Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2

• Название: Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
• Анкор: Бокерия лекции
• Дата: 17.05.2023
• Размер: 5.17 Mb.
• Имя файла: Bokeriya_L.A._Lekcii_po_serdechno-sosudistoj_xirurgii._V_2_tomax.pdf
• Тип: Лекции; #1137027
• страница: 11 из 20

82

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
9. Brown Т. М, Lannone L. A, Gordon D. F. et al. Percutaneous myocardial reperfusion reduces mortality in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock // Circulation. - 1995. -Vol. 72. - P. III-309.
10. ChauhanA., Vu E., Ricci D. R. et al. Multiple coronary stenting in unstable angina: early and late clinical out­
comes // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1998. -Vol. 43, № 1. - P. 11-16.
11. Colombo A., Hall P., Nacamura S. et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance // Circulation. - 1995. -Vol. 9 1 . - P. 1676-1688.
12. Currier J. W„ Faxon D. P. Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: have we been aiming at the wrong target? // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. -Vol. 25. - P. 516-520.
13. De Benectis M., Scrocca I., Borrione M. et al. Coronary stenting in unstable angina: angiographic and clinical implications // G. Ital. Cardiol. - 1998. -Vol. 28, № 10. - P. 1099-1105.
14. DeligonnlU., VandormaelM. G., KernM. J., GalanK. Repeat coronary angioplasty for restenosis: results and predictors of follow-up clinical events // Amer. Heart J. - 1989. -Vol. 117. - P. 997-1002.
15. DetreK., Holubkou R., Kelsey S. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 1985-1986 and 1977-
1981: the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry // N. Engl. J. Med. - 1988. -Vol. 318. - P. 265-270.
16. DussaillanLG. R.,MintzG. S.,PichardA. D. et al. Small stent size and intimal hyperplasia contribute to resteno­
sis: a volumetric intravascular ultrasound analysis // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. -Vol. 26. - P. 720-724.
17. Ellis S. G., Fisher L., Dushman-Ellis S. et al. Comparison of coronary angioplasty with medical treatment for single-and-double-vessel coronary diesease with left anterior descending coronary involvement: long-term outcome based on Emory-CASS Registry Study // Amer. Heart J. - 1989. -Vol. 118. - P. 208.
18. Ellis S. G, Cowley M. J., Wliitlow P. L. et al. Prospective case-control comparison of percutaneous translu­
minal coronary revascularization in patients with multivessel disease treated in 1986-1987 versus 1991: improved in-hospital and 12-month results // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. -Vol. 25. - P. 1137-1142.
19. Ellis S. G, Omoigui N.. BittlJ. A. et al. Analysis and comparison of operator-specific outcomes in interven­
tional cardiology: from a multicenter database of 4860 quality-controlled procedures // Circulation. - 1996.
-Vol. 9 3 . - P . 431-439.
20. Ellis S., Gusto B. Angioplasty substudy. Presented at the ACC Scientific Sessions, March. - 1996.
21. FischmanD. L.LeonM. B.,BaimD. S. et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 1994. -Vol. 331. - P. 496-501.
22. Freedman R. J., Wrenn R. C, Godley M. L. et al. Complex multiple percutaneous transluminal coronary angioplasties with vortex oxygenator cardiopulmonary support in the community hospital setting // Cathet.
Cardiovasc. Diagn. - 1989. -Vol. 17. - P. 237-242.
23. Gibbons R. J., Holmes D. R., Reeder J. S., Bailey K. R. et al. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction //
N. Engl. J. Med. - 1993. -Vol. 328. - P. 685-691.
24. Goldberg S. L., Colombo A., MaielloL. et al. Intracoronary stent insertion after balloon angioplasty of chron­
ic total occlusions // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. -Vol. 26. - P. 713-719.
25. Grines С Browne K. F, Marco J. et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute miocardial infarction // N. Engl. J. Med. -1993. -Vol. 328. - P. 673-679.
26. Harrington R. A., LincoffA. M., CaoiJJR. M. et al. Characteristics and consequences of myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: insights from the Coronary Angioplasty Versus Excisional
Atherectomy Trial (CAVEAT) // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. -Vol. 2 5 . - P. 1693-1699.
27. Holmes D. R., Vlietstra R. E., Hammes L. N. et al. Does the disadvantage of incomplete revascularization by coronary angioplasty increase with time? // Ibid. - 1989. - Vol. 13 (Suppl. A). - P. 229A.
28. Holmes D. R., Topol E. J., CaliffR. M. et al. A multicenter, randomized trial of coronary angioplasty versus directional atherectomy for patients with saphenous vien bypass graft lesions: CAVEAT-II Investigators //
Circulation. - 1995. -Vol. 9 1 . - P. 1966-1974.
29. Holmes D. R., Bates E. R., Kleiman N. S. et al. Contemporary reperfusion therapy for cardiogenic shock: the
GUSTO-I trial experience // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 26. - P. 668-674.
30. Hueb W. A., Bellotti G. et al. The Medicine, Angioplasty of Surgery Study (MASS): a prospective, randomized
(rial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass surgery for proximal left anterior descending artery stenosis // JACC. - 1995. -Vol. 26. - P. 1600-1605.
31. lion A., Colombo A., Hall P. et al. Stenting in protected and unprotected left main coronary artery: immediate and follow-up results // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1996. -Vol. 27 (Suppl. A). - P. 277A.
32. Kimura Т, YokoiH., Nakagawa Y. et al. Three-year follow-up after implantation of metallic coronary-artery s t e n t s / / N . Engl. J. Med.- 1996.-Vol. 3 3 4 . - P . 561-566.
33. Kohli R. S., Di Sciascio G, Cowley M. J. et al. Coronary angioplasty in patients with severe left ventricular dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1990. -Vol. 16. - P. 807-811.
34. Kramer J. R., Proudfd W. L., Loop F. D. et al. Late follow-up of 781 patients undergoing percutaneous trans­
luminal coronary angioplasty of coronary artery bypass grafting for an isolated obstruction in the left ante-
83

РАЗДЕЛ IV
rior descending coronary artery // Amer. Heart J. - 1989. -Vol. 181. - P. 561-570.
35. Lefevre Т Morice M.-C, Kcurillon G. et al. Coronary stenting in acute myocardial infarction with cardiogenic shock / / J . Amer. Coll. Cardiol. - 1998. -Vol. 3 1 . - P. 1029-1051.
36. LemaitreD. Т Barber A. P.. Mullen M. G. Interventional cardiology. The Cowen Report. March 6. - 1996. - P. 1-32.
37. Levy G., de Boisgelin R., Volpiliere R. et al. Intracoronary stenting in direct infarct angioplasty: is it danger­
ous? // Circulation. - 1995. -Vol. 15. - P. 1-139.
38. LincqffA. M., TopolE. J., Chapekis A. T. et al. Intracoronary stenting compared with conventional therapy for a b r u p t vessel closure complicating coronary angioplasty: a matched case-control study // J. Amer. Coll.
Cardiol. - 1993. -Vol. 2 1 . - P. 866-875.
39. Mabin T. A., Holmes D. R., Smith H. C. et al. Follow-up clinical results in patients undergoing percutaneous transluminal coronary angioplasty // Circulation. - 1985. -Vol. 7 1 . - P. 754-760.
40. Macaya C, Serruys P. W., Ruygrok P. et al. Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplas­
ty: one-year clinical follow-up of Benestent trial / / J . Amer. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 27. - P. 255-261.
4 1 . Мак К. H., Belli G., Ellis S. G., Moliterno D. J. Subacute stent thrombosis: evolving issues and current con­
cepts // Ibid. - 1996. -Vol. 27. - P. 494-503.
42. Mintz G. S., KovachJ. A., Javier S. P. et al. Mechanisms of lumen enlargement after excimer laser coronary angioplasty: an intravascular ultrasound study // Circulation. - 1995. -Vol. 92. - P. 3408-3414.
43. MonassierJ. P., Elias J., Morice M. C. et al. Results of early (<24h) and late (>24h) implantation of coronary stents in acute myocardial infarction // Eur. Heart J. - 1995. -Vol. 16 (Suppl.). - P. 179A.
44. Neumann F.-J., Gawaz M., Oit I. et al. Prospective evaluation of hemostatic predictors of subacute stent thrombosis after coronary Palmaz-Schatz stenting / / J . Amer. Coll. Cardiol. - 1996. -Vol. 27. - P. 15-21.
45. O'KeeJeJ. H., Rutherford B. D., Me Conaliay D. R. et al. Multivessel coronary angioplasty from 1980 to 1989:
Procedural results and long-term outcome // Ibid. - 1990. - Vol. 16. - P. 1097-1102.
46. Piana R. N.. Moscucci M., Cohen D. J. et al. Palmaz-Schatz stenting for treatment of focal vien graft stenosis: immediate results and long-term outcome // Ibid. - 1994. -Vol. 23. - P. 1296-1304.
47. PopmaJ. J., CollerB. S., OhmanE. M. et al. Antithrombotic therapy in patients undergoing coronary angio­
plasty // Chest. - 1995. -Vol. 108 (Suppl.). - P. 486S-501S.
48. Rodriguez A. E.. Bernardi V. H., Santaera O. A.. Mauvecin C. et al. Coronary stents improve outcome in acute myocardial infarction: Immediate and long-term results of the GRAMI trial / / J . Amer. Coll. Cardiol. - 1998.
-Vol. 3 1 . - P . 809-812.
49. Safian R. D., Niazi K. A., Strzelecki M. et al. Detailed angiographic analysis of high-speed mechanical rota­
tional atherectomy in h u m a n coronary arteries // Circulation. - 1993. -Vol. 88. - P. 961-968.
50. Saito S., Hosokawa G.. Kin K. et al. Primary stent implantation without Coumadin in acute myocardial in farction // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 8. - P. 74-81.
5 1 . Samson M., Meester H. J., De Feyter P. J. et al. Successful multiple segment coronary angio;lasty: Effect of completeness of revascularization in single-vessel multilesions a n d multivessels // Amer. J. Cardiol.
- 1990.-Vol. 120.-P. 1-12.
52. Stone G. W., Brodie B. R., GrijjlnJ. J.. Morice M. C. et al. Prospective, multicenter study of the safety and fea­
sibility of primary stenting in acute myocardial infarction: in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Stent Pilot Trial Investigators / / J . Amer. Coll.
Cardiol. - 1998. -Vol. 3 1 . - P. 23-30.
53. Sutton J. M., Ellis S. G., Roubin G. S. et al. Major clinical events after coronary stenting: the multicenter reg­
istry of acute and elective Gianturco-Roubin stent placement // Circulation. - 1994. -Vol. 89. - P . 1126-1137.
54. TheTlMI IIIB Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the TIMI IIIB
Trial // Ibid. - 1994. -Vol. 89. - P. 1545-1556.
55. Topol E. J., Leya F, Pinkerton C. A. et al. A comparison of directional atherectomy coronary angioplasty in patients with coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 1993. -Vol. 329. - P. 221-227.
56. Vandormael M., Deligonul U., Kern M. J. et al. Long-term (4 years) follow-up after coronary angioplasty in multivessel disease // Eur. Heart J. - 1989. -Vol. 10. - P . 1.
57. Vandormael M., Reifart N., Preusler W. et al. Six m o n t h s follow-up results following excimer laser angioplas­
ty, rotational atherectomy and balloon angioplasty for complex lesions: ERBAC Study // Circulation. - 1994.
-Vol. 90 (Suppl.).-P. 1-213.
58. White C. J., Ramee S. R., Collins T. J. et al. Coronary angioscopy of abrupt occlusion after angioplasty //
J. Amer. Coll. Cardiol.-1995.-Vol. 2 5 . - P . 1681-1684.

РАЗДЕЛ V
IMI
АРИТМОЛОГИЯ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ НЕИНВАЗИВНОЙ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СЛОЖНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА Е 3. ГОЛУХОВА а Актуальность проблемы диагностики и лечения нарушений ритма сердца определяется многими причинами, основной из которых является злокачественный, жизнеугрожаю- щий характер аритмий, когда они становятся непосредственной причиной внезапной сердечной смерти у целого ряда больных. Данная проблема имеет особое значение для России, где в течение многих лет ожидаемая продолжительность жизни была самой низкой среди экономически развитых стран последнее место в Европе у мужчин и одно из последних - у женщин. Нынешний период эволюции демографических процессов в стране характеризуется снижением продолжительности жизни и архаичной структурой причин смерти, когда решающее влияние на изменения ожидаемой продолжительности жизни оказывают только два класса причин болезни кровообращения и несчастные случаи. В то время как во всех западных странах смертность от болезней системы кровообращения неуклонно снижается, в России этот показатель значительно превышает соответствующие показатели стран, известных относительно высоким уровнем летальности от сердечно-сосудистых заболеваний Финляндии, Японии и Англии [2]. Известно, что 70-80% больных, перенесших клиническую смерть, уже вступили в коронарный клуб и страдают ишемической болезнью сердца. Однако, с клинической точки зрения, непосредственной причиной являются нарушения ритма сердца желудочковые тахи- аритмии (>1СА), составляющие около 80% в структуре причин внезапной сердечной смерти, и брадиаритмии, на долю которых приходится 20% [12]. Если такие виды желудочковых аритмий, как фибрилляция желудочков (ФЖ), часто являются результатом острых нарушений коронарного кровообращения, то устойчивые виды рецидивирующей мономорфной
ЖТ, как правило, связаны с наличием аритмогенного субстрата и нуждаются в специальной профилактике и индивидуализированном подборе антиаритмического лечения [1, 3]. Клинический спектр ЖА весьма широк - от крайне неблагоприятных злокачественных форм, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного, опасных развитием внезапной сердечной смерти, и выраженных расстройств гемодинамики - до относительно благоприятных, малосимптомных вариантов, редко приводящих к развитию серьезных осложнений. В этой связи сохраняет актуальность разработанная еще в 1983-1986 гг. Thomas
Bigger классификация, согласно которой автор выделяет доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные желудочковые аритмии. К злокачественным относятся
1. Фибрилляция желудочков. 2. Устойчивые ЖТ (в сочетании с сердечной патологией или без нее. 3. Синдромы удлиненного интервала QT с развитием желудочковой экстрасистолии
87

РАЗДЕЛ V и других нарушений ритма сердца. В этой группе нарушения ритма у 25-40% больных носят рецидивирующий характер. К доброкачественным ЖА относят асимптомные или мало- симптомные виды желудочковой экстрасистолии при отсутствии сердечной патологии. Потенциально злокачественными являются малосимптомные виды ЖА при наличии сопутствующей сердечной патологии, а также частая испаренная желудочковая экстрасистолия. Целый ряд факторов участвует в формировании нарушений ритма сердца - в первую очередь это соответствующие анатомические особенности (наличие рубцовой зоны или преходящей ишемии миокарда у больных ИБС, жировой инфильтрации миокарда у больных арит- могенной дисплазиеи правого желудочка, дополнительного проводящего пути при синдромах предвозбуждения желудочков. В тоже время для реализации аритмогенных механизмов необходим целый ряд функциональных закономерностей - наличие зоны с нарушенными электрофизиологическими характеристиками, нарушение вегетативной регуляции ритма и т. д. Жиз- неугрожающий характер течения аритмии в значительной степени определяется и характером имеющейся у больного сердечной патологии, состоянием сократительной способности миокарда [4]. Эти факторы и методы, необходимые для их оценки, в кратком виде представлены на схемах 1 и 2. Из представленных в них методов относительно малоизученными и малораспространенными являются электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) и изучение вариабельности сердечного ритма (ВР), на которых остановимся более подробно.

АРИТМОЛОГИЯ ЭКГ высокого разрешения Под ЭКГ высокого разрешения чаще понимают специальный метод накопления, усреднения и фильтрации электрокардиографических сигналов, позволяющий изучать низко­
амплитудные волны ЭКГ с целью диагностики и прогнозирования сложных нарушений ритма и, возможно, контроля результатов лечения. Метод позволяет определять низкоамплитудные высокочастотные составляющие ЭКГ, маскируемые шумом, при изменении соотношения сигнал/шум, фильтрации полезных высокочастотных составляющих сигнала у больных со сложными тахиаритмиями и высоким риском внезапной сердечной смерти [3, 6, 7, 11]. Таким образом, основными этапами обработки электрокардиографических сигналов с помощью ЭКГ ВР является их накопление, усреднение и фильтрация. Одна из задач метода состоит в снижении уровня шума, загрязняющего электрокардиограмму. Источники этого шума различны - активность скелетных мышц, работа усилителей и фоновый (сетевой) шум. Даже при оптимальных условиях регистрации амплитуда шума до усреднения обычно составляет от 5 до 20 мВ, что совпадает с амплитудой самого искомого феномена - поздних потенциалов и поглощает его. Смысл первых двух этапов, играющих существенную роль в описываемом методе, состоит в следующем если повторяющиеся сигналы ЭКГ и случайный шум накапливаются и усредняются (в определенном режиме, то уровень шума прогрессивно понижается, а соотношение сигнал/шум увеличивается. Первым этот принцип для обработки низкоамплитудных биологических сигналов использовал Dawson в 1947 г. для изучения и выделения определенных процессов в деятельности мозга. Dawson, представляя свою работу на обществе физиологов в Лондоне в 1951 г, отмечал, что он применил принцип, суть которого использовал в своих работах Galton еще в 1875 г. В 1963 г. Но и Lee использовали этот метод для регистрации и распознавания ЭКГ плода. В 1968 г. появились работы, в которых данный метод обработки сигнала был использован приповерхностном картировании. Техника усреднения ЭКГ была применена для изучения предсердной активности и волны P(Brody, Woolsley, 1967; Rantaharje, 1965), для регистрации с поверхности тела потенциалов пучка Гиса (Furness с соавт., 1975;
Hishimoto, 1973). Неинвазивную регистрацию гисограммы удавалось осуществить у 30-80% обследуемых при коэффициенте корреляции сданными электрофизиологических исследований 0,82-0,98%. Кроме того, были предприняты попытки оценить использование метода для регистрации преатриалыюй активности - возможной деполяризации синусного узла и потенциалов атриовентрикулярного узла (Berbari,1978; Scherlag, 1978;
Hombach, 1981). Было, в частности, установлено, что преатриальная активность хорошо регистрируется методами ЭКГ ВР, однако клиническое значение регистрируемых потенциалов не установлено и должно явиться предметом дальнейших исследований. Наконец, самые последние попытки связаны с регистрацией поздних потенциалов желудочков. Существует два типа усреднения ЭКГ. К первому относится усреднешю сигналов ЭКГ во времени. При этом случайный шум, не синхронизированный с соответствующими зубцами ЭКГ, енгокается пропорционально квадратному корню из числа обработанных комплексов. При усреднении 100-500 кардиоциклов уровень шума обычно менее 1 мВ (что соответствует 1/100 мм на стандартной ЭКГ. Этот тип обработки сигнала предусматривает его точное повторение и сохранение точных временных интервалов, что необходимо для наложения всех точек кривой с заданным определенным коэффициентом корреляции. Помимо ряда существенных ограничений (невозможность выполнения у больных с широкими желудочковыми комплексами) этот метод, таким образом, не может быть использован при наличии выраженных аритмий. Вторым способом усреднения ЭКГ является пространственное усреднение, предусматривающее обработку ЭКГ, записанных с нескольких (от 4 до 16) электродов, что теоретически
89

РАЗДЕЛ V обеспечивает снижение шума в 2-4 раза (в ряде случаев этого бывает недостаточно или диктует необходимость проведения исследования в экранированном помещении. К преимуществам метода следует отнести возможность анализа транзиторных изменений, к недостаткам - ограниченное число электродов, используемых одновременно, и, что еще более важно, возможность регистрации близкорасположенными электродами шумов, имеющих общий источник. В настоящее время основным методом регистрации ЭКГ является усреднение сигнала во времени этот принцип используется в большинстве серийно выпускаемых приборов, предназначенных для анализа поздних потенциалов лселудочков (ППЖ). В настоящее время наиболее широкое развитие получили следующие направления
1. Регистрация гисограммы с поверхности тела. 2. Регистрация поздних потенциалов желудочков. 3. Анализ ЭКГ ВР с использованием преобразования Фурье. Электрофизиологической основой ППЖ является задержанная низкоамплитудная фраг- ментированная электрическая активность (в виде спайков), регистрируемая в конце желудоч­
кового комплекса и распространяющаяся на сегмент ST. ППЖ являются маркером неоднородной ткани с негомогенными электрофизиологическими свойствами, неравномерным характером распространения возбуждения (патологический субстрат re-entry). У ряда больных данный феномен регистрируется при проведении эндокардиалыюго (в ряде наиболее типичных случаев Ж Т - в виде локальной фибрилляции) и эпикардиального картирования. ЭКГ
ВР является неинвазивным методом регистрации ППЖ. Регистрация усредненной ЭКГ и анализ ППЖ ведутся по методике Simson: три ортогональных отведения, по Франку, X,Y и Z комбинируются в векторную сумму NX
2
+ Y
2
+ Z
2 и с помощью графического анализа представляется графическая характеристика желу­
дочкового комплекса ЭКГ и ряд количественных критериев. Факторами, свидетельствующими о наличии ППЖ, являются 1. Продолжительность фильтрованного QRS более
120 мсек. 2. Среднеквадратичная амплитуда последних 40 мсек желудочкового комплекса менее 20 (25) мВ. 3. Продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мВ) в конце комплекса QRS более 39 мсек. Наличие по крайней мере двух из перечисленных критериев позволяет диагностировать ППЖ. После усреднения сигналов ЭКГ проводится фильтрация, цель которой состоит в выделении относительно высокочастотной составляющей (связанной с деполяризацией кардиомиоцитов) и минимизировать низкочастотный фрагмент (связанный с медленными изменениями фазы плато или с фазой реполяризации потенциала действия. В большинстве случаев используют фильтры с полосой частот от 25 дои, реже - 80-100 Hz. Сведения о распространенности ППЖ у разных групп больных и здоровых лиц, поданным различных авторов, представлены в табл. 1 |11]. Современные представления о прогностической ценности ППЖ сводятся в основном к следующему [3, 9]:
1. ППЖ коррелируют с возмолшостью индукции устойчивой ЖТ.
90 Таблица 1 Частота феномена ППЖ у разных групп больных Характеристика группы Здоровые лица
ИБС без ЖА
ИБС +
ЖТ устойчивая ЖТ (ЧСС < 270 в мин) устойчивая ЖТ (ЧСС > 270 в мин) неустойчивая ЖТ фибрилляция желудочков
КМП* без ЖА
КМП + ЖТ/ФЖ
Идиопатические ЖА Частота регистрации
ППЖ (%)
0-6 10-35 63-98 91-95 5 8 5 3 32-57 14 8 3 18-20
* КМП - кардиомиопатии.

АРИТМОЛОГИЯ
2. ППЖ в определенной степени свидетельствуют о риске внезапной сердечной смерти. Однако прогностическая ценность ППЖ в отношении риска внезапной сердечной смерти ниже, чем в отношении развития сложных желудочковых аритмий.
3. Влияние антиаритмических препаратов на феномен ППЖ оценивается неоднозначно и не всегда просто коррелирует с результатами лечения.
4. При успешном хирургическом лечении описаны случаи существенного укорочения или исчезновения ППЖ. В настоящее время метод получил наибольшее развитие у больных с документированными желудочковыми тахикардиями, перенесших инфаркт миокарда используется для оценки эффективности антиаритмических препаратов (но, как мы уже отмечали, не всегда дает однозначные результаты) и эффективности хирургического лечения ЖТ, а также, что весьма важно, для выявления предикторов и ретроспективного анализа у больных с ЖТ и при выраженной дисфункции миокарда (рис. 1). Рис. 1. Временной анализ ЭКГ ВР у пациентов И ВС с желудочковыми нарушениями ритма сердца высоких градаций А - зарегистрированные в конце комплекса QRS ППЖ; Б- отсутствие ППЖ. Понятно, что возможности обсуждаемых методов в значительной степени зависят от используемых фильтров, которые могут значительно искажать сигнал. Метод нельзя использовать у больных с блокадой ножек пучка Гиса и уширенными желудочковыми комплексами, что нередко приходится наблюдать у больных, страдающих ИБС и сложными желудочковы­
ми аритмиями. Кроме того, результаты по сути самого метода зависят от уровня шума. Для преодоления указанных и ряда других, весьма существенных ограничений предложен частотный анализ поверхностной ЭКГ с использованием быстрого преобразования Фурье (метод анализа любых периодических сигналов по их частотным составляющим. Этот способ позволяет исследовать частотный спектр терминальной части QRS и последующего сегмента ST. Реализуемый на компьютере математический алгоритм позволяет изучать амплитуды различных частотных компонентов, составляющих сложный периодический процесс формирования волны ЭКГ [14, 15]. В отличие от анализа ЭКГ ВР по методу Simson, в котором даются довольно жесткие количественные критерии и диагностические заключения, принятые Американской ассоциацией
91

РАЗДЕЛ V сердца, приданном методе анализа с использованием преобразования Фурье последние отсутствуют или, вернее, не стандартизированы. Вместе стем, большая серия проведенных исследований у больных различных групп позволила сделать следующие заключения. У больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих ЖТ, наблюдается значительное увеличение высокочастотных компонентов в терминальной части QRS (последние
40 мсек) и сегменте ST. У этой же категории больных изменено относительное соотношение составляющих с различными частотными характеристиками в общем спектре терминальной части QRS и ST. В качестве количественных показателей используют индексы соотношения энергетических спектров 20-25 Hz/0-20 Hz (area ratio) и частотного пика
20-50 Hz с увеличенными энергетическими характеристиками к спектру всего сигнала
(magnitude ratio). К преимуществам данного метода относится возможность его использования у больных с блокадой ножек пучка Гиса (при этом удлинение комплекса QRS происходит за счет составляющих с другими спектральными характеристиками. В тоже время результаты зависят от длины анализируемых сегментов ЭКГ и точного определения окончания QRS. Предполагают, что этот метод является независимым предсказательным фактором прогнозирования и возможности индукции ЖТ, а также позволяет стратифицировать риск ЖТ у больных с инфарктом миокарда и кардиопатиями.
Спектрально-временное картирование (spectro-temporal mapping -
S ТМ) предусматривает частотный анализ множественных сегментов ЭКГ. Этот метод также улучшает изучение задержанной активности лселудочков. Основой являются корреляции частотных спектров терминальных сегментов с некой референтной точкой. В патологических случаях, когда процессы протекают негомогенно, коэффициент корреляции стремится к нулю, а фактор нормальности (своего рода коэффициент подобия) ниже 30%.
STM также можно использовать у больных с блокадами ножек пучка Гиса. При этом методе поздние потенциалы и шум хорошо различимы, поскольку имеют различные спектральные характеристики не требуется жесткого определения начала и окончания QRS и сложного процесса фильтрации. Возможен анализ одного-единствешюго комплекса (в том числе - экстрасистолы и других электрофизиологических феноменов. Фактор нормальности является простым, достаточно тонким количественным параметром, позволяющим дифференцировать нормальные и патологические случаи. Еще одним методом, позволяющим значительно улучшить неинвазивную идентификацию субстрата ЖТ, является спектрально-турбулентный анализ В основе его лежит следующая концепция предполагается, что аритмогенный субстрат характеризуется внезапными и частыми изменениями в характере распространения фронта волны возбуждения в зоне с анормальным проведением (в аритмогенной зоне. Признаком нормального протекания электрофизиологических процессов является плавный переход между частотными контурами от одного изучаемого временного среза к другому. У больных с заболеваниями сердца с нарушенными электрофизиологическими закономерностями наблюдается высокий уровень спектральной турбулентности и резкие переходы между спектральными контурами соседних срезов, наблюдаемые в определенных фрагментах QRS. Для характеристики указанных процессов вводятся определенные количественные параметры спектральной турбулентности. Анализ данных по настоящему разделу целесообразно закончить перечислением тех направлений кардиологии, в которых используют ставший модным в последнее время метод ЭКГ высокого разрешения
1. У больных с желудочковыми аритмиями:
- стратификация больных с желудочковыми аритмиями;
- оценка эффективности антиаритмических препаратов - кордарона, соталола и пр.
92

АРЯТМОЛОГИЯ
2. У больных с ишемической болезнью сердца и кардиопатиями:
- прогностическое значение
- идентификация постинфарктных больных с высоким риском внезапной сердечной смерти
- острый инфаркт миокарда влияние поздней реперфузии, тромболизиса;
- восстановление морфофункциональных особенностей левого желудочка после инфаркта миокарда
- при ишемических кардиопатиях.
3. У больных с суправентрикулярными аритмиями:
- спектрально-временное картирование Р-волны у больных с пароксизмальным трепетанием предсердий
- прогнозирование трепетания предсердий после операций на открытом сердце
- неинвазивный способ определения времени синоатриалыюго проведения.
4. При других сердечно-сосудистых заболеваниях
- прогнозирование развития гипертрофии левого желудочка
- прогнозирование реакции отторжения после пересадки сердца. Методы оценки вариабельности сердечного ритма Первые наблюдения за распределением частоты сердечных сокращений были предприняты врачами времен Гиппократа, уделявшими большое внимание характеристике свойств пульса. На протяжении последних четырех столетий наши взгляды на физиологию регуляции ритма и клинические аспекты этой проблемы претерпели серьезную эволюцию и значительно удалены от весьма простой гипотезы о том, что регулярный ритм - это признак нормы, а аритмии - проявления соответствующих заболеваний. Самым парадоксальным фактом на пути познания являлось осознание того, что регулярный правильный ритм не является полностью регулярным. Колебания длины последовательных кардиоциклов являются отражением сложного взаимодействия между ионными механизмами, обеспечивающими функцию автоматизма синусного узла, и регуляторными влияниями вегетативной нервной системы. В полностью денервированном сердце (например после операции трансплантации) подобные колебания в последовательных кардиоциклах отсутствуют или минимальны. Как справедливо пишет Artut Moss, если бы Шерлоку Холмсу предложили поработать над данной проблемой, используя свой дедуктивный метод, великий сыщик, анализируя закономерности распределения длин кардиоциклов, сделал бы заключение об активности вегетативной нервной системы, функциональном состоянии сердца и синусного узла, механизмах аритмогенеза, возрасте исследуемого и особенностях течения его заболевания, прибавив при этом свою любимую фразу Элементарно, Ватсон». Первые серьезные клинические исследования по вопросам вариабельности ритма появились около 20 лет назад, после завершения исследований по особенностям регуляции ритма плода и оценке тяжести диабетических нейропатий. В 1965 г. Но и Lee обнаружили, что синдрому дистресса плода предшествует значительная альтернация длины последовательных кардиоциклов, причем эти изменения развиваются еще до того, как возникают собственно изменения сердечного ритма. Последние два десятилетия характеризовались значительным интересом к данной проблеме, что во многом было обусловлено установлением связи между состоянием вегетативной нервной системы и уровнем летальности от
93

РАЗДЕЛ V
сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе - развитием внезапной сердечной смерти. В 1977 г. Wolfe соавт, впервые выявили связь между повышением летальности и снижением
ВР у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда. Луже в 1981 г. Akselrod ввел спектральный анализ вариабельности ритма. Истинное значение методов оценки ВР стало еще более ясным в конце х годов, когда было подтверждено, что ВР является сильными независимым предиктором повышенного риска у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Широкое развитие методов оценки вариабельности сердечного ритма привело к тому, что кардиологи получили на вооружение еще одни достаточно мощный инструмент, пригодный и для практических клинических нужд, и для научных исследований [8, 10, 16]. Физиологические предпосылки к изучению вегетативной регуляции ритма в самом упрощенном виде таковы. Стимуляция парасимпатического звена приводит к замедлению ритма и урежению числа сердечных сокращений, причем стимуляция правого вагусного нерва имеет больший эффект, чем левостороннее воздействие. Ответ синусного узла на стимуляцию вагуса возникает очень быстро (пиковая реакция развивается в доли секунды. Также быстро (по несколько медленнее) протекает восстановительный период. Повышение симпатической активности приводит к увеличению частоты ритма (ЧР) и положительному инотроппому эффекту. Кроме того, увеличивается скорость проведения возбуждения и сокращается период сокращения. Стимуляция правых симпатических нервов оказывает большее влияние, чем левых. Как при стимуляции вагуса, таки при стимуляции симпатических нервов соотношения между частотой эфферентной активности и частотой ритма не носят линейного характера. Они приближаются к таковому в обоих случаях, если одним из изучаемых параметров является не частота ритма, а длительность соответствующих интервалов (в миллисекундах. Кроме того, что не менее валено, парасимпатическая активность обеспечивает протективпый эффект за счет повышения порога фибрилляции желудочков. В большинстве случаев устанавливается определенный баланс между обоими антагонистическими эффектами вегетативной регуляции, причем оба ее звена находятся в состоянии топической активности. В состоянии покоя ведущее влияние имеет парасимпатическое звено регуляции. Методы оценки вариабельности ритма сердца
1. Временной анализ (наиболее часто используется анализ 5-минутпых фрагментов и часовой записи ЭКГ.
1.1. Статистические методы (описание и особенности представлены в табл. 2).
1.2. Геометрические методы. Используются три основных подхода Л. Базовые измерения имеющегося геометрического шаблона (например ширина гистограммы. Б. Существующий геометрический шаблон интерполируют к математически определенной фигуре (например аппроксимация гистограммы распределения к форме треугольника) и затем ее математическое описание (параметризация. В. Существующее геометрическое распределение классифицируется согласно существующим типичным шаблонам, отражающим различные уровни ВР (например эллиптическая или треугольная форма плотов Лоренца). Наиболее часто используемые количественные описания, полученные в результате геометрических преобразований, представлены в табл. 4. Преимущества геометрических методов анализа состоят в их относительной независимости от аналитического инструмента, а недостатки - в необходимости анализа большого числа последовательных NN (не менее 20 мина лучше - суточная регистрация) для создания соответствующего геометрического паттерна.
94

АРИТМОЛОГИЯ Таблица 2 Статистические методы оценки вариабельности ритма сердца Параметр Три ан гуля р пая интерполяция гистограммы Особенности Зависит от длительности анализируемого периода Пригодно для измерения ЧСС цикличностью более 5 мин Изменения ЧСС цикличностью менее 5 мин (измеряется при выполнении часового мониторирования) Наиболее часто используемый параметр Отражают высокочастотные изменения Отражают высокочастотные изменения Зависит от длительности регистрируемого фрагмента. В большей степени обусловлен низкочастотными изменениями В большей степени обусловлен низкочастотными изменениями Единица измерениям сек мсек мсек мсек мсек Описание Стандартное отклонение) всех NN
SD усредненных интервалов во всех минутных фрагментах всей записи Среднее минутных значений Среднеквадратичная площадь отклонений последовательных интервалов различий между последовательными NN Число пар соседних кар д и о циклов. отличающихся более 50 мсек Соотношение к общему числу NN Интеграл плотности распределения всех NN (площадь, отнесенный км а кси мал ь ному значению плотности распределения. При использовании дискретной шкалы по горизонтальной оси (шаг 7.8125 мсек) равен общему числу всех NN, деленному на
У-модальное значение, те. высоте гистограммы Базовая ширина распределения однопиковой гистограммы, а прок сими ров ан ной к форме треугольника. TINN M-N Таким образом, наиболее информативными параметрами для временного и геометрического анализа вариабельности ритма являются
SDNN анализ вариабельности ритма в целом
HRV triangular index анализ вариабельности ритма в целом
SDANN анализ медленных, длительно протекающих (низкочастотных) изменений ритма
RMSSD анализ быстроизменяемых, высокочастотных изменений. В тоже время, дизайн каждого исследования, используемые аналитические показатели зависят от конкретных целей. Анализ высокочастотных изменений не заменяет изучения низкочастотных закономерностей. Недопустимым является сравнение различных временных показателей, особенно если они получены заразные временные периоды.
2. Частотные методы анализа вариабельности ритма Частотный спектр, характеризующий изменения сердечного ритма, имеет несколько спектральных компонентов очень низкочастотных (very low frequency - VLF), низкочастотных (LF) и высокочастотных
(HF). Распределение энергии и центральных частот в диапазоне LF и HF не является жестко фиксированными может меняться в зависимости от модулирующих влияний вегетативной нервной системы. Физиологическое объяснение компонента является наибо-
95

РАЗДЕЛ V лее сложными малоизученным. Измерение энергии всех частотных компонентов обычно проводится в абсолютных единицах (мсек). Кроме того, LF и HF могут быть измерены в нормализованных единицах, отражающих относительное значение энергии каждого компонента в общей энергии за вычетом VLF. Представление LF ив нормализованных единицах отражает динамическое состояние автономной нервной системы. Нормализация минимизирует эффект изменения общей энергии назначения высокочастотных и низкочастотных компонентов (рис. 2). Рис. 2. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у больных ИБС: А - спектральный анализ ВСР у пациента с ИБС без проявлений аритмического синдрома Б - у больного с ИБС и желудочковыми нарушениями ритма сердца высоких градаций. Отмечается выраженное снижение ВСР, превалирование низкочастотного компонента общего энергетического спектра (VLF и LF) над высокочастотным (HF), преобладание симпатического тонуса ВИС. Тщательное обследование больного, включающее помимо традиционных методов диагностики, которые должны всегда входить в арсенал кардиолога, и ряд методик неинвазив- ной электрофизиологии, позволяет стратифицировать риск развития злокачественных аритмий и жизнеугрожающих состояний. Данные ЭФИ имеют не только определенное прогностическое значение, но и позволяют уточнить цель и тактику лечения больного. Последняя может существенно отличаться при решении разных задач подавление различных симптомов, создание соответствующих концентраций препарата в крови, снижение количества эпизодов тахиаритмий или устранение злокачественных градаций, или же отвечать более высоким целям - сохранять и продлевать жизнь больного. Литература
1. Бокерия Л А, Федоров Г. Г Хирургическое лечение больных с постинфарктными аневризмами сердца и сопутствующими тахиаритмиями // Грудная хир. - 1994. - № 6. - С. 6-8.
2. Вишневский А. Г Население России // Второй ежегодный демографический доклад. МС Голцхова Е. 3. Желудочковые аритмии современные аспекты диагностики и лечения. - 1996. - С. 110.
4. ГолуховаЕ. 3., Джитава Т. Г, КуляминА. И Неинвазивные методы электрофизиологической диагностики и прогнозирования жизнеугрожающих аритмий // Ежегодная сессия НЦССХим. АН. Бакуле­
ва РАМН, я Тезисы докладов и сообщений. - МС
АРИТМОЛОГИЯ
5. Дмитриева ИМ Клинико-морфофункциональные особенности и нарушения ритма у больных пеко- ронарогенными заболеваниями миокарда.
6. Иванов Г. Г, Смешнее АС, Сандриков В. Аи др. Использование метода электрокардиографии высокого разрешения при анализе зубца РЭКГ // Кардиология. - 1994. - № 5. - С. 22-26.
7. Иванов Г. Г, Смешнее АС, Сандриков В. Аи др. Электрокардиография высокого разрешения некоторые итоги четырехлетних исследований // Там же. - 1994. - № 5. - С. 22-26.
8. Кулямин АИ Вариабельность сердечного ритма у больных с желудочковыми аритмиями: Авторсф. дис. ... канд. мед. наук. - М, 1999.
9. Breithardt G., Cain M., El-SherifN. et al. Standard for analysis of ventricular late potentials using high reso­
lution or signal - averaged electrocardiography // JACC. - 1991. -Vol. 17. - P. 9 9 9 - 1 0 0 6 .
10. Casolo G. G., Stoder P., Sulla A. et al. Heart rate variabiliti and functional severity of cagestive heart failure secondary to coronary artery disease // Eur. Heart J. - 1995. -Vol. 16. - P. 360-367.
11. El-SherifN., Turifto G. (ed). High resolution electrocardiography. - NY: F u t u r a Publishing Company, 1992.
- P . 6 8 1 .
12. Goldsteins., Bayes-de-LunaA., SoldeuilaJ. Sudden cardiac death. - NY: Futura Publishing, 1994. - P. 343.
13. Gondo N.. Lumagai K., Matsuo K. et al. The best criterion for discrimination between patients with and with­
out paroxysmal atrial fibrillation on signal averaged electrocardiogram // Amer. J. Cardiol. - 1995. -Vol. 75.
- P. 93-95.
14. Haberl R., Jilge G., Pulter R., Steinbeck G. Spectral mapping of the electrocardiogram with Furrier Transform for identification of pts with sustained ventricular tachycardia and coronary artery disease // Eur. Heart J.
-1989.-Vol. 10.-P. 316-322.
15. Kelen G., Henkin JR., Starr A. et al. Spectral turbulence analysis of the signal average electrocardiogram and its predictive accuracy for inducible sustained monomorphic ventricular tachycardia // Amer. J. Cardiol.
- 1991.-Vol. 67. - P. 965-975.
16. Wagner C, Persson P. Chaos in the cardiovascular system: an update // Cardiovasc. Resarch. - 1998.
-Vol. 4 0 . - P . 257-264.