Ппо. Курс лекций по медицинской психологии учебное пособие Ижевск

• Название: Курс лекций по медицинской психологии учебное пособие Ижевск
• Дата: 18.03.2022
• Размер: 0.76 Mb.
• Имя файла: Metod_kurs_medpsihologii.pdf
• Тип: Курс лекций; #402622
• страница: 8 из 11

7.3. Патогенез психосоматических заболеваний Остановимся подробнее на вопросах патогенеза психосоматических заболеваний, как наиболее значимой для медицины разновидности психосоматических расстройств. В их патогенезе могут участвовать несколько различных механизмов, иногда действующих изолированно, а иногда дополняющих друг друга. Первый из этих механизмов аналогичен патогенетическому механизму соматизированных расстройств и состоит в гиперстимуляции одного из отделов вегетативной нервной системы (например, симпатического отдела при депрессии или парасимпатического – при тревоге. При этом, если такая гиперстимуляция сохраняется на протяжении достаточно длительного времени, тов иннервируемых органах могут возникать не только хронические функциональные сдвиги, но ив конечном счете, вторичные стойкие органические изменения, появление которых знаменует переход соматизированного расстройства в психосоматическое заболевание. Например, хронический спазм артерий вследствие гиперстимуляции симпатической нервной системы, в конце концов, приводит к структурным изменениям сосудистой стенки в виде ее гиалиноза и, как следствие, – к потере ею эластичности, в результате чего у больного формируется хроническая артериальная гипертензия (таков в самом общем виде патогенез психосоматической гипертонической болезни. Второй патогенетический механизм психосоматических заболеваний состоит в локальных нарушениях микроциркуляции вследствие хронического нейрогенного спазма артериол. Такие нарушения микроциркуляции приводят к трофическим изменениям в соответствующей области организма. Подобный механизм часто имеет место, например, при нейродермите или ревматоидном артрите. Третий механизм реализуется через стойкие гормональные изменения, сопровождающие хронические эмоциональные нарушения. Так, при депрессии, как правило, имеет место гиперкортизолемия, вызывающая повышение уровня сахара в крови. Если депрессия носит хронический характер, гипергликемия становится стойкой, что постепенно приводит к общей перестройке углеводного обмена, а затем и других видов обмена веществ в организме. Так в общих чертах может выглядеть патогенез психосоматического сахарного диабета. Сущность четвертого механизма состоит в изменениях общего иммунитета, имеющих место при некоторых эмоциональных нарушениях. Например, притом же депрессивном синдроме, в случае его длительного существования, у больного стойко снижается выработка в организме гормона эпифиза мелатонина. Между тем, одна из функций мелатонина состоит в усилении эффективности функционирования иммунной системы. Поэтому хронический дефицит мелатонина может привести к возникновению хронического иммунодефицита, что, в свою очередь, может стать причиной целой гаммы разных патологических состояний, включая онкологические заболевания. Приведенные механизмы отражают пути влияния нарушенных психических процессов на соматическое состояние человека. Однако для полного

понимания патогенеза психосоматических заболеваний нам также важно знать, как именно должны быть нарушены психические процессы, чтобы эти нарушения могли стать причиной психосоматического заболевания. Иными словами, необходимо понять психогенез психосоматических заболеваний.
Психогенезом называют часть патогенеза, содержащую в себе психологические механизмы формирования болезни. В психогенезе психосоматических заболеваний многое еще остается неясным, поэтому последующая часть этой лекции будет содержать информацию скорее гипотетического порядка. Тем не менее, эта информация отражает современные представления в данной области. Как уже указывалось, причиной психосоматических заболеваний являются психические травмы. При этом считается, что психосоматические заболевания могут развиваться как вследствие непосредственного воздействия внешней психотравмирующей ситуации, таки в результате внутриличност- ного конфликта, в том числе и бессознательного. Примером психосоматического заболевания, развивающегося при непосредственном воздействии внешней психотравмирующей ситуации, могут служить пептические язвы, возникающие на почве острого стресса (например, в ситуации реальной угрозы жизни. Однако такие психосоматозы чаще носят острый, преходящий характер. Хронические психосоматические заболевания обычно возникают на почве длительно существующего внутриличностного конфликта. При этом переработка такого конфликта у психосоматических больных идет не по пути формирования невротических симптомов, а по пути соматизации, те. перехода связанного с внутриличностным конфликтом психического напряжения на уровень вегетативных и эндокринных центров. Предположительной причиной этого является изначальная слабость у психосоматических больных механизмов психологической защиты, необходимых для формирования невротических симптомов. В качестве еще одной гипотетической причины соматизации психических переживаний выдвигается высокий уровень алек- ситимии у рассматриваемой категории больных.

87
Алекситимия (дословный перевод – нет слов для чувств) – это нарушенная способность индивида к осознанию собственных эмоций. Клиниче- ски алекситимия проявляется следующими признаками затруднение в определении и описании собственных эмоций затруднение в различении эмоций и телесных ощущений снижение способности к символизации, в частности к фантазии фокусирование преимущественно на внешних событиях, в ущерб внутренним переживаниям склонность к конкретному, утилитарному, логическому мышлению при дефиците эмоциональных реакций. Считается, что таили иная степень алекситимии имеется у каждого человека, ноу психосоматических больных уровень алекситимии в среднем выше, чему людей, не страдающих психосоматозами. По этой причине алекситимию принято рассматривать как фактор риска психосоматических заболеваний. Природа алек- ситимии и ее происхождение до сих пор до конца не выяснены. Известно лишь, что она может быть как врожденной, таки приобретенной в процессе воспитания или в результате перенесенной психической травмы. Каким же образом алекситимия участвует в психогенезе психосомато- зов По-видимому ее роль состоит в том, что она блокирует поведенческий компонент эмоциональных реакций. Ведь поскольку человек не осознает, какую именно эмоцию он переживает в данный момент, ему трудно и проявить эту эмоцию в поведении. А раз поведенческий компонент эмоциональной реакции блокирован, вся ее энергия уходит на ее соматовегетативный компонент. Например, поведенческим компонентом эмоции гнева являются те или иные вербальные и невербальные агрессивные действия, тогда как ее сомато- вегетативным компонентом является гиперстимуляция симпатической нервной системы, проявляющаяся тахикардией, повышением артериального давления, расширением зрачков и т.д. Если внешнее агрессивное поведение блокировано, симпатическая нервная система при гневе стимулируется значительно сильнее, что может привести, например, к чрезмерному подъему артериального давления. По подобному механизму нередко развивается гипертоническая болезнь или ишемическая болезнь сердца.

Завершая разговор о патогенезе психосоматических заболеваний, необходимо указать на связь определенных форм психосоматозов с определенными типами характера. Эта связь, безусловно, не является абсолютной и носит характер предрасположенности людей стем или иным складом характера к тому или иному психосоматическому заболеванию. Данная предрасположенность зависит оттого, что каждому типу характера соответствует своя гамма типичных эмоций, а также свой вегетативный статус с преобладанием тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы либо сих уравновешенностью. Клинические наблюдения показывают, что эпилептоиды из всех психосоматических заболеваний особенно склонны к гипертонической болезни и стенокардии, циклоиды – к сахарному диабету, психастеники и астеники – к язвенной болезни и неспецифическому язвенному колиту, истерики к бронхиальной астме и нейродермиту, ананкасты – к ревматоидному артриту и тиреотоксикозу, шизоиды – к онкологическим заболеваниям.
7.4. Подходы к лечению психосоматических расстройств В завершение лекции остановимся на том, какие следствия сточки зрения терапии психосоматических расстройств вытекают из всего того, чтобы- ло сказано о них выше. Лечение конверсионных и соматизированных расстройств, составляющих предмет малой психосоматики, является прерогативой врачей психиатров и психотерапевтов, поскольку здесь соматические нарушения являются лишь симптомами основного психического расстройства. Другое дело, что в последнее время, в силу большой распространенности этих расстройства также зачастую нежелания страдающих ими людей обращаться к психиатрам, все большее признание и распространение получает подход, направленный на обучение также и врачей соматического профиля методам лечения некоторых распространенных психопатологических состояний. Что же касается психосоматических заболеваний, то их лечение – это задача, в первую очередь, врачей-интернистов соответствующего профиля. Врач-психотерапевт здесь играет лишь вспомогательную роль, однако его

участие в процессе лечения психосоматических заболеваний все-таки весьма желательно, поскольку дополнение основного соматотропного лечения еще и психотропным существенно улучшает прогноз при психосоматических заболеваниях. Относительно методов психотропной терапии психосоматических расстройств следует сказать, что при всех разновидностях последних, как правило, уместно сочетание психотерапии с лечением психотропными лекарственными препаратами. Однако если при конверсионных расстройствах психотерапия играет явно главенствующую роль и зачастую может применяться в изолированном виде, то при соматизированных расстройствах и психосоматических заболеваниях фармакотерапии принадлежит не менее, а подчас и более важное место в лечебном процессе. Необходимо также отметить, что при психосоматических заболеваниях присущий больным высокий уровень алекситимии серьезно ограничивает возможности вербальных психотерапевтических методов, вследствие чего акцент здесь должен делаться на методах суггестивных и телесно-ориентированных. Лекция 8 Психологические основы психотерапии
8.1. Определение, виды и формы психотерапии Психотерапия – это лечение болезней психологическими методами (лечение средствами души по выражению известного отечественного психотерапевта Марка Евгеньевича Бурно. Само слово психотерапия происходит от греческих слов р – душа и therapia – лечение. Психотерапия применяется при лечении самых разных заболеваний, как психических, таки соматических. Однако, то место, которое она занимает в лечебном процессе, может быть разным. Поэтому в зависимости от роли психотерапии при лечении конкретного заболевания, выделяют несколько ее видов этиологическая, патогенетическая, симптоматическая, реабилитационная, паллиативная и вспомогательная. Этиологическая (или каузальная) психотерапия направлена на ослабление или устранение причины заболевания. Подобную роль психотерапия играет, например, при лечении неврозов, когда психотерапевтическими методами мы помогаем пациенту сначала осознать, а затем разрешить внутриличностный конфликт, лежащий в основе невроза. Патогенетическая психотерапия направлена на разрушение или ослабление механизмов болезни. Примером такой психотерапии может служить коррекция посредством суггестивных или телесно-ориентированных методов дисбаланса в работе вегетативной нервной системы при психосоматических заболеваниях. Симптоматическая психотерапия направлена на устранение или смягчение отдельных симптомов болезни, без воздействия на их глубинные причины или патогенетические механизмы. Классическими примерами такой психотерапии является устранение истерических симптомов посредством внушения или снятие фобий посредством поведенческих техник. Реабилитационная психотерапия направлена на улучшение адаптации и качества жизни пациента, имеющего стойкие, малообратимые или необратимые патологические нарушения, которые не могут быть полностью вылечены. Примером подобной психотерапии является помощь в социальной адаптации людям с выраженными двигательными нарушениями (например, колясочным инвалидам) или со стойкими нарушениями психики (например, больным шизофренией. Задача паллиативной психотерапии – облегчение физических и душевных страданий пациента, находящегося в терминальном состоянии (умирающие больные онкологическими заболеваниями, СПИДом и т.д.). Наконец, вспомогательная психотерапия направлена на создание условий для проведения лечения какими-либо другими методами. Примером может служить проведение хирургических операций или стоматологических манипуляций в условиях анестезии, вызванной у пациента посредством внушения в гипнотическом состоянии.
Психотерапия может проводиться в нескольких формах индивидуальной, групповой, семейной, а также в форме психотерапевтической среды и

психотерапевтического сообщества. В индивидуальной форме психотерапия проводится одновременно только с одним пациентом. Психотерапия в группе проводится одновременно с несколькими пациентами, что особенно целесообразно, если в короткий промежуток времени нужно оказать психотерапевтическую помощь большому количеству людей (например, в психотерапевтическом стационаре, где на одного врача приходится 15 – 20 пациентов. В случае семейной психотерапии в качестве пациента выступает целая семья. Такая форма психотерапии целесообразна при тех или иных нарушениях семейных взаимоотношений. Наконец, психотерапевтическая среда и психотерапевтическое сообщество – это особая форма психотерапии, которая возможна только в стационарных условиях (психотерапевтические стационары, реабилитационные наркологические центры и т.д.). Заключается эта форма психотерапии в создании особых взаимоотношений между пациентами и особой организации жизни отделения, способствующих активному включению самих пациентов в психотерапевтический процесс (создание совета пациентов проведение в отделении лекций, семинаров, в том числе, с докладами самих пациентов средства наглядной пропаганды психотерапевтических знаний внедрение в отделении особых традиций, ритуалов и т.д.).
8.2. Методы психотерапии Следующий вопрос, на котором мы остановимся – это методы психотерапии. Психотерапевтическим методом называется система психотерапевтических приемов, построенная на единой теоретической основе, имеющая определенные внешние атрибуты и определенную область практического применения. Большинство психотерапевтических методов имеет авторское происхождение, те. создано одним или группой авторов. В связи стем, что почти каждый крупный психотерапевт склонен создавать свой собственный метод, за годы существования научной психотерапии было разработано большое их количество, так что на сегодняшний день в психотерапии насчитывается более 700 методов. Подобное разнообразие имеет как положительные, таки отрицательные стороны. С одной стороны, оно нередко приводит к взаимному непониманию психотерапевтов, использующих различные методы, и к не всегда обоснованной критике ими друг друга. С другой стороны, большое количество имеющихся сегодня психотерапевтических методов позволяет каждому психотерапевту выбирать именно те из них, которые ближе ему по его личностно-психологическим характеристиками, работая в рамках которых, он будет более успешен. Тоже самое можно сказать и опа- циентах, которые, в зависимости от своих личностных особенностей, тоже нередко осознанно или интуитивно тянутся к какому-то конкретному психотерапевтическому методу (особенно заметно это в Западных странах, где уровень психологической культуры населения и возможность выбора психотерапевта выше, нов последние годы такая тенденция начинает прослеживаться ив России. Несмотря на большое количество существующих психотерапевтических методов, все они построены на ограниченном числе общих психотерапевтических механизмов. Поэтому все психотерапевтические методы могут быть классифицированы в зависимости от ведущего психотерапевтического механизма, лежащего в основе каждого конкретного метода. Поэтому признаку все современные методы психотерапии принято подразделять на суггестивные, поведенческие, рациональные, аналитические, методы психотерапии духовной культурой, телесно-ориентированные, групповые и игровые. Далее мы коротко разберем каждую из перечисленных групп. Суггестивная психотерапия – это группа психотерапевтических методов, построенных на суггестивном механизме. Суггестивный психотерапевтический механизм (от латинского suggestio – внушение) состоит в лечебном использовании внушения. Под внушением же понимается непосредственное вкладывание в психику пациента тех или иных мыслей, эмоций, желаний, ощущений, принимаемых пациентом на веру, без критической их оценки внушить что-либо, значит заставить в это поверить. Внушение – прием, который используется не только в психотерапии, но ив других областях деятельности человека (реклама, торговля и т.д.), а также в повседневном человеческом общении. Внушение можно классифицировать по разным признакам. Так, по форме внушение может быть прямыми косвенным. Прямое внушение проводится в прямой словесной форме, те. когда пациенту прямым текстом говорят то, что хотят внушить (например Ваша головная боль проходит. При косвенном внушении используются те или иные вспомогательные объекты, функции которых могут выполнять лекарственные препараты, медицинские приборы, особенности внешнего облика внушающего или элементы обстановки помещения, в котором проводится внушение и т.д. При этом пациент, подвергающийся внушению, в качестве его источника воспринимает этот вспомогательный объекта не проводящего внушение врача. Классическим примером косвенного внушения в медицине является так называемый плаце- бо-эффект, сопровождающий многие методы лечения. Например, врач дает пациенту какое-то индифферентное лекарственное средство, пустышку, но заявляет, что это лекарство непременно поможет пациенту от беспокоящих его симптомов. И если пациент поверит врачу, то лекарство вполне может оказать на него даже такое действие, которым оно в действительности не обладает, но которое было внушено врачом. Так, иногда с помощью инъекций обычного физраствора удается купировать отдельные истерические симптомы. При этом плацебо-эффект может быть не только преднамеренным, но и спонтанным, когда тот или иной препарат или тот или иной метод лечения помогает пациенту только потому, что он в него особенно уверовал в силу каких-то причин. Иногда вследствие спонтанного плацебо-эффекта пациент может испытывать побочные действия принимаемого препарата, которых в действительности нет, но которые он внушил себе. Существование спонтанного плацебо-эффекта заставляет сегодня при внедрении в практику новых лекарственных препаратов или методов лечения проводить так называемые плацебо-контролируемые исследования, когда лишь части испытуемых пациентов дается настоящее лекарство, а остальным – замаскированная под него

пустышка. Лекарство признается эффективным только в том случае, если эффекту принимавших его пациентов окажется достоверно выше, чему тех, кто принимал пустышку. По своему характеру внушение можно разделить на директивное и неди- рективное. Директивное внушение проводится авторитарным тоном и осуществляется за счет подчинения воли пациента воле психотерапевта. Что же касается недирективного внушения, то оно проводится тоном обычной беседы, маскируясь под нее, и осуществляется за счет незаметной подстройки психотерапевта к пациенту. Такая подстройка производится с помощью разных приемов дыхания в ритм с пациентом, незаметного копирования его движений, использования в речи характерных для пациента выражений или образов и др. Массовое внедрение в психотерапию методов, построенных на недирективном внушении, связано с именем выдающегося американского психотерапевта Милтона Эриксона, активно и успешно применявшего эти приемы в работе со своими пациентами. По состоянию пациента, в котором ему проводится внушение, оно подразделяется на внушение в бодрствующем состоянии, внушение в состоянии физиологического сна (проводится в основному детей, внушение в состоянии гипноза (гипносуггестия) и внушение в состоянии медикаментозного оглушения (наркосуггестия). По источнику внушения его подразделяют на гетеросуггестию, те. внушение со стороны другого лица, и аутосуггестию, когда человек под руководством врача проводит лечебное внушение сам себе. Психотерапевтические методы, основанные на внушении, применяются при лечении неврозов (в первую очередь, истерического невроза, психосоматических заболеваний и наркологической патологии. Во всех указанных случаях они играют роль симптоматических, изредка – патогенетических методов. Так, при истерическом неврозе с помощью внушения устраняются отдельные истерические соматические или неврологические симптомы. При наркологических расстройствах внушение позволяет вызвать у пациента отвращение к психоактивному веществу, которым он злоупотребляет, а также сформировать у него установку на трезвый образ жизни. При психосоматических заболеваниях суггестивные приемы помогают купировать или смягчить отдельные симптомы (боли, зуд, подъемы артериального давления и т.д.), а также сбалансировать тонус разных отделов вегетативной нервной системы, те. отчасти воздействовать и на патогенез заболевания. Наиболее известными методами суггестивной психотерапии являются классическая гипнотерапия (создатель – Дж. Брэд), эриксоновский гипноз (М.Эриксон), произвольное самовнушение (Э.Куэ), аутогенная тренировка (И.Шульц), голотропное дыхание (С.Грофф), нейролингвистическое программирование (Р.Бендлер и
Дж.Гриндер). Следующая группа психотерапевтических методов – поведенческая психотерапия. Относящиеся к ней методы построены на механизме лечебного научения. Такое научение направлено на устранение у пациента неправильных, дезадаптивных стереотипов поведения и выработку правильных, адаптивных. С этой целью поведенческая психотерапия использует систему четко разработанных тренировочных методик (тренингов, которые могут проводиться как в искусственно созданных (in vitro), таки в реальных (in vivo) условиях. Одним из вариантов поведенческой психотерапии является услов- но-рефлекторная психотерапия, в основе которой лежит учение об условных рефлексах И.П.Павлова. В этом случае поведенческие приемы направлены на угашение у пациента вредных, дезадаптивных условных рефлексов и выработку вместо них полезных, адаптивных, для чего используется система специально подобранных стимулов. Рассмотрим примеры некоторых методик поведенческой психотерапии. Методика систематической десенсибилизации используется при лечении фобий, те. ситуационно обусловленных навязчивых страхов. При этом сначала врач вместе с пациентом составляет иерархию фобических ситуаций, те. ситуаций, в которых у пациента возникает навязчивый страх. Далее пациент начинает поочередно представлять себе эти ситуации, начиная стой, в которой страх самый слабый, и кончая той, в которой он наиболее силен. При этом, когда при представлении очередной ситуации пациент начинает испытывать страх, он тут же выполняет специальные упражнения по расслаблению мышц, в результате чего страх угасает. Систематически выполняя подобные упражнения, пациент научается угашать свой страх в любой фобиче- ской ситуации. При необходимости в дальнейшем подобный тренинг продолжается уже in vivo, те. непросто в форме представления фобических ситуаций, а в процессе непосредственного пребывания в них пациента (например, пациент с навязчивым страхом высоты выходит на балкон и там выполняет упражнения по мышечной релаксации. Прием парадоксальной интенции применяется при лечении разнообразных навязчивостей. При этом пациенту предлагается не бороться с навязчивостью, а, напротив, стараться специально вызывать ее у себя. Например, пациенту с кардиофобией (навязчивым страхом сердечного приступа) предлагается несколько разв день стараться внушением вызывать у себя сердечный приступ. Или пациенту с навязчивыми мыслями – все время стараться вызывать у себя эти навязчивые мысли. При этом необходимо сформировать у пациента юмористическое отношение к своим навязчивостям, стимулировать его самоиронию. При подобном поведении пациента навязчивости парадоксальным образом начинают отступать, чего не происходит, если пациент пытается усилием воли сдерживать или отгонять их.
Тренинг самоуверенного поведения состоит в том, что пациент тренируется уверенно вести себя в тех ситуациях, в которых он испытывает тревогу или неуверенность в себе. Сначала такой тренинг проводится в искусственных условиях, например, в психотерапевтической группе, где другие участники подыгрывают пациенту, искусственно создавая напрягающую его ситуацию. Затем тренинг продолжается уже в реальных условиях, в которых пациент должен под руководством психотерапевта отрабатывать приобретенные в психотерапевтической группе навыки уверенного поведения.

Суть методики позитивного подкрепления состоит в том, что зато или иное желательное поведение пациент получает какое-то вознаграждение. Эта методика особенно широко применяется в детской практике. Аверсионная терапия, напротив, основана на том, что нежелательный симптом или нежелательное поведение сопровождается неприятным дополнительным раздражителем, призванным сформировать у пациента отвращение к тем действиям, от которых он должен избавиться. Например, пациенту с писчим спазмом судорожное сокращение мышц кисти при попытке начать писать, встречающееся при неврозах) дается специальная ручка, при чрезмерном нажатии на которую он ощущает болезненный удар электрического тока. Или у больного алкоголизмом сочетают пробу алкоголя с введением рвотных средств, так что со временем рвота возникает уже на сам алкоголь, даже если пациент принимает его без рвотного средства (так называемая условно-рефлекторная терапия алкоголизма. Современной поведенческой методикой, проводимой с применением компьютерной техники, является биологическая обратная связь. Суть этой методики состоит в том, что на теле больного устанавливают датчики, фиксирующие ту функцию организма, которую ему необходимо тренировать. Например, больному бронхиальной астмой устанавливают нагрудную клетку датчики, фиксирующие глубину его дыхания, или больному эпилепсией устанавливают наголову датчики, фиксирующие электрическую активность его головного мозга. Эти датчики проводами присоединяются к компьютеру, на экране которого пациент видит график, отражающий соответствующую функцию его организма. При этом если данная функция осуществляется правильно (например, пациент, страдающий бронхиальной астмой, дышит не слишком глубоко, график на экране окрашен в один цвет, если же функция осуществляется неправильно, – в другой. Таким образом, пациент получает возможность контролировать свои физиологические функции и учится управлять ими так, чтобы не вызывать у себя приступов болезни. С помощью данной методики пациенты, страдающие различными психическими и соматическими заболеваниями, научаются управлять даже такими функциями своего организма, которые, казалось бы, вообще не поддаются сознательному контролю, например, электрической активностью нейронов головного мозга или ритмом сердца. Поведенческая психотерапия используется при лечении невроза навязчивых состояний, психопатий, наркологических заболеваний, патологических привычных действий у детей, нервной анорексии. При этом в большинстве случаев поведенческие методики имеют симптоматическую либо реабилитационную направленность. Наиболее известными методами поведенческой психотерапии являются клиническая поведенческая психотерапия
(В.М.Бехтерев), классическое обусловливание (Дж. Вольпе), оперантное обу- словливание (Б.Скиннер), мультимодальная терапия поведения (А.Лазарус), метод социального научения (А.Бандура и Дж.Роттер). Рациональной психотерапией называется группа психотерапевтических методов, основанных на разъяснении и убеждении. В отличие от суггестивной психотерапии, при которой лечебные воздействия основаны на вере пациента, при рациональной психотерапии они адресованы его разуму. При этом технические приемы рациональной психотерапии построены на формальной логике. Поэтому проведение рациональной психотерапии требует от врача не только хорошего знания чисто медицинских вопросов, но и владения законами формальной логики. Следует также отметить, что методы рациональной психотерапии более эффективны при работе с пациентами мыслительного склада, которые лучше воспринимают логические построения, чем люди эмоционального склада. Основной мишенью рациональной психотерапии являются ошибки в мышлении пациента, которые могут лежать в основе некоторых психопатологических симптомов, а также приводить кис- кажению внутренней картины болезни пациента. Именно коррекция и гармонизация внутренней картины болезни и приводит к улучшению в состоянии пациента в результате рациональной психотерапии.

Рациональная психотерапия может применяться при лечении практически любых заболеваний, как психических, таки соматических. При этом она может иметь самую разную направленность и этиологическую, и реабилитационную, и вспомогательную. Наиболее известными психотерапевтическими методами, построенными на рациональном механизме, являются рациональная психотерапия (П.Дюбуа), когнитивная психотерапия (А.Бек), рациональ- но-эмотивная психотерапия
(А.Эллис), позитивная психотерапия
(Н.Пезешкиан). Еще одной группой психотерапевтических методов является аналитическая психотерапия. В основе аналитической психотерапии лежит самоанализ пациента, нацеленный на осознание им бессознательных аспектов собственной психики. К таким бессознательным аспектам психики относятся противоречия между собственными потребностями и мотивами пациента («внут- риличностные конфликты неосознаваемые аспекты взаимодействия пациента с другими людьми (игры неосознаваемый жизненный план пациента сценарий неосознаваемые аспекты отношения пациента к самому себе
(«я-концепция»); неосознаваемые аспекты отношения пациента к окружающему миру (система отношений неосознаваемые пациентом черты его собственного характера используемые пациентом механизмы психологической защиты. Целями аналитической психотерапии является достижение пациентом инсайта и катарсиса. Инсайтом называется интеллектуальное осознание тех или иных бессознательных переживаний. Катарсис же – это эмоциональное отреагирование этих переживаний. Инсайт и катарсис нередко идут рука об руку, те. инсайт зачастую, хотя и не всегда, сопровождается одновременным катарсисом. Достижение в процессе аналитический психотерапии инсайта или катарсиса, как правило, сопровождается клиническим улучшением состояния пациента. Аналитическая психотерапия показана при лечении неврозов, психосоматических заболеваний и психопатий. Она может иметь этиологическую или реабилитационную направленность. Однако при лечении психосоматических заболеваний применение аналитической психотерапии ограничено присущей данной категории больных алекситимией, затрудняющей самоанализ пациента. Наиболее известными методами аналитической психотерапии являются классический психоанализ (З.Фрейд), аналитическая психология
(К.Г.Юнг), индивидуальная психология (А.Адлер), транзактный анализ
(Э.Берн), патогенетическая психотерапия (В.Н.Мясищев), клинико - аналитическая психотерапия (Э.Кречмер), логотерапия (В.Франкл). Психотерапией духовной культурой называется группа психотерапевтических методов, использующих с лечебными целями различные виды духовной культуры (изобразительное искусство, музыку, танец, литературу и т.д.). В зависимости оттого, какой именно из этих видов духовной культуры используется, в рамках психотерапии духовной культурой выделяют арттера- пию (лечение изобразительным искусством, библиотерапию (лечение литературным творчеством, музыкотерапию (лечение музыкой, танцтерапию лечение танцами, хобби-терапию (лечение увлечениями, ландшафтотера- пию (лечение созерцанием ландшафтов, психотерапевтический театр (лечение театральным творчеством) и творческие путешествия. При этом в процессе психотерапии духовной культурой пациент может как творить сам, таки лечиться взаимодействием с творчеством великих творцов (художников, писателей, композиторов и т.д.). Основной целью здесь является достижение пациентом творческого вдохновения и выработка у него творческого стиля жизни. Целебное действие творческого вдохновения состоит в том, что оно способствует ослаблению депрессии, тревоги и деперсонализации, а также помогает пациенту яснее почувствовать свою неповторимую индивидуальность. Психотерапия духовной культурой показана при широком круге психических и соматических заболеваний, но особенно высокую эффективность она демонстрирует при лечении шизофрении и психопатий тормозимого круга. В большинстве случаев психотерапия духовной культурой имеет реабилитационную направленность и лишь при лечении неврозов ее направленность

может быть этиологической (правда в этом случае она все-таки должна сочетаться с аналитической психотерапией. Наиболее известными методами психотерапии духовной культурой являются психоаналитическая арттерапия
(М.Наумбург) и терапия творческим самовыражением (М.Е.Бурно).
Телесно-ориентированной психотерапией называется группа психотерапевтических методов, использующих работу с телом пациента. В ее основе лежит представление о нервно-мышечных связях. Согласно теории телесно- ориентированной психотерапии, при наличии у пациента длительных эмоциональных проблем, в его теле образуются хронические мышечные зажимы блоки, бессознательно поддерживающиеся пациентом и отражающиеся в особенностях его моторики и позы. Устранение этих мышечных блоков приводит к высвобождению связанных сними сдерживаемых негативных эмоций и помогает пациенту избавиться от этих эмоций и от связанных сними невротических или психосоматических симптомов. Для снятия мышечных блоков в телесно-ориентированной психотерапии используются специальные гимнастические и массажные приемы, которые, однако, всегда сочетаются с психологическими воздействиями и психологической проработкой высвобождаемых эмоций. Основными показаниями к телесно-ориентированной психотерапии являются неврозы и психосоматические заболевания. Особенно целесообразно применение телесно-ориентированных методов в процессе психотерапии психосоматозов, поскольку, в силу характерной для страдающих ими больных алекситимии, применение вербальных методов психотерапии при психосоматических заболеваниях затруднено. Наиболее известными методами те- лесно-ориентированной психотерапии являются биоэнергетика (А.Лоуэн), метод Матиаса Александера (М.Александер), рольфинг (И.Рольф), метод
Моше Фельденкрайса (М.Фельденкрайс) и прогрессивная мышечная релаксация (Э.Джекобсон). Групповая психотерапия – группа психотерапевтических методов, использующих в качестве основного лечебного средства межличностные взаимодействия пациентов в психотерапевтической группе. Лечебный эффект групповой психотерапии реализуется за счет нескольких терапевтических факторов. Первый из них – взаимная эмоциональная поддержка друг друга участниками группы. Второй – обмен между ними опытом преодоления схожих житейских проблем. Третий – возможность опробовать в искусственных условиях психотерапевтической группы различные способы поведения, в дальнейшем используемые в реальной жизни. Четвертый – отреагирование участниками группы друг на друге эмоций, в действительности предназначенных значимым лицам из их реальной жизни (так называемый множественный перенос. И, наконец, пятый – взаимный обмен участников группы отзывами друг о друге (так называемая обратная связь. Последний фактор позволяет каждому участнику группы расширить представления о самом себе и осознать в себе некоторые прежде не осознававшиеся психологические проблемы. Все перечисленные терапевтические факторы реализуются в процессе так называемой групповой динамики, те. в процессе развития отношений между членами психотерапевтической группы. Групповая динамика складывается из двухосновных компонентов – групповой сплоченности и группового напряжения. Групповая сплоченность представляет собой взаимное психологическое притяжение членов психотерапевтической группы при одновременном отгораживании группы от остального мира. Групповое напряжение явление, противоположное сплоченности. Оно состоит во взаимном отталкивании членов группы, стремящемся разрушить ее, а также в их конкуренции друг с другом. Групповая динамика осуществляется за счет баланса между групповой сплоченностью и групповым напряжением. Поэтому задача психотерапевта, руководящего психотерапевтической группой, состоит в постоянном поддержании этого баланса за счет манипулирования группой с помощью специальных техник. В процессе своего развития и становления психотерапевтическая группа проходит ряд стадий групповой динамики. Первая стадия – ориентация и зависимость, когда члены группы демонстрируют свою беспомощность, ищут руководства со стороны и ждут конкретных указаний от психотерапевта. Вторая стадия – конфликты и протест. На этой стадии участники группы, не получив конкретных указаний от психотерапевта, начинают отреагировать друг на друге свою агрессию, связанную сих не оправдавшимися ожиданиями. Третья стадия – развитие сплоченности. На этой стадии происходит формирование структуры группы и распределение групповых ролей. Наконец, четвертая стадия – конструктивно работающая группа, когда участники начинают работать в группе над своими индивидуальными проблемами. Немаловажный вопрос для групповой психотерапии – число участников группы. В слишком маленькой группе не запускаются процессы групповой динамики, слишком большая группа начинает распадаться на подгруппы. Оптимальной считается численность психотерапевтической группы в 8 – 12 человек. Психотерапевтическая группа должна быть однородной по нозологическому составу и по возможности разнородной по другим характеристикам участников (возраст, пол, социальный статус, уровень образования и т.д.), поскольку такое разнообразие способствует групповой динамике. Групповая психотерапия применяется при многих заболеваниях, но все- таки основными показаниями к ней являются неврозы, психопатии, шизофрения и наркологические заболевания. Наиболее известными методами групповой психотерапии являются Т-группы (К.Левин), группы встреч
(К.Роджерс), гештальт-группы (Ф.Перлс), психодрама (Я.Морено), групп- аналитическая психотерапия (Г.Салливан) и групповая патогенетическая психотерапия (В.Н.Мясищев). Последняя группа психотерапевтических методов, на которой мы остановимся игровая психотерапия. К данной группе относятся психотерапевтические методы, построенные на игре. Игровая психотерапия используется в детской практике. Здесь она заменяет аналитические и рациональные методы, поскольку у детей еще не сформированы необходимые для лечения данными методами вербальные и понятийные навыки. В процессе игровой психотерапии используются специальные, особым образом структурированные игры, с помощью которых решается несколько задач. Во-первых, в процессе лечебной игры ребенок отреагирует эмоции, связанные с психотравмирую- щими ситуациями в его жизни. Во-вторых, он может осознать прежде скрытые от него аспекты этих психотравмирующих ситуаций. И, наконец, в- третьих, он осваивает в процессе игры новые поведенческие навыки, которых ему прежде недоставало. Игровая психотерапия может проводиться как в индивидуальной, таки в групповой форме. Если она проводится в групповой форме, то это могут быть как чисто детские группы, таки смешанные, в которых дети участвуют вместе со своими родителями. В последнем случае психотерапия по форме становится не только групповой, но еще и семейной. Показаниями к игровой психотерапии являются детские неврозы, психосоматические заболевания у детей, а также девиантное поведение в детском возрасте.