Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
16 ; 4 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Мы хотели выяснить диагностическую ценность типичных болей, сопоставляя их с изменением коронарных артерий, обнаруженных при КГ, а также выявить, каковы изменения этих артерий при атипичных проявлениях болевого синдрома или его отсутствии. Известно, что сведения, полученные при первичном опросе больного, не всегда совпадают сданными повторного опроса. Это зависит от интервала времени, прошедшего между опросами, от личности и памяти опрашиваемого. По мнению Fairbairn, одна неделя - вполне достаточный срок, чтобы обследуемый забыл свои ответы вовремя предыдущей беседы. Мы опрашивали больных дважды с промежутком 1-2 недели. Враз работку брали уточненные данные. У 77% больных типичные стено- кардические боли возникали преимущественно в верхней трети грудины и иррадировали в левую руку, плечо, спину. Существенно реже отмечали локализацию болей в области сердца. Выявлены редкие локализации (область справа от грудины, подложечная, правая рука, нижняя челюсть, левый локоть) и зоны иррадиации боли (левое ухо, левая нога, затылок, нижняя челюсть. По мере увеличения степени сужения и количества измененных коронарных артерии возрастает число сольных с типичной стенокардией, у которых в подавляющем большинстве случаев тяжесть поражения соответствовала III ист. Типичные стенокардическис боли без изменений в коронарных артериях крайне редки. Особенно надежным признаком при определении тяжести и распространенности коронарного атеросклероза является реакция на нитроглицерин и его количество, принимаемое пациентом. Среди принимавших более 10 таблеток в сутки убыли поражены три и более КА, причем у 96% больных этой группы было сужение III ист. (рис. 4). У больных со стенокардией покоя выделено три конкретных типа болей боль, возникающая вовремя и после еды боль, пробуждающая больного ночью боль при переходе из вертикального положения в горизонтальное. Пациенты, у которых были такие боли, относились к тяжелому контингенту сист. сужения КА. Сочетание двух или трех типов болей было у больных только сист. стенозирования и при поражении двух или более сосудов. Боль, возникающая при перемене положения из вертикального в горизонтальное, зарегистрирована только при III ист. сужения и поражении трех и более артерий. О Не принимает © до 3 таблеток в сутки О от 4 до 10 таблеток в сутки • от 11 до 20 таблеток в сутки • 21 таблетка в сутки и более Рис. 4. Сопоставление количества принимаемых таблеток нитроглицерина и поражения коронарных артерий у больных типичной стенокардией. РАЗДЕЛ IV Таким образом, существует четкая зависимость между выраженностью болевого синдрома и количеством и степенью поражения коронарных артерий. Постановка диагноза затруднена, если у больного ИБС отсутствуют типичные стенокар- дичсские боли. Некоторых из наблюдаемых нами больных ИБС с атипичными болями до развития инфаркта миокарда принимали за симулянтов, у других заболевание трактовали как различные неврозы и не проводили соответствующего лечения. У больных с атипичными болями может быть сужение II, III ист, но количество пораженных коронарных артерий у них значительно меньше (обычно две, редко три, чему больных с типичным болевым симптомокомплексом. Стенозирование III ист. было найдено только у перенесших инфаркт миокарда, тогда как у больных, не перенесших его, были выявлены менее тяжелые степени сужения артерий (не более II ст. Мы наблюдали также больных ИБС без болевых проявлений. Все они перенесли инфаркт миокарда, и участи симптомы стенокардии отсутствовали и до инфаркта, несмотря на резкие изменения коронарных артерий, найденные при КГ. Эта группа больных является самой трудной для диагностики поражения КА по клиническим данными неожиданной в отношении коронарографических находок. У ряда наблюдаемых больных с атипичными болями диагноз ИБС был отвергнут ивы явлены различные кардиалгии - в 13% случаев от общего числа наблюдений, что свидетельствует о довольно значительном числе ошибок (больные были направлены на хирургическое лечение по поводу ИБС). Многие из этих пациентов неоднократно находились на стационарном лечении, некоторым ставили диагноз инфаркт миокарда, несмотря на отсутствие ЭКГ-подтверждения. Один из них перенес три операции по поводу предполагаемой ИБС: симпатэктомию, перевязку внутренней грудной артерии, Томпсон-Бека. Среди больных кардиалгиями были выделены 2 группы - с кардиалгиями, несвязанными с заболеванием сердца, и кардиалгиями при некоропарогенных заболеваниях сердца. В ю группу вошли больные радикулитом и нейромиозитом, кардиалгическим неврозом, дисгормональной кардиопатией. Атипичные боли у них отличались от таковых у больных ИБС большей полиморфностыо и более четкой связью с эмоциями. Однако отличить их от атипичных болей при ИБС лишь по характеру болей трудно. Кроме характера жалоб имеют значение анамнез жизни и болезни, личность больного, наличие симптомов невроза, перенесенных в прошлом заболеваний, а также пол, возрасти факторы риска. Многие некоронарогенные заболевания сердца сопровождаются кардиалгией. Среди й группы были больные ревматическими пороками сердца, идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, миокардитическим кардиосклерозом с нарушением ритма, кардиотонзиллярным синдромом. Клинический диагноз довольно прост только у больных пороком (в основном это аортальный стеноз. У остальных первоначально весьма трудно дифференцировать характер первичного процесса. В ряде случаев порок сердца, нарушения ритма и прочее могут быть осложнениями ИБС, иногда болевой синдром является ослолшением основного заболевания. В трудных ситуациях обоснованный диагноз может быть поставлен только после проведения коронарографии. Клинико-коронарографическая характеристика больных, перенесших и не перенесших инфаркт миокарда Данные сопоставления этих двух групп пациентов представлены на рис. 5. У больных ИБС, не перенесших инфаркт миокарда (ИМ, значительно реже, чему перенесших, было отмечено сужение коронарных артерий резкой степени, но при этому уже были поражены три и более сосудов. По мере углубления и распространения рубцовых изменений 18 РАЗДЕЛ IV миокарда все чаще выявляли резкие степени сужения коронарных артерий. У пациентов без ИМ в анамнезе в 46% случаев было сужение КА и IV степени, с постинфарктным кардиосклерозом - в 72%, с аневризмой левого желудочка - в 86%. Количество же пораженных коронарных артерий существенно не отличалось при разных формах ИБС. Мы, как и другие авторы, считаем, что иногда ИБС может иметь место при неизменен ных коронарных артериях. В генезе таких редких случаев можно предпололшть ведущую роль нарушения метаболизма миокарда. Отягощающими моментами могут быть употребление алкоголя, курение и другие факторы [25, 30, 36, 41]. Инфаркт миокарда, особенно с развитием постинфарктной аневризмы, как правило, наступает на фоне выраженного сужения КА. Однако мы располагаем наблюдениями над больными ИБС и больными некоронарогенными заболеваниями сердца, перенесшими ИМ, у которых коронарные артерии оказались неизмененными или незначительно измененными (диффузные изменения без сужения и с I ст. сужения. Большинство этих больных к моменту развития ИМ были в возрасте до 35 лет. До инфаркта миокарда все были практически здоровы. Согласно концепции Raab, выброс большого количества катехоламинов в результате стресса и накопление их в миокарде может привести как к приступу стенокардии, таки к развитию ИМ при нормальных коронарных артериях. Непосредственными причинами, предшествующими развитию инфаркта миокарда у больных описываемой группы, были резкое физическое перенапряжение, острое респираторное заболевание, тяжелый психический стресс, эмоциональное перенапряжение, часто в сочетании с приемом больших доз алкоголя. Однако у ряда больных непосредственной связи инфаркта миокарда с какими-либо неблагоприятными факторами установлено не было. Во всех сравниваемых группах преобладали мужчины. Среди больных, перенесших инфаркт миокарда, женщины встречались как исключение. Наиболее пожилой контингент больных ИБС был без ИМ в анамнезе. Если при ИБС без инфаркта миокарда было 5% больных в возрасте до 40 лет, то с постинфарктным кардиосклерозом - 1 7 % и с аневризмой левого желудочка - 27%. Все это свидетельствует о том, что тяжелые трапемуральные инфаркты миокарда часто переносят мужчины молодого возраста. Характер болевого синдрома существенно отличался у различных групп больных ИБС. Типичный характер болей средине перенесших инфаркт миокарда был у 69%, при этом наиболее тяжелые категории болей, упоминавшиеся нами ранее, были у 29%. Среди больных с постинфарктным кардиосклерозом - 86 и 46%, и у больных с аневризмой левого желудочка - 66 и 2 1 % соответственно. Больные с аневризмой левого желудочка принимали меньше всего нитроглицерина. У 8% больных, перенесших ИМ с образованием аневризмы левого желудочка, болей вообще не было. Таким образом, несмотря на самый тяжелый характер поражения КА, у больных с аневризмой ЛЖ был наименее тяжелый и часто нетипичный болевой синдром. Максимальные по тяжести боли отмечены у больных, перенесших инфаркт миокарда, чаще мелкоочаговый. Надо полагать, что при глубоком некрозе миокарда и развитии обширного рубцового поля гибнут те элементы, которые являются причиной и источником болей. По нашим данным, нарушения ритма среди больных, не перенесших инфаркт миокарда, наблюдались у 18,6% и небыли связаны с тяжестью поралсения КА. Экстрасистолия была и при малых, и при больших степенях поражения КА. У всех больных с пароксизмалыюй мерцательной аритмией отсутствовало выраженное сужение А. IV ст. сужения КА встречалась редко, при постоянной мерцательной аритмии. Это дает основание предполагать, что ведущими в генезе таких нарушений являются метаболические сдвиги в миокарде. Экстрасистолическая аритмия у больных, перенесших ИМ, наблюдалась рейсе, чему не перенесших его (11,5%), и не имела прямой связи ни с тяжестью сужения КА, ни с обширностью 20 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА постинфарктных изменений, что подтверждает мнение об их метаболической природе. Дальнейшее изучение этой категории пациентов с использованием электрофизиологических методов исследования позволит получить новую, уточненную информацию. Аускультативно и фонокардиографически у 45% больных ИБС без ИМ в анамнезе обнаружено снижение амплитуды I тона и у 3 3 % - небольшое расщепление его (0,03-0,04 см. Эти показатели не имели абсолютной связи с выраженностью поражения КА. При сравнении интервала Q-I тон найдено его увеличение при резких степенях сужения (0,074±0,008 см) по сравнению с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями (0,067±0,004 см. Среди перенесших инфаркт миокарда ослабление I тона отмечено в 50% случаев. Вместе стему ряда больных аускультативно и при ФКГ амплитуда I тона была увеличена, при этом акцент I тона сохранялся, несмотря на увеличение продолжительности комплекса QRS. Этот парадоксальный, на первый взгляд, факт ТО объясняет дисфункцией папиллярных мышц. Раздвоение I тона было у больных с тяжелым поражением КА и миокарда. Наличие этого феномена указывает на асинхронность работы левого и правого желудочков и является выражением нарушения их функции. У большинства больных с аневризмой левого желудочка интервал Q-JTOH оказался удлиненными был больше, чему больных постинфарктным кардиосклерозом, и больше, чему больных без ИМ в анамнезе. Часто обнаруживали III тон сердца у больных с обширными Рубцовыми изменениями миокарда и высокими степенями сужения одной или нескольких КА в ряде случаев амплитуда его была столь высока, что определялась при выслушивании как протодиастолический ритм галопа. Редко обнаруживали IV тони только у больных с аневризмой левого желудочка. У 1/4 больных ИБС, не перенесших инфаркт миокарда, фиксировали систолический шум, который имел ряд особенностей. Как правило, он фиксировался только водной точке, был малоамплитудным, занимал половину систолы, часто имел веретенообразную форму даже у верхушки сердца и не всегда располагался в первый период систолы. О расположении шума при ИБС в разные периоды систолы говорит также ТО. Мы, как и другие исследователи, расцениваем такой шум как признак дисфункции папиллярных мышц. Незначительной степени такой дисфункции соответствует мягкий и нежный тембр шума. Характерной особенностью его является изменение продолжительности и интенсивности в процессе одного периода выслушивания - из занимающего всю систолу он превращался в ранне- и среднесистолический. Короткий мягкий систолический шум часто регистрировали у больных, перенесших ИМ, особенно при наличии аневризмы левого желудочка. Такой шум, как правило, имел классическую митральную форму [21, 38]. Доминирующее диагностическое значение систолический шум приобретает у больных с постиифарктным дефектом межжелудочковой перегородки, как в х наблюдаемых нами случаях. Особенности такого шума - его внезапное появление, пансистолический характер, большая интенсивность, максимальная интенсивность в четвертом-пятом межребе- рьях слева от грудины. Шум часто распространяется к верхушке сердца и у некоторых больных в подмышечную область. Такая особенность шума создает трудности в дифференциальной диагностике дефекта межжелудочковой перегородки и постинфарктного отрыва папиллярных мышц [15, 24, 26]. Данные аускультации, полученные у больных ИБС, убеждают в том, что внимательное их изучение может многое дать клиницисту для правильной постановки диагноза и надлежащей оценки состояния больного. У больных ИБС, не осложненной инфарктом миокарда, зафиксированы признаки нарушения его сократительной функции - повышение КДД в желудочках сердца и снижение сердечного индекса, что указывает на сердечную недостаточность, которая клинически 21 РАЗДЕЛ IV может еще не обнаруживаться или в ряде случаев проявляться нарушением кровообращения I степени. Показатели сократительной функции миокарда были хуже у больных срез кими степенями сужения КА. Среди больных постинфарктным кардиосклерозом увеличивалось число больных с НК II ст. Отмечена тенденция зависимости нарастания признаков НК от степени сужения и количества пораженных артерий. Вместе стем, более чему этой группы пациентов клинические признаки нарушения кровообращения отсутствовали. У большинства больных при постинфарктном кардиосклерозе зафиксированы признаки нарушения внутрисердечпои гемодинамики, выражавшиеся в небольшом повышении КДД в левом желудочке, часто без клинических проявлений. При постинфарктной аневризме левого желудочка увеличивалось число больных с нарушением кровообращения, с более высоким КДД левого желудочка. Некоторые особые формы ИБС Больные с поражением основного ствола левой коронарной артерии крайне тяжелая группа больных ИБС. Заподозрить поражение ствола ЛКА возможно при следующих клинических данных короткий анамнез или резкое ухудшение состояния в ближайшие сроки перед исследованием, частые и тяжелые приступы стенокардии, большая частота особо тяжелых категорий болей, значительная зона коронарной недостаточности по ЭКГ в покос, низкий порог толерантности при пробе с физической нагрузкой, глубокая депрессия интервала при этой пробе и длительный восстановительный период. Полное представление о тяжести клинического течения ИБС при поражении ствола ЛКА дает сопоставление с общей группой больных ИБС (рис. 6). Тяжесть симптомов нарастает с увеличением степени сужения ствола. Вместе стем, дифференцировать поражение ствола с окклюзионными изменениями трех основных ветвей коронарной системы трудно. Главным опорным пунктом в этих случаях служит длительность восстановительного периода при пробе с физической нагрузкой. После установления диагноза в первый год погибают 3 1 % больных. При подтверждении поражения ствола ЛКА необходима безотлагательная активная лечебная тактика. Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцмета- ла) - сложная форма ИБС, которая характеризуется полиморфностыо клинических, электрокардиографических и коронарографических данных. Заподозрить вазоспасти- ческую стенокардию можно при Рис. 6. Частота проявлений некоторых клинических признаков при поражении ствола ЛКА ив общей группе больных ИБС. 22 ИШЕМИЯ Е С КА Я БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА следующих симптомах 1) преобладание в клинике стенокардии покоя 2) возникновение приступов в 4-6 ч утра 3) длительность и интенсивность приступа стенокардии, требующего приема двух и более таблеток нитроглицерина 4) равные периоды нарастания и спада боли 5) болевой синдром в виде цепочки следующих один за другим приступов. Для подтверждения или исключения вазоспастичсской стенокардии проводят пробу сэр- гометрин-малеатом, которая имеет большую специфичность. Характер изменения коронарных артерий имеет особенности часто обнаруживают III ист. сужения артерии, однако суммарная степень поражения обычно небольшая [20]. Синдром термин предложен в 1973 г. Kemp. Синдром определяется следующими критериями наличие приступов стенокардии напряжения и покоя, положительная проба с физической нагрузкой и интактные коронарные артерии при селективной коронарографии. В патогенезе этого синдрома лежит нарушение резерва коронарного кровообращения, нарушение перфузии миокарда из-за развития ригидности, резистентности сосудистой стенки на уровне иитрамуральных преартериолярных сосудов. У этих больных, при неиз мененных коронарных артериях, без поражения миокарда нарушается микроциркуляция, а также часто имеется нарушение систолической (72%) и диастолической (60%) функций. Однако прогноз жизни у больных синдромом X» благоприятный [14]. Диагноз подтверлс- дается при сцинтиграфии миокарда с таллием, проведенной при нагрузочной пробе. Определяются дефекты наполнения РФП и нарушение его вымывания. Мы относим этот синдром для рассмотрения в разделе ИБО, хотя мнения поэтому поводу не единодушны [36]. Диагностика Электрокардиографическое исследование На рис. 7 представлено соответствие зон миокарда и отведений ЭКГ. У 40% больных ИБС без ИМ ЭКГ в покое не изменена. Почти у половины из них при КГ обнаруживают сужение КА илист, причем у некоторых пациентов - поражение трех, • Верхнебоковая локализация - 1 , AVL ; нижнебоковая - Vs. V6 I N. | Может не быть изменений •:••:• Заднедиафрагмальная локализация - II, III, AVF(D); заднебазальная - Vy.Ve.Va.D • • •:• Сочетание различных отведений Рис. 7. Локализация ишемических зон и изменений ЭКГ в различных отведениях. |