Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
62 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Результаты операций реваскуляризации миокарда Оценка отдаленных результатов операции аортокоронарного шунтирования явилась предметом многочисленных исследований, в том числе кооперативных. При оценке операции наиболее важными моментами являются 1) влияние операции на стенокардию, ЭКГ и толерантность к физической нагрузке 2) влияние операции на сократительную функцию миокарда и гемодинамику в условиях покоя и нагрузки 3) роль операции в предупреждении инфаркта миокарда 4) увеличение продолжительности жизни в результате операции 5) улучшение качества жизни и возврат к труду после операции АКШ. Специальные исследования посвящены изучению функции аортокоронарных шунтов в послеоперационном периоде. Результаты большинства исследований показали, что значительное улучшение состояния или полное исчезновение стенокардии наблюдаются у 75-95% оперированных больных, при этом стабильность клинических результатов обусловлена несколькими основными факторами а) проходимостью шунтов б) полнотой реваскуляризации; вис пользованием ВГА для реваскуляризации ПМЖВ. Частота рецидива стенокардии у оперированных больных составляет около 3,5% ежегодно рецидивы тесно связаны с сужением или закрытием шунтов, а также с прогрессированием атеросклероза как в шунтированных, таки в нешунтированных коронарных артериях. Основным механизмом устранения стенокардии или значительного уменьшения ее тяжести является улучшение перфузии миокарда в результате реваскуляризации, о чем свидетельствуют данные исследований перфузии миокарда с Т 2 0 1 в условиях покоя и нагрузки. Улучшение клинического состояния оперированных больных имеет высокую корреляцию с изменениями ЭКГ вовремя нагрузочных проб. Сравнение результатов до- операционной и послеоперационной велоэргометрии показало, что у 80% больных повышается толерантность к физической нагрузке. Выявлена прямая корреляция между проходимостью шунтов и результатами нагрузочных тестов при окклюзии шунтов толерантность к физической нагрузке снилсается, вовремя пробы наблюдаются ишемические изменения на ЭКГ и возникает боль. В группе больных с исходной ишемической дисфункцией миокарда операция реваску ляризации приводит к улучшению гсмодипамических показателей снижению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению сердечного и ударного индексов, а также фракции изгнания левого желудочка. У 53% больных с рубцово-ишемической дисфункцией отмечено увеличение ФВ после АКШ. Зарегистрировано улучшение и сегментарной коптрактильности левого желудочка, при этом локальная асинергия ишемического генеза исчезает после операции у 73% больных, особенно если кровоток по шунту составляет не менее 60 мл/мин. Частота инфаркта миокарда в сроки до 5 лет после аортокоронарного шунтирования составляет менее 1% в год (при медикаментозной терапии - около 5% ежегодно, при этом развитие инфаркта миокарда в послеоперационном периоде обусловлено чаще всего окклюзией шунтов. В настоящее время общепризнано, что хирургическое лечение повышает показатели отдаленной выживаемости больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии и с трсхсосудистым поралсепием, при этом продоллштельность жизни тесно связана с полнотой реваскуляризации. Другим фактором, влияющим на продолжительность жизни при хирургическом лечении, является исходное состояние сократительной функции миокарда и ее динамика после реваскуляризации. При нормальной исходной контрак- тильности отдаленные показатели вылшваемости составляют 92% за летний периода при исходно сниженной контрактильности - 78% [29]. Наряду с увеличением продолжительности жизни больных АКШ значительно повышает ее качество. Под качеством жизни имеют ввиду, в первую очередь, повышение толерантности 63 РАЗДЕЛ IV к физической нагрузке, что находит отражение в изменении функционального класса больных после операции. Другим моментом, характеризующим высокое качество жизни, является отказ большинства пациентов от медикаментозной антиапгипалыюй терапии. В целом эти два фактора имеют большое социальное значение, так как приводят к снижению частоты повторных госпитализаций на 2,5% [29]. За последние годы показатели проходимости аортокоронарных шунтов в отдаленные сроки после операции неуклонно улучшались в результате совершенствования техники наложения анастомозов. Для шунтов к передней межжелудочковой артерии их летняя проходимость составляет 92%, для шунтов к правой коронарной артерии - 80%, а для шунтов к ветвям системы огибающей артерии - 70% [20]. Особенно высокая проходимость в отдаленные сроки отмечена при наложении мам- марно-коронарного анастомоза с ПМЖВ. Водной из работ, проведенной в Кливлендской клинике, показано, что проходимость МКА в сроки до 10 лет после операции составила 93%, тогда как для аутовенозных шунтов - только 45% за этот же период [31]. Эти данные стимулировали широкое использование МКА в хирургии ИБС. Поданным большинства исследователей, проходимость секвенциальных шунтов несколько выше, чем проходимость одиночных шунтов, что связано с более высоким объемным кровотоком по шунтам с несколькими дистальными анастомозами. В то лее время, при использовании методики секвенциального шунтирования более высока вероятность деформации и перегиба шунта в зоне последовательных соустий. Основной причиной закрытия аутовенозных шунтов в поздние сроки является фиброзная пролиферация интимы с последующим развитием атеросклероза шунтов. В связи с этим большое значение имеет усовершенствование техники забора аутовенозных шунтов, уменьшение их травмы. Послеоперационные медиастиниты также повышают вероятность закрытия шунтов вследствие развития воспаления в стенке аутовены. Важную роль в длительном функционировании аортокоронарных шунтов играет адекватная антиагрегантная терапия в послеоперационном периоде (аспирин, курантил, тиклид). Использование таких препаратов позволяет повысить стабильность результатов операций прямой реваскуляризации миокарда. Помимо этого важным фактором является гипохолес- теринемическое лечение, снижающее риск развития атеросклероза в шунтах, нешунтиро- ванных коронарных артериях ив шунтированных сосудах дистальнее анастомозов. Перспективы хирургического лечения ИБС Полная аут о артериальная реваскуляризация миокарда Следует считать доказанным фактом, что ВГА имеет более высокую проходимость вот даленном периоде после реваскуляризации миокарда, чем большая подкожная вена. Вот ношении проходимости других аутоартериальных трансплантатов не существует такого единогласия среди хирургов. Свободная ВГА в отдаленные сроки имеет проходимость более низкую, чем ВГА in situ, и некоторые хирурги считают, что она не отличается от проходимости аутовенозных шунтов. Результаты использования нижней надчревной артерии не внушают особого оптимизма. Сравнительно недавно хирурги стали использовать правую желудочно-сальниковую артерию для шунтирования дистальных отделов правой коронарной артерии, и эта методика дает обнаделсивающие результаты. Наконец, в последнее время все чаще стали использовать для реваскуляризации миокарда лучевую артерию. Впервые такой трансплантат для АКШ применил A. Carpentier [16). Однако шунтография выявила высокую частоту закрытия этого шунта в раннем послеоперационном периоде. Тогда еще была неизвестна выраженная наклонность лучевой артерии к спазму, поэтому 64 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА использование антагонистов кальция в раннем и отдаленном периодах повышает проходимость лучевой артерии. В недавней большой работе, посвященной летнему юбилею коронарной хирургии, основоположник операции ЛКШ Р. Фавалоро отмечает, что, по его мнению, лучевая артерия является вторым по значению трансплантатом после левой ВГЛ in situ. Однако проксимальный конец лучевой артерии должен быть анастомозирован вбок ВГА, поскольку периферические артериальные кондуиты не адаптированы к высокому давлению в восходящей аорте. Возможно, одним из наиболее популярных методов полной аутоартериальной реваску- ляризации является бимаммарное шунтирование. При этом возможны самые различные варианты. Обычно левую ВГА используют для пгуитирования ПМЖВ, а правую ВГА - для шунтирования ПКА (над бифуркацией. Другой вариант заключается в том, что ПВГА используют для шунтирования ПМЖВ, а ЛВГА, проводя ее через коронарный синус перикарда, - для шунтирования ветвей огибающей артерии. Одна из наиболее распространенных методик предложена A. Tector [40]. Свободную правую ВГА анастомозируют вбок ЛВГА in situ Т-образно или У-образно и двумя этими кондуитами шунтируют все пораженные коронарные артерии, при этом широко применяя секвенциальные анастомозы. ЛВГА при этой методике может быть использована для шунтирования ПМЖВ и диагональной ветви, а ПВГА - для шунтирования ветвей огибающей артерии и даже задней межжелудочковой ветви ПКА. Полную аутоартериальную реваскуляризацию в настоящее время выполняют не более чем в 10% всех операций, однако в дальнейшем число таких операций, очевидно, будет возрастать. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда Вначале х годов коронарная хирургия в экономически развитых странах достигла очень высокого уровня. Количество выполняемых операций АКШ составляет в Европе от 300 дона млн. населения ежегодно, а в США достигла 1000 и даже 1200 на 1 млн. населения. Значительную часть вмешательств (до 40%) составляют повторные операции ре- васкуляризации миокарда при рецидиве стенокардии. Операционная летальность после первичных АКШ в большинстве клиник мира не превышает 2%, летальность при повторных операциях лишь незначительно превышает этот показатель. Эффективность операции доказана целым рядом исследований операция АКШ не только устраняет стенокардию, но и снижает риск развития инфаркта миокарда, а в определенных группах больных резко повышает отдаленную выживаемость. Параллельно росту числа операций отмечен еще более бурный рост количества эндоваскулярных процедур транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики, которую с середины х годов обычно дополняли стентированием коронарных артерий. Эти процедуры менее эффективны, чем АКШ, но риск их минимален и они легче переносятся больными. Несмотря на все это, существует ряд моментов, которые не удовлетворяют кардиологов и хирургов. Операция сопрялсена с небольшим, но вполне определенным числом осложнений, а летальность в абсолютных значениях (учитывая большое количество операций) представляет довольно существенную величину. В США даже вышла популярная книжка, которая называется так Коронарная хирургия - убийца № 1». Дискомфорт в области разреза и большие послеоперационные рубцы не всегда устраивают пациентов. В связи с увеличением среднего возраста оперированных больных несколько увеличивается количество послеоперационных осложнений со стороны центральной нервной системы, и у многих пациентов после искусственного кровообращения отмечены небольшие отклонения в поведении. Наконец, стоимость операции очень высока, и это бремя в значительной степени лежит на плечах государства. Многие больные предпочитают эндовас- 65 РАЗДЕЛ IV кулярные вмешательства хирургической операции, несмотря на то что результаты эндо- васкулярных процедур менее стабильны. Все это вместе с общей тенденцией минимизации травмы при хирургических вмешательствах привело к разработке тактики так называемой миниинвазивной реваскуляриза- ции миокарда (МИРМ). Это понятие на сегодняшний день четко не определено. Большинство хирургов понимают под МИРМ выполнение коронарного шунтирования через небольшой разрез без ИК. Однако к МИРМ относят и операции без ИК, выполняемые через стернотомию. Кроме того, разработана методика так называемой port access коронарной хирургии, когда операцию выполняют в условиях ИК с периферической канюляцисй через небольшой разрез. Наиболее распространенным на сегодняшний день вариантом МИРМ является выполнение маммарно-коронарного анастомоза левой внутренней грудной артерии с ПМЖВ ЛКА через левую миниторакотомию. При этом ряд хирургов используют ви деоэндоскопию для мобилизации левой ВГА. АКШ без ИК спорадически выполняли на протяжении всего периода развития прямой реваскуляризации миокарда. Колесов В. И. осуществил первую операцию МКА из левосторонней торакотомии без ИК на работающем сердце. В хи х годах ряд хирургов (F. Benetti [13], Е. Buffolo [14]) проводили реваскуляризацию миокарда без ИК, что было обусловлено главным образом экономическими причинами. Такой подход обычно подвергался жесткой критике. Однако в 1996 г. после публикации V. Subramanian [39] и A. Calafiore et al. [15] ситуация резко изменилась, и все больше хирургов выполняют операции МИРМ. Одной из основных проблем при таких операциях является обеспечение стабильности операционного поля с целью прецизионного наложения анастомоза и создание сухого поля. Многие врачи пользуются держалками и турникетами, которые проводят через толщу миокарда. Разработаны также специальные остроумные устройства, начиная от очень простого приспособления в виде двузубой вилки и кончая системой «Октопус» с вакуумными присосками. В последних сообщениях проходимость маммарно-коронарных анастомозов, наложенных на работающем сердце, поданным ангиографического контроля, достигает 98%. Однако имеются и другие публикации, указывающие на высокий процент сужений в области дистальных анастомозов. Удельный вес миииинвазивных операций составляет в настоящее время небо лее 15% от общего числа АКШ даже в тех клиниках, которые специально занимаются этой проблемой, но количество операций МИРМ продолжает быстро расти. Важным вопросом при выполнении МИРМ является реакция сердечной мышцы на ишемию, вызванную временным пережатием коронарной артерии при наложении анастомоза. Наделе оказалось, что (по крайней мере при окклюзии ПМЖВ) реакция минимальна. Избежать осложнений, связанных с временным прекращением кровотока по коронарной артерии, помогает методика так называемого прекондиционирования: коронарную артерию пережимают на 5 мин, после чего восстанавливают кровоток на 5 мина затем выполняют повторное пережатие сосуда. Таким образом миокард как бы тренируют перед пережатием коронарной артерии. Основными условиями для успешного наложения МКА с ПМЖВ на работающем сердце через миниторакотомию большинство авторов считают следующие 1. Наличие полной окклюзии в проксимальном отделе ПМЖВ с хорошим ретроградным заполнением через коллатерали. 2. Диаметр дистального коронарного русла не менее 2 мм. 3. Отсутствие кальциноза. 4. Поверхностное субэпикардиальное расположение ПМЖВ. Важное значение имеет наличие широких межреберных промежутков для обеспечения хорошего доступа через миниторакотомию. 66 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА В любом случае все должно быть готово для того, чтобы в любой момент перейти на операцию в условиях ИК. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) Еще в х годах индийский хирург P. Sen предложил больным ИБС выполнять так называемую акупунктуру сердца [36]. Операция состояла в нанесении колотых ран на миокард, проникающих в полость левого желудочка. Автор полагал, что по образовавшимся каналам кровь из ЛЖ будет поступать в коронарное русло. Такая система коронарного кровообращения существует у рептилий. Некоторые исследователи склонны считать сосуды Тебезия рудиментами этой системы коронарного кровообращения. Операция Сена не давала хороших клинических результатов. Более того, исследование сердец после выполнения подобной операции в эксперименте ив клинике показало, что образованные с помощью иглы каналы быстро рубцуются и не могут служить источником дополнительного кровоснабжения сердца из полости левого желудочка. Новое развитие этот метод получил благодаря работам американского хирурга М. Mirhosseini [32], который использовал лазер для создания перфораций в стенке левого желудочка. Каналы, образованные в результате лазерного воздействия, в отличие от каналов, созданных механическим путем, остаются, по некоторым данным, открытыми в течение длительного времени и могут обеспечить дополнительный источник кровоснабжения сердечной мышцы. В последние годы эту операцию используют все чаще - изолированно или в комбинации с АКШ. Показанием для ТМЛР является диффузное поражение дистального русла коронарных артерий, когда невозможно выполнить аортокоронарное шунтирование. Таким образом, это вмешательство является в каком-то смысле альтернативой коронарной эндартерэктомии. Сегодня сложно говорить в влиянии этой операции на клиническое состояние больных, а тем более на отдаленный прогноз. Однако, по мнению целого ряда авторов, операция обладает явным положительным эффектом. Не существует на сегодняшний день четких доказательств функционирования каналов, связывающих полость левого желудочка скоро нарным руслом, хотя отдельные сообщения как будто бы подтверждают этот факт. Так или иначе, операция ТМЛР нуждается в дальнейшем углубленном изучении. Совершенствуются и аппараты для выполнения этой процедуры. В настоящее время используют два основных вида С лазер и эксимерный лазер. Каждый из этих аппаратов имеет свои преимущества и недостатки. Дальнейшие исследования определят место этой процедуры в хирургическом лечении ИБС. Какие выводы молено сделать из этого краткого обзора коронарной хирургии В историческом плане, коронарная хирургия развивается как бы по спирали, и сегодня на наших глазах происходит возрождение давно разработанных и забытых хирургических методик, но это возрождение происходит на качественно другом научном и технологическом уровне. Сказанное относится прежде всего к операциям реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения, а также к методу траисмиокардиаль- ной лазерной реваскуляризации, пришедшему на смену механической акупунктуре сердца. В определенной степени это относится и к методике открытой ЭАЭ из коронарных артерий, к хирургии больных с острым инфарктом миокарда и со сниженной сократительной способностью последнего. Операции типа «port access» поражают своей высокой технологичностью вмешательство производят в условиях полного ИК и кардиоплегии, но без большого разреза. Сегодня стала уже реальностью роботохирургия, когда коронарные ана стомозы накладывают через небольшой разрез с помощью роботов-манипуляторов, управляемых руками и далее голосом хирурга. Появились первые сообщения о дистанционной 67 РАЗДЕЛ IV роботохирургии, в этом случае хирург посылает команды оперирующему роботу по радио за сотни километров. Все это выглядит выдумкой писателя-фантаста, но это - реальность. Такой вот путь проделала коронарная хирургия залет от простой идеи Франсуа- Франка - симпатической ганглиэктомии - до дистанционной роботохирургии. Литература 1. БокерияЛ. А, Гцдкова Р. Г Хирургия сердца и сосудов в Российской Федерации. 1996-1997. - М Изд- во НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 1998. 2. Бураковский В. И, Работников В. С, Иоселиагш Д. Г Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хир. - 1985. - № 5. - С. 5-10. 3. Демихов В. П Некоторые вопросы пластики коронарных сосудов // В кн Пересадка жизненно важных органов в эксперименте.-М.: Медгиз, 1 9 6 0 . - С . 189-199. 4. Колесов В. И Хирургическое лечение коронарной болезни сердца. - Л Медицина, 1966. 5. Петровский Б. В, Князев М. Д, Белорусов ОС, Бохуа ИК Реконструктивные операции на коронарных артериях при ИБС Хирургия. - 1 9 7 1 . - № 1 2 . - С 3-8. 6. ПетросянЮ. С, ЗингерманЛ. С Коронарография. - М Медицина, 1972. 7. Покровский А. В Прямые методы реваскуляризации миокарда. Хирургическое лечение ИБС. Научный обзор / Под ред. В. И. Бураковского, А. В. Покровского. - М Изд-во ВНИИМИ МЗ СССР. 8. Пронин В. И, Доброва Н. В, Куршювич Я. В Реваскуляризация миокарда путем наложения анастомо зов между внутренними грудными и коронарными артериями // Грудная хир. - 1963. - № 1. - С. 83-86. 9. Работников В. С Хирургическое лечение больных ИБС с сочетанным поражением брахиоцефальпых артерий // Кардиология. - 1988. - Т . 28, № 6. - С. 22-26. 10. Сердечно-сосудистая хирургия Руководство для врачей / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. - М . : Медицина, 1996. 11. Bailey С. P., Truex R. С, Angulo A. W. et al. The anatomic (histologic) basis and efficient clinical surgical technique for the restoration of the coronary circulation / / J . Thorac. Surg. - 1953. - Vol. 25. - P. 143-172. 12. BeckC. S. Development ofnew blood supply to (he heart by operation//Ann. Surg.- 1935.-Vol. 102. -R 801-813. 13. Benetti F J. Direct coronary surgery with saphenous vein bypass without either cardiopulmonary bypass or cardiac arrest // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 1985. - Vol. 26. - P. 217-222. 14. Bujjolo E., de Andrade J. C, SucciJ. E. et al. Direct myocardial revascularisation without cardiopulmonary bypass // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1985. - Vol. 33. - P. 26-29. 15. CalafioreA. M., Di Giammarco G. D., Teodory G. et al. Left anterior discending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. - 1966. - Vol. 6 1 . - P . 1658-1665. 16. CarpentierA., Guermonprez J. L., Deloche A. et al. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft: a tech nique avoiding pathological changes in grafts // Ann. Thorac. Surg. - 1973. -Vol. 16. - P. 111-121. 17. EJjler D. B. Vassily I. Kolesov: Pioneer of coronary revascularisation: Letter to the Editor // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1988. -Vol. 96. - P. 183. 18. Fauteux M., Palmer J. H. Treatment of angina pectoris of atheromatous origin by ligation of great cardiac veins // Can. Med. Assoc. J. - 1941. -Vol. 45. - P. 295-299. 19. Favaloro R. G. Critical analysis of coronary artery bypass surgery: A 30-year journey // JACC. - 1998. -Vol. 3 1 , № 4 ( S u p p l . B ) . - P 1B-63B. 20. Favaloro R. G. Direct myocardial revascularisation: ten-year journey. Miths and realities //Amer. J. Cardiol. -1979.-Vol. 3 2 5 . - P . 109-130. 2 1 . Favaloro R. G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion. Operative technique // Ann. Thorac. Surg. - 1968. -Vol. 5. - P. 334-339. 22. Favaloro R. G. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease. Operative tech nique / / J . Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1969. - Vol. 58. - P. 178-185. 23. Fieschi D. Criteri anatomo-fisiologici per intervento chirurgico lievc maladi di infarto and cuore e di angina // Arch. Ital. Chir. - 1942. -Vol. 63. - P. 305-310. 24. Francois-Franc C. A. Signification physiologique de la resection du simpatique d a n s la maladie de Basedow, l'epilepsie, l'idiotie et le glaucome // Bull. Acad. Nat. Med. - 1899. -Vol. 4 1 . - P. 565. 25. Garrett H. E., Dennis E. V., De Bakey M. E. Aortocoronary bypass with s a p h e n o u s vein graft. Seven-year fol low up // JAMA. - 1973. -Vol. 223. - P. 792-794. 26. GorlinR. Coronary artery disease. - W. B. Sounders & Co., 1978. 27. Johnson W. D., Flemma R. J., l^epley D., Ellison E. H. Extended treatment of severe coronary artery disease: a total surgical approach // Ann. Surg. - 1969. -Vol. 170. - P. 460-470. 68 И1ПЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 28. Jonnesco г. Traitment chirurgical de I'angine de poitrinc par la resection du sympatique cervico-thoracique // Bull. Acad. Med. - 1920. - Vol. 84. - P. 93. 29. Lawrie C, Morris G., EarleN. Long-term results of coronary bypass surgery / / A n n . Surg. - 1991.-Vol. 213. - P. 337-345. 30. Longmire W. P., Cannon J. A., Cattus A. A. Direct vision coronary endarterectomy for angina pectoris // N. Engl. J. Med. - 1958. -Vol. 259. - P. 993-999. 3 1 . Loop F. D., Lytle B. W., Cosgroue D. M. et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10-year sur vival and other cardiac events // Ibid. - 1986. -Vol. 314. - P. 1-6. 32. MirhosseiniM., CailonM. M. II J. Microvasc. Surg. - 1981. -Vol. 2. - P. 251-260. 33. MoritzA. R., Hudson C. L., OrgainE. S. Augmentation of the extracardiac anastomoses of the coronary arter ies through pericardial adhesions // J. Exp. Med. - 1932. - Vol. 56. - P. 927-931. 34. O'Shaughnessy L. Experimental method of providing collateral circulation to the heart // Brit. J. Surg. - 1936. -Vol. 23. - P. 665-670. 35. Sabiston D. С The development of surgery of the coronary circulation // History of cardiovascular surgery. An International Conference on the I Iistory of cardiovascular surgery / L. A. Bockeria, ed. - M., 1997. - P. 81-91. 36. Sen P. K., Udvaclia T. E., Kinare S. G., Parulkar G. B. Transmyocardial acupuncture. A new approach to myocardial revascularisation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965. -Vol. 540. - P. 181-189. 37. Serming A. Strip-graft tcchniqiue // Acta Chin Scand. - 1959. -Vol. 118. - P. 81-85. 38. Sones F. M., Shirey E. K. Cine coronary arteriography // Mod. Concepts Cardiovasc. Dis. - 1962. -Vol. 3 1 . - P. 735-738. 39. Subramanian V. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularisation. - Universita Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italy, 1994. 40. TectorA. J., Schmall T. M., Crouch J. D. et al. Sequentional, free and Y internal thoracic artery grafts // Eur. Heart J . - 1989. -Vol. 10 (Suppl. H). - P. 71-77. 4 1 . Thompsons. A. Development of cardio-peri cardial adhesions following the u s e of t a l c / / Proc. Soc. Exp. Biol. Med. - 1939. - Vol. 40. - P. 260-261. 42. Vineberg A. M. Development of anastomosis between coronary vessels and transplanted internal mammary a r t e r y / / C a n . Med. Ass. J. - 1946.-Vol. 55. - P. 117-119. |