Ппо. Курс лекций по медицинской психологии учебное пособие Ижевск
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
9.2. Теоретическая концепция суицидального поведения Существует множество различных теоретических концепций суицидального поведения, нов нашей стране наиболее признанной является концепция, разработанная в ее годы XX столетия научной школой под руководством известного отечественного психиатра-суицидолога Айны Григорьевны Амбрумовой. Согласно этой концепции, суицидальное поведение представляет собой проявление социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею социального конфликта. Под социально- психологической дезадаптацией понимается нарушение нормального приспособления личности к жизни в обществе и к межличностным отношениям, атак- же нарушение ее психологического равновесия. В соответствии с рассматриваемой концепцией, социально-психологическая дезадаптация может протекать на двух разных уровнях – непатологическом и патологическом. Непато- логический уровень проявляется отклонениями в поведении и переживаниях, не сопровождающимися психопатологической симптоматикой. Иными словами, это психологически понятные эмоциональные переживания, временно выбивающие человека из колеи. Патологический уровень дезадаптации проявляется отклонениями в поведении и переживаниях в виде оформленных психопатологических синдромов. В своем развитии процесс социально-психологической дезадаптации проходит две стадии. Первая стадия – предиспозиционная – охватывает проявления дезадаптации до момента возникновения суицидального поведения. Вторая стадия – суицидальная – начинается с момента возникновения суицидального поведения. Процесс дезадаптации необязательно доходит до суицидальной стадии, он может остановится и на предиспозиционной стадии с последующим восстановлением адаптации. Но ив случае наступления суицидальной стадии дело необязательно должно дойти до суицидальных действий, процесс может остановиться на стадии суицидальных мыслей, замыслов или намерений. В основе социальной дезадаптации лежит конфликт. Этот конфликт может быть охарактеризован по разным своим признакам. Во-первых, он может быть межличностным либо внутриличностным. Во-вторых, он может быть реальным, те. возникать в сфере реальных человеческих отношений, либо патологическим, те. быть связанным с психопатологическими переживаниями индивида (бредом, галлюцинациями и др) и не иметь никаких причин в реальности. Конфликт обычно захватывает одну из сфер жизнедеятельности индивида (семейную, любовную, производственную, сферу состояния здоровья, коммунальную, административно-правовую и т.д.). Однако в некоторых случаях, зарождаясь в какой-либо одной сфере жизнедеятельности, конфликт может генерализовываться, те. распространяться на другие сферы и включать в себя новый круг лиц. Конфликт, лежащий в основе суицидального поведения, носит название суицидогенного. Перейдем к конкретным проявлениям различных уровней социально- психологической дезадаптации. Непатологический ее уровень может проявляться так называемыми непатологическими суицидоопасными ситуационными реакциями. Выделяют четыре такие реакции реакция эгоцентрического переключения, реакция психалгии, реакция переживания негативных ин- терперсональных отношений и реакция отрицательного баланса. Рассмотрим эти реакции по порядку. Реакция эгоцентрического переключения возникает при внезапных пси- хотравмирующих событиях, вызывающих у человека сильное эмоциональное потрясение, таких как тяжелое оскорбление, неожиданное известие о тяжелой потере, внезапное крушение планов и т.п. Развивается она остро, пресуи- цидальный период, те. время от зарождения суицидальных мыслей до суицидальных действий, длится всего несколько минут. Сознание при этом аф- фективно сужается, и мысль о суициде вытесняет из сознания все другие мысли. Для совершения суицида в таких случаях используется первое попавшее под руку средство (лежащий рядом нож, ближайшее окно, любое находящееся поблизости отравляющее вещество и т.д.). Суицидальная попытка совершается немедленно, нередко прямо на глазах у окружающих. Вероятность летального исхода приданной реакции невысока, поскольку суицидальное покушение не готовится и не планируется, что позволяет окружающим людям вовремя остановить суицидента. Когда же напряженность эмоциональных переживаний спадает, суицидальные намерения, как правило, уходят, и наступает критический постсуицид. Повторные суицидальные покушения для данной реакции нехарактерны. Реакция психалгии возникает при серьезных эмоциональных утратах, таких как разрыв отношений, смерть близкого человека и т.п. Развивается она подостро, пресуицидальный период длится несколько дней или недель. Основным содержанием реакции психалгии является ощущение мучительной душевной боли, связанной с переживаемой утратой. При этом внешне эта боль может почти не проявляться, наблюдается лишь некоторое ограничение общения индивида с окружающими. Суицидальные покушения приданной реакции совершаются на высоте душевной боли и характеризуются достаточно высокой степенью серьезности. Основным мотивом суицидальных действий при этом является желание избавиться от мучающей человека душевной боли. Вероятность летального исхода при реакции психалгии достаточно высока, возможны повторные суицидальные покушения. Реакция переживания негативных интерперсональных отношений возникает в ситуации тяжелого межличностного конфликта, связанного с тяжелой обидой, унижением, несправедливым отношением к индивиду, ущемлением его в правах и т.п. Она обычно носит пролонгированный характер, пре- суицид при этом длится недели или месяцы. Характерна идеаторная фиксация на переживаниях, связанных с межличностным конфликтом, лежащим в основе данной реакции. Человек не может отвлечься от мыслей о психотрав- мирующей ситуации, порой думает о ней день и ночь, из-за чего плохо спит ночами. Преобладающими эмоциями при этом являются обида, гнев, желание отомстить обидчику. Суицидальные действия приданной реакции совершаются по механизму трансформации гетероагрессии в аутоагрессию, те, не имея возможности выплеснуть агрессию на обидчика или считая это морально недопустимым, человек оборачивает эту агрессию на себя самого, отреагируя ее в форме суицидальных действий. Вероятность летального исхода суицидальных действий при реакции переживания негативных интер- персональных отношений средняя, повторные суицидальные покушения здесь не слишком характерны. Реакция отрицательного баланса возникает в объективно неразрешимых или неизбежно ухудшающихся ситуациях, например, неизлечимые смертельные заболевания, одинокая старость с перспективой прогрессирующего одряхления и т.п. Содержанием этой реакции является подведение жизненных итогов. Суицидальное решение принимается человеком на основании представлений о бесперспективности или мучительности дальнейшей жизни. Суицидальные замыслы и намерения скрываются от окружающих и обычно никак не проявляются в поведении будущего суицидента. Данная реакция протекает на эмоционально холодном фоне, суицидальный акт при этом тщательно продумывается и готовится (так называемый рациональный, или холодный суицид. Нередко перед совершением суицида человек аккуратно приводит в порядок все свои дела, делает имущественные распоряжения и т.д. Вероятность летального исхода суицидальных действий при реакции отрицательного баланса крайне высокая, в случае неудачного суицидального покушения весьма высока вероятность повторных покушений. Следует отметить, что каждая из вышеописанных непатологических су- ицидоопасных реакций имеет сродство с определенными типами человеческих характеров. Так, реакция эгоцентрического переключения наиболее характерна для эксплозивных эпилептоидов, в несколько меньшей степени – для астеников. Реакция психалгии присуща, в первую очередь, циклоидам, нередко также встречается у астеников. Реакция переживания негативных интерперсональных отношений характерна для торпидных эпилептоидов, в несколько меньшей степени – для истериков и ананкастов. Наконец, реакция отрицательного баланса в наибольшей степени присуща шизоидам, а также психастеникам и ананкастам. В тоже время, описанные закономерности не являются абсолютными, и теоретически любая из вышеописанных реакций может возникнуть у человека с любым складом характера. Что же касается патологического уровня социально-психологической дезадаптации, то он, как уже указывалось, проявляется развернутыми психопатологическими синдромами. При этом наибольшей суицидоопасностью характеризуются такие психопатологические синдромы, как депрессивный, дисфорический, синдром галлюциноза с вербальными галлюцинациями суицидального содержания и параноидный синдром с галлюцинаторно- бредовыми феноменами суицидального содержания. Перечисленные синдромы изучаются в курсе психиатрии, а потому специально останавливаться на них мы не будем. Вне зависимости от причини уровня социально-психологической деза- даптации, суицидальное поведение имеет для личности самого суицидента определенный смысл. Поэтому признаку выделяют пять основных мотивов, или категорий личностного смысла суицидального поведения протест, призыв, избегание, самонаказание и отказ. Суицидальное поведение типа протеста направлено на то, чтобы суицидальным актом выразить свое несогласие с чем-то или отомстить кому-то. Суицидальное поведение типа призыва имеет целью привлечение внимания к своим проблемам или вызывание сочувствия к себе. Суицидальное поведение типа избегания призвано помочь суициденту избежать угрозы, страданий или позора, кажущихся ему страшнее самой смерти. В случае суицидального поведения типа самонаказания индивид суицидальным актом стремится наказать себя за те или иные ошибки, аморальные поступки или грехи (реальные, то есть действительно имевшие место в жизни данного человека, либо мнимые, связанные с психопатологическими переживаниями. Наконец, суицидальное поведение типа отказа направлено на самоуничтожение индивида в связи с утратой им смысла жизни (опять- таки, связанной с реальными жизненными обстоятельствами, либо обусловленной психопатологическими переживаниями. Следует отметить, что серьезность суицидальных покушений и вероятность их летального исхода при перечисленных мотивах суицидального поведения последовательно возрастает от минимальной при мотиве протеста до максимальной при мотиве отказа. Эпидемиология суицидального поведения В современном мире самоубийство представляет собой весьма распространенное явление. В настоящее время ежедневно на Земле кончают с собой около двух с половиной тысяч человек, ежегодно – около миллиона. При этом с годами частота самоубийств в населении непрерывно нарастает. Что же касается суицидальных попыток, то их частота превышает частоту завершенных суицидов примерно враз. В развитых странах самоубийство в качестве причины смертности населения занимает одно из ведущих мест, уступая поданному показателю лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Следует отметить, что в развитых странах с высоким уровнем жизни частота самоубийств значительно выше, чем в развивающихся странах с низким уровнем жизни. Возможно, это связано стем, что население развитых стран, привыкшее жить в комфортных условиях, менее стрессоустойчи- во, чем население развивающихся стран, привыкшее к постоянной борьбе за выживание. Впрочем, не исключена и роль других факторов, например, уровней коллективизма и индивидуализма в общественном сознании. Российская Федерация относится к числу мировых лидеров по частоте самоубийств в населении, наряду с другими странами бывшего Советского Союза. В последние годы уровень завершенных суицидов в нашей стране колеблется возле отметки 30 случаев на 100 тысяч населения в год, в то время как, согласно критериям ВОЗ, уровень суицидов, превышающий 20 на 100 тысяч населения считается критическим. При этом смертность от самоубийств в нашей стране в 1,5 раза превышает смертность от убийств и почтив раза – смертность от дорожно-транспортных происшествий. Следует отметить, что в большинстве стран мира уровень самоубийств выше среди городского населения, тогда как в России и других странах бывшего СССР – среди сельского. Возможно, это связано с крайне высоким уровнем алкоголизации сельского населения в нашей стране. В северном полушарии частота самоубийств возрастает от южных широт к северным. В течение года максимум частоты суицидов приходится на май- июнь, минимум – на ноябрь-декабрь. Мужчины совершают завершенные самоубийства враз чаще женщин, тогда как суицидальные попытки представители обоих полов совершают примерно с одинаковой частотой. Частота завершенных суицидов растет прямо пропорционально возрасту, в то время как частота суицидальных попыток достигает максимума в подростковом и юношеском возрасте. При этом суицидальные покушения подростков и юношей редко заканчиваются летально, поскольку чаще всего бывают направлены на разрешение той или иной житейской ситуации и совершаются на фоне еще довольно сильной в этом возрасте тяги к жизни. Уровень суицидов обнаруживает сильную положительную связь суров- нем алкоголизации населения, что хорошо можно проследить поданным многолетней статистики. Так, уровень суицидов в Советском Союзе в период небезызвестной противоалкогольной реформы концах годов снизился в несколько раз по сравнению с предыдущими годами, а после ее окончания вновь круто пошел вверх. Что же касается состояния психического здоровья суицидентов, то поэтому показателю вся их совокупность распределяется в пропорции 1,5:5:1, где 1,5 – это больные тяжелыми психическими расстройствами лица, страдающие пограничными психическими расстройствами и 1 – психически здоровые лица. При этом частота суицидов среди лиц с тяжелыми психическими расстройствами выше, чем в целом в населении примерно враз, при некоторых же, наиболее суицидоопасных заболеваниях – даже в несколько десятков раз. Самым распространенным способом завершенного суицида является повешение, на втором по частоте месте стоит отравление, на третьем – падение с высоты. Что же касается способов суицидальных попыток, то среди них лидирует отравление, на втором месте – вскрытие вен, на третьем – также падение с высоты. Возможно, приведенные распределения связаны с разной степенью летальности перечисленных способов, поскольку при повешении смерть наступает в течение секунд или минут, тогда как, например, при отравлении – в течение нескольких часов или даже нескольких суток, что оставляет возможность для спасения суицидента. Удмуртская Республика относится к числу российских регионов с неблагоприятной суицидологической ситуацией, занимая по частоте суицидов среди всех субъектов Российской Федерации место вначале второго десятка. Уровень завершенных суицидов в Удмуртии в последние годы колеблется возле отметки 50 на 100 тыс. населения в год, что более чем в 1,5 раза выше среднефедеративного уровня. Сточки зрения профилактики самоубийств большое значение имеет понятие фактора суицидального риска. Данное понятие отражает тот или иной признак индивида, повышающий вероятность совершения им самоубийства. Все факторы суицидального риска подразделяются на несколько групп со- циально-демографические, медицинские, климато-географические, этнокуль- туральные, личностно-психологические, статусные. К социально - демографическим факторам относятся мужской пол, пожилой возраст, семейный статус разведенного или вдового (в особенности у мужчин, отсутствие работы, тяжелое материальное положение, проживание в сельской местности, низкий уровень образования. К сожалению, к числу социально-демографических факторов суицидального риска относится и профессия врача, в особенности психиатра, анестезиолога и стоматолога. Медицинскими факторами суицидального риска являются психические расстройства (в особенности шизофрения, МДП, наркологические заболевания, психопатии и реактивные депрессии, а также тяжелые хронические соматические заболевания, особенно с заведомо плохим прогнозом. К климато-географическим факторам риска относятся проживание в северных широтах, весенне-летний период года и жаркая погода. Этнокультуральными факторами риска являются принадлежность к некоторым этническим группам, таким как эскимосская, самодий- ская, алеутская и финно-угорская, а также к культурам, для которых характерно положительное отношение к суициду (традиционные национальные культуры индейцев и эскимосов Северной Америки, индусов, японцев. К числу личностно-психологических факторов риска относится ряд повышающих вероятность суицида личностных черта именно низкая толерантность к эмоциональным нагрузкам чрезмерный максимализм, категоричность в суждениях, полярность в оценках недостаточные способности к общению неадекватная (заниженная, лабильная или завышенная) самооценка слабость механизмов психологической защиты. Что же касается статусных факторов суицидального риска, ток ним относится ряд психических состояний, на фоне которых чаще всего совершаются самоубийства. Это депрессия, параноидный синдром с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями суицидального содержания, описанные в предыдущем разделе данной лекции суицидоопасные ситуационные реакции, а также состояние алкогольного опьянения. Об алкогольном опьянении как статусном факторе суицидального риска следует сказать особо. Само по себе простое типичное алкогольное опьянение не сопровождается суицидальным поведением. Суицидальные проявления при алкогольном опьянении возникают либо в случае его атипичности (что бывает, например, улиц с психопатиями), либо в случае сочетания опьянения с другими статусными факторами суицидального риска. Так, при депрессии алкогольное опьянение усиливает тоску и, тем самым, провоцирует суицидальное поведение. Кроме того, алкогольное опьянение уменьшает страх перед суицидальным актом, так что человек, в трезвом состоянии только размышляющий о суициде, выпив, может решиться на него. Недаром статистика показывает, что около половины всех завершенных суицидов в нашей стране совершается в состоянии алкогольного опьянения. 9.4. Особенности суицидального поведения при различных психических расстройствах Как уже указывалось, психические расстройства относятся к числу наиболее значимых факторов суицидального риска. В связи с этим целесообразно подробнее остановиться на особенностях суицидального поведения при некоторых, наиболее суицидоопасных психических расстройствах. К числу таких расстройств относятся шизофрения, маниакально-депрессивный психоз (биполярное или монополярное аффективное расстройство, наркологические заболевания, психопатии (расстройства личности, эпилепсия и реактивная депрессия. При шизофрении суицидальное поведение нередко имеет психопатологическую обусловленность, те. бывает связано с бредом и галлюцинациями. Чаще всего больные шизофренией прибегают к обычным, общепринятым способам суицида, но иногда для суицидальных покушений они могут использовать и необычные, причудливые способы, порой даже с конструированием специальных механических приспособлений (гильотин, станков самострелов и т.д.). Суицидальный риск при шизофрении достаточно высок – в 32 раза выше, чему психически здоровых людей. При этом суицидальное поведение особенно характерно для первых лет заболевания, пока еще нет выраженных апатико-абулических проявлений, делающих больного равнодушными, за счет этого, несклонным к суицидальным переживаниям. При маниакально-депрессивном психозе суицидальное поведение возникает в период депрессивных фаз. Обычно оно бывает связано с характерными для эндогенной депрессии идеями самообвинения и самоуничижения, атак- же с пессимистическим видением больным своего будущего. Суицидальные покушения чаще совершаются вначале депрессивной фазы или на выходе из нее, когда в меньшей степени, чем в разгар депрессии, выражена психомоторная заторможенность, препятствующая каким-либо действиям больного, в том числе и суицидальным. Изредка при эндогенной депрессии возможен так называемый расширенный суицид, когда больной, прежде чем покончить с собой, убивает близких людей, желая избавить их от грядущих мучений, которыми, по мнению больного, наполнено их будущее. Суицидальный риск при МДП еще более высок – враз выше, чему психически здоровых людей. Улиц, страдающих психопатиями, суицидальное поведение возникает в период декомпенсаций, как правило, на почве реальных межличностных конфликтов. При этом возбудимые, шизоидные и гипотимные психопаты склонны к истинным суицидальным покушениям, тогда как истерические и неустойчивые – к демонстративно-шантажным. В силу характерной для психопатов хронической социальной дезадаптации, у них часто отмечается склонность к повторным, многократным суицидальным попыткам, а суицидальный риск сохраняется примерно на одном уровнена протяжении всей жизни. При наркологических заболеваниях суицидальные действия могут совершаться либо в состоянии опьянения, либо в состоянии абстиненции. При этом в состоянии опьянения чаще совершаются демонстративно-шантажные суицидальные покушения, а в состоянии абстиненции – истинные. Суицидальное поведение в рамках наркологических заболеваний возможно лишь до момента формирования у больного выраженной деградации личности, делающей его равнодушным к каким-либо проблемами потому несклонным к самоубийству. В целом суицидальный риск при наркологических заболеваниях оценивается как умеренный. Больные эпилепсией совершают суицидальные покушения на фоне дис- форических состояний или после тяжелых межличностных конфликтов. При этом они нередко выбирают особо жестокие, калечащие или кровавые способы суицида, что связано с присущей больным эпилепсией дисфоричностью. Суицидальному поведению при эпилепсии могут способствовать также изменения личности в виде эмоциональной ригидности и обидчивости. В целом, однако, суицидальный риск при эпилепсии умеренный, поскольку для многих больных данным заболеванием характерно подчеркнуто бережное отношение к своему здоровью, противодействующее суицидальному поведению. При реактивной депрессии суицидальное поведение чаще всего бывает связано с характерными для данного заболевания сверхценными идеями собственной вины. Больные, как правило, используют традиционные способы суицида. Суицидальный риск при реактивной депрессии очень высоки оценивается как враз более высокий, чему психически здоровых людей. Возможно, это связано стем, что для реактивной депрессии нехарактерна столь выраженная психомоторная заторможенность, какая наблюдается при эндогенной депрессии. После минования реактивной депрессии суицидальные переживания у перенесшего ее человека полностью исчезают. |