Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
/81 РАЗДЕЛ VII и сепсис, поэтому в клиниках, располагающих в настоящее время определенным опытом трансплантации сердца, выбор делают между двумя обозначенными категориями. Таким образом, индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом ожидаемого им качества жизни после трансплантации сердца поможет найти ту самую золотую середину, которая принесет удовлетворение как пациенту, таки врачу. Отбор больных на операцию производится по определенным критериям, которые классифицируются на две категории. На основании этого кандидаты на трансплантацию подразделяются на две группы. Первую составляют больные, которые нуждаются в госпитализации для поддержки системы кровообращения с помощью инотропной иифузии или механических устройств. Больные, госпитализируемые по не сердечным осложнениям, не относятся к этой категории. Ко второй группе относятся больные, которые в настоящий момент не нуждаются в госпитализации по клиническому течению и уровню физической нагрузки, измеряемому по максимальным цифрам потребления кислорода. Эта группа пациентов делится натри подгруппы (А, В, С. Очевидными кандидатами для трансплантации сердца в этой категории являются больные, хорошо поддающиеся лечению низкосолевой диетой, ограничением жидкости, но имеющие склонность к отеками признаки левожелудочковой, правожелудочковой или двухжелудочковой недостаточности (или низкий сердечный выброс, проявляющийся признаками повышенной утомляемости и высокими цифрами азотемии и уровня креатинина). Они составляют подгруппу Аи считаются критическими, нестабильными, несмотря на оптимальный подбор терапии и хорошую податливость лечению. Подгруппа В - это аналогичные больные, которых помещают в туже клинику, которые имеют тот же уровень образованности и эмоциональной поддержки, но кажутся более стабильными. Они научились жить в пределах лимита симптоматики, соблюдают рекомендации в этом вопросе, но остаются из-за болезни очень ограниченными в своей физической активности. Таким больным можно и следует выполнить физическую нагрузку, чтобы определить потребление кислорода, для выбора тактики лечения. Им назначается протокол физической нагрузки, постепенно увеличивающейся в объеме на 10 вт/мин до наступления симптоматики, при которой больной просит прекратить нагрузку. Большую часть таких больных, у которых потребление кислорода превышает 14,5 мл/кг/мин, ставят на активный лист ожидания. Больные подгруппы С с уровнем потребления кислорода ниже 14,5 мл/кг/мин не считаются неотложными кандидатами на трансплантацию сердца и обычно очень внимательно наблюдаются кардиологами. Они, как правило, становятся кандидатами на трансплантацию при появлении необъяснимой декомпенсации "или других клинических признаков, как, например, эпизоды желудочковой тахикардии или фибрилляции сердца, или при переходе в подгруппу В. Специальное обследование Несмотря на то что клиническое состояние больного и течение заболевания остаются основными факторами при определении времени проведения операции трансплантации сердца, тем не менее специальное обследование также может иметь определенное значение в решении этого вопроса. Катетеризация правых отделов сердца проводится всем больным как обязательный элемент предтрансплантационного обследования. Следует также иметь ввиду, что в большинстве центров повторяют это обследование через 6 мес, если больной не подвергся трансплантации сердца или есть какие-то другие клинические признаки, свидетельствующие об изменении легочного сосудистого сопротивления в результате перенесенной тромбоэмболии ЛА, или проявления симптоматики, свидетельствующей она рушении функции ПЖ. Протоколом обследования правого сердца предусматривается 1. Измерение давления в ПП, ПЖ, ЛА (систолическое, диастолическое, среднее, давление заклинивания. Если заболевание пациента не ишемического генеза. 182 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА то обязательно должна быть выполнена биопсия из МЖП тогда же, когда выполнялась катетеризация сердца. 2. Измерение системного АД прямым методом в лучевой или в бедренной артерии. 3. Измерение сердечного выброса. Наиболее приемлемым методом остается метод Фи- ка, поскольку точное измерение сердечного выброса у больных с трикуспидальной недостаточностью или низким сердечным выбросом методом термодилюции не достигается. 4. Определение транслегочного градиента давления (среднее РА-РОР). 5. Определение общелегочного сопротивления (ОЛС). Больным, у которых давление в ЛА превышает 45 мм рт. стили ОЛС превышает 2 ед, для определения возможной обратимости легочной гипертензии и/или общелегочного сопротивления следует назначить нитропруссид. Больного укладывают на топчан без подушки и для снижения систолического давления в ЛА до 45 мм и ниже (чтобы уменьшить ОЛС) быстро увеличивают дозу нитропруссида, начиная с 12,5-24 мкг/мин. Однако в данном случае нельзя очень торопиться с введением нитропруссида, поскольку можно проскочить рубеж оптимального значения, что приведет к резкому падению давления заклинивания и снижению сердечного выброса, несмотря на то что в действительности он может быть выше. Другим важным предупреждением является исключение искусственного снижения АД. Последнее не должно опускаться ниже 80 мм рт. ст. С практической точки зрения эта методика исключительно важна для определения прогноза выживаемости больного, поскольку уровень снижения ОЛС существенно влияет на летальность в первый год после операции. Обратимость повышенного общелегочного сопротивления может быть также проверена с применением ииотропных препаратов, как, например, добутамин. Биопсия миокарда Все больные с неизмененными коронарными артериями, которых определяют как кандидатов на трансплантацию сердца, должны подвергнуться перкутан- ной правожелудочковой эндомиокардиалыгои биопсии, чтобы подтвердить первоначальное состояние миокарда. Иногда эпдомиокардиальная биопсия может неожиданно установить наличие у больного саркоидоза, амиолоизида или гемохроматоза. Биопсия позволяет также определить такие прогностически важные клинические состояния, как острый миокардит. Среди других факторов, которые следует учитывать при обследовании больных - кандидатов на трансплантацию сердца, называют ранее вылеченную злокачественную опухоль. Опасность для больного представляет длительный анамнез курильщика, приводящий к обст- руктивному заболеванию легких или эмфиземе. Послеоперационный периоду таких больных, как правило, осложнена уровень реабилитации ниже, чему не куривших пациентов. Алкоголь и наркотические препараты, нередко используемые молодыми людьми, часто проявляются идиопатическим заболеванием мышцы сердца. Хронический прием кокаина почти наверняка вызывает кардиомиопатию, несмотря на то что прямой зависимости установить не удалось. Обычно таких больных не ставят на лист учета, пока примерно в течение одного года не убедятся в избавлении от вредных привычек. Пациенты с длительным анамнезом приема наркотиков или алкоголя, прекратившие работу по этой причине, являются бесперспективными не только в отношении самой операции, пои в реабилитации после нее. Что касается больных с миокардитами, что обычно выявляется с помощью биопсии миокарда, то большинство из этих больных вылечиваются или спонтанно, или после терапии предиизолоиом и аза- тиоприном. В редких случаях этим больным все же приходится выполнять трансплантацию сердца при прогрессировании заболевания и возникновении реальной угрозы для жизни. Не показана операция трансплантации сердца больным с инсулинозависимым диабетом. 183 РАЗДЕЛ VII Таким образом, отбор кандидатов на операцию и лечение реципиентов является большой клинической наукой. Нередко необходимо очень углубленное исследование, чтобы определить, какие факторы явились причиной того или иного состояния в раннем послеоперационном периоде и как это может отразиться на длительном прогнозе. С учетом современных достижений можно сформулировать абсолютные и относительные показания по мере убывания их значимости, хотя и последние из них являются серьезными противопоказаниями. К абсолютным противопоказаниям относят гипоксию мозга, сепсис, печеночную недостаточность, высокую легочную гипертензию, анурию, легочные ин фильтраты. К относительным противопоказаниям относят умеренную степень легочной гипертензии, нахождение больного на антибиотиковой терапии, необходимость постоянного контроля за функцией печени, колебания уровня креатинина. Сроки выполнения трансплантации сердца Независимо от этиологии заболевания выполнение операции трансплантации сердца может быть оправданным только в тех случаях, когда все альтернативные методы, те. и консервативные, и хирургические, были использованы. Пациент должен пройти лечение ингибиторами ангиотензинконвертируемых энзимов, дигоксином и диуретиками. Следует полностью исключить регресс ишемии при коронарной болезни сердца, используя сканирование пер- сантином талия, эхокардиографию под добутаминовым стресс-тестом или позитронно- эмиссионную томографию. Очень плохая сократительная функция миокарда не является противопоказанием к АКШ, если есть условия для восстановления сократительной функции миокарда, особенно у больных со стенокардией. Ряд больных, которым ставится показание к трансплантации сердца на почве клапанной патологии, вполне могут улучшить свое состояние после реконструктивных или клапапозамещающих операций. В последнее время внимание клиницистов обращено к операции так называемой частичной вентрикулэктомии операции Батисты), которая применяется при дилатационной кардиомиопатии со значительной митральной недостаточностью. Также существует устойчивое мнение о том, что эта операция может быть этапом подготовки к трансплантации сердца. К числу отрицательных маркеров прогноза сердечной недостаточности относятся фракция выброса менее 20%, существенное повышение конечного диастолического объема, уменьшение максимального значения потребления кислорода, гипонатримия, повышенное содержание норадреналина в плазме, устойчивые желудочковые аритмии. Из всех этих перечисленных прогностических факторов невозможно выделить какой-то один, который был бы основным при установлении показаний к трансплантации сердца. Наиболее информативным считается исследование с нагрузкой, при котором определяется максимальное потребление кислорода. Как указано выше, выживаемость пациента без трансплантации гораздо хуже у больного с максимальным потреблением кислорода ниже 14 мл/кг/мин. Только 30% больных с такими данными переживают 12 мес после развития сердечной недостаточности. Противопоказания к трансплантации сердца Среди стандартных противопоказаний к пересадке сердца выделяют две группы одну группу составляют специфические противопоказания, касающиеся самого сердца, а другую - обычно относящиеся к проблеме трансплантологии, как, например, наличие жизне- угрожающих новообразований, терминальное состояние жизненно важных органов, гепатит Вили состояние иммунодефицита. Предполагается, что реципиент обладает толерантностью к побочным эффектам иммуносупрессоров. Так, наличие остеопороза в связи с использованием кортикостероидов и ослабленная почечная функция (нефроток- сичность циклоспорина) являются важными относительными противопоказаниями. 184 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА Наличие в анамнезе медицинской несовместимости, неспособность прекратить курение или продолжающееся применение наркотических препаратов, алкоголизм являются противопоказаниями к трансплантации сердца в такой же степени, как для трансплантации других органов. Неспособность строго придерживаться необходимого медицинского режима нередко является причиной утраты способности пересаленных органов выполнять свою функцию, особенно у подростков и детей, несмотря на то что сама трансплантация была выполнена в соответствии с существующими показаниями. Конечная стадия сердечной недостаточности с высоким левожелудочковым конечно- диастолическим давлением, а следовательно, высоким давлением в ЛП сопровождается компенсаторными изменениями в легочной сосудистой системе и направлено на предотвращение отека легкого. Легочно-артериальное давление и транспульмональный градиент возрастают и характеризуют разницу между средним давлением в ЛП и средним давлением в ЛА. Правый желудочек приспосабливается к этим запросам, однако, в отличие от ПЖ реципиента, этот же желудочек у донора обычно работал в нормальных условиях, таких адаптивных способностей не имеет и, следовательно, может развить острую недостаточность, если ему нужно будет преодолеть высокое легочное давление. В этой связи всем реципиентам до операции необходимо провести катетеризацию правых отделов сердца. Наличие транспульмоиального градиента более 15 мм рт. стили легочного сосудистого сопротивления, превышающего 6 ед. поможет сонроволсдаться острой правожелудочковой недостаточностью донорского сердца, а потому является противопоказанием к трансплантации. Операция Донор Поражение ствола мозга обычно характеризуется подавлением функций сердца и других органов прогрессивно снижается гемостатический контроль, что характеризуется утерей сосудистого тонуса, что, в свою очередь, приводит к полиурии и гипотермии, снижению АД. Лечение гипотензии с помощью катехоламинов приводит к увеличению сердечного выброса и потреблению высокоэнергетических фосфатных запасов. В этой связи рекомендуется использовать вазоконстрикторы, в частности аналоги антидиуретического гормона (обычно интраназально десмопресин-ацетат), и внутривенное введение растворов. Необходимо также корригировать гипотермию. Часто наблюдаемое изменение неспе цифического характера на ЭКГ, как, например, инверсия волны Т в боковых грудных отве дениях, не имеет существенного значения и может игнорироваться. К числу основных противопоказаний к использованию донорского сердца относятся заболевание сердца, установленное с помощью коронарографии или при пальпации коронарных артерий, патология этих артерий, устойчивая аритмия сердца, ино- тропная зависимость при необходимости применения допамина или его эквивалентов в дозе 5-10 мкг/кг/мин, наличие инфаркта миокарда на ЭКГ. Однако окончательное заключение о пригодности сердца к трансплантации делается бригадой врачей после вскрытия грудной клетки и тщательного обследования органа. Вялую сократимость сердца можно частично восстановить использованием коктейля гормонов (кортикостероиды, инсулиноглюкозная смесь и трийодотеранин) или даже непродоллштельным проведением ИК. Правильное ведение донорства в этот период играет очень большую роль в получении максимального количества органов для трансплантации. В первую очередь сказанное относится к сердцу, нежели к печении почкам, которые более толе- рантны к изменениям, возникающим после гибели ствола мозга. 185 РАЗДЕЛ VII Операция у донора Как правило, сердце изымают вместе с другими органами. Несмотря на то что печень и почки должны быть мобилизованы до остановки кровообращения, очень важно изучить состояние органов грудной клетки на начальном этапе операции у донора. Как правило, одновременно открываются грудная клетка методом стернотомии и живот. Сердце пальпируют с целью выявления коронарной болезни, особенно у доноров более старшего возраста, умирающих от инсульта на почве гипертонической болезни, исследуют сердце на предмет наличия ВПС, а также определяют его контрактильную способность (рис. 2,3,4). После подготовки других органов для забора пережимают НПВ, аорту ив корень аорты вводят холодный кристаллоидный раствор кардиоплегии. Возврат кардиоплегического раствора в полость перикарда осуществляют через надрез НПВ. После взятия сердца его окончательно исследуют с целью выявления наличия двухстворчатого аортального клапана или открытого овального окна. Затем сердце помещают в холодный солевой раствор, который, в свою очередь, укладывается в специальную коробку для транспортировки в операционный зал, где будет выполнена трансплантация сердца. Следует избегать прямого контакта миокарда со льдом, поскольку это может приводить к повреждению эпикарда. Идеальная температура при транспортировке С, она позволяет сохранять миокард в условиях ишемии в течение 4-5 ч. Разумеется, вышесказанное является лишь примерной схемой забора донорского сердца. В качестве примера можно сослаться Рис. 3. Подготовка площадки левого пред- Рис. 4. Подготовка аорты (Аи легочной сердия (ЛП). артерии (ЛА). 186 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА на методику, применяемую в Стэнфордской клинике. В соответствии с этим протоколом после выполнения торакотомии и обследования сердца отделяют аорту от ствола ЛА. Восходящую аорту выделяют на всем протяжении и формируют так называемый побочный тип аортального трансплантата. Рассекают перикардиальные связи с верхней полой веной вплоть до самого верхнего края этой вены. ВПВ выделяют дистально примерно на 2 см от вены azygos. Следует быть особенно осторожным, чтобы не повредить синусовый узел, который находится в сочленении ПП с ВПВ. ВПВ обходят двумя олигатурами с таким расчетом, чтобы между ними можно было выполнить разрез при удалении сердца. Затем максимально дистально изолируют НПВ и отделяют ее от диафрагмы. Вводят 30 000 ед. гепарина. В восходящую аорту вставляют кардиоплегическую канюлю, перевязывают ВПВ и рассекают ее, пережимают НПВ с помощью зажимов Поттса и рассекают, дают возможность сердцу сократиться 3-4 раза, а затем пережимают аорту и вводят кардиоплеги- ческий раствор с помощью насоса. Отмечают время пережатия аорты и дают возможность приступить к забору других органов. Для поверхностного охлаждения сердца используют 8-10 л холодного соляного раствора. После завершения кардиоплегии и охлаледения сердца изымают кардиоплегическую линию, освобождают перикард от холодного раствора. Сердце иссекают путем его ретракции кпереди и отсекают правые и левые легочные ветви на уровне перикарда, затем отсекают восходящую аорту проксимальнее зажима и обе легочные ветви на месте их перехода в перикард. После того как сердце изъято из грудной клетки, его последовательно помещают в несколько сосудов с холодным солевым раствором для удаления остатков крови и полного эндокардиального охлаждения. Открывают стерильный кишкоподобный мешок, помещают в него сердце. Мешок заполняют холодным солевым раствором так, чтобы он полностью закрывал сердце. Весь воздух из мешка эвакуируется, затем этот мешок завязывают и помещают в другой, аналогичного типа, но большего размера, который также заполнен холодным солевым раствором и аналогичным образом закрыт с удалением из него воздуха. Заполняют стерильный пластиковый контейнер холодным соляным раствором и помещают в него сердце, находящееся в двух мешках. Канистру затем помещают в третий кишкоподобный мешок, который также заполнен холодным соляным раствором. Удаляют воздух из этого мешка и также его завязывают. Канистру затем помещают в иглоо. Техника, используемая в Стэнфордском университете и описанная выше, позволяет поддерживать температуру перегородки сердца на уровне Св течение 2-3 чего сохранения. Приспособление донора к реципиенту Считается, что группа крови донора должна быть совместимой с группой крови реципиента, хотя нет очевидных доказательств того, что идентичность групп является преимуществом. Трансплантация сердца во многих случаях выполняется по ургентным показаниями с накоплением опыта стало очевидным, что подгонка по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA) не имеет практического значения. Следует, однако, знать, что в аспекте ретроспективного анализа есть указания на то, что совпадение антигенов HLA-DR в определенной степени может уменьшать проблему реакции отторжения. Особую группу составляют реципиенты с наличием антигенов, появившихся, например, в результате гемотрансфузии, беременности или даже в результате предыдущей трансплантации. У этих больных ранее сформировавшиеся антитела могут вызвать острую или сверхострую реакцию отторжения. Таких индивидуумов идентифицируют путем тестирования сывороткой на панели антигенов и соответствующим прямым тестированием совместимости между клетками донора и сывороткой реципиента непосредственно перед трансплантацией. |