Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2

• Название: Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
• Анкор: Бокерия лекции
• Дата: 17.05.2023
• Размер: 5.17 Mb.
• Имя файла: Bokeriya_L.A._Lekcii_po_serdechno-sosudistoj_xirurgii._V_2_tomax.pdf
• Тип: Лекции; #1137027
• страница: 4 из 20

1ФК Обычная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает приступов. Они возникают только при физической нагрузке высокой интенсивности, выполняемой быстро и длительно при физических спортивных нагрузках. Приступы возникают сравнительно редко.
ИФК Приступы при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, при подъеме в гору при ходьбе или подъеме по лестнице после приема пищи, в морозную или ветреную погоду при эмоциональном стрессе через несколько часов после пробуждения. Для возникновения приступов достаточно физической нагрузки в виде ходьбы более чем на два квартала по ровному месту либо подъема более чем на один пролет обычной лестницы в нормальных условиях.
ШФК Значительное ограничение обычной физической активности приступы возникают при ходьбе не более чем на два квартала, при подъеме на один пролет лестницы и менее.
1УФК Неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без ощущения дискомфорта, приступов стенокардии могут возникать частые приступы стенокардии покоя.
32

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Карта Приложение 3

РАЗДЕЛ IV Приложение 3 продолжение)

И III ЕМ И ЧЕСКА Я БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Приложение 4 Классификация ат ер ос кл еретических поражений коронарных артерий по ЮС. Петр ос я ну и Л . С . Зин г ер м ан у , 1 9 7 3 ) . Анатомический тип кровоснабжения сердца А - левый Б - правый В - сбалансированный Локализация поражения
1. ЛКА - ствол левой коронарной артерии.
2. ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь.
3. ОВ - огибающая ветвь левой коронарной артерии.
4. ПКА - правая коронарная артерия.
5. ДВ - первая диагональная ветвь.
6. KB - краевая ветвь правой коронарной артерии. Распространенность поражения Л - локализованное.
1. п / з - проксимальная треть.
2. с/з - средняя треть.
3. д / з - дистальная треть. Д - диффузное. Степень поражения
0 - без сужения просвета артерии.
1 - умеренное (до 50%)
II - выраженное (от 50% до 75%)
III - резкое (более 75%)
IV - окклюзия. Коллатеральный кровоток
1. Анастомозы между передней межжелудочковой ветвью и правой коронарной артерией в области верхушки сердца.
2. Анастомозы между передней межжелудочковой и огибающей ветвями левой коронарной артерии.
3. Анастомозы между огибающей ветвью и правой коронарной артерией.
4. Анастомозы круга Вьессена.
5. Прочие. Приложение 5
« Оглушенный миокард станнин г ) Определение преходящее нарушение локальной сократимости ЛЖ после прекращения действия ишемии. Патогенез после восстановления перфузии часть миокардиальных клеток находится в состоянии механической оглушенности», сократительная их функция нарушена, носами клетки не повреждены. Устранение ишемии (клеточной гипоксии) нормализует обменные процессы, но сократительная способность клеток остается нарушенной на протяжении нескольких дней и даже недель. Диагностика говорить об оглушенном миокарде можно только ретроспективно, нужны подтверждения того, что в течение некоторого времени после устранения ишемии локальная сократимость миокарда была снижена, а затем нормализовалась. Можно предположить наличие оглушенного миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят поданным позитронно-эмиссионной томографии) и нормальной перфузией, но сниженной сократимостью. Оглушенный миокард реагирует на введение катс- холаминов: для предварительной диагностики исследуют сократимость ЛЖ вовремя инфузии добутамипа. Уснувший миокард гиб ер нация) Определение нарушение локальной сократимости ЛЖ без иных проявлений ишемии, возникающее под действием выраженного и продолжительного снижения перфузии. Патогенез уменьшение перфузии ведет к перенастройке регуляции сократимости, при которой устанавливается неустойчивое равновесие между перфузией и сократимостью без возникновения ишемии. Дальнейшее снижение перфузии или повышение потребности миокарда в кислороде приводит к ишемии. Диагностика говорить об уснувшем миокарде можно только ретроспективно после того, как в результате восстановления перфузии восстановится сократимость. Можно предположить наличие уснувшего миокарда, если выявлены сегменты с нормальным метаболизмом (о последнем судят поданным пози­
тронно-эмиссионной томографии, но сниженной сократимостью и перфузией.
35

РАЗДЕЛ IV Приложение 7 Диета, рекомендуемая Европейским обществом пои з учению атеросклероза. ЖИРЫ. Рекомендуется ограничить прием всех жиров. Ограниченный прием масло и маргарин, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты в большом количестве (в СССР - маргарин Здоровье. Масло подсолнечное, кукурузное, шафрановое, соевое, оливковое, хлопковое. Не рекомендуется масло и жир, получаемые вовремя жарения мяса и мясных продуктов, свиное сало, кокосовое масло. Маргарины без отметки о высоком содержании ненасыщенных жиров. Перетопленное или растительное масло неизвестного происхождения. Гидрогенизированные масла и маргарины.
2. МЯСО. Рекомендуется курица, индейка, телятина, кролик, дичь (дикие утки, куропатки, зайчатина. Ограниченный прием постная говядина, бекон, ветчина, фарш из постной говядины, печень и почки. Не рекомендуется мясо с видимым жиром, грудинка и ребра барана, свинина (мясо с области живота, бекон с прослойками жира, колбасы, сосиски, салями, паштет, яичница с мясом, утка, гусь, мясные пасты, кожа домашней птицы.
3. МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ. Рекомендуется снятое молоко, низкожировые сыры (например прессованный творог, сыр из снятого молока, из свернувшегося молока. Кефир с низким содержанием жира. Яичный белок. Ограниченный прием полуснятое молоко, жиры средней жирности (эдамский, камамбер. Плавленые, пастообразные сыры. 1-3 яйца в неделю. Полужирные сыры.
36

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Не рекомендуется неснятое молоко, сгущенное и концентрированное молоко, сливки, взбитые сливки. Жирные сыры чеддер, чеширский и т.д. Сливочные сыры. Жирный кефир.
4. РЫБА. Рекомендуется вся белая рыба (треска, ходдок, камбала. Жирная рыба сельдь, макрель, тунец, лососевые (кета, горбуша, семга. Ограниченный прием рыба, приготовленная на пригодном масле. Моллюски. Морские ракообразные. Не рекомендуется икра рыб.
5. ФРУКТЫ/О ВО ЩИ. Рекомендуется все свежие и замороженные овощи, горох, фасоль, оливки. Сушеные бобовые горох, фасоль, чечевица. Картофель вареный (очищенный или в мундире, съедая кожуру, когда это возможно. Свежие фрукты, несладкие консервированные фрукты, грецкие орехи, каштан. Ограниченный прием жареный, тушеный картофель, приготовленный на пригодном масле. Фрукты в сиропе. Засахаренные фрукты. Миндаль. Лесной орех. Не рекомендуется жареный, тушеный картофель (если он приготовлен на непригодном масле. Картофельные чипсы, хрустящий картофель.
6. ЗЛАКИ. Рекомендуется мука грубого помола (непросеянная), хлеб из нее, немолотые (цельные) злаки, овсяная, пшеничная мука. Овсяная каша. Неполированный рис ирисовая паста. Сухари, приготовленные в духовом шкафу. Овсяное печенье. Бездрожжевой хлеб. Ограниченный прием белая мука, белый хлеб, сладкие каши на завтрак, полированный (белый) рис и паста из него. Обыкновенный полусладкий бисквит. Бисквит, приготовленный на воде. Не рекомендуется пирожные. Бисквиты с острым сыром. Кондитерские изделия (печенье, пирожные, купленные в магазине.
7. ВЫПЕЧКА. Рекомендуются низкожировые пудинги желе, щербет, пудинги из снятого молока, низ­
кожировые приправы (пюре. Ограниченный прием пирожные, кондитерские изделия, бисквиты и приправы, приготовленные на пригодном масле или маргарине. Домашние закуски на ненасыщенных жирах. Не рекомендуется пирожные, пудинги, бисквиты на насыщенных жирах. Клецки, пудинги на нутряном жире. Приправы на сливках и сливочном масле. Все купленные в магазине пудинги и приправы. Закуски, приготовленные на кипящем масле (жареные гарниры. Молочное мороженое.
8. НАПИТКИ. Рекомендуется чай, кофе, минеральная вода, несладкие напитки, фруктовые соки без сахара. Чистые супы. Домашние овощные супы. Низкоалкогольное пиво. Ограниченный прием сладкие напитки, малосолодовые напитки, жидкий шоколад с низким содержанием жира (редко. Пакетные супы, мясные супы. Алкоголь. Не рекомендуется ирландский кофе (со сливками и алкоголем, богатые жиром солодовые напитки, шоколад, сливочные супы.
9. КОНСЕРВЫ, СЛАДОСТИ. Рекомендуется чистые маринады. Сладости без сахара таблетки сахарина или жидкие сладости на аспартаме. Ограниченный прием сладкие маринады и приправы (из фруктов, перца, которые подают к холодному мясу (кэрри). Мармелады, мед, сиропы, марципаны, арахисовое масло, лимонный творог, горячие сладости, пастила, мятные лепешки. Сахар, сорбитол, глюкоза, фруктоза. Не рекомендуется шоколадные кремы, начинка для пирога на животных жирах. Ириски. Помадки. Крем, полученный взбиванием масла и сахара. Шоколад.
10. ОСТАЛЬНОЕ. Рекомендуется травы, специи, горчица, перец, уксус. Низкожировые приправы лимон, йогурт. Ограниченный прием мясные и рыбные пасты, низкокалорийные сливки и майонез. Бутылочные соусы. Французские приправы. Соевый соус. Не рекомендуется обычные салатные сливки, майонез, приправы, содержащие сливки или сливочный сыр. Рекомендуемые продукты являются продуктами с низким количеством жиров и/или большим количеством волокон пектина. Продукты, перечисленные в разделе ограниченный прием, содержат полиненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров. Если ваша диета будет содержать небольшое количество жиров, то эти продукты ограниченно допустимы. Например красное мясо (ограниченный прием, те. не чаще трех разв неделю сыры средней жирности и рыбные насты - один разв неделю домашнее печенье, бисквиты, кондитерские изделия, приготовленные с использованием пригодных (содержащих поли­
ненасыщенные жиры) маргарина или масла, - дважды в неделю жареный (печеный) картофель, приготовленный на соответствующем масле, - один разв две недели. Продукты, перечисленные в разделе не рекомендуется, содержат большое количество насыщенных жиров и должны быть исключены из питания настолько, насколько это возможно.
37

РАЗДЕЛ IV Литература Алдушииа ИВ Стресс-эхокардиография (велоэргометрия, пробы с курантилом, допамином) в уточненной диагностике ишемической болезни сердца Дис. ... канд. мед. наук. - М, 1994.
2. Асымбекова Э. У Диагностика и тактика лечения больных ИБС с обратимыми формами дисфункции миокарда левого желудочка Дис. ... канд. мед. наук. - М, 1999.
3. Бокерия О Л. Возможности ЭКГ высокого разрешения для диагностики и прогнозирования жизнеуг- рожающих аритмий при различной сердечной патологии Дис. ... канд. мед. наук. - М, 1999.
4. БузиашвилиЮ. И БурдулиН. М БусленкоН. С,ХаритоноваП. И, МацкеилишвилиС. Т Доопераци- онная диагностика локализации и распространенности коронарного атеросклероза поданным стресс-ЭхоКГ // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1998. - № 3. - С. 8-10.
5. Бусленко И С. Клиника, диагностика ишемической болезни сердца и принципы отбора больных для операции аортокоронарного шунтирования Дис. ... д-ра мед. наук. - М . , 1974.
6. Бусленко НС, Белявский В И Сапрыгин ДБ Взаимосвязь между уровнем липидов в сыворотке крови и поражением коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.
- Т. 24, № 1 1 . - С . 28-32.
7. Бусленко НС ГригоръеваЛ. М Комарова В. А Особенности клиники и симптоматики ИВС при различной степени сужения ствола левой коронарной артерии / / Тер. арх. - 1984. - Т . 34, № 8. - С. 20-23.
8. Бусленко НС Комарова В. А Курение и атеросклероз венечных артерий у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1980. - Т . 20, № 12. - С. 68-71.
9. Бусленко НС, Комарова В. А, Соболь НМ Наследственность и поражение венечных артерий у больных ИВС (клинико-коронарографическое сопоставление) // Там же. - 1983. - Т . 23, № 9. - С. 84-87.
10. БусленкоН. С ФитилеваЛ. М, Григорьева Л. М Дифференциальная диагностика больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии и множественным сужением коронарных артерий / / Там же- Т . 27, № 1 0 . - С . 23-26.
11. Внутренние болезни.Т. 5. Болезни сердечно-сосудистой системы / Под ред. Е. Браунвальда (перс англ.).-М.: Медицина, 1995.
12. Гасилин В. С Хронические формы ишемической болезни сердца. - М Медицина, 1976.
13. Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения Дис. ... д-ра мед. наук. - М . , 1979.
14. Ключников ИВ Синдром X: состояние коронарного русла, перфузии и функции миокарда левого желудочка, клиническое течение и прогноз Дис. ... канд. мед. наук. - М, 1993.
15. Краковский А. А Постипфарктные пороки сердца й их хирургическое лечение Дис. ... д-ра мед. наук. - М . , 1984.
16. Кулямин АН Вариабельность сердечного ритма у больных с желудочковыми аритмиями: Дис. ... канд. мед. наук. - М, 1999.
17. МелияА. Н Диагностико-прогностическая значимость суточного мониторирования ЭКГ при ишемической болезни сердца Дис. ... канд. мед. наук. - М, 1986.
18. Облавацкая О. Г Клиническое значение перфузионной сцинтиграфии миокарда су больных ишемической болезнью сердца Дис. ... канд. мед. наук. - М, 1985.
19. Полякова НЕ. Исследование электрофизиологических свойств миокарда и диагностика нарушений ритма методом поверхностного картирования: Дис. ... д-ра мед. наук. - М, 1999.
20. Рогов СВ Клиника, диагностика и пути отбора больных вазоспастической стенокардией к хирургическому лечению Дис. ... канд. мед. наук. - М . , 1984.
2 1 . Уйманова МЮ Динамика ишемической митральной регургитации после операции аортокоронарно­
го шунтирования Дис. ... канд. мед. наук. - М, 1996.
22. Федорина ЕЛ. Скрытая сердечная недостаточность у больных с безболевой ишемией миокарда и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей Дис.... канд. мед. наук. - М, 1998.
23. Фитиле в а Е. Б. Судьба больных ишемической болезнью сердца в зависимости от характера поражения коронарных артерий Дис. ... канд. мед. наук. - М, 1978.
24. ФитилеваЛ. М, БусленкоН. С Ишемическая болезнь сердца в освещении терапевта кардиохирурги- ческой клиники. -Тбилиси Сабчота Сакартвело, 1981.
25. ФитилеваЛ. М, БусленкоН. С.ЗингерманЛ. С Клиническая характеристика стенокардии в зависимости от поражения коронарных артерий // Кардиология. - 1975. - № 5. - С. 60-64.
26. Фитилева Л. М, Бусленко НС, Фаин Т. Л Клиническая диагностика разрыва межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда // Там же. - 1973. - № 9. - С. 138-139.
27. Хананашвили Е. К Стресс-допплерэхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка у больных ИБС дои после операции прямой реваскуляризации миокарда Дис. ... канд. мед. наук- М . , 1998.
38

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
28. Чернявская 3. В Толерантность к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца как показатель резерва коронарного кровообращения Дис. ... канд. мед. наук. - МС. О Clinical profile of patients with congestive heart failure due to coro­
nary artery disease: stunned/hibernating myocardium, ischemia, scar // Coron. Art. Dis. - 1998. -Vol. 9.
- P. 29-44.
30. Cheng T. O. Ergonovine echocardiography for the diagnosis of coronary vasospasm// Amer. J. Cardiol.
- 1999.-Vol. 15, № 4 . - P . 6 4 1 .
31. Cheng T. O. Physical diagnosis of coronary artery disease // Amer. Heart J. - 1970. - Vol. 80, № 5.
- P . 716-717.
32. CohnR, Weiss J. Diagnosis and therapy of coronary artery disease. - Chicago, 1995.
33. Favoloro R. G. Surgical trreatment of coronary arteriosclerosis. - Baltimor: The Williams & Wilkins
Company, 1970.
34. Fuster V. Atherosclerosis and coronary artery disease. - Chicago, 1995.
35. Hlatky M. A. Exercise testing to predict outcome in patients with angina// J. Gen. Intern. Med. - 1999.
-Vol.14. № l . - P . 63.
36. HuanF, Carlos S. Angina pectoris with normal coronary arteries: Syndrome X. - San Paolo, 1994.
37. KerberE., VisserC. Echocardiography in coronary artery disease. - Berlin, 1998.
38. Neskovic A. N.. Bqjic M., PopovicA. D. Early mitral regurgitation after acute myocardial infarction does not contribute to subsequent left ventricular remodeling // Clin. Cardiol. - 1999. -Vol. 22, № 2 . - P . 9 1 .
39. NicoJ. Fills. Maximal myocardial perfusion as a measure of the functional significance of coronary artery disease.-NewYork, 1996.
40. Petelenz Т, Nowak S., Flak Z, Czyz Z. The dipyridamole test in coronary disease diagnosis // Pol.
Merkuriusz. Lek. - 1998. -Vol. 5, № 27. - P. 117.
41. SmithT. Coronary artery disease. -Philadelphia, 1999.
42. Thomas II., Marwick F. Stress echocardiography: Its role in the diagnosis and evaluation of coronary artery disease. - Baltimore, 1992.
43. Ton W., Hernis F. Beta-blockers in hypertension and angina pectoris: different compounds, different strate­
gies. - Chicago, 1998.
44. Van Der Wall E. Advanced Imaging in coronary artery disease: pet, spect, mri, ivus, ebct // European con­
ference on cardiac pet research. - Paris, 1998. - P. 100-106. Ш

ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Ю. И. БУЗИАШВИЛИ ш Нестабильная стенокардия Понятие нестабильной стенокардии (НС) различные авторы трактуют по-разному, но все сходятся в том, что при нестабильной стенокардии имеет место обострение ИБС, декомпенсация кровоснабжения миокарда. Одно из наиболее полных, точных и ранних определений НС дали N. Fowler (1971 г) и С. Conti (1979 г, которые считают, что НС - это временный клинический синдром, заключающийся в существенном ухудшении состояния больных со стабильной стенокардией либо в появлении приступов стенокардии с тенденцией к прогрессированию улиц, не имевших до того клинических проявлений ИБС, или же в раннем возврате приступов стенокардии у больных ОИМ. Такое же определение НС принято в НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН [3,7]. Одну из признанных классификаций НС дал С. Conti [19], где были выделены три формы 1) впервые возникшая стенокардия (ВВС) покоя или при небольшой физической нагрузке 2) прогрессирующая стенокардия (ПС 3) ранний возврат приступов стенокардии непосредственно после ОИМ. Классификация Федерации кардиологов ВОЗ включает как впервые возникшую, таки прогрессирующую формы стенокардии, однако третьей формой здесь выделяется стенокардия покоя. Иоселиани Д. Г, Мовелидзе ТА г) считают, что это не совсем верно, поскольку стенокардия покоя может иметь место как при ВВС, таки при прогрессирующем течении, т.к. именно переход стенокардии напряжения в стенокардию покоя и может знаменовать начало НС. Нецелесообразным они также считают выделение стенокардии типа Принцметала в качестве отдельной формы НС - такие больные могут иметь как ВВС, таки ПС. В классификацию НС, принятую в НЦССХ им. А. 11. Ба­
кулева РАМН, включены 1) ВВС с тенденцией к прогрессированию заболевания 2) прогрессирующая стенокардия 3) постинфарктная стенокардия (ПИС), те. возврат приступов стенокардии на ранних этапах ОИМ. Во всех перечисленных группах диагноз НС, по мнению большинства авторов, правомерно ставить в пределах первых двух месяцев от возникновения соответствующих симптомов. Патогенез Возникновению нестабильного состояния у больных ИБС способствуют следующие факторы 1) стенозирующий атеросклероз коронарных артерий 2) спазм коронарных артерий
3) функциональная неполноценность компенсаторного коллатерального кровообращения.