Ппо. Курс лекций по медицинской психологии учебное пособие Ижевск
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
8.3. Направления психотерапии Так сложилось, что мировая психотерапия как область науки и практики на протяжении своей истории развивалась и продолжает развиваться не в виде единого учения, а в виде нескольких самостоятельных направлений. Каждое из направлений объединяет в себе множество психотерапевтических методов, имеющих более или менее схожую теоретическую базу и терминологию. Между собой направления психотерапии различаются не столько используемыми приемами (поскольку психотерапевты всех направлений, так или иначе, используют в работе одни и те же психотерапевтические механизмы, сколько теоретическими представлениями и вытекающими из них особенностями отношений психотерапевт – пациент. Существует несколько разных классификаций направлений психотерапии, отличающихся друг от друга. В рамках настоящей лекции мы будем исходить из представления о четырех основных направлениях психотерапии. Этими направлениями являются динамическое (или психоаналитическое, поведенческое (или когни- 105 тивно-бихевиоральное), феноменологическое (или экзистенциально - гуманистическое) и клиническое (или конституционально-эволюционное). Основные теоретические положения и практические принципы психоаналитического (динамического) направления психотерапии были сформулированы вначале века выдающимся австрийским психотерапевтом Зиг- мундом Фрейдом. В дальнейшем, благодаря работам учеников и последователей Фрейда, в рамках динамического направления психотерапии возник целый ряд самостоятельных течений, имеющих между собой разнообразные теоретические разногласия и, порой, непримиримо-критически относящихся друг к другу. Тем не менее, несмотря на разногласия, все эти течения объединяются общим объективно-идеалистическим мировоззрением, состоящим в представлении о человеческой психике, как о самостоятельной, независимой от тела сущности, способной развиваться, видоизменяться и превращаться по своим, особым законам, несвязанным с законами материального мира. Представители данного направления игнорируют влияние конституци- онально - биологических, генетических факторов на особенности характера человека и его болезни. Согласно их представлениям, характер человека полностью определяется теми чисто психическими влияниями, которые он испытывает со стороны своего ближайшего окружения (в первую очередь, со стороны родителей) в процессе воспитания. Болезни же понимаются как результат бессознательного внутрипсихического конфликта, столкновения различных противоборствующих психических сил и энергий. Соответственно этому, цель лечения видится в том, чтобы разрешить эти внутренние противоречия, направить психическую энергию в нужное русло, в результате чего болезнь пройдет сама собой. Психотерапевт в рамках динамического направления занимает по отношению к пациенту позицию эксперта. Его задача – используя свои знания и специальные технические приемы, помочь пациенту разобраться в его внутренних душевных конфликтах. Фактически пациент здесь как бы лечится сам, психотерапевт лишь направляет его действия и предоставляет необходимую для лечения информацию. В связи с этими ответственность заре- зультат лечения в значительной мере ложится на самого пациента. Важно также, что во многих психоаналитически ориентированных методах не приветствуется эмоционально окрашенное отношение психотерапевта к пациенту, считается, что психотерапевт должен быть максимально индифферентен и эмоционально непроницаем для пациента, дабы обеспечить последнему наилучшую возможность перенести на психотерапевта свои эмоции и представления, связанные со значимыми в его жизни людьми. Выявленные в процессе такого переноса эмоциональные реакции сточки зрения динамического подхода являются важным материалом для последующего лечебного анализа. Наиболее известными представителями динамического направления психотерапии являются З.Фрейд (Австрия, А.Адлер (Австрия, К.Г.Юнг Швейцария, В.Райх (Германия, А.Лоуэн (США, Э.Берн (США, В.Н.Мясищев (СССР. Поведенческое (когнитивно-бихевиоральное) направление психотерапии оформилось в середине XX века в США и ЮАР, в дальнейшем распространившись по всему миру. Единого основоположника данное направление не имеет, но, пожалуй, наибольший вклад в его становление и развитие внес американский психолог Беррес Скиннер. Необходимо подчеркнуть, что понятие поведенческое направление психотерапии не следует путать с понятием поведенческие методы психотерапии, поскольку данные методы могут использоваться представителями разных психотерапевтических направлений. Теоретической основой поведенческого направления психотерапии является психология бихевиоризма (от английского behavior – поведение, в свою очередь, опирающаяся на принципы философии позитивизма. В основу своего учения бихевиористы положили тезис о том, что внутреннее содержание психической деятельности человека в принципе непознаваемо, поскольку не поддается непосредственному наблюдению. Следовательно, всякая попытка понять внутренние механизмы психики антинаучна. Истинная наука, по мнению бихевиористов, должна иметь дело только стем, что поддается непосредственному наблюдению и может быть воспроизведено в условиях эксперимента. Вот почему психология, как область науки, по мнению бихевиористов, должна сконцентрироваться на изучении закономерностей поведения человека, как внешнего выражения его психической деятельности. В основе же поведения всегда лежит один и тот же принцип – стимул – реакция. Те. на определенные внешние стимулы организм отвечает определенными психическими реакциями, которые можно проследить в эксперименте и подробно изучить и измерить. Описанный подход из психологии бихевиоризма распространился и на поведенческое направление психотерапии. Здесь психотерапевт занимает по отношению к пациенту позицию инструктора, тренера. Свою задачу психотерапевт поведенческого направления видит в том, чтобы подбирать пациенту правильные стимулы, добиваясь от него необходимой реакции. Болезнь при этом понимается как неадаптивная поведенческая программа, и чтобы вылечить ее, поведение пациента необходимо перепрограммировать в более адаптивные формы. Этой цели служат разработанные в рамках поведенческой психотерапии и, как правило, проверенные в условиях эксперимента, многочисленные технические приемы. В процессе лечения психотерапевт дает пациенту указания, инструкции, предлагает ему выполнять определенные упражнения, нацеленные на устранение нежелательных симптомов или выработку желательных поведенческих навыков, контролирует правильность выполнения этих упражнений. При этом от пациента требуется, прежде всего, исполнительность и добросовестность в выполнении инструкций врача. Наиболее видными представителями когнитивно-бихевиорального направления психотерапии являются Дж.Вольпе (ЮАР, Б.Скиннер (США, А.Лазарус (ЮАР, А.Бандура (США, А.Бек (США, А.Эллис (США, М.Эриксон (США, Р.Бендлер и Дж.Гриндер (США. Экзистенциально-гуманистическое (феноменологическое) направление психотерапии также сложилось к середине XX века. Его основоположником принято считать американского психолога Карла Роджерса. Общей чертой всех экзистенциально-гуманистических течений в психотерапии является субъективно-идеалистический подход к пониманию человеческой психики. Сточки зрения этого подхода мир таков, каким мы его воспринимаем, поэтому изменение восприятия равнозначно изменению самого мира. Именно на это изменение восприятия мира, отношения к нему пациента и направлены, в первую очередь, усилия гуманистического психотерапевта. Важнейшим тезисом экзистенциально-гуманистической психотерапии является представление о том, что человек сам является хозяином своей судьбы, иначе говоря, судьба человека – это результат его сознательного или бессознательного выбора. Тоже самое сточки зрения гуманистического подхода можно сказать и о болезни болезнь есть способ существования, выбранный самим пациентом, пусть даже этот выбор был сделан бессознательно. Следовательно, вылечить болезнь – значит помочь человеку осознать и изменить свой выбор. При этом считается, что в каждом человеке изначально уже заложены способности к саморазвитию и выбору оптимального способа удовлетворения своих потребностей, надо лишь помочь ему раскрыть эти способности, освободить им дорогу, создав для этого подходящие условия. В рамках экзистенциально-гуманистического направления психотерапевт занимает по отношению к пациенту позицию равноправного партнера по общению. При этом единственным отличием психотерапевта от пациента является его конгруэнтность, то есть абсолютная естественность и принятие как себя, таки партнера по общению такими, какие они есть, со всеми слабостями и недостатками. Важными моментами считаются также личностная открытость психотерапевта, непосредственность и выразительность его эмоциональных реакций и отношения к клиенту (в этом гуманистическое направление прямо противоположно психоаналитическому. Считается, что если психотерапевт предстает в процессе психотерапии живым человеком, со всеми своими особенностями и недостатками, то это дает пациенту хороший пример, поощряя и его на самопринятие и самораскрытие, а кроме того, создает благоприятные условия для психотерапевтического общения. Также большое значение придается стимуляции у пациента чувства ответственности за свою судьбу, в том числе и за исход психотерапии, воспитанию у него самостоятельности в решениях и поступках, поиску своего, неповторимого смысла жизни. В отличие от психоанализа сего историческим подходом, ориентированным на прошлое пациента, фокус психотерапевтической работы в рамках гуманистического направления концентрируется на событиях, происходящих в данный момент (принцип здесь и сейчас. В целом психотерапия в рамках феноменологического подхода понимается, прежде всего, как лечение человеческими отношениями. Наиболее известными представителями экзистенциально - гуманистического направления психотерапии являются К.Роджерс (США, Ф.Перлс Германия – ЮАР – США, В.Франкл (Австрия, Я.Морено (США, Н.Пезешкиан (Германия, Р.Мэй (США, И.Ялом (США. Клиническое (конституционально-эволюционное) направление психотерапии имеет наиболее давнюю историю из всех описываемых. Своими корнями оно уходит в середину XIX века, беря начало от исследований гипноза и разработки гипнотерапии выдающимися клиницистами того времени Дж.Брэдом, А.Льебо, Ж.Шарко, И.Бернгеймом. Но окончательно теоретически и практически как самостоятельное психотерапевтическое направление клиническая психотерапия оформилась впервой трети XX века, благодаря работам двух выдающихся ученых и практиков – немца Эрнста Кречмера и нашего соотечественника Семена Исидоровича Консторума. Основой клинического направления психотерапии является естественнонаучное, материалистическое мировоззрение, согласно которому психическая деятельность человека вторична по отношению к деятельности его организма, является результатом работы головного мозга. Исходя из этого, душа и тело человека неразрывно связаны между собой, а телесные особенности индивида находят свое выражение ив его душевных особенностях, особенностях характера. Теоретической базой данного направления является клиническая характерология Э.Кречмера и его последователей, рассматривающая характер человека как природно-обусловленное, конституциональное образование, связанное сего телосложением итак или иначе преломляющееся в процессе взаимодействия человека с окружающим миром. Болезнь представители данного направления рассматривают как неудачную защитно-приспособительную, конституционально окрашенную реакцию организма. Соответственно, цель любого лечения, в том числе и психотерапевтического – помочь организму пациента защищаться совершеннее, сделать его защитно-приспособительную реакцию более адаптивной. В рамках клинического направления психотерапевт занимает по отношению к пациенту роль врача, то есть специалиста, берущего на себя ответственность за выбор метода психотерапии, определение показаний и противопоказаний, за возникающие осложнения и конечные результаты лечения. Важными моментами здесь являются также врачебная (а непросто общечеловеческая) забота о пациенте, сочувствие и сопереживание ему. Наконец, в клиническом подходе от психотерапевта требуется быть настоящим клиницистом, те. хорошо разбираться в тонкостях клинической картины болезни пациента и закономерностях ее течения, видя во всем этом проявления за- щитно-приспособительных реакций организма. Психотерапевты данного направления положительно относятся к сочетанию психотерапии с другими методами лечения (лекарственными, физиотерапевтическими и т.д.). Наиболее известными представителями клинического направления психотерапии являются Дж.Брэд (Великобритания, А.Льебо (Франция, Ж.Шарко (Франция, И.Бернгейм (Франция, В.М.Бехтерев (Россия, П.Дюбуа (Швейцария, Э.Куэ (Франция, И.Шульц (Германия, Э.Кречмер Германия, С.И.Консторум (СССР, В.Е.Рожнов (СССР, М.Е.Бурно Россия. Подготовка психотерапевта Отдельные психотерапевтические приемы, так или иначе, использует в своей практике любой врач, непосредственно работающий с пациентами (в связи с этим желательно, чтобы каждый врач имел хотя бы минимальную подготовку по психотерапии. Если же психотерапию проводит специалист- психотерапевт, принято говорить о специальной психотерапии. Сегодня в России для того, чтобы стать врачом-психотерапевтом необходимо сначала пройти обучение по психиатрии в интернатуре, клинической ординатуре или аспирантуре, и только затем обучиться психотерапии на цикле первичной специализации, проводимом одним из имеющих на это право учреждений или факультетов последипломного образования (Приказ МЗ РФ от 16.09.2003 № 438). Таким образом, в Российской Федерации на сегодняшний день психотерапия является субспециальностью психиатрии, что не соответствует ситуации в большинстве развитых стран мира, где психотерапия является самостоятельной специальностью. Еще одним серьезным отличием подготовки психотерапевта в нашей стране от мировой практики в данной области является тот факт, что во всем мире психотерапевтов готовят по узкоспециализированной программе в рамках какого-либо одного психотерапевтического метода, тогда как в России подобной узкой специализации нет, и психотерапевт готовится как специалист по всей психотерапии в целом. Лекция 9 Суицидология 9.1. Предмет, задачи и основные понятия суицидологии 112 Суицидология – это наука о самоубийстве. Поэтому начать нашу лекцию следует с определения самого понятия самоубийство. Дело в том, что, несмотря на кажущуюся очевидность этого понятия, не все здесь обстоит так простои не всякая смерть от собственной руки может считаться самоубийством. Согласно принятому в суицидологии определению, самоубийство суицид это сознательное намеренное лишение себя жизни. Данное определение подразумевает, что на момент совершения суицида человек должен находиться в ясном сознании и при этом иметь намерение умереть. Причем соблюдены должны быть оба этих условия одновременно. В противном случае, например, если человек находился в состоянии помраченного сознания, или если он не думал умирать, а намеревался своими действиями лишь попугать кого-то или обратить на себя внимание, наступившая смерть не может считаться самоубийством, а должна рассматриваться как несчастный случай. Однако на практике далеко не во всех случаях смерти, наступившей от собственных действий погибшего, удается ретроспективно с точностью определить наличие вышеописанных критериев, вследствие чего квалификация рода смерти остается на усмотрении того, кто расследует ее причины (обычно это сотрудник правоохранительных органов. Данное обстоятельство оказывает существенное влияние на статистику самоубийств. Далее мы должны остановиться на другом важном для суицидологии понятии – суицидальное поведение. Суицидальным поведением называется совокупность всех форм поведения, связанных с представлением о лишении себя жизни. Именно суицидальное поведение и является основным предметом суицидологии. Выделяют несколько форм суицидального поведения, которые подразделяются на внешние и внутренние. Внутренние формы суицидального поведения – это такие его проявления, которые невидны окружающим, те. происходят в душе человека. К ним относятся суицидальные мысли, суицидальные замыслы и суицидальные намерения. Суицидальными мыслями называются пассивные мысли о самоубийстве, не сопровождающиеся конкретными представлениями о путях его совершения (жить так больше невозможно, надо как-то покончить с собой. Суицидальные замыслы – более определенные представления оса- моубийстве, сопровождающиеся продумыванием конкретных обстоятельств и способа его совершения, составлением суицидального плана. В случае суицидальных намерений к замыслам добавляется волевой компонент, те. начинается целенаправленная, незаметная для окружающих подготовка к суицидальному акту. Внешние формы суицидального поведения – это такие его проявления, которые становятся заметны окружающим. К ним, в первую очередь, относятся суицидальные попытки и завершенные суициды. Суицидальная попытка это манипулирование средствами лишения себя жизни с целью совершения самоубийства, не закончившееся смертью. Завершенные суицид – те же действия, но закончившиеся смертельным исходом. Обычно вышеперечисленные внутренние и внешние формы суицидального поведения развиваются последовательно, в описанном порядке суицидальные мысли – суицидальные замыслы – суицидальные намерения – суицидальные действия (попытка или завершенный суицид. Развитию суицидального поведения в некоторых случаях может предшествовать появление так называемых антивитальных переживаний, те. мыслей о желательности смерти, но пока еще без определенного представления о самоубийстве (хорошо бы умереть, уснуть и не проснуться. В развитии суицидального поведения принято выделять несколько периодов. Первый из них – пресуицидальный период (пресуицид). Это период от появления первых суицидальных мыслей до суицидальных действий. Продолжительность пресуицидального периода может быть различной и варьирует от нескольких минут, часов или дней (так называемый острый пресуи- цид) до нескольких месяцев или лет (хронический пресуицид). Выделяют два типа пресуицида – аффективно - напряженный и аффективно - редуцированный. Первый характеризуется высокой интенсивностью эмоциональных переживаний, ярко выраженными поведенческими проявлениями и обычно носит острый характер. Второй отличают низкая интенсивностью эмоций, скупость поведенческих проявлений и, как правило, пролонгированное течение. Следует отметить, что риск летального исхода суицидальных действий выше при аффективно-редуцированном типе пресуицида, поскольку в этом случае суицидальный акт лучше продумывается и более тщательно готовится. Второй период суицидального поведения – период суицидальных действий, проявляющийся завершенным суицидом или суицидальной попыткой. Суицидальные попытки, в свою очередь, подразделяются на истинные и де- монстративно-шантажные. Истинными называются такие суицидальные попытки, при которых суицидент действительно имеет намерение лишить себя жизни, нов силу тех или иных причин это ему не удается. Что же касается демонстративно-шантажных попыток, то они не преследуют цели лишения себя жизни, а направлены на привлечение к себе внимания или изменение неблагоприятной ситуации в свою пользу. Строго говоря, демонстративно- шантажные суицидальные попытки не должны относиться к суицидальному поведению, поскольку желание лишить себя жизни здесь отсутствует. Однако их все-таки причисляют к суицидальным проявлениям, поскольку в некоторых случаях демонстративно-шантажное суицидальное поведение тоже может заканчиваться летально вследствие неосторожного переигрывания. Кроме того, многие авторы отмечают, что на практике далеко не всегда возможно различить истинные и демонстративные суицидальные попытки, поскольку сам суицидент не всегда до конца отдает себе отчет в том, хочет ли он в действительности умереть, и его отношение к самоубийству может быть двойственным он может и думать о смерти, ив тоже время, еще надеяться, что ситуация, вызвавшая суицидальное поведение, как-то изменится в его пользу. В том случае, если суицидальные действия не закончились летальным исходом, наступает третий период суицидального поведения – постсуици- дальный период (постсуицид). Его продолжительность составляет примерно полгода после суицидальной попытки. На протяжении постсуицидального периода происходит постепенное восстановление социально- психологической адаптации суицидента, которая может, в конце концов, установится как на том же уровне, что и до суицидального поведения, таки на более низком, или наоборот, более высоком уровне. В постсуицидальном периоде, в свою очередь, выделяют три подпериода: ближайший постсуицид, ранний постсуицид и поздний постсуицид. Ближайший постсуицид продолжается на протяжении первой недели после суицидальной попытки, ранний постсуицид – сначала второй недели до конца первого месяца после суицидальной попытки, поздний постсуицид – последующие 4 – 5 месяцев. Ближайший постсуицид характеризуется преобладанием, прежде всего, различных соматических последствий суицидальной попытки. В тоже время, в этом периоде отмечается очень важное психологическое явление – феномен раскрытия. Данный феномен состоит в том, что суицидент в этот период открыто выражает свое отношение к совершенной суицидальной попытке и откровенно рассказывает о ее причинах. В дальнейшем, через несколько дней, суицидент может закрыться и начать скрывать или намеренно искажать указанную информацию. Поэтому в суицидологии очень важным считается установить психотерапевтический контакт с суицидентом уже впервые дни после суицидальной попытки. К периоду раннего постсуицида происходит формирование типа пост- суицидального периода. Выделяют четыре его типа критический, аналитический, суицидально-фиксированный и манипулятивный. Критический пост- суицид характеризуется тем, что суицидогенный конфликт, ставший причиной суицидальной попытки, утратил свою актуальность. Суицидент при этом относится к совершенной суицидальной попытке негативно, испытывает по поводу нее чувство вины и стыда, раскаивается в совершенном. Суицидальные тенденции у него отсутствуют. Это прогностически наиболее благоприятный тип постсуицида, вероятность повторных суицидальных покушений здесь минимальна. 116 При аналитическом типе постсуицида суицидогенный конфликт сохраняет свою актуальность для суицидента и после совершенной попытки. Отношение суицидента к попытке при этом также негативное, он осознает, что это невыход из ситуации, а потому пытается найти из нее какой-то другой выход. Суицидальные тенденции здесь также отсутствуют. Однако, учитывая сохраняющуюся актуальность суицидогенного конфликта, существует вероятность, что через некоторое время суицидальные переживания могут вновь актуализироваться и суицидальное покушение будет повторено. Поэтому лица с аналитическим постсуицидом нуждаются в активной психотерапевтической помощи, которая в данном случае может оказываться ив амбулаторных условиях. В случае суицидально-фиксированного постсуицида суицидогенный конфликт также сохраняет для суицидента свою актуальность. Суицидальные тенденции при этом сохраняются, но иногда могут скрываться от окружающих. Нередко суицидент сожалеет, что его спасли и не испытывает раскаяния в совершенной суицидальной попытке. А в некоторых случаях даже пытается скрыть сам факт суицидальной попытки, утверждая, например, что принял большую дозу снотворных нес целью самоубийства, а чтобы хорошо выспаться. Данный тип постсуицида является прогностически наиболее неблагоприятным, при нем сохраняется высокая вероятность повторных суицидальных покушений. По этой причине лица с суицидально- фиксированным постсуицидом по возможности должны переводиться из соматического стационара для дальнейшего долечивания в психиатрический стационар. Наконец, в случае манипулятивного постсуицида актуальность суицидо- генного конфликта после суицидальной попытки уменьшается, но за счет ее влияния на психотравмирующую ситуацию. Суицидент при этом осознает, что именно суицидальная попытка стала причиной изменения ситуации в его пользу, и его отношение к совершенной попытке становится рентным, те. он стремится выжать из нее максимум выгоды для себя. При подобном типе 117 постсуицида высока вероятность совершения в будущем повторных суицидальных попыток демонстративно-шантажного типа, особенно в аналогичных обстоятельствах. По этой причине лица с манипулятивным постсуици- дом нуждаются в психотерапевтической коррекции их личностных установок. Итак, мы рассмотрели предмет и важнейшие понятия суицидологии. Теперь коротко поговорим о ее практических задачах. Основной задачей суи- цидологии как области науки и практики является профилактика самоубийств и снижение их частоты в населении. Эта глобальная задача требует для своего решения реализации следующих подзадач 1) изучение причин, проявлений и закономерностей формирования суицидального поведения 2) разработка методов выявления суицидального поведения 3) разработка методов оказания психотерапевтической и лекарственной помощи лицам с суицидальным поведением 4) организация и проведение массовых мероприятий по профилактике самоубийств в населении. |