Ига. Лекции 1 Основы фармакотерапии
 Скачать 343.02 Kb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ Под гипертоническими кризами (ГКр) обычно понимают состояния с внезапным повышением АД, которые неоднородны по кли- ническим проявлениям и прогнозу и могут представлять угрозу для жизни или здоровья. ГКр могут осложнять все стадии гипертонической болезни, но чаще всего они возникают при II-III ст. Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др. В патогенезе ГКр выделяют: - сосудистый механизм - повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (ней- рогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол; - кардиальный механизм - увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение ЧСС, объема циркулирующей крови. М. С. Кушаковский (2004) выделяет три типа гипертонических кризов. Нейровегетативный. Данный тип гипертонического криза встречается чаще всего. АД повышается ночью или во время пробуждения, сопровождается возбуждением, сильными головными болями, тахикардией. АД быстро повышается: систолическое до 230-250 мм рт. ст., диастолическое до 120-125 мм рт. ст. При отечной форме больной заторможен, тучен, вял, лицо одутловато, диурез резко снижен. Судорожная форма встречается редко, наблюдается при самом тяжелом течении АГ и проявляется потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами. Среди гипертонических кризов выделяют экстренные и неотложные состояния. Под экстренными гипертоническими кризами (ГКр I типа) понимают гипертонические состояния, характеризующиеся выраженным повышением АД (>180/120 мм рт. ст.), осложненные признаками наступающей или прогрессирующей дисфункции органов-мишеней (нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая недостаточность, расслоение аневризмы аорты, эклампсия, инсульт, отек соска зрительного нерва и др.). Однако даже в том случае, если повышение АД не превышает 180/120 мм рт. ст., но приводит к появлению или усугублению симптомов поражения органов-мишеней, такое состояние должно рассматриваться как ГКр I типа. Для предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней в этом случае требуется немедленное снижение АД в течение первых минут и часов (не обязательно до нормы) с помощью парентеральных препаратов. Экстренные состояния при гипертонических кризах • Гипертензивная энцефалопатия. • АГ с признаками левожелудочковой недостаточности. • АГ при инфаркте миокарда. • АГ при нестабильной стенокардии. • АГ при расслоении аорты. • Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или цереброваскулярной катастрофой. • Криз при феохромоцитоме. • АГ при отравлении амфетаминами, ЛСД, кокаином или «экстази». • АГ во время операции. • Тяжелая преэклампсия или эклампсия. Начальная цель лечения экстренных гипертонических состояний - снижение среднего АД не более чем на 25% в интервале от нескольких минут до одного часа с помощью парентерально вводимых гипотензивных препаратов. Впоследствии, если АД стабильно, его снижают в течение следующих 2-6 часов до 160 мм рт ст. (систоличес- кое) и 100-110 мм рт. ст. (диастолическое) (возможен переход на пероральные лекарственные формы). При этом следует избегать чрезмерного снижения АД, которое может вызвать почечную, церебральную или коронарную ишемию. Если этот уровень АД хорошо переносится и состояние пациента клинически стабильно, то в течение следующих 24-48 ч можно осуществить дальнейшее постепенное снижение АД до нормального уровня. Исключением из этой рекомендации являются: - пациенты с ишемическим инсультом, для которых клинические исследования не показали пользы срочного антигипертен- зивного лечения; - пациенты с расслоением аорты, у которых систолическое АД следует снижать до уровня <100 мм рт. ст., если они это переносят. Под неотложными гипертоническими состояниями (ГК II типа) понимают ситуации, связанные с резким повышением АД без про- грессирующей дисфункции органов-мишеней. Сюда же относят случаи бессимптомного повышения АДс ≥220 мм рт. ст. и/или АДд ≥120 мм рт. ст. В этих ситуациях необходимо постепенное снижение АД на 15- 25% от исходного или ≤160/110 мм рт. ст. в течение 12-24 ч (с помощью применения пероральных гипотензивных лекарственных средств). Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии проводится по истечении времени, необходимого для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15-30 мин). Для купирования судорожной формы гипертонического криза дополнительно назначают диазепам (Седуксен, Релиум, Сибазон) в дозе 10-20 мг (2-4 мл 0,5% раствора). Препарат вводят внутривенно медленно до устранения судорог. Также можно назначить сульфат магния 2,5 г внутривенно струйно медленно (10 мл 25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида). В этом случае основную опасность представляет остановка дыхания. Менее опасно внутривенное капельное введение магния сульфата (10 мл 25% раствора в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида). При угнетении дыхания необходимо внутривенное введение кальция хлорида. Для лечения гипертонических кризов врач должен располагать сравнительно небольшим, но полноценным, а главное, хорошо ему известным набором гипотензивных средств. Требования, предъявляемые к парентеральному препарату для лечения гипертонических кризов • Короткое время наступления гипотензивного эффекта и его сохранение 3-4 часа после прекращения введения. • Дозозависимый предсказуемый эффект. • Минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда. • Эффективность у большинства больных. • Отсутствие противопоказаний к применению у большинства пациентов. • Минимальный спектр побочных эффектов. Требования, предъявляемые к пероральному препарату для лечения гипертонических кризов • Быстрое (20-30 мин) начало гипотензивного действия при пероральном приеме, продолжающееся 4-6 ч. • Дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект. • Возможность применения у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов). • Доступность. После начала гипотензивной терапии желательно врачебное наблюдение в течение не менее 6 ч для своевременного выявления возможных осложнений ГКр (в первую очередь нарушения мозгового кровообращения и инфарктамиокарда) и побочных эффектов лекарственной терапии (например, ортостатической гипотензии). При развитии ортостатической гипотензии рекомендуют постельный режим с мониторированием АД. При избыточном снижении АД возможно внутривенное капельное введение жидкостей (например, изотонического раствора натрия хлорида), при упорном сохранении гипотензии возможно добавление к терапии вазопрессоров (например, дофамина). Сердечная недостаточность 1. Понятия. Сердечная недостаточность (синоним-аналог – недостаточность кровообращения - НК) - недостаточность насосной функции сердца, обусловленная поражением сердца; клинический синдром, проявляющий себя неспособностью сердца эффективно перемещать кровь из одного круга кровообращения в другой. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) -клинический синдром, характеризующийся неспособностью сердца обеспечивать кровообращение, соответствующее метаболическим потребностям организма, снижением насосной функции сердца, хронической гиперактивацией нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме; -клинический синдром, проявляющий себя снижением эффективности насосной функции сердца: в первую очередь диастолической (присасывающей), а затем и систолической (изгоняющей). Тесно связана с нарушениями функционального состояния, интегративных (нервной, эндокринной) и выделительных систем оганизма (мочевыделительной и желчевыделительной); Диастолическая дисфункция (недостаточность) левого желудочка – ДДЛЖ - неспособность левого желудочка заполняться под низким давленим (левое предсердие работает с перегрузкой, конечное диастолическое давление в левом желудочке увеличивается, но выброс сердца, т. е. левого желудочка остается нормальным). Систолическая дисфункция (недостаточность) левого желудочка – СДЛЖ: неспособность левого желудочка обеспечить должный ударный и минутный объемы выброса (ударный и минутный объѐмы сердца). 2. Патогенез ХСН - связан также с нарушениями функций печени, почек, эндокринной системы (в основном, альдостерона, ренина, НУФ). 3. Классификация НК (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935г.): 1. Острая НК: острая левожелудочковая, острая правожелудочковая, острая левопредсердная. 2. Хроническая НК (лево- и правожелудочковая): стадия I (начальная) – скрытая НК (только при физической нагрузке); стадия II (вырыженная): II А - одышка при обычной физической на-грузке, нерезкий цианоз, пастозность голеней; II Б – одышка в покое, цианоз, отѐки, асцит. стадия III – конечная (с развитием дистрофии в органах и тканях). Критерии физической нагрузки для условно усредненного человека: малая нагрузка – до 2 ккал/мин, средняя – 2-4 ккал/мин, значительная – более 4 ккал/мин. «Усредненный» мужчина: возраст = 20-30 лет, рост = 170 см, вес = 70 кг;» усреднѐнная» женщина: возраст = 20-30 лет, рост = 160 см, вес = 58 кг. 65 4. Классификация толерантности к физической нагрузке Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA,1964) - четыре функциональных класса (ФК): I функциональный класс (ФК) – отсутствие ограничений физической активности; обычная физическая активность не вызывает симптомов СН; II функциональный класс (ФК) - небольшое ограничение физической активности; обычная физическая активность вызывает усталость; III функциональный класс (ФК) – выраженное ограничение физической активности; IV функциональный класс (ФК) - симптомы СН присутствуют в покое. 5. Клиника: -острой ЛЖ недостаточности: - приступ сердечной астмы, отѐка лѐгких, падения АД (коллапса); -острой ПЖ недостаточности – резкое быстрое набухание вен, печени или одышки, болей в грудной клетке, или внезапной смерти. -острой ЛП недостаточности – обморок или внезапная смерть; тахикардия, коллапс. Причина – тромбирование левого венозного отверстия сердца. 6. Критерии ХСН: -клинические: одышка, цианоз, отѐки; -инструментальные: показатели эхокардиограммы (ЭхоКГ): фракция выброса (ФВ) или фракция укорочения (ФУ) переднезаднего размера левого желудочка в систолу (в норме ФВ = 50%, а ФУ = 30%). Диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) - Важнейшим проявлением диастолической недостаточности (дисфункции) ЛЖ сердца является неспособность левого желудочка заполняться под низким давлением ( ЭхоКГ критерий А> Е). 7. Цели лечения СН (Нац. конгресс кардиологов, СПб., 2002): 1. Устранение или уменьшение действия причинного фактора. 2. Купирование симптомов заболевания: одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме. 3. Защита органов мишеней от поражения (мозг, сердце, почки, сосуды, мускулатура). 4. Улучшение качества жизни. 5. Улучшение прогноза (продление жизни). Фармакотерапия ХСН. Основные ЛС - их эффект доказан в многоцентровых исследованиях: -ИАПФ, диуретики, БАБ, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона. Дополнительные ЛС -их эффект показан в крупных исследованиях: -блокаторы рецепторов ангиотензина (лозартан 25-150 мг/сут, валсартан 40мг/2 раза в сутки до 160мг 2 раза в сут); -ингибиторы вазопептидаз (оммапатрилат - новый нейрогуморальный модулятор, превосходящий по эффективности ИАПФ;изучен неполно); 66 Вспомогательные ЛС: их применение обусловлено сопутствующими болезнями: -нитраты (редко; т.к., снижая АД, не позволяют назначить оптимальные дозы ИАПФ), -антагонисты кальция (амлодипин), -негликозидные инотропные стимуляторы (допамин в дозах менее 5мг, добутамин 2- 10 мкг/кг/мин), -антикоагулянты непрямого действия в малых дозах (аспирин, клопидогрел), -статины, -глюкокортикостероиды (при артериальной гипотонии и миокардитах до 20 мг/сут), -цитопротекторы (триметазидин, милдронат). Характеристика основных ЛС для лечения ХСН. 1) ИАПФ. Каптоприл (капотен) - 6,25-50 мг/сут - родоначальник большого поколения ИАПФ; остался единственным ИАПФ, содержащим сульфгидрильную группу SH. Кроме того, только (липофильный) каптоприл и (гидрофильный) лизиноприл (диротон) являются исходно активными веществами. Все остальные ИАПФ - пролекарства. SH группа в составе каптоприла определяет его нефротоксичность (в дозе более 150 мг/сут), холестаз и нейтропению. Вместе с тем, эта же группа ИАПФ повышает чувствительность тканей к инсулину и блокирует гипероксию. Лизиноприл - 2,5-20 мг/сут - является активным метаболитом эналаприла. Все ИАПФ назначают внутрь. Только лизиноприл и вазотек (активная форма эналаприла) можно вводить в/в. Фозиноприл (моноприл, фозинорм) - 2,5-10, 20-40 мг/сут - содержит в своѐм составе атом фосфора (фосфонильную группу). Он реже вызывает, характерный для ИАПФ, кашель, выводится и почками, и печенью. Все остальные ИАПФ (кроме каптоприла) содержат в своем составе карбоксильную группу и близки друг другу в ФД отношении. Трандолаприл (трандолоприл, гоптен) - один из самых длительно действующих ИАПФ. Его эффект сохраняется 48 часов. Широко используются также эналаприл (ренитек,эднит, энам,берлиприл, инворил и др.)- 2,5 – 20 мг/сут; рамиприл(корприл, тритаце) 2,5-5 мг/сут; периндоприл (престариум, коверекс)-2-4 мг/сут; квинаприл (хинаприл, аккупро)-5-20 мг/сут. ИАПФ не только подавляют продукцию АПФ в ЮГА почек и распад брадикинина, но и продукцию альдостерона в надпочечниках; устраняют констрикцию (спазм) эфферентных (отводящих) артериол почечных клубочков. Этот эффект может вызывать снижение клубочковой фильтрации в условиях гипоперфузии почек, т. е. сниженного притока крови к почкам, что нежелательно. Однако польза ИАПФ у больных ХСН доказана даже в низких дозах более, чем в 30 плацебо-контролируемых исследованиях. 67 ИАПФ показаны всем больным ХСН. Абсолютным противопоказанием к их назначению является непереносимость (ангионевротический отѐк), двусторонний стеноз почечных артерий и беременность (ИАПФ уменьшают ОЦК, что при беременности крайне нежелательно). Гиперкалиемия при назначении ИАПФ развивается лишь у больных с нарушенной функцией почек, у лиц, получавших дополнительно препараты калия или калийсберегающие диуретики и, особенно, у больных сахарным диабетом. Снижение ЧСС под влиянием ИАПФ связано с блокадой циркулирующего норадреналина и с нарушением синтеза КХА. Для снижения риска развития гипотонии в начале лечения ИАПФ следует: 1. не назначать их при систолическом АД менее 80-85 мм рт. ст., 2. перед началом лечения не стремиться вызывать большой диурез; 3. при исходно низком АД использовать возможные способы стабилизации АД, не назначать гипотензивных ЛС; 4.-начинать лечение с малых доз и постепенно доводить до среднетерапевтических. При скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в почках менее 60 мл/мин дозы всех ИАПФ уменьшают на 50%, а при СКФ не более 30 мл/мин –на 75%. 2) Сердечные гликозиды (СГ). Механизм действия СГ: -выраженное положительное инотропное действие (выраженно уменьшают уровень внутриклеточного натрия и увеличивают уровень внутриклеточного кальция за счѐт ингибирования K+- Na+-АТФ-азы кардиомиоцитов): усиливают и ускоряют как сокращение, так и расслабление миокарда. -хронотропное -замедляют ЧСС (через рефлекс с барорецепторов; -дромотропное -угнетают провение импульса возбуждения ( за счѐт уменьшения внутриклеточного калия и увеличения натрия); -батмотропное - повышают возбудимость сердца и, тем самым, провоцируют экстрасистолию (токсическое действие СГ на миокард!); -диурез увеличивается. 3) БАБ. Основной механизм действия БАБ при ХСН заключается в ослаблении неблагоприятных эффектов активации СНС. Для лечения ХСН доказана возможность использования только четырѐх БАБ: метопролола, бисопролола, буциндолола, карведилола и только по технологии start lou and gou slou – начинать с низкой дозы(1/8) и удваивать еѐ 1 раз в месяц. Наиболее β1-селективный БАБ - бисопролол. Лечение с его помощью следует начинать с дозы не более 1,25 мг/сут , постепенно повышая до 10 мг/сут. 4) Диуретики (ДУ). Единой классификации ДУ нет. Обычно их разделяют 1) по механизму действия, 2) по скорости и длительности действия, 3) по избирательности влияния на транспорт отдельных электролитов (в основном, натрия и калия) и 4) по химической структуре. Д.А.Харкевич, 2002 считает возможным разделить ДУ на: -влияющие непосредственно на мочеобразовательную функцию почки, -влияющие на гормональную регуляцию мочеобразования. Правила выбора диуретика. Лечение начинают со слабейшего из эффективных у данного пациента препаратов. Предпочтение отдают тиазидным диуретикам (гидрохлортиазид) и только в случае их неэффективности назначают более мощные петлевые диуретики (фуросемид, урегит, буметанид). Лечение начинают с малых доз. В активной фазе лечения превышение диуреза над объѐмом выпитой жидкости должно составлять 1-2 литра при снижении массы тела на 1 кг ежедневно. Петлевые и тиазидные диуретики при длительном применении вызывают сдвиг мочи в кислую сторону; чувствительность к ним падает. Назначение в этих случаях ингибиторов карбоангидразы: ацетазоламида (диакарба) или, менее известного, дихлорфенамида (даранида) ограничивает образование в эпителии проксимальных канальцев угольной кислоты и, тем самым, подщелачивает мочу и восстанавливает чувствительность канальцев к петлевым и тиазидным диуретикам. |