Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
23 РАЗДЕЛ IV четырех и пяти сосудов. Таким образом, наши данные подтверждают, что ИБС не всегда может быть диагностирована при ЭКГ-исследовании в покое, даже при наличии резкого сужения коронарных артерий. Использование множественных грудных отведе ний ЭКГ (рис. 8) дает дополнительную ценную информацию. В ряде случаев только по мнолсественным отве дениям удалось установить ишемические или рубцовые зоны. Особенно важны множественные отведения при определении показаний к хирургическому лечению, так как они дают возможность значительно точнее определить границы рубцового поля, переход трансмуральных рубцовых изменений в аневризмати- ческие, протяженность аневризмы и ее эпицентр [19]. При физической нагрузке у больных ИБС коронарный кровоток не компенсирует возросшие потребности миокарда в кислороде, и вследствие этого на ЭКГ Рис. 8. Точки регистрации мно- появляются или усугубляются признаки коронарной жественных грудных от- недостаточности. Критерии положительной велоэрго- ведений. метрической пробы (ВЭМ): 1. Типичный приступ стенокардии. 2. Ишемический тип смещения интервала ST-Тна ЭКГ на 1 мм и более. 3. Сочетание приступа стенокардии и ишемического смещения интервала ST-Тна ЭКГ. У больных с разными формами ИБС при пробе с физической нагрузкой выявлены 4 основных типа реакций появление коронарной недостаточности, усугубление ее, отсутствие динамики и уменьшение изменений. Иногда отмечали сочетание двух типов реакций у одного больного. Среди больных ИБС с нормальной ЭКГ в покое физическая нагрузка выявляет ишемические изменения [28, 35]. В редких случаях может быть ложноотрицательная проба, как правило, при умеренных изменениях в КА, хотя бывает и ложноотрицательная проба прирезком поражении. Менее известна возможность улучшения коронарного кровообращения по ЭКГ-призна кам после физической нагрузки. Мы обнаружили эту реакцию у больных с аневризмой левого желудочка. Обычно это было улучшение в зоне, прилегающей к рубцу. В половине таких случаев при КГ найдены выраженные коллатерали. По мере увеличения степени сужения КА и их количества у одного итого же больного на ЭКГ могут наблюдаться разные реакции (две и более) на физическую нагрузку в каждом из пораженных сосудистых бассейнов. Это обусловлено гемодинамическими особенностями коллатерального кровообращения и указывает на сложные взаимоотношения между миокардом и коронарной системой. У больных, у которых ИБС была исключена, фиксировали один из двух типов реакции - либо ЭКГ оставалась без изменений, либо подозрительные в отношении коронарной недостаточности изменения исчезали. Уровень толерантности прямо пропорционален тял^ести поражения КА. Самый низкий порог толерантности отмечен у больных с IV ст. сужения и поражением х сосудов. С уменьшением поражения толерантность возрастает (рис. 9). У больных с аневризмой левого желудочка уровень толерантности определяется не только выраженностью изменений коронарных артерий, но и обширностью поражения миокарда. Степень смещения интервала, появление дополнительных зон ишемии миокарда и длительность восстановительного периода (6 мини более) - высокоинформативные показатели, свидетельствующие о тяжелом поражении КА. Смещение интервала ST на 2 мм 24 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА и более, сопровождающееся сильными болями, и длительный восстановительный период - признаки сужения ствола ЛКА. Проба с физической нагрузкой - высо коспецифичный (96,3%) и чувствительный (82,5%) метод исследования и оценки резерва коронарного кровообращения. Для определения функциональных возможностей коронарной системы использована также нитроглицериновая проба. Наши наблюдения позволили выделить три типа ЭКГ-реакций на нитроглицерин отрицательную (без динамики, положительную (улучшение) и парадоксальную усугубление ЭКГ-изменений). Отсутствие реакции на нитроглицерин (отрицательная проба) отмечено у 42,4% больных ИБС, причем чаще у перенесших инфаркт миокарда, особенно крупноочаговый. Положительная реакция на нитроглицерин обнаружена у 38% больных, чаще без ИМ в анамнезе или с мелкоочаговым постинфарктным кардиосклерозом. Парадоксальная ЭКГ- реакция на нитроглицерин (ухудшение) получена в 16,6% случаев, значительно чаще при крупноочаговом постинфарктном кардиосклерозе (с аневризмой и без нее. До настоящего времени нет четкого представления о механизме влияния нитроглицерина при различных формах ИБС. Несомненно, что в сложный комплекс его воздействия входят сосудорасширяющий фактор, факторы, влияющие на устранение диспропорции между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой путем изменения гемодинамики, уменьшения внесосудистого сжатия неспособных к расширению коронарных сосудов и улучшения микроциркуляции. При нитроглицериновой пробе также, как и при пробе с физической нагрузкой, у больных ИБС отмечали большое количество одновременных, но разнонаправленных ЭКГ-реак ций. Это подтверждает сложный и множественный механизм действия нитроглицерина. Сопоставление реакций на нитроглицерин со степенью поралсения коронарных артерий и их количеством позволило отметить ряд особенностей. При ИБС (без инфаркта миокарда) число положительных реакций возрастает параллельно степени поражения КА и их количества. Наоборот, у больных крупноочаговым кардиосклерозом при увеличении степени поражения КА преобладающим становится отсутствие реакции на нитроглицерин. Последнее, по-видимому, обусловлено тяжестью и распространенностью фиброзных изменений миокарда. Мы отмечали, что при наличии коллатералей значительно возрастает количество положительных реакций у больных мелкоочаговым кардиосклерозом и несколько меньше -Рис. 9. Толерантность к физической нагрузке у больных иилемической болезнью сердца в зависимости от поражения коронарных артерий. 25 РАЗДЕЛу больных крупноочаговым кардиосклерозом без аневризмы сердца. Последнее, вероятно, обусловлено улучшением функционального состояния зон миокарда, прилегающих к рубцу. Подобной реакции не было при наличии аневризмы левого желудочка (особенно обширной. Улучшение состояния пограничных с аневризмой участков миокарда, очевидно, находится в большей зависимости от уменьшения объема сердца (связанного с гемодинамическим эффектом нитроглицерина. У больных с кардиалгиями проба с нитроглицерином была, как правило, отрицательной и всегда отмечался один тип реакции. Значительный интерес представляет сопоставление локализации ЭКГ- и КГ-изменений. Почти у всех больных при наличии изменений на передней стенке и смежных областях левого желудочка обнаружено сужение ПМЖВ ЛКА, в ряде случаев с сопутствующим поражением других ветвей коронарных артерий. При наличии изменений ЭКГ па задней стенке отмечали изолированное или Сочетанное поражение ПКА или ОВ ЛКА. Таким образом, между зоной ишемии миокарда, установленной при ЭКГ, и локализацией поражения коронарных артерий, снабжающих данную область, существует высокая степень корреляции, что особенно проявляется при ишемии передней стенки левого желудочка. Очень высокая степень корреляции отмечается у больных, перенесших инфаркт миокарда. Определялась высокая степень корреляции между зоной ишемии и постинфарктного кардиосклероза и поражением коронарных артерий, снабжающих данную область и по множественным отведениям. Появление новых зон ишемии после физической нагрузки, как правило, соответствовало изменению сосуда, снабжающего данную область. В более редких случаях была выявлена парадоксальная зависимость между ЭКГ-локали зацией зоны нарушения коронарного кровообращения, в том числе зоны постинфарктного кардиосклероза, и поражением КА. У ряда больных это можно объяснить особенностями коллатерального кровообращения, когда мощный ток крови из интактной артерии в пораженную ведет к обеднению кровотока впервой (так называемый синдром обкрадывания. У других больных механизм развития инфаркта миокарда, по-видимому, связан не столько с анатомическими факторами, сколько с другими - функциональными, метаболическими и пр. Кроме того, следует учитывать и предел точности каждого метода, в том числе и КГ. При сопоставлении уровня поражения коронарных артерий с протяженностью ишемических или рубцовых изменений четкой корреляции не получено. Суточное моииторирование ЭКГ особенно ценно в случаях безболевой формы ИБС, при сочетании ИБС с нарушениями ритма, сомнительной нагрузочной пробе, отсутствии изменений на ЭКГ в покое. Больные с частотой отклонения сегмента ST от изолинии вовремя мониторирования в течение суток более 5, с суммарной продолжительностью более 12 мини суммарной глубиной отклонения более 13 мм являются пациентами высокого риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти [17]. Транзиторные смещения интервала ST от изолинии, зарегистрированные при суточном мониторировании, не всегда сопровождаются приступами стенокардии, и, наоборот, не все приступы стенокардии сопровождаются смещением сегмента STy больных с разными формами ИБС. У больных без ИМ в анамнезе метод выявляет смещение сегмента от изолинии на 20% чаще, чем при обычной ЭКГ. Таким образом, ЭКГ-коронарографические сопоставления позволяют расширить понимание ЭКГ-изменений, и сейчас совершенно реальна возможность достаточно достоверной оценки степени поражения коронарных артерий и их топографии. Метод оценки вариабельности сердечного ритма начал развиваться только два десятилетия назад. Первоначально выполняли визуальный анализ прекардиальной ЭКГ. Прогресс 26 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА и бурное развитие наступили при использовании длительной компьютерной записи ЭКГ со спектральным анализом. Наиболее информативным параметром является показатель среднеквадратичного отклонения интервала. У больных с высоким классом стенокардии и тяжелыми изменениями коронарных артерий вариабельность сердечного ритма стабильно снижена. Парасимпатическая активность уменьшает риск развития жизнеугрожающих аритмий, и, возможно, таким образом проявляется ее защитное действие на миокард. По нашему мнению, исследование вариабельности сердечного ритма - доступный неинвазивный метод оценки функционального состояния больного [16]. Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) - новая неинвазивная методика. Временной анализ ЭКГ ВР у больных ИБС в настоящее время рекомендуется использовать для прогнозирования развития устойчивой желудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии высоких градаций (при синусовом ритме и длительности QRS не более 120 мсек). Спектрально-турбулентный анализ ЭКГ ВР у больных ИБС не выявляет нивы сокой специфичности, ни диагностической надежности, хотя чувствительность метода повышается до 75% в группе больных постинфарктной аневризмой левого желудочка [31. Возможно, ценность метода пока еще полностью нераскрыта. Развивающиеся ультразвуковые методы исследования в настоящее время постепенно вытесняют методики, связанные с ЭКГ. Однако мы убеждены, что, во-первых, ЭКГ-исследование с функциональными пробами сохраняет свою значимость и сегодня, а во-вторых, накопленный опыт функциональных ЭКГ-проб дает такое глубокое понимание процессов коронарной гемодинамики, которое вполне может быть быстро перенесено на зхокардиографическое исследование. Эхокардиографическое исследование ЭхоКГ- многообещающий метод. Значимость ЭхоКГ в уточнении диагностики как ИБС вообще, таки поражения коронарных артерий, постоянно возрастает [27, 30, 37,42]. Выявление зон нарушенной кинетики миокарда, оценка локальной сократимости и диастолической функции указывают на поражение определенной артерии, кровоснабжающей эту область (рис. 10). Верхушечный доступ Парастерналъный Рис 10. Сегменты левого желудоч- доступ подлинной оси камерная проекция камерная проекция Парастерналъный доступ по короткой оси каиих кровоснабжение. 1 - переднеперегородочный базальный 2 - переднеперегоро дочный средний 3 - переднепе регородочный верхушечный 4 -передний базалъный; 5 - передний средний 6 - передний верхушечный 7 - переднебоковой ба залъный; 8 - переднебоковой средний 9 - переднебоковой верхушечный 10- нижнеперегоро дочный базалъный; 11 - нижне перегородочный средний 12- нижнеперегородочный верхушечный 13- нижний базалъ ный; 14 - нижний средний 15 - нижний верхушечный 16 - нижнебоковой базалъный; 17 - нижнебоковой средний 18 - нижнебоковой верхушечный. 27 РАЗДЕЛ IV Схема 2. Диагностика обратимой дисфункции у больныхИБС при гюмощи стресс-эхокардиографии Ценность исследования увеличивается при использовании пробы с нитроглицерином, а ташке стресс-проб (схема 2). Исследование с динамической физической нагрузкой, чрес- пищеводной предсердной стимуляцией, применение фармакологических проб - с добута- мином (увеличение силы сокращения - стимуляция бета-адренорецепторов), дипирида- молом (вызывает синдром обкрадывания) - широкий диапазон исследований, который при известном опыте и сопоставлении с клиническими и коронарографическими данными дает столь точную информацию о состоянии коронарного русла, что в случаях, не подлежащих хирургическому лечению, исключает необходимость коронарографии [1,4, 40]. ЭхоКГ-методики и аппаратура для их выполнения настолько быстро совершенствуются, что, возможно, КГ как метод, необходимый для решения вопроса об операции, будет в будущем заменен этим неинвазивиым исследованием. Главный аспект практической значимости стресс-ЭхоКГ - возможность дифференциации истинной рубцовой ткани от жизнеспособного миокарда, те. выявление обратимой дисфункции, в основе которой лежит феномен гибернации (уснувший миокард) и стан- нинга (оглушенный миокард) (приложение 5) [2, 29, 37]. Хотя наиболее точной методикой для диагностики этих состояний является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Чреспищеводная ЭхоКГ дает возможность уточнить в неясных случаях состояние клапанных и подклапанных структур, внутриполостных образований, выполнять интраопе- рационный мониторинг. Трехмерное изображение, программы для внутритканевого доп- плеровского картирования расширяют возможности метода. Используют и ЭхоКГ-исследование с вхгутривенным введением эхокоитрастных препаратов (взвесь галактозы - ультравист, эховист), что позволяет лоцировать коронарные артерии, коронарные шунты. Если эти методики будут внедрены в практику, КГ как метод исследования потеряет свою остроту. 28 И III ЕМ И ЧЕСКА Я БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Радиоизотопы Изотопные методы исследования, особенно в сочетании с нагрузочными пробами, у больных ИБС имеют большую диагностическую ценность. Основные из них - изотопная вентрикулография с технецием и сцинтиграфия миокарда с таллием [18]. Эти методики дают ценную информацию о состоянии сократительной функции миокарда и дифференцируют ишемические и рубцовые изменения сердечной мышцы в зоне кровоснабжения определенной коронарной артерии. Однако исследование не лишено некоторых трудностей. Это - невозможность в любой момент выполнить его (изотоп недолговечен и может отсутствовать в момент потребности в этом исследовании) и высокая стоимость. Появление ЭхоКГ вытесняет радиоизотопные методики. Завершая разделы Клиника и Диагностика, мы считаем необходимым суммировать все представленное диагностической схемой обследования пациентов с болями в груди приложение 6). Лечение Лечение ИБС направлено на устранение дисбаланса оксигенации миокарда - улучшение доставки кислорода сердечной мышце, снижении ее потребности в кислороде, устранении провоцирующих факторов и сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать нарастанию ишемии миокарда. До назначения медикаментозного лечения необходимо разъяснить пациенту необходимость устранения факторов риска атеросклероза отказ от курения, разумное изменение образа жизни, правильное питание (приложение 7), а при необходимости - коррекция гиперхолестеринемии. Медикаментозное лечение зависит от формы ИБС [29, 34, 39]. Основной медикаментозной группой остаются нитраты, которые имеют различные формы - короткого действия или пролонгированные, различные пути введения - внутрь, перкутанно, через слизистую оболочку рта, внутривенно. Потребность в каждой из форм определяется тяжестью течения заболевания, преобладанием атеросклеротических или спастических факторов, переносимостью нитратов пациентом, остротой момента. Иногда удается достичь положительного результата назначением одного препарата. У тяжелых больных необходимо назначение нитратов внутрь (в настоящее время предпочтение отдается мононитратам), нитромазь или пластырь на кожу, тринитролонг на десну. Для избежания привыкания следует при улучшении состояния делать перерывы в приеме нитратов нач (в некоторых случаях и более, что может повысить эффективность воздействия препарата. При невозможности перерыва влечении приходится увеличивать дозу. Вторая группа медикаментов для лечения преимущественно тяжелого контингента больных - бегпа-адреноблокаторы. Они уменьшают частоту приступов и повышают толерантность к физической нагрузке. Преимущество следует отдать кардиоселективным средствам (атенолол, метопролол). Препараты, обладающие и алы£а-адреноблокаторными свойствами (лабеталол, карведилол), показаны при ИБС, сочетающейся с артериальной гипертонией [43]. Доза бета-блокаторов подбирается индивидуально с активным участием врача и пациента. ЧСС обычно не должна быть ниже 50 в мин. Особенно следует помнить о возможности побочных явлений (появление признаков сердечной недостаточности, бронхоспазма, изменения психики. Внезапная отмена бета-блокаторов чрезвычайно опасна - существует угроза внезапной смерти. Антагонисты кальция часто назначали как препарат монотерапии либо в сочетании с другими группами антиангинальных препаратов. Однако появление исследований, в которых как будто выявлена большая смертность среди принимавших кальциевые блокаторы. 29 РАЗДЕЛ IV привело практически к полному отказу от их назначения. Антагонисты кальция, в частности нифедипин или пролонгированные формы - амлодипин (норваск), мощные коронаро- литики, должны применяться у больных с выраженным спастическим компонентом или при неэффективности другой терапии. Антиагреганты - непременный компонент лекарственной терапии ИБС. Эффективность аспирина не зависит от увеличения дозы его приема. Для каждодневного приема достаточно 100 мг 1 разв день после еды. При наличии язвенной болезни или другой патологии желудка и пищевода используют тиклодипин (тиклид). В некоторых случаях, когда все вышеперечисленное не дает полного эффекта, состояние пациентов-мужчин значительно улучшается при назначении курса ретаболила. Несомненный лечебный эффект при тяжелых формах стенокардии, в частности при нестабильной стенокардии, оказывает внутривенное капельное введение неотона в доступной дозировке (1-2 г ежедневно, курсом 10-30 капельных введений. Иногда удается вывести пациента из тяжелого состояния в/в назначением легких гликозидов (коргликон). Эффект, по-видимому, связан со снижением КДЦ левого желудочка. В последние годы активно пропагандируется триметазидин (предуктал), хотя он еще не прошел проверку временем. При упорном течении стенокардии и неэффективности лечения часто помогает курс внутримышечного введения гепарина по 15 000-30 000 ед. в течение 7-10 дней. За последние 50 лет предлагалось множество медикаментозных средств и методов лечения ИБС. Большинство из них полностью забыто. Многие существуют только в памяти старых врачей. Некоторые по разным причинам вдруг всплывают в назначениях. Сейчас применяют в основном упомянутые группы препаратов. По-видимому, возникнут и появятся еще более эффективные медикаменты. Однако основная глобальная задача - первичная профилактика ИБС. Мы преднамеренно не касались острых форм ИБС, сердечной недостаточности при ИБС и ее лечения, нарушений коагуляционных свойств крови и се коррекции, как и коррекции липидного обмена, показаний к ангиопластике и коронарному шунтированию, а также многих других важных и интереснейших проблем - это предмет отдельных лекций. Вместе стем, по-видимому, будет нелишне в заключение представить алгоритм действий (схема 3), которым необходимо руководствоваться, если установлен диагноз стенокардия. Таким образом, мы хотим связать все вышеизложенное с принципами отбора больных на коронарное шунтирование. И III ЕМ И ЧЕСКА Я БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Приложения Приложение 1 Классификация И Б С 1. Внезапная коронарная смерть. 2. Стенокардия. 2.1. Стабильная стенокардия напряжения. 2.2. Впервые возникшая стенокардия. 2.1.2. С указанием функционального класса. 2.1.2.1. I ФК - больной переносит большие физические нагрузки. 2.1.2.2. II ФК - боли появляются лишь через 500 м ходьбы и при подъеме более чем на 1 этаж. 2.1.2.3. III ФК - боли появляются через 100 м ходьбы и при подъеме на 1 этаж. 2.1.2.4. IV ФК - боли появляются менее чем через 100 м ходьбы. 2.2. Нестабильная стенокардия. 2.2.1. Впервые возникшая нестабильная стенокардия напряжения. 2.2.2. Впервые возникшая нестабильная стенокардия покоя. 2.2.3. Рецидивирующая нестабильная стенокардия. 2.3. Спонтанная (особая) стенокардия. 3. Безболевая ишемия миокарда. 4. Инфаркт миокарда. 4.1. Инфаркт миокарда без гипертонии. 4.2. Инфаркт миокарда с гипертонией. 4.3. Инфаркт миокарда, определяемый по клиническим проявлениям. 4.3.1. Ангинозная форма. 4.3.2. Астматическая форма. 4.3.3. Абдоминальная форма. 4.3.4. Аритмическая форма. 4.3.5. Астеническая форма. 4.3.6. Кардиоцеребральная форма. 4.4. Инфаркт миокарда, определяемый по локализации (поданным ЭКГ. 4.4.1. Передний. 4.4.2. Переднеперегород очный. 4.4.3. Верхушечный. 4.4.4. Переднеперегородочно-верхушечный. 4.4.5. Боковой. 4.4.6. Нижний. 4.4.7. Субэндокардиальный. 4.4.8. Сочетанный в разных иных вариантах. 4.4.9. Электрокардиографически нелокализуемый инфаркт миокарда. 4.5. Определяемый объем поражения (по ЭКГ и лабораторным данным. 4.5.1. Q-миокардиальный инфаркт миокарда (QMI). ч 4.5.2. QS-миокардиальный инфаркт миокарда (Q3MI). 4.5.3. NNQ-миокардиальный инфаркт миокарда (NQMI). 4.5.3.1. NQMI тип - снижение сегмента STu инверсия зубца Т. 4.5.3.2. NQMI тип - подъем сегмента S T H инверсия зубца Т. 4.5.3.3. NQMI тип - ограниченный инверсией зубца Т. 5. Кардиосклероз. 5.1. Атеросклеротический (мелкоочаговый. 5.2. Постинфарктный (крупноочаговый). 6. Хроническая (более 8 недель) аневризма сердца. 7. Нарушения ритма как единственное проявление ИБС (с указанием формы аритмии. 31 |