Ппо. Курс лекций по медицинской психологии учебное пособие Ижевск
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
6.1. Определение невроза. Клинические проявления неврозов Неврозы – это группа психогенных функциональных нервно - психических заболеваний, которые проявляются преимущественно эмоциональными и вегетативными нарушениями при отсутствии психотических явлений (бреда, галлюцинаций и т.п.). Неврозы принято относить к группе так называемых пограничных психических расстройств, те. расстройств наиболее легких, стоящих на границе здоровья и болезни. Неврозы являются весьма распространенной формой патологии. Правда, конкретные данные об их частоте в населении отличаются противоречивостью, что связано с трудностями выявления и учета неврозов. Так, поданным разных литературных источников, неврозами страдает от 1 до 10% всего населения. Следует отметить, что для медицинской психологии неврозы являются особенно значимой группой заболеваний, поскольку психологические факторы в их происхождении и течении играют очень большую, пожалуй, даже решающую роль. При этом во всей медицине, по-видимому, нет второй такой группы заболеваний, для которой значение психологических факторов было бы столь велико. По этой причине проблеме психологии неврозов мы посвящаем отдельную лекцию. Однако прежде чем начать говорить о психологии неврозов, имеет смысл кратко напомнить их клинику. Известно, что неврозы могут протекать в различных клинических формах. При этом общепризнанными являются три основные клинические формы неврозов астенический невроз (неврастения, истерический невроз (истерия) и невроз навязчивых состояний (обсессивно- фобический невроз. Рассмотрим по порядку основные проявления каждой из этих клинических форм. Неврастения, как понятно из ее названия, проявляется, главным образом, астеническим синдромом. Больного при этом беспокоят физическая утомляемость, психическая истощаемость, сонливость, головные боли. Отмечается вегетативная лабильность, проявляющаяся перепадами артериального давления, синусовой аритмией, неустойчивым аппетитом, диспептическими расстройствами, потливостью и другими подобными явлениями. Характерной является также общая гиперестезия, состоящая в обостренной чувствительности больного к внешним раздражителям, в том числе и к таким, которые в норме являются подпороговыми (прикосновение к телу одежды, тиканье часов на руке, биение собственного сердца и т.д.). Появляется истощаемая раздражительность больной легко выходит из себя по незначительному поводу, но раздражение быстро проходит, сменяясь утомлением, слезами, чувством вины зато, что не смог удержать себя в руках. Сон у таких больных поверхностный, зачастую прерывистый, иногда с кошмарными сновидениями. В течении неврастении выделяют две стадии, последовательно сменяющих друг друга гиперстеническую и гипостеническую. Впервой стадии у больного преобладает несдержанность, раздражительность. Во второй же, когда ресурсы психики больного окончательно истощаются, на первый план выходят слабость, вялость и утомляемость. Однако на обеих стадиях у больного присутствуют и все остальные из вышеописанных проявлений неврастении, будучи представлены в клинической картине с разной степенью выраженности. Вторая из перечисленных форм неврозов – истерический невроз – проявляется разнообразными функциональными соматическими и неврологическими расстройствами. Наиболее типичными для данного невроза являются следующие из них парезы и параличи локальные нарушения чувствительности по типу гипестезии, гиперестезии, анестезии или парестезий; гиперкине- зы отдельных частей тела афония (потеря голоса, позволяющая говорить только шепотом ком в горле, мешающий глотать сужение полей зрения вплоть до полной слепоты тугоухость вплоть до полной глухоты боли различной локализации (нередко изменчивые по характеру и мигрирующие астазия-абазия (неспособность стоять и ходить при сохранности силы и активных движений в ногах припадки, напоминающие большие судорожные эпилептические припадки инспираторная одышка тошнота и рвота упорная икота. Описанные расстройства, возникая у больного по механизму бессознательного самовнушения, отличаются рядом характерных особенностей, позволяющих отличать их от проявлений истинных соматических заболеваний. Во-первых, истерические симптомы характеризуются нестойкостью и изменчивостью. Во-вторых, в своих клинических деталях они отличаются от симптомов того соматического заболевания, которое имитируют. Например, истерический паралич не сопровождается характерными для настоящего паралича нарушениями сухожильных рефлексов истерическая анестезия не соответствует анатомическим зонам иннервации при истерической слепоте сохраняется реакция зрачков на свети т.д. В третьих, при истерических расстройствах не удается обнаружить признаков (в том числе, лабораторно- инструментальных) органических изменений того органа, функция которого нарушена, либо эти органические изменения не настолько выражены, чтобы вызвать имеющиеся у больного симптомы. Наконец, в-четвертых, истерические расстройства по своим проявлениям, как правило, соответствуют представлениям самого больного о томили ином соматическом заболевании (по этой причине труднее всего дифференцировать истерические и истинные соматические расстройства у врачей. Невроз навязчивых состояний проявляется разнообразными навязчиво- стями. Навязчивостями называют любые психические акты (представления, воспоминания, мысли, эмоции, желания, движения, целенаправленные действия и т.д.), возникающие у человека помимо его воли и навязчиво преследующие его. Иными словами, человек вынужден думать, чувствовать или делать то, что ему не хочется. При этом сам больной, страдающий навязчиво- стями, всегда относится к ним с критикой, те. осознает их неправильный, нелепый характер, их ненужность. Он старается бороться со своими навязчи- востями, пытается отгонять или преодолевать их. Однако в этой борьбе больной неизменно проигрывает и навязчивости все равно берут над ним верх, так что справиться сними простым усилием воли больному не удается. Навязчивости подразделяются на несколько разновидностей фобии, об- сессии, компульсии и ритуалы. Фобии – это навязчивые страхи. Возникают они в строго определенных ситуациях и сопровождаются выраженными вегетативными проявлениями. При этом каждая фобия привязана к своей специфической пусковой ситуации. Например, агорафобия (страх открытых пространств) возникает тогда, когда больной выходит один из дома, при этом страх становится тем интенсивнее, чем дальше больной отходит от дома. Клаустрофобия (страх закрытых пространств) возникает при нахождении больного в тесном помещении, которое невозможно быстро покинуть по первому желанию, например, в лифте или переполненном салоне общественного транспорта. Акрофобия (навязчивый страх высоты) возникает в местах, где есть хотя бы минимальная, даже чисто теоретическая опасность падения с высоты, например, когда больной выходит на балкон. При этом сам больной, страдающий фобиями, прекрасно осознает их преувеличенный характер, и пока он не окажется непосредственно в фобической ситуации, может вполне здраво оценивать эту ситуацию и осознавать ее безопасность. 65 Обсессиями называют навязчивые мысли. В отличие от фобий, они возникают у больного независимо от внешней ситуации, преследуя его постоянно, в любое время ив любом месте. По своему содержанию обсессии могут быть нейтральными, не имеющими отношения непосредственно к самому больному (например, навязчивые рассуждения на абстрактные темы или навязчивый счет, и эмоционально насыщенными. К числу последних относятся так называемые контрастные навязчивости, когда навязчивые мысли прямо противоположны истинным личностным установкам больного и потому крайне тягостны для него, порой даже пугают его (например, хульные мысли о Боге у глубоко верующего человека. Следующий вид навязчивостей – компульсии. Это навязчивые желания выполнить то или иное действие, которое сточки зрения самого больного явно нелепо или даже опасно, например, вовремя разговора потрогать собеседника заносили, стоя на трамвайной остановке, подставить ногу под проезжающий трамвай и т.д. В некоторых случаях компульсии также могут носить контрастный характер, например, у матери, горячо любящей своего ребенка, вдруг появляется желание ударить его ножом. Следует отметить, что компульсии явно асоциального или опасного характера, а также противоречащие морально-этическим установкам больного, никогда не выполняются, но приносят страдающему ими человеку немало душевных мук, поскольку он испытывает постоянный страх, что может как-нибудь случайно потерять над собой контроль и невольно выполнить то действие, к которому склоняет его компульсия. Наконец, ритуалы – это более или менее сложные целенаправленные навязчивые действия, которые больной вынужден выполнять, чтобы снизить у себя внутреннюю тревогу (чтобы все было хорошо. Действия эти для самого больного очевидно нелепы и бессмысленны, но отказ от их выполнения влечет за собой резкое усиление тревоги. Ритуалы могут сопровождать любые, самые обыденные действия больного. Например, чтобы лечь спать он должен выполнить определенный ритуал, несколько раз дотронувшись рукой до пола рядом с кроватью, положив подушку в строго определенное положение, определенным образом откинув одеяло и т.д. При этом если на каком-то из этапов этого ритуала возникнет сбой или заминка, больной вынужден начать весь ритуал сначала. Если ритуалов становится много, они серьезно осложняют жизнь больному, поскольку отнимают у него много времени и затрудняют выполнение самых простых повседневных дел. Следует отметить, что ритуалы могут быть как самостоятельной навязчивостью, таки носить вторичный характер, сопровождая фобии или компульсии и выполняясь для того, чтобы уменьшить имеющийся при них страх. Итак, при обсессивно-фобическом неврозе могут встречаться все вышеописанные варианты навязчивостей. Необходимо, однако, указать, что у каждого конкретного больного данным неврозом обычно присутствуют либо преимущественно навязчивые страхи, либо преимущественно навязчивые мысли, в связи с чем в последние годы невроз навязчивых состояний стали подразделять на два варианта, которые многие авторы рассматривают даже как два самостоятельных невроза. Первый вариант носит название фобиче- ского невроза и проявляется, главным образом, навязчивыми страхами, в то время как второй называется обсессивно-компульсивным неврозом и проявляется преимущественно навязчивыми мыслями и желаниями. Что же касается ритуалов, то они могут иметь место при обоих указанных вариантах данного невроза. 6.2. Особенности неврозов как психогенных заболеваний. Роль механизмов психологической защиты при неврозах Далее обратимся к психологии неврозов. Как следует из определения, данного вначале этой лекции, неврозы относятся к числу психогенных заболеваний, те. вызываются действием психической травмы – тягостного для человека жизненного события. Однако в качестве психогенных заболеваний неврозы характеризуются рядом особенностей, отличающих их от других заболеваний данной группы. Первая из этих особенностей состоит в том, что неврозы вызываются психическими травмами не тяжелыми, но хроническими. Иными словами, основным повреждающим фактором психотравмы, вызывающей невроз, является не столько ее тяжесть, сколько длительность, достигающая обычно нескольких месяцев или лет. В нашей сегодняшней жизни наиболее распространенными психотравмирующими ситуациями, приводящими к неврозу, являются хронические конфликты в семье или на работе. Вторая особенность неврозов как психогенных заболеваний состоит в том, что больной неврозом, в отличие от больных другими психогенными заболеваниями, не осознает связи между своей болезнью и вызвавшей ее пси- хотравмирующей ситуацией. На вопрос о том, с чем он сам связывает свою болезнь, человек, страдающий неврозом, либо не может ответить ничего, либо приводит лишь кажущуюся причину своей болезни, которая в действительности не имеет к ней прямого отношения. Причина такого непонимания больным связи между его болезнью и вызвавшей ее психотравмирующей ситуацией, согласно современным представлениям, состоит в действии так называемых механизмов психологической защиты личности. Далее мы подробнее остановимся на этом понятии. Механизмами психологической защиты называются бессознательные приемы, с помощью которых наша психика уменьшает интенсивность отрицательных эмоций, связанных с теми или иными обстоятельствами нашей жизни, а также поддерживает нашу самооценку. Современной психологии известно множество различных механизмов психологической защиты. Мы в нашей лекции остановимся на наиболее распространенных из них, к числу которых относятся следующие вытеснение, отрицание, регрессия, проекция, рационализация, интеллектуализация, компенсация, замещение. Вытеснением называется способность человека забывать ту информацию, которая ему неприятна. Это наиболее элементарный механизм психологической защиты, являющийся составной частью многих более сложных из них. Отрицание – склонность человека не верить той информации, которая для него неприятна или неудобна (в том числе, склонность не видеть своих собственных проблем. Регрессия – склонность в тяжелых, психотравмиру- ющих обстоятельствах возвращаться к более ранним в возрастном аспекте формам поведения, так сказать, впадать в детство. Примером наиболее легкой, частичной регрессии является склонность некоторых людей при волнении грызть ногти или сосать палец. Примером наиболее тяжелой, психоти- ческой регрессии является синдром пуэрилизма, встречающийся в рамках истерических психозов, при котором взрослый человек начинает вести себя как маленький ребенок говорит детским голосом, демонстрирует свою беспомощность, играет игрушками, даже пишет детским почерком. Проекцией называется склонность приписывать окружающим собственные проблемы или недостатки. Рационализация – поиск оправданий для тех или иных своих проблем, недостатков или неправильного поведения, подведение под них какой-то рациональной базы. Интеллектуализация состоит в склонности в тяжелые моменты жизни уходить в рассуждения, так сказать, топить в них эмоции, тем самым уменьшая выраженность последних, подменять эмоциональное переживание ситуации ее логическим анализом. Механизм компенсации состоит в замене какой-либо неудовлетворенной потребности удовлетворением другой потребности (классический пример – заедание стресса. Замещение (смещение) – это отреагирование какой-либо эмоции, адресованной одному объекту, на другом, более удобном объекте (пример срывать гневна ком-то или чем-то). В качестве разновидности замещения можно рассматривать так называемую сублимацию, сущность которой состоит в реализации простых физиологических влечений (например, сексуальных или агрессивных) в социально одобряемые формы деятельности например, творчество или спорт. В качестве классического примера сублимации можно привести склонность многих влюбленных писать стихи. Говоря о механизмах психологической защиты, следует особо подчеркнуть их бессознательный характер. То есть сам человек не осознает, как работают его механизмы психологической защиты, не замечает их работы, и лишь специальные психотерапевтические методы могут помочь ему осознать их. Формируются механизмы психологической защиты, начиная с раннего детства. При этому каждого человека имеются свои излюбленные механизмы психологической защиты, которые он склонен использовать чаще других. В значительной степени склонность к тем или иным из них определяется характером человека. Так, отрицание и регрессия особенно характерны для истериков, рационализация и проекция – для эпилептоидов, компенсация – для циклоидов, интеллектуализация – для психастеников, замещение – для астеников, а сублимация – для шизоидов. В тоже время, наряду с характером, на формирование механизмов психологической защиты в значительной мере оказывает влияние родительский пример, те. ребенок бессознательно копирует те механизмы психологической защиты, которые он наблюдает в поведении своих родителей, ив дальнейшем они закрепляются у него на всю последующую жизнь. Поэтому в жизни излюбленные механизмы психологической защиты человека не всегда соответствуют его характеру. Как уже отмечалось, механизмы психологической защиты есть у каждого человека, это часть здоровой психики. Они выполняют в нашей психике очень важную функцию, предохраняя нас от перегрузки негативными эмоциями и, тем самым, защищая от депрессии. В тоже время, степень выраженности механизмов психологической защиты у разных людей неодинакова. Если механизмы психологической защиты у человека выражены очень сильно, то, с одной стороны, он хорошо защищен от стрессов, нос другой, представления о собственной реальной жизненной ситуации у него искажены, поскольку механизмы психологической защиты в той или иной мере меняют у человека осознание реальности. Такое искажение не всегда полезно, поскольку в некоторых случаях не способствует активным действиям человека по устранению тех или иных проблем, которых вследствие работы механизмов психологической защиты он попросту не видит. 6.3. Понятие невротического конфликта и его классификация Роль механизмов психологической защиты при неврозах, как уже указывалось, состоит в том, чтобы скрывать от больного связь между его болезнью и той психотравмирующей ситуацией, которая явилась ее причиной. Необходимость в сокрытии этой связи обусловлена субъективной неразрешимостью для больного данной психотравмирующей ситуации. Неразрешимость же эта обусловлена не столько объективной тяжестью ситуации, сколько противоречивостью отношения к ней самого больного. Такое противоречивое отношение человека к той или иной жизненной ситуации получило в психологии название внутриличностного конфликта. Внутриличностный конфликт – это столкновение между собственными желаниями, стремлениями и отношениями индивида. Внутриличностный конфликт, лежащий в основе невроза, называется невротическим. От других разновидностей внутриличностного конфликта невротический конфликт отличается рядом особенностей. Во-первых, он разворачивается в сфере наиболее значимых жизненных отношений индивида, носит, если можно так выразиться, судьбоносный характер (например, заключать брак или нет, сохранять семью или разводиться, оставаться на работе или уходить с нее, рожать ребенка или нет и т.д. и т.п.). Во-вторых, невротический конфликт всегда субъективно трудноразрешим, поскольку задействованные в нем противоборствующие установки человека имеют примерно одинаковую силу. И, наконец, невротический конфликт всегда не осознается больным, те. является бессознательным. Последнее условие абсолютно необходимо для формирования невроза. В противном случаете. если внутриличностный конфликт осознается, это может привести человека к депрессии или суицидальному поведению, ноне к неврозу. Впервые понятие невротического конфликта ввел в науку выдающийся австрийский психотерапевт Зигмунд Фрейд. Однако Фрейд рассматривал невротический конфликт очень узко, полагая, что он может разворачиваться только в сфере сексуальных влечений индивида. Такой вывод вытекал из личного терапевтического опыта Фрейда. Однако со времен Фрейда представления о невротических конфликтах претерпели серьезные изменения, невротический конфликт стал пониматься значительно шире. Многие исследователи создали свои теории и классификации невротических конфликтов. В нашей стране наиболее признанной является классификация невротических конфликтов, разработанная выдающимся отечественным психотерапевтом и психологом Владимиром Николаевичем Мясищевым. Мясищев выделил четыре типа невротических конфликтов неврастенический, истерический, обсессивно-психастенический и смешанный. Неврастенический конфликт по Мясищеву – это конфликт между требованиями личности к себе и ее возможностями. Кратко его можно выразить формулой Должен, ноне могу. Данный тип невротического конфликта характерен для неврастении. Истерический конфликт – это конфликт между притязаниями личности и ее нежеланием считаться с условиями реальности. Кратко его можно выразить формулой Хочу, ноне дают. Данный тип конфликта характерен для истерии. Обсессивно-психастенический конфликт – это конфликт между желаниями человека и его долгом. Данный конфликт обычно разворачивается в морально-этической сфере и может быть выражен формулами Хочу, ноне должен или Должен, ноне хочу. Наконец, смешанный конфликт одновременно содержит в себе элементы двух или трех вышеназванных конфликтов. Формированию у человека определенного типа невротического конфликта способствует соответствующий ему стиль воспитания. Так, формированию неврастенического конфликта способствует воспитание в духе завышенных ожиданий от ребенка, когда родители ждут от ребенка, что он будет безупречен в той или иной сфере своей жизни (например, должен учиться обязательно на одни пятерки, а то и во всех сферах сразу, либо что он добьется успеха в той области, какую уготовили для него родители, а не в той, к которой тяготеет он сам (например, обязательно должен стать выдающимся врачом. С годами такие родительские ожидания превращаются в собственные личностные установки человека, и если его реальные способности не соответствуют этим установкам, у него может сформироваться неврастенический конфликт. Формированию истерического типа невротического конфликта способствует воспитание в стиле кумир семьи, когда ребенка чрезмерно балуют, неоправданно много им восхищаются, освобождают его от любой ответственности, с малых лет внушают ему, что он самый лучший и достоин особого места в жизни. Когда такой ребенок вырастает и сталкивается с жесткими требованиями реальности, он оказывается неготов к ним, что может послужить причиной формирования у него истерического конфликта. Обсессивно-психастенический конфликт формируется вследствие воспитания в духе слишком жестких моральных запретов и ограничений, несоответствующих установкам современного общества. С годами жесткие родительские запреты начинают восприниматься человеком как собственные моральные принципы. Но если эти принципы резко отличаются своей жесткостью от господствующих в обществе установок, тов конечном счете, у человека могут возникнуть желания, противоречащие этим принципам, что может привести к формированию у него обсессивно-психастенического конфликта. |