Патология учебник! (1). Курс лекций Минск бгму 2013
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Кишечная форма ОЛБвозникает при облучении в диапазоне доз 10– 20 Гр. Основные клинические проявления связаны с поражением желудоч- но-кишечного тракта: тошнота, рвота, кровавый понос, метеоризм, парали- тическая непроходимость кишечника. Отмечается лейкопения, лимфопения, может иметь место картина сепсиса. К летальному исходу (часто 100 %) приводит дегидратация организма, сопровождающаяся потерей электроли- тов и белка, развитие необратимого шока, связанного с действием микроб- ных и тканевых токсинов, интоксикация организма продуктами кишечного содержимого в связи с нарушением барьерных функций кишечника. Токсемическая форма ОЛБ возникает при облучении в дозах 20– 80 Гр. Проявляется выраженными гемодинамическими нарушениями (главным образом, в кишечнике, печени), парезом сосудов, тахикардией, кровоизлияниями, тяжелой аутоинтоксикацией и менингеальными симп- томами (отёк мозга). Наблюдается олигурия и гиперазотемия вследствие поражения почек. Развивается интоксикация организма продуктами распа- да. Смерть наступает на 4–7-е сутки (летальность 100 %). Церебральная форма ОЛБ возникает при облучении в дозах 80 Гр и выше. Смерть наступает в течение 1–3 суток сразу после или в ходе самого облучения («смерть под лучом»). Характеризуется развитием судорожно- паралитического синдрома, нарушениями крово- и лимфообращения в ЦНС, сосудистого тонуса и терморегуляции. Позднее появляются нарушения со стороны ЖКТ, происходит прогрессивное снижение кровяного давления. Летальность 100 %. Причиной смерти являются тяжелые и необратимые нарушения ЦНС, характеризующиеся значительными структурными изме- нениями, гибелью клеток коры головного мозга и нейронов, ядер гипота- ламуса. Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ)представляет собой самостоя- тельную форму лучевой патологии, развивающуюся в результате продол- 133 жительного одно- и многократного облучения организма в малых дозах при интенсивности 0,1–0,5 сГр/сут, после суммарной дозы — 0,7–1,0 Гр. Она отличается фазностью развития. Особенности ХЛБ обусловлены ха- рактером внешнего облучения, многообразностью клинических синдро- мов, сочетанием симптомов повреждения критических органов с реакция- ми приспособительного характера. ХЛБ никогда не возникает как исход ОЛБ. Но клиническая картина ХЛБ во многом сходна с остающимися на всю жизнь явлениями после пе- ренесённой ОЛБ (астенический синдром, функциональная недостаточ- ность костного мозга разной степени, склонность к лейкопении). Это свя- зано с тем, что в основе развития ХЛБ и остаточных явлений после ОЛБ лежат одни и те же механизмы повреждения радиочувствительных клеток с развитием процессов репарации, в результате чего сохраняются более ра- диорезистентные клетки стромы. Различают два варианта ХЛБ: − с развёрнутым клиническим синдромом, обусловленным общим внешним облучением либо поступлением в организм изотопов, равномер- но распределяющихся в органах и тканях; − с клиническим синдромом преимущественного поражения отдель- ных органов и систем от внутреннего или внешнего облучения. К общим реакциям организма при ХЛБ относятся: нарушения нейро- висцеральной регуляции, астения, органические поражения ЦНС (рассеян- ный энцефаломиелоз); изменения регионарной и общей гемодинамики (ве- гето-сосудистая дистония, нарушения кровообращения в головном мозге, коже, конечностях), развитие миокардиодистрофии; угнетение секретор- ной и ферментативной активности пищеварительных желез, нарушения моторики желудка и кишечника, гипо- и анацидный гастрит; лейкопения с нейтропенией и сдвигом лейкоцитарной формулой влево по дегенератив- ному типу, тромбоцитопения; при большой дозе облучения — анемия. При длительном облучении возрастает вероятность развития лейкозов. ХЛБ, обусловленная общим облучением, может иметь следующие степени тяжести: I — лёгкая; II — средняя; III — тяжёлая. Особенности лучевой болезни от внутреннего облучения. Лучевая бо- лезнь от внутреннего облучения является самостоятельной нозологической формой, представляет собой преимущественно хроническое заболевание, на фоне которого формируется избирательное поражение отдельных орга- нов и систем. Она существенно отличается от лучевой болезни, обуслов- ленной внешним облучением, и возникает вследствие проникновения в ор- ганизм радиоактивных веществ. Внутреннее облучение по сравнению с внешним чревато более тяже- лыми последствиями для организма, т. к. на сегодняшний день отсутству- ют достаточно эффективные методы защиты; имеет место контактное об- 134 лучение — длительное воздействие на ткань; нет поглощения α-частиц ро- говым слоем кожи, повреждаются органы и ткани, в которых концентри- руются радионуклиды. Радиоактивные вещества могут поступать в орга- низм разными путями, однократно или многократно. В зависимости от дозы они приводят к различным эффектам: от несущественных нарушений в организме (лучевой реакции) до собственно лучевой болезни. Специфические особенности течения лучевой болезни при внутрен- нем облучении зависят от путей поступления и определяются во многом типом распределения радионуклидов в организме. Распределение радионуклидов в организме зависит от их свойств и хи- мической природы и идет по трем основным типам: скелетному, ретикуло- эндотелиальному и диффузному. По скелетному типу распределяются, главным образом, радионуклиды щелочно-земельной группы элементов, накапливающиеся в минеральной части скелета, — кальций, стронций, ба- рий, радий. Ретикулоэндотелиальный тип распределения характерен для нуклидов редкоземельных элементов — цинка, тория, америция, трансура- новых элементов. По диффузному типу распределяются щелочные элемен- ты — калий, натрий, цезий, рубидий, нуклиды водорода и др. Известны «ор- ганотропные» радионуклиды, избирательно накапливающиеся в некоторых органах (например, изотопы йода, накапливающиеся в щитовидной железе). Клиника лучевой болезни от внутреннего облучения складывается из синдромов общего и избирательного (локального) поражения в местах преимущественного поступления радиоактивных веществ в организм, их выведения и накопления в тканях и органах. Местное действие ИИ. При местном воздействии ИИ возникают лу- чевые ожоги. Они могут являться следствием передозировки при лучевой терапии, аварий на атомных реакторах, попадания на кожу радиоактивных изотопов и т. д. По тяжести поражения различают ожоги трех степеней: легкие, сред- ние, тяжелые. В последнем случае погибает не только кожа, но и подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости; появляются точечные геморрагии, очаги некроза, флебиты, тромбозы вен, рецидивирующие эрозии и язвы, тяжелый болевой синдром, высокий лейкоцитоз, лихорадка. На месте заживших язв формируются рубцы, склонные к изъязвлению и малигнизации. Опосредованные эффекты действия ИИ. В облучённом организме повреждения одних органов, тканей и систем неизбежно вызывают изме- нения в других и возникают опосредованные эффекты, связанные, обычно, с локальным радиационным воздействием. В их формировании принимают участие основные регулирующие системы организма — нервная и эндо- кринная. Примером опосредованных реакций может явиться болезненное состояние, напоминающее алкогольную интоксикацию, возникающее при локальной лучевой терапии — «лучевое похмелье». Выраженные измене- 135 ния отмечаются и в некритических органах и тканях — органах чувств, нервной, эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной (кроме тонкого кишечника), костно-мышечной системе, печени, органах выделения, размножения и др. Особая роль в патогенезе лучевой болезни принадлежит изменениям в иммунной системе, которая занимает промежуточное место между крити- ческими и некритическими системами организма. Возникают иммуноде- прессия, иммунодефициты, снижается резистентность организма к возбу- дителям инфекционных болезней, обусловленные гибелью и нарушением функции лейкоцитов, нарушением количественного соотношения субпо- пуляций лимфоцитов и их функциональных взаимодействий, а также ауто- иммунные процессы. Радиационные воздействия сказываются и на обмене веществ. В ра- диочувствительных тканях, клетки которых претерпевают интерфазную гибель, изменения обмена веществ проявляются, главным образом, в инги- бировании синтеза ДНК и активации гликолиза; в поздней стадии проис- ходит угнетение всех биосинтетических процессов и резкое усиление ката- болизма. Таким образом, нарушения функций различных органов и систем в отдалённые сроки после облучения определяются не только непосред- ственными изменениями в клетках данных систем, а могут быть следстви- ем нарушений нейроэндокринной регуляции, определяющей снижение адаптационно-компенсаторных возможностей организма. Защитно-приспособительные реакции и процессы восстановления в облученном организме В облученном организме наряду с явлениями повреждения и наруше- ний функций развиваются и восстановительные внутри- и межклеточные компенсаторно-приспособительные процессы. Это, прежде всего, проли- ферация клеток, сохранивших свою жизнеспособность, благодаря чему восстанавливается популяция клеток критических органов и их функцио- нальная активность. Резервом пролиферации клеток критических органов и тканей могут быть как непораженные клетки, так и клетки частично об- ратимопораженные, восстановившие свою способность к размножению. При этом имеет место репарация как на тканевом, клеточном, так и суб- клеточном уровнях, важнейшими механизмами которых являются гипер- плазия и гипертрофия клеток и клеточных ультраструктур. Восстановле- ние организма после облучения во многом связано с регенерацией сохранившихся жизнеспособных кроветворных полипотентных стволовых клеток. Активная регенерация костного мозга приводит к количественной нормализации его клеточных элементов. При этом увеличение количества клеток происходит тем раньше, чем меньше доза облучения. 136 В зависимости от тяжести лучевой болезни период восстановления длится от 2 недель до 1 месяца и более. Активно пролиферирующие ткани обладают наибольшей скоростью репарации. Репарация малообновляю- щихся тканей протекает медленнее. Остаточные явления могут оставаться до конца жизни (общая слабость, неустойчивое кроветворение, понижен- ная сопротивляемость и т. п.). Но даже полное восстановление не гаранти- рует от отдаленных последствий, а потомство — от генетических и врож- денных нарушений. 10.1.4. Отдалённые последствия лучевого воздействия Отдалённые последствия облучения — различные изменения, которые возникают в отдалённые сроки (10–20 лет и более) после лучевой болезни в организме, внешне полностью «выздоровевшем» и восстановившемся от лучевого поражения. Выделяют последствия соматические (опухолевые и неопухолевые) и генетические. При оценке возможных последствий облу- чения следует учитывать стохастические и нестохастические эффекты. Стохастические эффекты — последствия, носящие вероятностный, случайный характер. Вероятность их проявления существует при малых дозах ИИ и возрастает с дозой, но тяжесть проявления облучения от дозы не зависит. К последствиям этого характера относят: − злокачественные новообразования, лейкозы, обусловливающие главный риск соматических последствий облучения в небольшой дозе. Они выявляются лишь при длительном наблюдении (15–30 лет) за большими группами населения (десятки, сотни тысяч человек); − наследственная патология, проявляющаяся у потомства облучённых индивидов, является следствием повреждения генома половых клеток. Из- менения в генетическом аппарате — «генетический груз» — в настоящее время обнаруживается у новорожденных во многих странах. Для жизне- способности общества опасными являются условия, увеличивающие «ге- нетический груз» в 2 раза. Нестохастические эффекты — последствия, проявляющиеся после накопления дозы больше пороговой. В этом случае тяжесть поражения из- меняется в зависимости от дозы (лучевая катаракта, нарушения репродук- тивной функции, дисгормональные состояния, ожирение, гипофизарная кахексия, косметические дефекты кожи, склеротические и дистрофические поражения соединительной ткани, цирроз печени, нефросклероз, пораже- ния зародыша и плода, сокращение продолжительности жизни). Следовательно, при оценке мутагенного действия ИИ необходимо от- личать радиационно-генетические эффекты, возникающие в соматических клетках, от таковых в половых. Поражение генома соматических клеток приводит к возникновению лейкозов, злокачественных опухолей и преж- девременному старению, т. е. затрагивает только облученный организм, а 137 следующим поколениям не передаётся. Радиационные эффекты в зароды- шевых клетках ведут к образованию генетически ненормальных гамет, вследствие чего может произойти гибель зиготы или эмбриона на разных стадиях развития, рождение особей с наследственными аномалиями или особей, несущих в гетерозиготном состоянии новые, часто неблагоприят- ные для организма гены; мутагенный эффект, вызываемый облучением в половых клетках, передается из поколения в поколение. Таким образом, можно говорить о следующих механизмах формиро- вания отдаленных последствий облучения: − накопление повреждений в генетическом аппарате соматических и половых клеток; − эпигеномные нарушения; − нарушения нейроэндокринной регуляции, определяющие снижение адаптационных возможностей организма. Факторами, усиливающими действие радиации, являются общее сни- жение неспецифической резистентности, стрессы, шум, пестициды, герби- циды и др., а также радиофобия и радиоэйфория. 10.2. П ОВРЕЖДАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА 10.2.1. Особенности электрического тока как повреждающего фактора Человек может подвергаться действию технического или природного (молния) электричества. Электрический ток отличается рядом особенностей, которые опреде- ляют его опасность как повреждающего фактора: − незрим, не имеет ни запаха, ни цвета, действует бесшумно; − не обнаруживается органами чувств до начала его действия на ор- ганизм; − обладает способностью превращаться в другие виды энергии, ток вызывает механические, химические, термические поражения, а также ока- зывает биологический эффект; − может оказывать повреждающее действие не только при контакте, но и через предметы, которые человек держит в руках и даже на расстоя- нии; разрядом через воздух и через землю (например, при падении провода высоковольтной сети на землю); − повреждает ткани не только в месте его входа и выхода, но и на всем пути прохождения через тело человека. Электротравма — травма, вызванная воздействием на организм электрического тока, характеризующаяся нарушением анатомических со- отношений и функций тканей и органов, проявляющаяся местной и общей реакцией организма. 138 Степень воздействия электрического тока на организм и тяжесть по- ражения им определяются: − физическими параметрами тока; − состоянием организма в момент поражения; − особенностями окружающей среды. 10.2.2. Факторы, определяющие тяжесть электротравмы Роль физических параметров электрического тока. Изменения в ор- ганизме при действии электрического тока зависят от напряжения и силы тока, вида тока (переменный или постоянный), времени действия, путей распространения тока по организму. С увеличением напряжения и силы тока его повреждающее действие повышается. Сила тока, проходящего через организм, зависит от массы те- ла и сопротивления тканей. Наибольшим сопротивлением обладают кости. Степень сопротивления тела человека также зависит и от целостности и увлажнения кожи, в частности, за счет потоотделения. Хорошая проводи- мость воды, высокая влажность воздуха играют важную роль в несчастных случаях. Предметы, не проводящие ток, смоченные водой, приобретают способность проводить ток. На величину сопротивления тела человека оказывает влияние ЦНС, изменяя степень кровенаполнения органов и тканей, секрецию потовых желез и др. Известны определенные участки тела с необычной (большой) прово- димостью — «электрорецепторы». У человека это тыльная часть кисти, шея, висок, спина, плечо. Главным проводником тока служат, как доказа- но, мышечные массы с питающей их капиллярной сетью. Последствия действия электрического тока на организм определяются не абсолютными величинами его напряжения и сопротивления тканей, а их соотношением, в зависимости от которого находится сила тока, проходя- щего через организм человека. Влияние переменного и постоянного тока не однозначно. Наиболее опасен переменный ток низкой частоты — 40–60 Гц. С увеличением часто- ты повреждающее действие тока понижается. Токи высокой частоты даже при высоком напряжении не опасны и применяются с лечебной целью (УВЧ, токи Тесла, дАрсонваль, диатермия и др.). Переменный ток напря- жения до 500 В более опасен, чем постоянный ток того же напряжения. При напряжении в 500 В повреждающее действие переменного и постоян- ного тока примерно одинаково; при напряжении выше 500 В постоянный ток становится более опасным, чем переменный. Повреждающее действие тока в значительной степени определяется продолжительностью его действия; с увеличением времени оно усиливает- ся. Так, например, прохождение тока высокого напряжения и большой си- 139 лы в течение 0,1 с и менее не всегда вызывает смерть. В то же время дей- ствие тока такой же силы и напряжения в течение 1 с всегда приводит к летальному исходу. Таким образом, предельно допустимые величины то- ков зависят от времени воздействия на человека. Важное значение для исхода поражения имеют пути распространения тока — «петли тока». Самое опасное для организма прохождение тока че- рез головной мозг и сердце (в начале диастолы). Наиболее вероятные пути: нижняя петля (от ноги к ноге) — наименее опасная: верхняя петля (от руки к руке) — более опасна; самая опасная — полная петля (обе руки и обе но- ги). В последнем случае ток проходит через сердце. Летальный исход мо- жет наступить при всех видах петель, т. к. электрический ток, проходя че- рез организм, раздражает все рецепторы, лежащие на его пути. Считают, что ток действует на все системы и органы, но больше всего страдают нервная и сердечно-сосудистая системы. Значение реактивности организма. Последствия электротравмы в значительной степени зависят от функционального состояния организма, его чувствительности к электрическому току, которая определяется рядом факторов, основные из которых — состояния регуляторных систем — нервной и эндокринной. Во многих случаях решающую роль при пораже- нии электрическим током играет фактор внимания, подготовленности, ожидания удара электрическим током. Известно, что электрики нередко берутся за провода, чтобы убедиться в наличии в них тока и переносят эту манипуляцию без последствий. В то же время случайное прикосновение и неожиданное воздействие тока мо- жет вызвать у тех же людей тяжелые повреждения, вплоть до смертельно- го исхода. Механизм этого явления полностью не изучен. Полагают, что при неожиданном поражении электротоком возникает психический шок, кото- рый снижает устойчивость организма. Возможно, имеет значение и фор- мирование оборонительной доминанты при «подготовленности» к дей- ствию тока, которая подавляет его эффект. Тяжесть повреждающего действия электрического тока на организм во многом определяется функциональным состоянием нервной системы. Известно, что наркоз, глубокое, близкое к наркозу алкогольное опьянение, состояние «гипнотического сна» предохраняют человека и животного от действия электротока, понижают чувствительность к нему. Повышение возбудимости нервной системы при скармливании кроликам тиреоидина повышает чувствительность животного к электротоку. Резко возрастает чувствительность к электрическому току при тиреотоксикозе, гиперфунк- ции щитовидной железы, при утомлении, истощении, отеках, повышенной гидрофильности тканей, психической и болевой травме, сердечно-сосу- дистой недостаточности, кровопотере. 140 Роль окружающей среды при электротравме. Поражение электриче- ским током происходит в определенных условиях внешней среды, которые оказывают существенное влияние на тяжесть и исход электротравмы. Так, отчетливо повышается опасность электрического тока при перегревании организма, сопровождающемся усиленным потоотделением. Уменьшение резистентности к электротравме при перегревании, ви- димо, связано с повышением возбудимости вазомоторного и дыхательного центров. У перегретых животных смерть от действия электрического тока наступает чаще от первичной остановки сердца. С другой стороны, охла- ждение (при t° среды –10 °С) уменьшает опасность электрических пораже- ний. Установлено повышение порога действия электрического тока при гипотермии и резкое его понижение при гипертермии. Летом электротрав- ма протекает тяжелее, электротравматизм повышается. В странах с жарким и влажным климатом, в северных широтах с частыми туманами и выпаде- нием большого количества осадков поражения электрическим током воз- никают чаще и протекают тяжелее. Определенное влияние на тяжесть и исход электротравмы оказывает и уровень атмосферного давления. Так, при повышении атмосферного дав- ления в подводных условиях и в барокамере устойчивость животных к по- вреждающему действию электрического тока бóльшая. Это связывается с повышением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, увеличением запаса кислорода в организме. С другой стороны, при пониже- нии атмосферного давления (и понижении парциального давления кислоро- да с развитием гипоксии) достоверно повышается опасность электротрав- мы. В последнем случае имеет значение и повышение электропроводности воздуха. Метеорологические факторы могут увеличивать или уменьшать про- водимость электротока в организме. Имеет значение обстановка и состоя- ние помещения, в которых возникает электротравма. В подвалах с сырым земляным полом сопротивление значительно меньше, следовательно, вы- ше вероятность прохождения тока большей силы через организм. Кожаная, резиновая, шерстяная и шелковая одежда — хороший изолятор. Все вышесказанное свидетельствует о том, что практически трудно назвать абсолютно опасные и абсолютно безопасные величины тока, ибо тяжесть поражения определяется множеством факторов и их сочетанием и взаимодействием. Большинство авторов считает, что безусловно смертель- ными являются токи силой выше 0,1–0,5 А. |