Ига. Лекции 1 Основы фармакотерапии
 Скачать 343.02 Kb.
|
|
Нарушения ритма сердца 1. Понятия. Нарушения ритма сердца (НРС) - нарушение: темпа (частоты) сердечной деятельности (в течение отрезка времени), ритмичности повторения сердечных циклов (от цикла к циклу), последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца. В широком значении к аритмиям сердца относят и нарушения скорости проведения возбуждения по сердцу (аритмии проведения импульса: замедления (блокады) и ускорения (преждевременное проведение). Вариабельность ритма сердца (ВРС) – неравномерность, изменчивость синусового ритма во времени. Представление о том, что с помощью оценки ВРС можно оценить активность ВНС в целом или еѐ различных отделов – грубое упрощение. Внезапная сердечная смерть (ВСС) – естественная смерть вследствие сердечной патологии, которой предшествовала потеря сознания в течение одного часа после возникновения острой симптоматики. Желудочковая тахикардия - появление последовательных 3 и более широких комплексов QRS с частотой более 120 в 1 мин. Требуется неотложная кардиоверсия. Экстрасистола – внеочередное возбуждение (сокращение) сердца. В зависимости от места развития экстрасистола может быть предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой. Этиотропное лечение аритмий - лечение основного заболевания, вызывающего развитие нарушения ритма. Базисная терапия НРС - направлена на создание благоприятного электролитного фона для воздействия антиаритмическими препаратами (ААТ). 2. Этиология НРС – изучена недостаточно. 3. Патогенез НРС – связан с изменениями мембранных потенциалов клеток проводящей системы и сократительного миокарда (изменениями структуры белков ионных каналов сердца). Основные аритмогенные факторы: -генетические (моно- и полигенные каналопатии); -нейрогуморальные и нейрорефлекторные; -электролитные нарушения; -ишемия миокарда (нарушение энергообеспечения); -фоновая патология миокарда; -проаритмическое действие ЛС; -механическое раздражение кардиомиоцитов, в т.ч. вследствие дилатации полостей сердца, тракционных эффектов папиллярных мышц при пролапсах митрального и трикуспидального клапанов, воздействия на миокард региргутирующих потоков крови и вследствие нарушения «винтовой» геометрии потока крови по ЛЖ; -механическое и химическое раздражение перикарда. 59 Определѐнную роль в развитии НРС отводят: гемореологическим нарушениям, дериватам фибриногена, агрегации тромбоцитов, высокому уровню тиреотропных гормонов в крови (> 11,2 ммоль/л), «взаимному отягощению» гемодинамических, метаболических и микроциркуляторных расстройств. Наиболее частыми формами НРС у подростков и юношей являются, по нашим данным, тахикардия, брадикардия, нарушения суточной динамики частоты сердечных сокращений (ЧСС). Ещѐ Янушкевичус с соавт.(1984) среди основных механизмов изменения ритма в пейсмекерах выделяли колебания уровня потенциала покоя, порога возбуждения и скорости спонтанной диастолической деполяризации. С изменениями порога возбуждения связано развитие тахикардии или брадикардии, а также нарушение вариабельности ритма сердца. В 1980 году в США были проведены большие эпидемиологические исследования, выявившие связь между высокой ЧСС и внезапной смертью у мужчин, причем эта связь оставалась и после учета других факторов ри-ка. Во Фрамингемском исследовании было, в частности, установлено, что увеличение ЧСС на 40 уд/мин у лиц с АДс не менее 140 и АДд не менее 90 мм рт.ст. приводит к удвоению общей смертности. В исследовании CARDIA (1999) было выявлено, что увеличение у молодых лиц АД на 0,7 мм рт.ст. сопровождается одновременным увеличением ЧСС на 10 уд/мин. В 2005 году институтом профилактической медицины РФ проведено исследование, где у 15 тысячах лиц от 35 лет и старше выявлена высокая взаимосвязь ЧСС и АД (Шальнова С.В. и др.,2005). Риск внезапной смерти увеличивается уже при ЧСС 77-79 уд/мин., а при ЧСС более 80 уд/мин он увеличивается на 30%. Эти исследования явились одним из стимулов к созданию пульсуре-жающих препаратов без отрицательного инотропного действия – ингибиторов ионных токов через f-каналы синусового узла. Первый такой преп-рат – ивабрадин (кораксан, 5 мг 2 раза/сутки) поступил в продажу. Достаточно непростой остается оценка значения вариабельности ритма сердца (ВРС). Известно, что низкая вариабельность ритма сердца является прогностически неблагоприятным фактором в плане риска внезапной смерти (ВС) у больных, перенесших инфаркт миокарда. Позитивное влияние соталола и амидорона связывают именно с их бета-блокирующим эффектом. Высокую ВРС рассматривают как элемент веге-тативных надсегментарных расстройств, десинхроноз физиологических взаимоотношений активирующих стволовых ретикулярных систем с син-хронизирующими системами ствола и зрительного бугра, дезинтеграцию физиологических соотношений между симпатической и парасимпатиче-ской системами, парасимпатикотоническую вегетативную дистонию. Для юношей характерны высокая ВРС и частая экстрасистолия и нарушения внутрисердечной проводимости (особенно, синоаурикулярная блокада). Как правило, органической основы в этих случаях не выявляется. 60 Концепции НРС: 1. Концепция re-entry (Ischman, 1977) – наличие очага с замедленной ско-ростью проведения импульса (однонаправленный блок проведения возбу-ждения). 2. Концепция токов повреждения – наличие разности потенциалов между зоной повреждения и нормальным миокардом. 3. Концепция нарушения автоматизма CУ или повышения автоматизма эктопического очага – концепция эктопического ритма. 4. Концепция фазы повышенной возбудимости – наличие «супернормаль-ной» фазы возбудимости (сразу за периодом относительной рефрактерно-сти). Зубец U – в это время подпороговое раздражение может вызвать ответ. 5. Концепция парааритмий – наличие 2-х и более одновременно функционирующих и независимых друг от друга эктопических центров сердечного ритма. Проведение нормального импульса при этом нарушено. 6. Теория «эхо» - повторного входа возбуждения из А-Vузла вверх или вниз. 7. Концепция лабильности ритма (электрической нестабильности) и нарушения его усвоения. 4. Классификация аритмий - единой нет. Формы НРС: количественные (тахикардии, брадикардии); качественные (эктопические ритмы (экстрасистолы: ЖЭС, ПЭС, AV, пароксизмальные тахикардии (ПТ): желудочковая (ЖПТ) и наджелудочковая (НПТ); фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия - МА), желудоч-ков (ФЖ) и блокады сердца: синоатриальная (СА), внутрипредсердная (ВП), атриовентрикулярная (AV), внутрижелудочковая (ВЖ). Классификация НРС и проводимости (В.Н. Орлов, 1983): 1. Аритмии, обусловленные нарушением функции синусового узла (СУ). 2. Эктопические комплексы и ритмы. 3. Мерцание и трепетание. 4. Нарушение функции проводимости. Классификация желудочковых экстрасистол (ЖЭС) по B.Lown, N. Wolf, 1971, 1983: Класс I: Редкие одиночные монотопные ЖЭС < 30/час. I А класс- < 1 эс/мин, I В класс- > 1 ЖЭС/мин. Класс II: Частые одиночные монотопные ЖЭС > 30/час. Класс III: Политопные ЖЭС. Класс IV: Групповые формы желудочковых аритмий: IV A – дубле-ты; IV В – залпы (3-5) и короткие эпизоды (―пробежки‖ желудочковой та-хиаритмии ( 6 ЖЭС подряд). Класс V: Ранние ЖЭС типа R на Т. Фармакологические пробы при НРС проводят с гилуритмалом, атропином. 5. Лечения нарушений ритма сердца (НРС): -этиотропное; 61 -базисное – создание благоприятного для ААП электролитного фона (К+, Mg++, поляризирующая смесь: глюкоза 5-10 - 250-500 мл + 1-3 г. КСl + 6-10 ед. инсулина; можно + 3-5 мл 25 сернокислого магния; -собственно ААТ: вагусные пробы при наджелудочковых тахикардиях, -электроимпульсная терапия (ЭИТ) и ААП. Тактика лечения НРС - зависит от тяжести течения заболевания, прогностического значения нарушения ритма сердца, наличия отягощенной наследственности. Медикаментозного лечения не требуют: синусовая брадикардия (исключить курение, алкоголь!), синусовая аритмия, миграция водителя ритма, медленные эктопические ритмы, редкие (< 30/ час) монотопные поздние ЭС. Больной не нуждается в антиаритмической терапии при бессимптомно протекающих нарушениях ритма, при наличии нормальных размеров сердца и сократительной способности, высокой то-лерантности к физической нагрузке. 6. Механизм действия антиаритмических препаратов (ААП): блокада натриевых, кальциевых, калиевых ионных каналов. 7. Классификация ААП (V. Williams, D. Harrison): Класс I – мембраностабилизирующие ЛС: I а блокируют ток натрия (Na) через быстрые Na-каналы: хинидин, новокаинамид, дизопирамид (ритмилен), аймалин (гилуритмал); I в- местные анестетики – подавляют автоматизм эктопических очагов, ус-коряют реполяризацию: лидокаин, мексилетин, дифенин, тримекаин; I c – подавляют фазу деполяризации - наиболее мощные ингибиторы натриевой АТФ-азы: аллапинин, пропафенон, этмозин; Класс II – БАБ – подавляют аритмогенные эффекты катехоламинов (КХА) – удлиняют фазу потенциала покоя; увеличивают на ЭКГ интервал PQ: пропранолол, атенолол, метопролол. Класс III – блокаторы калиевых (К) каналов – удлиняют фазы реполяризации быструю, медленную, позднюю: амиодарон, бретилия тозилат, соталол; ибутилид (условно). Класс IV – АК – тормозят вход кальция (Са) в клетку, в т.ч. мобили-зацию из в/к депо (СПР), обладают отрицательным ино-, хроно-, дромо-тропным действием: верапамил, дилтиазем). Другие ААП: сердечные гликозиды (СГ); препараты калия, магния, аденозин, атропин. Комбинированные ААП: пульснорма (аймалин + фено-барбитал + спартеина сульфат + антазолина гидрохлорид). 8. Применение ААП: Класс I – МА, ПТ, ЖЭС, ЖТ, ТП. I а – НПТ. I в – только при желудочковых аритмиях. I c – только при наиболее опасных желудочковых аритмиях. Класс II – наджелудочковые и желудочковые аритмии: ЭС, ПТ, фибриля-ция желудочков. Класс III – желудочковые аритмии, ФЖ, тахикардия при тиреотоксикозе. Класс IV – МА, ТП. 62 Эффект ААП считается хорошим, если имеет место подавление ЖТ на 100, коротких «пробежек»на 90, парных ЖЭС на 80, ЖЭС на 70. Аритмогенные эффекты ААП индивидуально непредсказуемы. В среднем для каждого из них она составляет около 10 и наиболее высока у ЛС для лечения желудочковых НРС. 9. Характеристика ААП. Лидокаин – один из препаратов выбора для лечения желудочковых НРС. Применяется в/в; нагрузочная доза медленно болюсно 1-1,5 мг/кг; при необходимости – повторно болюсно через каждые 5-10 минут 0,5-0,75 мг/кг до достижения максимально возможной дозы 3 мг/кг МТ. Поддерживающая инфузия лидокаина - в дозе 1-4 мг/мин (от 30 до 50 мкг/кг/мин). Продолжение инфузии более 24 часов требует сниженя лидокаина до 1-2 мг/мин. Мексилетин оказывает действие, сходное с лидокаином. Увеличи-нию дозы до эффективной могут препятствовать побочные эффекты со стороны ЦНС и ССС, а также тошнота и рвота. Новокаинамид (прокаинамид) – один из препаратов выбора для лечения желудочковых НРС. Вводится в/в из расчета 20-30 мг/мин (не бо-лее 12-17 мг/кг МТ), медленно болюсно; в последующем - в/в со скоростью от 1 до 4 мг/мин. Аймалин (гилуритмал) – один из алкалоидов раувольфии змеиной; препарат I С класса; применяется для лечения пароксизмальной желудоч-ковой и наджелудочковой тахикардии. Обладает отрицательным инотроп-ным действием. уменьшает скорость деиреполяризации. Инактивирует систему K+-Na+-насоса, особенно в ЭС-очагах. Карведилол (дилатренд) – неселективный БАБ - табл. 6,25; 12,5; 25 мг 2 р/сут. Дает мембраностабилизирующий эффект и антиоксидантный. Амиодарон обычно используют в лечении аритмий, когда другие ЛС неэффективны или противопоказаны. Лечение следует начинать в стационаре или под наблюдением специалиста. Первоначально в течение 10 ми-нут вводится 150 мг амиодарона, затем в течение последующих 6 часов осуществляется постоянная в/в инфузия со скоростью 1 мг/мин, а в даль-нейшем при необходимости – 0,5 мг/мин. Важно помнить о много-численных побочных эффектах амиодарона. Соталол (тахиталол) - 80, 160 мг 2 р/сут.; обладает свойствами анти-аритмического препарата III класса и БАБ. Лечение следует начинать в стационаре. Используют при лечении желудочковых и профилактике над-желудочковых аритмий. Необходимо соблюдать осторожность при ХСН. Можно применять при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Морацизин и этацизин используют для лечения наджелудочковых тахикардий (АВ-узловой и при синдроме WPW) и желудочковых нарушений ритма сердца/ Лаппаконитина гидробромид применяют при МЦА, различных формах наджелудочковых тахикардий и желудочковых нарушений ритма сердца. Прокаинамид вводят в/в для устранения наджелудочковых и же-63 лудочковых аритмий, но при длительном приеме внутрь возможно развитие волчаночноподобного синдрома/ Пропафенон применяют для профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца, а также при некоторых наджелудочковых аритмиях Хинидин эффективен в подавлении как наджелудочковых, так и же-лудочковых аритмий; может стать причиной аллергических реакций и же-лудочно-кишечных расстройств. Хинидин – блокатор не только альфа-рецепторов, но и мускариновых рецепторов. Аденозин – средство выбора при купировании пароксизмальной НЖТ. Верапамил - эффективен для купирования и профилактики паро-ксизмальной наджелудочковой тахикардии. Противопоказан при тахиа-ритмиях с широкими комплексами QRS (за исключением случаев, когда доказано, что аритмия является наджелудочковой), при МЦА у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков, а также при ХСН. Его следует с осторожностью применять в сочетании с сердечными гликозидами (способствует увеличению их концентрации в плазме). Высокие дозы препарата могут привести к артериальной гипотензии. Бретилия тозилат – ААП III класса; применяется только в/в во вре-мя реанимационных мероприятий. Сердечные гликозиды (СГ) используют для уменьшения ЧСС при мерцании и трепетании предсердий. |