Ппо. Курс лекций по медицинской психологии учебное пособие Ижевск
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
6.4. Формирование невротических симптомов Последнее звено психологии неврозов, которое мы рассмотрим в этой лекции, касается механизма формирования самих невротических симптомов. Бессознательный внутриличностный конфликт, лежащий в основе невроза, становится источником постоянного внутреннего напряжения в психике больного. Это напряжение субъективно воспринимается больным как чувство беспричинной и беспредметной тревоги (поскольку, как уже отмечалось, причин ее больной не осознает вследствие действия механизмов психологической защиты. Однако такая беспредметная, так называемая свободноплавающая тревога крайне тягостна для больного, и его психика стремится так или иначе переработать ее, тем самым сделав более переносимой. Благодаря такой переработке и возникают невротические симптомы, которые, таким образом, выполняют для больного защитную функцию, избавляя его от необходимости жить в постоянной тревоге. Переработка свободноплавающей невротической тревоги может идти по нескольким путям. В одних случаях просто снижается общий уровень психической энергии, что приводит к уменьшению интенсивности тревоги, но, одновременно, и к ослаблению всех психических процессов. Это механизм формирования невротической астении. В других случаях тревога конкретизируется, те. привязывается к строго определенным ситуациям, достигая в этих ситуациях крайней интенсивности, но зато полностью исчезая во всех остальных ситуациях. Это механизм формирования фобий. В третьих случаях тревога вытесняется из сознания, и породившее ее внутреннее напряжение связывается, уходя на формирование того или иного функционального соматического нарушения. Это механизм формирования истерических соматоневрологических симптомов. Наконец, в четвертых случаях тревога может смещаться на какие-то другие объекты или представления, не имеющие прямого отношения к психотравмирующей ситуации, делая их предметом постоянных бессмысленных переживаний больного. Это механизм формирования обсессий и компульсий. Необходимо отметить, что путь, по которому пойдет переработка невротической тревоги у конкретного человека, во многом определяется его характером. По этой причине определенные формы неврозов наблюдаются у людей с определенными типами характера. Так, неврастения может возникать у астеников, психастеников, а также у некоторых эпилептоидов, в первую очередь утех из них, у которых в характере есть астенические включения. Истерический невроз характерен для лиц с истерическим характером, но может встречаться также и у представителей других типов характера, у которых эмоциональность преобладает над мыслительностью: циклоидов, неустойчивых, части астеников. Фобический невроз чаще всего наблюдается у циклоидов, реже – у истериков. Наконец, обсессивно- компульсивный невроз характерен для характерологических типов мыслительного склада ананкастов, психастеников и шизоидов. Описанная связь между формой невроза и складом характера настолько устойчива, что явные отклонения от нее (например, возникновение истерических симптомов у психастеника или обсессивно-компульсивных у истерика) заставляет подозревать у человека не невроза какое-то более тяжелое психическое расстройство, например, неврозоподобную шизофрению. Следует также отметить, что защитная роль невротических симптомов для больного состоит не только в том, что эти симптомы уменьшают свободноплавающую тревогу. Самим своим существованием симптомы невроза формируют у невротика представление о себе как о больном, создают ему, так сказать, законный статус больного. Тем самым невротик получает моральное право болеть и бессознательно как бы освобождает себя от необходимости разрешать внутриличностный конфликт, лежащий в основе его невроза. Этот механизм в психологии получил название бегство в болезнь. В той или иной мере его можно обнаружить при всех формах неврозов. Однако не стоит путать данный механизм с обычной симуляцией, поскольку при неврозе он действует бессознательно. Между прочим, защитный характер невротических симптомов, о котором говорилось выше, приводит к тому, что больной бессознательно держится за свой невроз, поскольку, лишившись его, вновь останется один на один с вызвавшими его жизненными проблемами. По этой причине любой больной неврозом бессознательно сопротивляется любым попыткам лечения, хотя сами не отдает себе в этом отчета. Данное явление – сопротивление лечению – врачу всегда приходится учитывать в процессе терапии больного неврозом. Конкретные проявления невротических симптомов у определенного больного также неслучайны. Во-первых, симптомы невроза обычно возникают там, где у больного уже прежде была какая-то функциональная слабость. Например, истерические симптомы часто появляются в тех органах или системах, которые ранее уже были поражены каким-то другим патологическим процессом (перенесенным воспалением, травмой и т.д.), а фобии нередко формируются на почве имевшихся ранее у человека детских страхов. Кроме того, по мнению ряда авторов, хотя и разделяемому не всеми исследователями, симптомы невроза символически выражают отношение больного к вызвавшей невроз психотравмирующей ситуации. Особенно характерно это для истерического невроза, где определенные симптомы даже имеют соответствующие им идиоматические обороты в нашем языке. Например, истерической слепоте соответствует выражение глаза бы мои этого не видели, истерической глухоте – ушибы мои этого не слышали, астазии-абазии – меня туда ноги не несут, истерической одышке – в этой обстановке я задыхаюсь, истерическому параличу – у меня рука не поднимается это сделать и т.д. Завершая разговор о психологии неврозов, необходимо упомянуть о важном следствии, вытекающем из всего, сказанного в этой лекции. Поскольку в основе невроза лежит бессознательный внутриличностный конфликт, по-настоящему этиологическим лечением невроза может быть только психотерапия (те. лечение психологическими методами, направленная на осознание и разрешение этого конфликта. Только разрешив лежащий в основе своего невроза конфликт, пациент полностью устранит причину своей болезни, помочь же ему в этом может только психотерапия. Все остальные методы лечения (лекарственные, физиотерапевтические и т.д.) способны уменьшить у пациента тревогу, снизить уровень психоэмоционального напряжения, ноне могут повлиять на сам внутриличностный конфликт, составляющий корень невроза. Поэтому данные методы влечении невроза играют лишь дополнительную роль, имея, в основном, симптоматическую направленность. Лекция 7 76 Психосоматика 7.1. Определение, предмет и история психосоматики Психосоматика – это раздел медицинской психологии, изучающий взаимосвязи между психическими и соматическими процессами в организме и роль этих взаимосвязей в происхождении и течении различных заболеваний. Основным предметом психосоматики являются психосоматические расстройства, те. расстройства телесных функций, обусловленные действием психогенных факторов. Психосоматические расстройства могут быть весьма разнообразны, о чем речь пойдет ниже. Сталкиваться сними в своей практике приходится почти любому врачу. Сам термин «психосоматика» впервые ввел в употребление вначале века известный немецкий психиатр и психолог, один из главных представителей научной школы «психиков» Иоганн Гейнрот. Взгляды «психиков» характеризовались тем, что в качестве первопричины любых болезней (в том числе соматических) они рассматривали психологические факторы. Такой подход, безусловно, отличался определенной однобокостью. Однако взгляды самого Гейнрота были еще более радикальны. Он считал, что любое заболевание человека является результатом его аморального образа жизни. Поэтому ив качестве лечения Гейнрот пропагандировал разнообразные исправительные методики, нередко носившие характер наказания пациента, направленные на то, чтобы принудить его отказаться от безнравственных установок и наставить на путь истинный. Безусловно, современная наука далеко отошла от взглядов Гейнрота, однако предложенный им термин «психосома- тика прижился, а соответствующая ему область науки и практики получила дальнейшее развитие. Важной страницей в истории психосоматики стало открытие в конце XIX века выдающимся австрийским психотерапевтом и психологом Зигмун- дом Фрейдом явления истерической конверсии. Под конверсией Фрейд понимал процесс направления энергии бессознательных эмоциональных переживаний человека на путь формирования истерических соматоневрологиче- ских расстройств. Фрейд непросто констатировал существование данного явления, но и разработал метод психотерапии конверсионных симптомов, показав возможность их устранения одними только психологическими средствами. Тем самым он доказал реальность явления конверсии, впервые на практике раскрыв один из механизмов психосоматических взаимодействий. Ученик Фрейда, другой известный австрийский психотерапевт Альфред Адлер, развивая взгляды своего учителя, предположил, что не только истерические симптомы, но и настоящие соматические заболевания также могут иметь конверсионную природу. Адлер выдвинул концепцию конверсии на орган, согласно которой симптомы различных соматических заболеваний представляют собой символический язык внутренних органов, отражающий отношение человека к вызвавшей болезнь психотравмирующей ситуации. Например, гастрит или язвенная болезнь – это как бы сообщение человека, что он не может переварить существующую ситуацию, выраженное на таком символическом языке. Очевидно, что Адлер в своей теории приблизился к давно устаревшей позиции «психиков», и его взгляды представляют собой ответвление в развитии психосоматики, не получившее дальнейшего продолжения. В тоже время, своими работами Адлер способствовал появлению у других исследователей интереса к проблемам психосоматических взаимоотношений, тем самым, стимулируя дальнейшее развитие данной области науки. Близкие к психоаналитическим взгляды на природу психосоматических расстройств высказывал австрийский врач Макс Шур (личный врач З. Фрей- да. Его модель получила название теории десоматизации-ресоматизации. Шур указывал, что грудной ребенок, вследствие того, что психика у него еще неразвита, на любые психотравмирующие воздействия отвечает соматическими реакциями. Взрослея, человек постепенно отходит от такого чисто соматического реагирования, заменяя его более тонкими и сложными психологическими реакциями. Этот процесс Шур назвал десоматизацией. Но, по мнению Шура, у некоторых людей в тяжелой психотравмирующей ситуации вновь происходит регресс к детскому соматическому реагированию. Такой процесс, обратный десоматизации, Шур назвал ресоматизацией и считал, что именно он лежит в основе психосоматических расстройств. В тоже время, давая описание процесса ресоматизации, концепция Шура не дает определенного ответа на вопрос, почему этот процесс возникает только у некоторых людей. Ничего не говорит данная концепция и о физиологических механизмах психосоматических взаимосвязей. Еще одна психосоматическая концепция, заслуживающая внимания, – это теория французского психиатра Анри Барюка, выдвинутая им впервой половине XX века и названная теорией психосоматического балансирования. Барюк заметил, что соматические и психические проявления заболевания обычно находятся в обратно пропорциональной зависимости чем сильнее выражены одни, тем слабее проявляются другие. Например, появление пси- хотического состояния при инсульте указывает на относительную легкость повреждения мозга и благоприятный для жизни прогноз. Или, наоборот, чем интенсивнее выражены вегетосоматические проявления депрессии, тем менее заметными становятся ее эмоциональные признаки. Получается, что энергия болезни как бы перетекает из психики в соматику и обратно, балансирует между ними. В нашей стране активным сторонником данной концепции был известный психиатр Евгений Константинович Краснушкин, считавший психосоматическое балансирование всеобщим законом, определяющим отношения между соматической и психической сферами организма. В тоже время, несмотря на то, что явление психосоматического балансирования представляет собой клиническую реальность, убедительного объяснения ему до сих пор не найдено. В нашей стране, начиная с хи вплоть дох годов XX века вобла- сти психосоматики безраздельно господствовала кортико-висцеральная теория Быкова-Курцина, основанная научении о высшей нервной деятельности И.П.Павлова. Согласно этой теории, в основе психосоматических расстройств всегда лежит нарушение корковой регуляции работы внутренних органов вследствие перенапряжения силы возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга. Кортико-висцеральная теория действительно имела в себе немало прогрессивного и до определенного времени вполне удовлетворяла имеющимся практическим запросам в области психо- соматики в нашей стране. Однако со временем все ярче стали проявляться ее недостатки. Во-первых, данная теория признавала лишь один механизм психосоматических взаимосвязей – нейро-висцеральный, игнорируя другие возможные механизмы (эндокринный, иммунный, микроциркуляторный). Во- вторых, даже на уровне самой нервной системы она отдавала абсолютное предпочтение роли коры в нарушении регуляции внутренних органов, недооценивая роль в этом процессе подкорковых структур. Наконец, кортико- висцеральная теория практически не рассматривала роль личностных факторов в происхождении психосоматических расстройств. Тем не менее, создателями кортико-висцеральной теории был впервые подробно изучен один из возможных механизмов психосоматических взаимоотношений, и, тем самым, внесен большой вклад в формирование современной теории психосоматики. Большое значение для развития психосоматики имели работы выдающегося канадского физиолога Ганса Селье. Заслуга Селье состоит в том, что он впервые описал гормональные механизмы психосоматических взаимодействий в процессе так называемой стресс-реакции, показав, что эти взаимодействия могут быть как нормальными, таки приводящими к патологии. Таким образом, наряду с нейро-висцеральным, был открыт еще один патогенетический механизм психосоматических расстройств. Первую обобщенную психосоматическую теорию выдвинул в середине XX века выдающийся американский психиатр и психолог Франц Александер, по праву считающийся отцом современной психосоматики. По своим взглядам Александер был последователем Фрейда, и потому в основу своих теоретических построений положил фрейдовский психоанализ. Однако, в отличие от Адлера, Александер не распространял фрейдовское понятие конверсии на соматические заболевания, рассматривая патогенез психосоматических расстройств с более материалистических позиций. Основное значение в психосоматических взаимодействиях, в том числе ив патогенезе психосоматических расстройств, Александер придавал вегетативной нервной системе. Роль же психологических процессов в патогенезе психосоматозов, помысли Александера, состоит лишь в том, что они вызывают гиперстимуляцию того или иного отдела вегетативной нервной системы. При этом основной причиной психосоматических расстройств на психологическом уровне Александер считал внутриличностный конфликт, рассматриваемый им с позиций психоанализа Фрейда. По мнению Александера, характер внутриличностного конфликта у конкретного больного напрямую влияет на то, какую именно форму примету него психосоматическое расстройство, те. определенному типу конфликта соответствует определенная форма психосоматического расстройства. По этой причине концепция Александера получила название концепции специфического конфликта. Современница Александера, американский психолог Фландерс Данбар, придерживалась несколько иных взглядов на психологию психосоматических расстройств. Она считала, что конкретная форма психосоматического расстройства зависит не столько от типа внутриличностного конфликта, сколько от особенностей личности больного. По мнению Данбар, каждой форме психосоматического расстройства соответствует свой характерный тип личности, в связи с чем, ее концепция получила название концепции профиля личности. В своих работах Данбар дала подробное описание различных психосоматических типов личности. Нужно отметить, что концепции Александера и Данбар самими их авторами рассматривались как прямо противоположные. Однако дальнейшее развитие психосоматики показало, что они во многом дополняют друг друга, и каждая из этих концепций нашла свое место в современных психосоматических теориях. Наконец, еще одна страница в истории мировой психосоматики связана с именем американского психолога греческого происхождения Питера Сиф- 81 неоса. Сифнеос вначале х годов XX века открыл важное свойство личности больных психосоматическими расстройствами, состоящее в том, что у них снижена способность к осознаванию собственных эмоций. Сифнеос обозначил это личностное свойство термином «алекситимия». По его мнению, высокий уровень алекситимии является важным фактором риска психосоматических расстройств. И хотя точку зрения Сифнеоса сегодня разделяют не все исследователи, введенное им понятие «алекитимия» заняло прочное место не только в психосоматике, но ив других разделах психологии. Завершая экскурс в историю психосоматики, следует отметить, что единой стройной теории происхождения психосоматических расстройств несу- ществует до сих пор. Психосоматика остается активно развивающейся областью как медицины, таки психологии, в которой сохраняется пока немало белых пятен. 7.2. Классификация психосоматических расстройств На современном этапе развития психосоматики все психосоматические расстройства принято подразделять натри группы конверсионные расстройства, соматизированные расстройства и психосоматические заболевания. Под конверсионными расстройствами подразумеваются функциональные соматические и неврологические нарушения, возникающие по механизму бессознательного самовнушения. Таким образом, понятие конверсионные расстройства в основном совпадает с понятием истерические невротические симптомы. Поскольку описание этих симптомов было дано в предыдущей лекции данного курса, мы не будем вновь останавливаться на перечислении конкретных разновидностей конверсионных расстройств. Напомним лишь наиболее общие их свойства. При конверсионных расстройствах отсутствуют объективные данные об органическом поражении соответствующего органа или системы, во всяком случае, настолько выраженном, чтобы вызвать данные расстройства. Далее, конверсионные расстройства носят нестойкий, изменчивый, преходящий характер и могут исчезать без каких-либо последствий. По своим проявлениям конверсионные расстройства обычно не соответствуют клинической картине какого-либо соматического или неврологического заболевания, а иногда их проявления отличаются несвойственной настоящим соматическим заболеваниям вычурностью. Интенсивность проявлений конверсионных расстройств нередко зависит от действия внешних психогенных факторов. При этом конверсионные расстройства, как правило, усиливаются при привлечении к ним внимания больного и ослабевают при его отвлечении. В некоторых случаях у больного с конверсионными расстройствами отмечается явление прекрасного равнодушия к своему, казалось бы, достаточно тяжелому соматическому состоянию. Все эти клинические особенности конверсионных расстройств позволяют внимательному клиницисту отличать их от проявлений истинных соматических заболеваний. Конверсионные расстройства наблюдаются, в первую очередь, при неврозах (в особенности при истерическом неврозе, но также и при неврозо- подобных состояниях в рамках других заболеваний (шизофрения, органические поражения головного мозга и др. Соматизированные расстройства – это расстройства, при которых сома- товегетативный компонент различных психопатологических синдромов выходит в клинической картине на первый план, оттесняя на второй собственно психопатологические проявления. Чаще всего соматизации подвергается депрессия, реже встречаются соматизированные тревожные и дисфорические расстройства. Патогенез соматизированных расстройств связан с гиперсти- муляцией одного или обоих отделов вегетативной нервной системы. По своим проявлениям соматизированные расстройства могут быть разными, но чаще всего они принимают формы болей (обычно стойких, не меняющих локализацию, диспептических расстройств (диарея или запор, нарушений сердечного ритма (синусовая аритмия, экстрасистолия), выпадения волос, анорексии, потери веса и вегето-сосудистой дистонии. Соматизи- рованные расстройства также характеризуются рядом общих особенностей, существенно отличающих их от расстройств конверсионных. Их клинические проявления характеризуются относительной стойкостью и однотипностью (в отличие от изменчивости и непостоянства конверсионных расстройств. Интенсивность соматизированных расстройств мало зависит от влияния внешних психогенных факторов. При этом, наряду с соматовегета- тивными, у больных имеются и эмоциональные нарушения, характерные для соответствующего психопатологического синдрома, которые сами больные, а иногда и врачи, ошибочно расценивают как психологическую реакцию на имеющуюся соматическую болезнь. Наконец, соматизированные расстройства плохо поддаются лечению соматической направленности, но ослабевают или полностью проходят при лечении соответствующими психотропными препаратами. Последняя особенность может служить диагностическим критерием при дифференцировке соматизированного расстройства от проявлений истинного соматического заболевания. Следует отметить, что люди, страдающие соматизированными расстройствами, склонны считать себя больными не психически, а соматически, в связи с чем, за медицинской помощью обращаются не к психиатрам или психотерапевтам, а к врачам соматического профиля. Поэтому решающее значение сточки зрения прогноза соматизированных расстройств имеет их правильная диагностика врачами-интернистами и своевременное начало психотропного лечения. При отсутствии же адекватной терапии со временем соматизиро- ванные расстройства могут трансформироваться в настоящие психосоматические заболевания. Психосоматические заболевания (психосоматозы) – это органические соматические заболевания, возникающие в результате действия психотрав- мирующих факторов. Психосоматические заболевания составляют предмет так называемой большой психосоматики», тогда как конверсионные и сома- тизированные расстройства составляют область малой психосоматики». Согласно современным представлениям, психосоматическую природу могут иметь следующие заболевания гипертоническая болезнь тиреотоксикоз бронхиальная астма ишемическая болезнь сердца нейродермит ревматоидный артрит язвенная болезнь (желудка или двенадцатиперстной кишки неспецифический язвенный колит сахарный диабет II типа онкологические заболевания. Не исключается, что приведенный список психосоматических заболеваний не является окончательными со временем в него будут включены новые нозологические единицы, как это уже неоднократно происходило в прошлом. Необходимо, однако, учитывать, что перечисленные заболевания являются психосоматическими далеко не во всех случаях, они могут иметь как психосоматическое, таки иное происхождение. На психосоматическую природу заболевания указывают следующие признаки 1) возникновение заболевания на фоне острой или хронической психотравмирующей ситуации 2) зависимость возникновения обострений заболевания от психогенных факторов 3) отсутствие иных явных причин для развития данного заболевания (инфекция, интоксикация, аллергия, патологическая наследственность и т.д.). |