Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
ЛЕКЦИИ ПО СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ПОД РЕДАКЦИЕЙ Л. А. БОКЕРИЯ • ТОМ ВТОРОЙ Издательство НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН Москва УДК 616.12-089 Лекции по сердечно-сосудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2. - М . : Издательство Н Ц С С Хим. АН. Бакулева РАМН, 1999. - 194 сил люстр. Зав. редакцией Лит. редакторы Тех. редактор Корректоры Компьютерная верстка и оформление Художник Т. И. Юшкевич Р. Г. ГУдкова, В. Ю. Радионова Л. С. Бражникова Л. С. Бражникова, МВ. Иваниченко Л. Д. Скипа, С Ю . Хропова, МЮ. Мальцев О. В. Федянина ISBN 5-7982-0034-5 (т. 2) ISBN 5-7982-0031-0 © Издательство НЦССХ им. АН. Бакулева РЛМН, 1999. СОДЕРЖАНИЕе Раздел IV. Ишемическая болезнь сердца Бусленко НС Ишемическая болезнь сердца (клиника, диагностика, лечение) 9 Бузиашвили Ю. И Патогенез, клиника, диагностика и тактика лечения нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда 40 Работников В. С Хирургическое лечение ишемической болезни сердца 55 А лек ян Б. Г Современное состояние эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца 70 Раздел V. Аритмология Голухова Е. 3. Использование методов неинвазивной электрофизиологии для диагностики сложных нарушений ритма сердца 87 Ревишвили А. Ш Основы электрофизиологической диагностики и катетерной аблации тахикардии 98 Бокерия Л. А Клиника, диагностика, лечение тахиаритмий 114 Раздел VI. Сосудистая патология Тутов Е. Г Хроническая ишемия нижних конечностей (клиника, диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение) 145 Тутов Е. Г Хирургия висцеральных ветвей брюшной аорты хроническая ишемия органов пищеварения) 155 Куперберг Е. Б Хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий 166 Раздел VII. Трансплантация сердца Бокерия Л. А Трансплантация сердца 179 РАЗДЕЛ IV IMI ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) НС БУСЛЕНКО Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь, — два названия одного итого же заболевания. Они означают, что у больного имеется функциональное нарушение ишемия) или анатомическое повреждение (заболевание) коронарных артерий [11,31]. Патогенез ИБС сложен, в нем участвует множество факторов, которые в отдельности или в различных комбинациях приводят к возникновению клинических проявлений ИБС (схема 1) [ 12]. Кроме указанных в схеме в последние годы появились подтвержденные данные об участии в патогенезе ИБС и инфекционных факторов (бактерии, вирусы, хламидии. Схема 1. Факторы патогенеза ишемической болезни сердца. РАЗДЕЛ IV Существует много классификаций ИБС. Практически каждый исследователь, серьезно занимающийся ИБС, предлагает свою классификацию либо модификацию какой-либо предложенной ранее. В печати периодически возникают дискуссии на эту тему. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также с определенной периодичностью пересматривает свою ранее рекомендованную классификацию. Последний пересмотр был в 1995 г. Нам представляется наиболее приемлемой классификация ВОЗ 1979 г. (приложение 1). Основное клиническое проявление ИБС - болевой синдром, поэтому в лечебной работе достаточно использования одной из функциональных классификаций стенокардии - Нью-Йорк ской ассоциации кардиологов - NYHA либо Канадского общества кардиологов (приложение 2). Канадская классификация, с нашей точки зрения, более конкретизирована и более четкая для характеристики болевого синдрома у больных ИБС. Для создания информационной системы по ИБС мы разработали и внедрили в практику несколько карт, используемых при сборе анамнеза, клинических данных, результатов неинвазивных и инвазивных методов исследования. Они позволяют получить цельное представление о пациенте, при необходимости можно дополнять имеюпгуюся информацию, создавая новые карты. Они полезны для обучения молодых врачей. Эти материалы явились основой для научного анализа множества исследований. Из-за большого объема мы представляем здесь только одну из этих карт, касающуюся анамнеза и клиники (приложение 3). Историческая справка Антропология располагает убедительными доказательствами того, что ИБС люди страдали еще в древнем мире. Только тогда не знали ни о существовании болезни, пи о ее природе. ИБС в те далекие времена представляла загадку. Тело египтянки по имени Тейе, умершей в летнем возрасте, почти через 3 тыс. лет после мумификации оказалось в Университете Буффало в нью-йоркском Метрополитен-музее, откуда ее сердце, величиной с куриное яйцо, хорошо сохранившееся, было передано в патологоанатомическое отделение Университета. Вовремя этой наиболее отсроченной в истории медицины аутопсии, выполненной Лонгом (1931 г, было составлено заключение Коронарные артерии в значительной степени фиброз- но утолщены, большей частью за счет интимы, со значительным наличием кальцификации... в сердечной мышце имеет место фиброзная ткань, похожая на маленькие рубцы. вероятно, женщина умерла от заболевания сердца, которое мы сегодня называем "ангина пекторис"». Считается, что Геберден (1772 г) первым дал описание стенокардии. Однако существуют исторические сведения о том, что и до Гебердена были сделаны клинические описания болезни, во многом напоминающие стенокардию. Так, Гиппократ в своей знаменитой книге Причины указывает, что боль в области сердца, которая повторяется с определенной частотой у старых людей, является предзнаменованием внезапной смерти. Философ Сенека так описывает свои болезненные ощущения Приступ очень короткий и подобен грозе. Обычно завершается в течение одного часа. Я пережил все телесные страдания и муки, но ни одно из них не было таким болезненным. Почему Потому что иметь любую болезнь - значит быть больным иметь это заболевание - значит умирать. Можно еще упомянуть диссертацию Иогана Бернтейфела, немецкого лекаря, служившего у российского царя, О кардиологии (1757 г) и диссертацию Осипа Христоновича, старшего врача польского пехотного полка, О грудной жабе (г. Геберден впервые применяет термин «angina pectoris» и дает классическое описание клинической картины заболевания Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно 10 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА при быстром подъеме в гору, после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если и дальше будут продолжаться и усиливаться, нов тот момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает. В истории медицины существовали различные гипотезы, объяснявшие возникновение ангинозной боли. Может быть, первой была гипотеза Гебердена о спазме коронарных артерий. Zatham (1846 газа ними г) это подтвердили. Однако в то время уже существовали сведения об анатомических нарушениях в коронарных артериях. Позднее Peterson (1936 г) делает попытку объяснить возникновение вазоконстрикции вовремя приступа злости и эмоционального стресса, считая, что они способствуют появлению мелких геморрагии в интиме и образованию тромба. Таким образом, устанавливается взаимосвязь между функциональными структурным звеньями в патогенезе ангинозной боли. Из-за отсутствия доказательств гипотеза была надолго оставлена. Патогенез коронароспазма сложен и не до конца ясен. Только в 1959 г. Принцметал вновь возобновил изучение механизма спазма коронарных артерий. Впрочем, и сегодня существует много гипотез, которые пытаются дать объяснение этому явлению. Разработка основ современного понимания механизма возникновения боли и связи между анатомическими и функциональными изменениями сердца при стенокардии принадлежит Jenner, Parry и Burns (1799-1813 гг.). Эти взгляды оказали влияние наг, назвавшего переднюю нисходящую венечную артерию артерией внезапной смерти, и наг, описавшего в своей работе, посвященной инфаркту миокарда, всевозможные последствия сужения и закупорки коронарных артерий. В ряду исторических вех прогресса кардиологии - изобретение в 1816 г. Рене Лаэннеком фонендоскопа. В 1900 г. Einhowen первым ввел в клиническую практику электрокардиографическое обследование. В 1962 г. Sones и Shirey впервые применили селективную катетеризацию коронарных артерий. В 1963 г. R. Favaloro начинает оперировать на коронарных артериях, а в 1967 г. проводит аортокоронарное шунтирование с помощью подкожной вены. Сообщение об этом было опубликовано в 1968 г. [33]. Первая операция маммарно-коронарного шунтирования без ИК) выполнена В. И. Колесовым в 1964 г. В настоящее время существует множество монографий, в которых освещены всевозможные подходы в изучении ИБС [11,31, 32, 34, 41, 44]. В данной лекции изложены основные результаты исследований, проведенных в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН. Уникальный опыт работы терапевта в кардиохирургической клинике дает колоссальные возможности изучения патологии сердца, так как паши представления о пациенте, наш диагноз безотлагательно проверяются при хирургическом вмешательстве. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза ИБС поданным клинико-коронарографических сопоставлений На рис. 1 представлены данные о характере изменений коронарных артерий у больных с разными формами ИБС и кардиалгиями. Тяжесть поражения коронарных артерий оценивали по степени сужения (классификация ЮС. Петросяна и Л. С. Зингермана) (прилолсение 4). Оценивали ствол ЛКА, ПМЖВ, В, ДВ (ветви левой коронарной артерии) и ПКА. За степень сужения принимали максималыгую степень сужения одной из указанных крупных ветвей коронарной системы. 11 РАЗДЕЛ IV Результаты наших исследований свидетельствуют о несомненном преобладании у больных ИБС атеросклеротических изменений коронарных артерий (96,5%) [13, 23, 24]. Сужение III и IV степени было у 74% больных. При отсутствии ИБС нив одном случае не обнаружено резкой степени сужения коронарных артерий. Наиболее часто выявляли атеросклеротические изменения в ПМЖВ (92,5%), в том числе врезкой степени - 57% случаев. По частоте резких степеней сужения на втором месте стоит ПКЛ (46%), на третьем - ОБ ЛКА (29%). Во всех артериях резкие степени сужения (III и IV) локализовались преимущественно в проксимальной трети. Однако окклюзия ПКА и ОБ ЛКА может часто происходить ив средней трети (табл. 1). Окклюзию чаще всего обнаруживали в ПКА, что в известной степени дает основание предположить более благоприятный характер течения заболевания при поражении этого сосуда. Наиболее опасным является поражение атеросклерозом ствола ЛКА, поэтому прижизненное выявление большой степени сужения, особенно окклюзии такой локализации, встречается значительно реже [7, 10]. Вместе стем, анализ наблюдений указывает, что коронарная система человека имеет большие компенсаторные возмолшости. У подавляющего большинства больных были поражены две, три, четыре и пять крупных коронарных ветвей. У многих найдена окклюзия двух коро- Таблица 1 Локализация сужения на протяжении коронарной артерии - в проксимальной (п, средней (си дистальной (д) трети (количество случаев) Степень сужения I II III IV Всего Ствол пс д 1 2 3 ПМЖВ пс Д 1 1 2 ДВ пс д - ов пс Д 1 1 2 ПКЛ пс Д 3 1 8 12 Всего пс ДО ИБС д Прочие заболевания О Без очагового постинф. кардиосклероза О Мелкоочаговый постинф. кардиосклероз • Крупноочаговый постинф. кардиосклероз # Крупноочаговый постинф. кардиосклероз с развитием аневризмы левого желудочка Рис. 1. Характер изменения коронарных артерий у больных различными формами ишемической болезни сердца и кардиалгиями. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА нарных артерий или сочетание тяжелых степеней их сужения наряду с сужением других коронарных артерий. Приведенные данные говорят также о том, что атеросклероз коронарных артерий у больных ИБС имеет свойство не ограничиваться одной ветвью, а постепенно прогрессировать, поражая все новые участки сосудистого русла. При этом наиболее часто сочстанные изменения обнаружены в трех главных коронарных ветвях - ПМЖВ, ОВ ЛКА и ПКА. Важным компенсаторным механизмом при тяжелом поражении коронарной системы сердца является коллатеральный кровоток. Возможность образования сообщения между двумя ветвями коронарных артерий резко увеличивается в зависимости от артериального давления ниже места сужения. Отсутствие давления в артерии ниже места полной обтурации, по-видимому, способствует ретроградной перфузии через расширенную капиллярную сеть от других коронарных ветвей. Коллатеральное кровообращение обнаружено у 66% больных с окклюзией коронарных артерий и только ус сужением III степени. При меньших степенях сужения коллатерального кровообращения не выявлено (рис. 2). Отмечая несомненную и ведущую роль атеросклероза в генезе ИБС, следует подчеркнуть, что у 3,5% больных ИБС изменения в коронарных артериях отсутствовали. За последние годы накопилось достаточное количество клинических и экспериментальных данных, свидетельствующих о значении нервной системы в развитии ИБС. 11ами выявлено, что у больных ИБС с нормальными и малоизмененными коронарными артериями имел место выраженный в той или иной степени астенический синдром, в основном в формах гиперстении и раздражительной слабости. У них обнаружены большое количество болевых вегетативных точек и увеличенное время болевого восприятия. Умно гих отмечены симпатический характер восприятия болевых ощущений, широкая зона кожной гипералгезии и признаки вазоконстрикторных реакций периферических сосудов, а также различные вегетативные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Это были лица преимущественно молодого возраста [5]. Сопоставление двух групп больных с нормальными или малоизмененными коронарными артериями (я) PI С выраженным сужением коронарных артерий (я) - показало, что при наличии симптомов вегетативной дисфункции в 1 -й группе преобладал симпатический тип реакции, а вой у большинства больных выявлено преобладание парасимпатического типа реакций и иейротрофических нарушений (табл. 2). О ИБС А Прочие заболевания Коллатерали ф одинарные ф двойные О тройные Рис. 2. Развитие коллатералей при поражении коронарных артерий. 13 РАЗДЕЛ IV Таблица 2 Изменения нервной системы у больных ишемической болезнью сердца и кардиалгиями Показатель Иррадиация Болевые вегетативные точки Болевая адаптация Зоны нарушения чувствительности (Захарьина-Геда) Вегетативно-трофические расстройства Вегетативно-сосудистые расстройства Симптомы Широкая Без иррадиации Узкая Много Мало Нет Нормальное время Время увеличено Нормальное восприятие Симпатический характер восприятия Гипостезия Гиперстезия Нет зон гиперстезии Типичная (Д г -Д 6 ) Нетипичная ("полукуртка") Нет Кардиокостальный синдром Кардиоплечевой синдром Тип вегетативной реакции Кожные проявления Вегетативно-тонические расстройства Неврологический статус Нервно-психический статус Церебрально-сосудистые расстройства Смешанный Симпатический Парасимпатический Неизменен Акроцианоз Акрогипергидроз Мраморная окраска кожных покровов Бледная окраска кожных покровов Дезмографизм Красный Белый Розовый Асимметрия температурной реакции Мышечный тонус Снижен Повышен Неизменен Поражение черепно-мозговых нервов Сухожильные рефлексы Снижены Повышены Не изменены Асимметричны Рефлекс орального автоматизма Синдром раздражительной слабости Гипостенический синдром Астеноипохондрический синдром Вертебробазилярная недостаточность Диэнцефальные кризы Сосудистые кризы Кол-во больных Кардиалгии 1 6 4 1 2 3 4 5 2 5 2 5 2 — 2 3 2 3 3 4 6 1 1 1 6 3 3 4 1 1 6 1 2 3 ИБС 1 группа 4 7 4 8 3 4 15 12 3 9 1 3 6 6 2 2 2 5 4 4 5 6 1 15 5 4 1 1 3 5 6 4 7 13 1 3 1 ИБС 2 группа 19 4 44 17 19 31 5 62 63 4 27 15 38 8 21 3 25 14 19 28 6 37 15 7 31 36 37 21 4 42 16 4 14 36 23 31 38 8 2 21 10 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Вероятно, в начальных стадиях развития атеросклероза, когда еще не завершен период адаптации, эмоциональное напряжение и неотреагиро- ванные отрицательные эмоции могут вызвать ангинозный приступ вплоть до развития инфаркта миокарда. Изменение нервно-психической сферы у больных с нормальными и малоизмененными коронарными артериями указывает на то, что в ряде случаев ИБС может развиваться безучастия анатомического фактора, только под влиянием функциональных нарушений нервной системы. Патологические изменения в КА были обнаружены у 92,1% мужчин и у 48,3% женщин. У пом следних явно преобладала меньшая степень поражения КА (число сосудов, выраженность стеноза. Атеросклероз с возрастом приобретает тенденцию к распространению как по количеству пораженных сосудов, таки большей тяжести поражения у больных старше 40 лет значительно чаще были III и IV стадии сужения и изменения двух и более КА, чему больных до 40 лет. Однако ив возрасте до 40 лет нередко встречается поражение двух-трех крупных ветвей КА, а также сужение Рис. 3. III и IV степени. Уже в этом возрасте атеросклероз часто является причиной ИБС [1, 25, 33, 34]. У подавляющего большинства женщин до 50 лет практически всегда молено отвергнуть выраженный атеросклероз коронарных артерий, если отсутствуют отягощающие моменты (факторы риска ИБС, заболевания женской половой сферы и дисгормональные расстройства. С увеличением количества пораженных сосудов и степени их сужения повышается содержание холестерина в крови [6] (рис. 3). Существует определенная тенденция к увеличению частоты поражения КА и степени их сужения при сопутствующей артериальной гипертонии она была выявлена у 29,7% больных с поражением одного сосуда, 31,6% - двух, 44% - трех, 32,3% - четырех, 33,3% - пяти. Число больных с сопутствующей артериальной гипертонией, а также с более тяжелыми ее стадиями оказалось наибольшим среди тех, у кого были найдены поражения трех коронарных артерий и III степень их сужения. Возможно, больные ИБС с тяжелой артериальной гипертонией не переносят распространение процесса в КА и умирают чаще, чем больные без артериальной гипертонии [24]. У некурящих коронарные артерии были нормальными или малоизмененными в 68,2% случаев, у курящих - только вист. сужения отмечены у курящих в 2,6 раза чаще, чему некурящих. У 86% злостных курильщиков выявлено стенозирование коронарных артерий III ист. Достоверно различие между этими группами по числу пораженных коронарных артерий. Надо полагать, что курение не только оказывает влияние на анатомическое состояние коронарных артерий, изменяя структуру их стенки, но и способствует проявлению патофизиологических механизмов в виде возможного спазма сосудов и метаболических изменений, особенно легко возникающих на фоне выраженного в той или иной степени атеросклеротического процесса в них [8]. Норма 1 арт. 2 арт. 3 арт. 4 арт. 5 арт. . ^ — ^ Содержание холестерина в крови у больных с поражением коронарных артерий. 15 РАЗДЕЛ IV Нет оснований отрицать влияния недостаточной физической активности на развитие ИБС, как равно нет и оснований утверждать, что физическая нагрузка имеет большое значение в профилактике этого заболевания. Возможно, что данный фактор действует в сочетании с другими, такими как курение, психоэмоциональное перенапрял<ение, переедание и пр. Между количеством пораженных КА и весом больного четкой закономерности не установлено, ноу больных ИБС с более выраженным сужением коронарных артерий имеется тенденция к увеличению веса. Наши наблюдения подтверлодают сложившееся мнение о несомненном значении отягощенной наследственности как фактора риска при развитии атеросклероза коронарных артерий и ИБС. У больных сист. сужения коронарных артерий отягощенная наследственность имеет место чаще, чему больных с меньшими степенями сужения (36,6 и 25,6% соответственно. У 40% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, выявлена отягощенная наследственность [9]. Не найдено связи между употреблением алкоголя и развитием атеросклероза венечных артерий сердца. Однако роль чрезмерного употребления спиртных напитков в развитии инфаркта миокарда, в частности при нормальных и малоизмененных коронарных артериях, для нас несомненна. По-видимому, алкоголь влияет не столько на сосудистую стенку, сколько на метаболизм миокарда, особенно при одноразовом употреблении в больших количествах. С нарастанием продолжительности заболевания атеросклеротический процесс прогрессирует в отношении увеличения количества пораженных артерий (статистически достоверно. Таким образом, из всех факторов, которые мы изучали, наиболее достоверно со степенью сужения коронарных артерий и их количеством связаны пол, возрасти курение, затем артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, наследственность, вес больного и продолжительность заболевания. Не найдено корреляции с физической активностью и употреблением алкоголя. Клиника Особенности болевого синдрома в зависимости от поражения коронарных артерий Клиническая диагностика ИБС, несмотря на появление новых сложных методов исследования, не утратила своей важности. ИБС - одно из немногих заболеваний, в диагностике которого до настоящего времени решающее значение имеют субъективные ощущения больного. Наиболее характерным признаком ИБС является боль в груди, которая возникает вследствие гипоксии миокарда из-за несоответствия потребления и доставки кислорода [11,19,32,34,39]. Возможны типичные и атипичные боли. Характер их оценивали по болям, преобладающим у больного в течение всей болезни, вне момента возникновения инфаркта миокарда. В связи с этим выделена еще одна группа больных - с безболевым течением заболевания. У этих больных боли либо их эквиваленты наблюдали только востром периоде инфаркта миокарда, а в дальнейшем они отсутствовали. Проявления типичных болей при ИБС достаточно хорошо известны со времен Геберде- на, и их вряд ли можно спутать с каким-либо другим синдромом. Это боль сжимающего характера, чаще всего возникает за грудиной или в области сердца, иррадирует в левое плечо и руку, связана с физическим напрян^ением, волнением и охлаждением, быстро исчезает в покое или после приема нитроглицерина. Характер болевого синдрома у одного итого же больного в течение длительного времени остается, как правило, неизменным. Диагноз затруднен, если боль локализована в необычном месте, нетипичная (нехарактерная, когда она отсутствует [22]. |