молнии 100 000 км/ч (треть скорости света), а температура в 6 раз выше, чем на поверхности солнца, поэтому каждый предмет, застигнутый молнией, почти всегда сго- рает. Длительность разряда составляет доли секунды, редко доходя до 1 с. Поражающие факторы атмосферного электричества: электрический ток, световая и звуковая энергия, ударная волна. В общих чертах действие мол- нии сходно с действием электрического тока высокого напряжения, за ис- ключением тех случаев, когда в результате колоссальной энергии и вызы- ваемых ею взрывоподобных сотрясений воздуха тяжело повреждаются механически и даже отрываются отдельные части тела, а человека отбра- сывает на большое расстояние. Такой же эффект может возникнуть от су- 149 дорожного сокращения скелетной мускулатуры при непосредственном ударе молнии. Кроме того, для действия молнии характерны глубокая и длительная потеря сознания, остановка дыхания, угнетение сердечной дея- тельности, значительно более частая симметричность моторных рас- стройств со стороны периферических нервов, большая их обратимость, преимущественное появление их в нижних конечностях (параличи, паре- зы). Знаки тока на коже и ожоги при поражении молнией имеют причудли- вую форму, отличаются большой протяженностью. По ходу тока образу- ются древовидные ветвящиеся темно-красные или розовые знаки тока — фигуры молнии, исчезающие при надавливании. Считают, что они возни- кают в результате местного паралича сосудов и небольших кровоизлияний по их ходу. Фигуры молнии сохраняются до двух суток, затем постепенно бледнеют и исчезают. 11. СМЕРТЬ И ПРИНЦИПЫ ОЖИВЛЕНИЯ ОРГАНИЗМА 11.1. О БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СМЕРТИ Жизнь неизбежно заканчивается смертью. Смерть есть распад це- лостности сложного организма, нарушение взаимосвязи органов и систем между собой, освобождение его частей из-под регулирующего, координи- рующего влияния ЦНС, нарушение взаимодействия организма с окружа- ющей средой. Смерть может быть естественной (физиологическая — от дряхлости, старения) и преждевременной, которая может быть насиль- ственной (убийство) и от заболевания. Выделяют также смерть мозговую (внезапная гибель головного мозга на фоне всех здоровых органов, под- держиваемых искусственной вентиляцией легких) и соматическую, насту- пающую в результате необратимого, несовместимого с жизнью поражения органов или систем; она обычно встречается при хронических заболевани- ях, когда одновременно, но медленно погибают кора головного мозга и внутренние органы. Прекращение жизненных функций происходит постепенно. Истинной (биологической) смерти, когда в организме развились необратимые изме- нения, окончательному распаду клеток всегда предшествует период уми- рания. Ведущим патогенетическим звеном умирания является нарастаю- щее кислородное голодание. Переходный период от жизни к истинной (биологической) смерти но- сит название терминального состояния. Терминальное состояние — это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда защитно-компенсаторные механизмы оказываются недоста- точными, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм без помощи извне, самостоятельно. Выделяют 3 стадии этого со- стояния: преагональный период, агония, клиническая смерть. 150 В преагональном периоде наблюдается резкое нарушение кровообра- щения (падает кровяное давление, снижены УОК и МОК, замедляется ско- рость кровотока), развивается одышка, нередко — спутанность сознания. Преагональное состояние может продолжаться несколько часов. В случае внезапной остановки сердца (электротравма, фибрилляция сердца при ко- ронарной патологии) преагональный период практически отсутствует. Агональный период, или агония, характеризуется глубоким нарушением всех жизненных функций организма, расстройством деятельности цен- тральной нервной системы. Потеря сознания, исчезновение глазных ре- флексов, нерегулярное судорожное дыхание, иногда одновременное со- кращение мышц, обеспечивающих вдох и выдох, возможность уловить пульсовые толчки только на самых крупных артериях (например, сонная) — основные признаки этого периода. Его продолжительность — несколько минут. Энергию в этот, как и в последующий период (период клинической смерти), организм получает за счет гликолитического расщепления угле- водов — филогенетически более древнего и менее экономного, расточи- тельного пути получения энергии с накоплением большого количества недоокисленных продуктов обмена, в первую очередь, молочной кислоты. Нерентабельное использование источников энергии за счет их бескисло- родного расщепления и связанное с этим быстрое их истощение (гликолиз дает в 18 раз меньше энергии, чем кислородное расщепление субстрата) сочетается в этих условиях с катастрофическими нарушениями микроцир- куляции («кризис микроциркуляции»). В стенках капилляров развивается отек, кровоток в них замедляется, образуются «сладжи», закупоривающие просвет капилляров. Отличительные признаки клинической смерти (последнего этапа) умирания — потеря сознания, остановка дыхания и прекращение работы сердца, максимальное расширение зрачков, то есть отсутствие внешних проявлений жизни. Существенной особенностью этого периода, однако, является сохранение в тканях, в том числе и во всех отделах мозга, обмен- ных процессов, но протекающих на очень низком, качественно изменен- ном по сравнению с нормой (гликолитическом) уровне. Процессы распада в период клинической смерти превалируют над процессами синтеза. Одна- ко пока существует использование энергетических ресурсов гликолитиче- ским путем в клетках ЦНС и, в первую очередь, в коре головного мозга еще нет необратимых изменений. Boт почему клиническая смерть — обра- тимый этап умирания. Продолжительность клинической смерти определяется временем, ко- торое переживает кора головного мозга при прекращении дыхания и кро- вообращения. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с мо- мента клинической смерти, но даже спустя 5–6 минут клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми. Это объясняется высокой пла- 151 стичностью ЦНС — функции погибших клеток берут на себя другие клет- ки, сохранившие жизнеспособность. Угасание обменных процессов в коре мозга в обычных условиях ис- числяется 4–5 мин. Если предшествующая ему агония и преагональное состояние были длительными (при многочасовом умирании или при хро- ническом кислородном голодании, предшествовавшем смерти), период клинической смерти практически равен нулю. Наоборот, после внезапной остановки сердца, например, при электротравме, период клинической смерти удлиняется до 8–9 минут, а иногда и больше. У детей клиническая смерть может продолжаться до 10 минут, у стариков значительно укорачи- вается (до нуля). Когда в клетках коры головного мозга иссякают обменные процессы, истощается запас гликогена, креатин-фосфата, АТФ, белки-ферменты те- ряют способность катализаторов, в клетках коры возникают необратимые изменения и клиническая смерть переходит в биологическую — необрати- мое прекращение жизнедеятельности организма. Угасание деятельности различных органов и тканей происходит не одновременно. Первыми погибают наиболее молодые в филогенетическом отношении ткани и органы. Самые ранние необратимые изменения разви- ваются в клетках коры мозга, деятельность которых тормозится уже в состоянии агонии. Затем нарушается деятельность подкорковых образова- ний. Последние высвобождаются из-под регулирующего, координирующе- го влияния коры. В период агонии сохраняется лишь активность наиболее древнего образования мозга — продолговатого. Последним чаще прекра- щает сокращаться сердце. Отметим, что восстановление функций при оживлении организма идет в обратном направлении. Первой восстанавливается сердечная дея- тельность, затем функция низших отделов головного мозга и, наконец, ко- ры больших полушарий. Существенно важным является то обстоятельство, что усиливающаяся активность низших образований стимулирует более быстрое восстановле- ние высших отделов, в том числе коры мозга. В связи с этим очень боль- шое значение имеет наиболее раннее восстановление самостоятельного дыхания. Первые вдохи обычно бывают поверхностными, неглубокими. Глуби- на вдохов постепенно нарастает, но дыхательные движения бывают судо- рожными. По мере восстановления высших отделов ЦНС дыхание стано- вится равномерным. При оживлении организм вначале все еще получает энергию за счет гликолитического расщепления углеводов. Лишь после стойкого восста- новления дыхания и кровообращения (или их искусственного осуществле- ния) гликолитический процесс вновь сменяется окислительным. 152 11.2. О ЖИВЛЕНИЕ ОРГАНИЗМА Стремление возвратить жизнь умирающему, оживить умершего чело- века известно давно. Так, древние индейцы вдували в желудочно-кишечный тракт табачный дым, рассчитывая пробудить жизненные силы в усопшем организме. Древние греки обкладывали умершего горячими хлебными корками и золой, прижигали пятки каленым железом, вырывали зубы и т. д. С открытием системы кровообращения появились первые опыты по восстановлению работы сердца. Гарвей пытался восстановить работу оста- новившегося сердца птицы, сжимая его пальцами после вскрытия грудной клетки. И. П. Павлов в 1887 г. наблюдал работу изолированного сердца млекопитающего, долго работающего после смерти организма. Отдельные органы и ткани еще сравнительно долго сохраняют жизнеспособность. Их можно оживить через несколько часов после смерти организма. Так, еще в 1902 г. А. А. Кулябко добился восстановления изолированного сердца ре- бенка через 22 часа, Ф. А. Андреев — через 99 часов после его остановки. Жизнеспособность ампутированного уха кролика, пальца человека сохра- няется в течение нескольких дней после смерти. В 1908 г. А. А. Кулябко оживил изолированную голову собаки путем введения в сосуды головного мозга солевых растворов. Сегодня оживление организма стало реальностью. Этим занимается реаниматология — наука о предупреждении и лечении терминальных со- стояний (от лат. re — вновь, animare — оживлять), развившаяся в недрах патофизиологии. В 30–40-е годы XX века В. А. Неговский и его сотрудники разработа- ли комплексный метод оживления организма. Вначале он был апробирован на собаках, а в дальнейшем использован при оживлении бойцов в годы Ве- ликой Отечественной войны. Некоторые этические аспекты оживления. Приступая к реанимаци- онным мероприятиям, следует отметить, что полноценное оживление ор- ганизма возможно только после возобновления нормальной деятельности высшего координирующего органа — коры головного мозга, с которой связана психическая работоспособность человека, его интеллектуальные качества. Без возобновления ее нормальной деятельности не может быть полноценного оживления. Начинать мероприятия по оживлению нужно как можно раньше, лучше в состоянии агонии, еще лучше — в преагональ- ном периоде. Мероприятия по оживлению нужно начинать вовремя (не позднее 5 мин, в случае внезапной смерти — 10 мин от момента смерти). Описаны случаи (В. А. Неговский) полноценного оживления спустя 3–8 ч от начала реанимационных мероприятий. С момента начала оживления клиническая смерть отступает и, таким образом, человек может быть спа- сен не через 4–5 мин после начала клинической смерти, а значительно позже. 153 Многие ученые-реаниматологи считают, что в безнадежных случаях иногда просто безжалостно задерживать наступление смерти, продлевая мучения человека. К счастью, с каждым новым достижением науки в обла- сти реаниматологии возможности спасти человеческую жизнь расширяют- ся, и число таких «безнадежных» случаев сокращается. Комплексный метод оживления организма. Комплексный метод оживления организма включает в себя следующие основные мероприятия: − искусственное дыхание. Оно осуществляется путем вдувания воз- духа «изо рта в рот» или «изо рта в нос» до тех пор, пока не будет обеспе- чена возможность перейти к аппаратному искусственному дыханию; − массаж сердца (прямой — открытый или непрямой — закрытый). Проведение ИВЛ и массажа сердца должно начинаться и осуществляться одновременно; − существенным компонентом реанимации является внутриартери- альное центрипетальное (по направлению к сердцу) нагнетание крови с глюкозой, адреналином, витаминами. Это обеспечивает раздражение ангио- рецепторов и рефлекторно способствует восстановлению сердечных сокращений. Кроме того, восстанавливается коронарный кровоток и по- ступление питательных веществ к миокарду, что также способствует вос- становлению сократимости сердца. Когда сердце запущено, внутриартери- альное нагнетание крови прекращается. При необходимости восполнить объем крови с целью ликвидации дефицита ОЦК кровь вводят внутривен- но. Совершенное кровообращение при отсутствии сердечной деятельности может быть достигнуто путем экстракорпорального, осуществляемого с помощью специальных перфузионных аппаратов («сердце – легкие»), вы- полняющих насосную функцию сердца; − в случае развития фибрилляции проводится дефибрилляция сердца. Применяют метод электрической дефибрилляции. С этой целью использу- ется импульсный дефибриллятор, работа которого основана на возможности воспроизведения достаточно мощного одиночного электрического разряда конденсатора напряжением от 2000 до 7000 Вольт, продолжительностью сотую долю секунды. При этом нет необходимости вскрывать грудную клетку: электроды могут накладываться на поверхность тела. Это синхро- низирует мышечные сокращения, устраняя фибрилляцию. Дополнительно рекомендуются средства, подавляющие гиперметабо- лизм, вызванный гиперкатехоламинемией; антиоксиданты, направленные на уменьшение отека мозга и снижение внутричерепного давления, на предотвращение и подавление судорожной активности, а также на осу- ществление фармакологической деафферентации мозга, создающей мини- мальные нагрузки на мозг. Пути продления клинической смерти. Продлить клиническую смерть — это значит задержать глубокий распад клеток коры головного мозга, ото- 154 двинуть наступление биологической смерти, увеличить срок, отпущенный врачу для борьбы с преждевременной смертью. Возможные пути подхода к решению этой задачи уже найдены совре- менной наукой. Это искусственная гипотермия, гипербарическая оксиге- нация, искусственное и вспомогательное кровообращение, замена (хотя бы на короткое время, а в перспективе и на долгие годы) сердца больного ис- кусственным сердцем. Это, наряду с прочим, и активная борьба с аутоин- токсикацией (обменное переливание крови, плазмафорез и др.). После оживления организма у пациента может развиться так называе- мая постреанимационная болезнь, продолжающаяся, как правило, многие месяцы, иногда год и более, требующая постоянных корригирующих и ле- чебных мероприятий. Процесс умирания и последующий процесс оживле- ния оставляют после себя, как правило, очень серьезные, часто опасные для жизни нарушения в жизненно важных органах: ЦНС, сердце, почках, печени, легких, резко снижают резервные возможности органов, систем, организма в целом, существенно повреждают адаптационные и компенса- торно-приспособительные механизмы. 11.3. П ОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Постреанимационная болезнь (В. А. Неговский, 1975) представляет собой комплекс патологических изменений, включающих: − осложнения реанимации и интенсивной терапии: а) травматические — повреждения при открытом и закрытом массаже сердца, пункции сердца и катетеризации крупных вен, интубации трахеи, трахеотамии, искусственной вентиляции легких; б) нетравматические — патология, вызванная трансфузионной тера- пией (тромбозы и эмболии, цитратная интоксикация, пирогенные реакции и др.), применением методов детоксикации (промывание желудка, искус- ственное кровообращение и др.), гипербарической оксигенации, септиче- ские осложнения катетеризации вен. − болезни оживленного организма, связанные с перенесенной гипо- ксией — постгипоксическая энцефалопатия, кардио-пульмональный син- дром, печеночно-почечный синдром, постгипоксическая эндокринопатия. В течении постреанимационной болезни выделяют 4 периода. Первый период — ранний. В эксперименте он охватывает первые 6–8 ч, в клинике — 10–12 ч. Характеризуется быстрым восстановлением функций жизненно важных органов и систем — восстанавливается работа сердца, возобновляется кровообращение, появляется дыхание, ЭКГ. Сер- дечный выброс вначале возрастает, а затем снижается, развивается гипово- лемия, нестабильность АД, нарушается регионарное кровообращение и микроциркуляция, сохраняется гипоксия, углубляется метаболический ацидоз, переходящий далее в дыхательный алкалоз. Выявляются гипер- 155 ферментемия (следствие мембранодеструкции), эндотоксемия, кровоточи- вость, микротромбозы. Может наступить смерть от нарушений кровооб- ращения и остановки сердца, отека легких и головного мозга. При соответ- ствующем лечении развивается второй период. Второй период — период временной и относительной стабилизации основных функций организма и улучшения общего состояния больного (длится несколько часов). Больной приходит в сознание, состояние его улучшается, отмечается временная стабилизация основных функций, однако сохраняются метаболические нарушения, дефицит ОЦК, нарушения КОС. Третий период — повторное ухудшение состояния (начинается с кон- ца первых – начала вторых суток). К циркуляторной и анемической гипо- ксии присоединяется дыхательная, обусловленная нарастанием микро- тромбоза легочных сосудов, развивается одышка, признаки «шокового» легкого, а затем и «шоковой» почки, что может быть причиной смерти в этот период. Четвертый период — завершающий (2–3 сутки после оживления). В это время возможно как улучшение состояния с последующим выздо- ровлением, так и углубление функционально-метаболических расстройств и структурных нарушений. Появляются гнойно-септические осложнения на фоне иммунодепрессии, несостоятельность самостоятельного дыхания, возникает или углубляется коматозное состояние. При благоприятном те- чении восстановительного периода длительное время могут наблюдаться последствия терминального состояния (энцефалопатия). Поэтому больной должен в течение года и более находиться под наблюдением врача. За жизнь и здоровье человека, перенесшего клиническую смерть, врачам после завершения реанимационных мероприятий приходится еще долго и настойчиво бороться. |