Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
-m- ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ТАХИКАРДИИ А. Ш. РЕВИШВИЛИ Клиническая электрофизиология сердца является новым направлением в кардиологии. Сегодня уже можно говорить о том, что сформировалась новая дисциплина в рамках кардиологии и кардиохирургии - интервенционная аритмология. Методы и техника электрофизиологического исследования (ЭФИ) разрабатывались независимо в разных центрах мира, однако необходимо упомянуть прежде всего исследования G. Giraud и P. Puech с соавт. (1960 г, которые первыми зарегистрировали у человека потенциал пучка Гиса, после чего последовала фундаментальная работа В. Scherlag с соавт. (1968 г, которые детально описали технику катетерной регистрации потенциала пучка Гиса у человека. Почти одновременно с исследованиями В. Scherlag другие ученые - D. Durrer с соавт. (1967 г) в Амстердаме и P. Coumel с соавт. (1967 г) в Париже независимо разработали технику программируемой электростимуляции сердца (ПЭСС). Wellens H. (1971 г) объединил вышеназванные методики, которые и составляют сегодня основу клинической электрофизиологии сердца. В конце х Мс соавт. (1978 г) разработали методику эндокардиального картирования желудочков и ПЭСС у больных с ишемическими желудочковыми тахикарди- ями и впервые использовали методику эндокардиального картирования левого желудочка. Клиническая электрофизиология сердца - это не только методы диагностической стимуляции и эндокардиального картирования, но также эффективный серийный подбор антиарит мических препаратов, проведение имплантации антитахикардитических устройств и проведение катетерной аблации наджелудочковых и желудочковых тахикардии [1, 3, 6, 8, 9]. Метод диагностики тахикардии известен и используется уже почти 30 летно не все вопросы, связанные с определением механизмов данной патологии, решены сегодня, и надо отметить, что строгая дифференциация механизмов тахикардии на риентри, триггерный автоматизм или повышенный автоматизм не всегда возможна в клинических условиях. В тоже время, понимание механизма формирования тахикардии открывает путь к поиску оптимального антиаритмического препарата или метода радикального, то есть хирургического, устранения тахикардии. Электрофизиологическое исследование сердца проводится в специальном кабинете, оснащенном рентгенотелевизионной установкой, мониторными системами для регистрации электрической активности сердца и неинвазивного или инвазивного определения артериального давления, пульсоксиметром, а также программируемым электрокардиостимулято ром, дефибриллятором, набором инструментов для проведения катетеризации полостей сердца, специальными электродами-катетерами для проведения ЭФИ. 98 АРИТМОЛОГИЯ Электроды-катетеры подбирают в зависимости от возраста, массы тела больного и диагностических задач. Наиболее часто применяют двух, трех, четырехполюсные электроды. Миогополярные электроды позволяют проводить регистрацию нескольких биполярных или униполярных элект рограмм и стимуляцию различных отделов сердца одновременно (рис. 1). Для одновременной записи элект рограмм (ЭГ) и стимуляции верхних отделов правого предсердия часто используют четырехполюсный электрод с межэлектродным расстоянием 5-10 мм. Для записи электрограммы пучка Гиса (ЭПГ) - гисограммы - используют трехполюсный электрод, имеющий Г-образный изгиб конечной части, по имени авторов называемый изгибом Дамато, Курнанда или Джозсфсона. Двухполюсный электрод-катетер типа Zuker с внутренним просветом и образным изгибом позволяет проводить регистрацию давления в полостях, регистрировать ЭГ, в случае необходимости осуществлять рентгено- контрастирование венечного синуса сердца. Для регистрации ЭГ из венечного синуса используют также полярные электроды с межэлектродным расстоянием 2-5 мм. В ряде случаев для проведения эндокардиального картирования один электрод устанавливают в легочную артерию, а другой - в пищевод для записи чреспищеводной ЭГ сердца (рис. 2). ||||||l||||||ffll|i|llll|!lll||||||IW 1 • > t i Г > -i I Ю 11 19 13 I* fS 16 17 14 l'l 90 21 Puc. 1. Внешний вид эндокардиалъных электродов для проведения внутрисердечного ЭФИ. Рис. 2. Положение электродов-катетеров в полости сердца при проведении ЭФИ. А - рентгенограмма. Электроды установлены в верхнем отделе правого предсердия, правом желудочке, венечном синусе (контрастирован), правой ветви легочной артерии, области пучка Гиса и чреспищеводно. Б - схема положения электродов для проведения ЭФИ у детей грудного возраста. Ео - чреспищеводный электрод, HRA - электрод в верхних отделах правого предсердия, НВЕ -электрод в области пучка Гиса, который может быть перемещен в легочную артерию (РА) или верхушку правого желудочка (RV). 99 РАЗДЕЛ V Для эпикардиального картирования необходимо наличие референтных и картирующих электродов. В качестве референтных нами используются двухполюсные электроды в форме прищепки для фиксации на ушках предсердий ив форме вил (игольчатые) - для фиксации в передней стенке правого желудочка. В последние годы наряду с методом поточечного кар- тироваиия применяется способ, позволяющий с помощью метода компьютерного картиро вания в течение одного цикла тахикардии определять зону наиболее раннего возбуждения или локализовать источник аритмии, что достигается использованием специальных конструкций многополярных электродов в виде сетки, надеваемой на эпикардиалыгую поверхность сердца, или вводимых эндокардиальных электродов в виде так называемой груши с фиксированными на ее поверхности несколькими десятками электродов. Кабинет для электрофизиологического исследования оборудуют с учетом необходимости проведения инвазивных ЭФИ и ПЭСС. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН такой кабинет был создан в 1985 г. Для контроля за положением электродов в полости сердца используется рентгенотелевизионная установка «Аркоскоп 110-ЗДМ» (фирма Siemens, Германия. Также кабинет оснащен программируемым стимулятором сердца, электрофизиологической установкой «Cardiolab» (фирма Prucka Engineering, США, позволяющей проводить компьютерную регистрацию одновременно 16 вггутрисер- дечных ЭГ с возможностью ретроспективного анализа электрофизиологической информации, записанной на лазерный диск, несущий информацию более чем 10 ЭФИ. Запись внутрисердечных ЭГ, и прежде всего ЭГ пучка Гиса, осуществляется через фильтры в полосе частот 30-500 Гц, что обеспечивает регистрацию волны возбуждения в биполярном режиме с достаточной степенью крутизны ЭГ, необходимой для расчета времени локальной активации. ЭГ записываются ив униполярном режиме, когда к отрицательному входу усилителя подключают один полюс эндокардиалыюго электрода, а к положительному подсоединяют электрод, расположенный на правой ноге пациента. Как правило, одновременно регистрируют стандартные и усиленные отведения ЭКГ, одно из грудных отведений для определения электрической оси, формы и длительности зубцов Р и Ка также блокады ножек пучка Гиса. Запись ЭКГ играет важную роль и при расчете интервалов проведения импульса. В ряде случаев, особенно у детей, регистрируют чреспищеводные отведения ЭГ. Енгутрисердечные и чреспищеводные ЭГ регистрируют вовремя спонтанного ритма, при ПЭСС и индуцированной тахикардии. Первые ЭФИ проводились, когда не было серийного оборудования. В Институте сердеч но-сосудистой хирургии (ныне НЦССХ) им. АН. Бакулева в 1984 г. ЮГ. Авальяни был создан программируемый наружный ЭКС (рис. 3), позволяющий проводить чреспищеводную, эпикардиалыгую, эндокардиальную диагностическую и лечебную стимуляцию в следующих релшмах: 1) постоянная асинхронная стимуляция 2) учащающая ЭС (до 150 имп/мин); 3) частая ЭС (150-250 имп/мин); 4) сверхчастая ЭС (более 250 имп/мин); 5) запрещающая ЭС; 6) парная сочетанная, парная орторитмическая ЭС; 7) конкурирующая (асинхронная) ЭС с частотой на 20-25% меньше частоты спонтанного ритма 8) программированная ЭС с нанесением от 1 до 8 тестирующих импульсов после го спонтанного или навязанного кардиоцикла. Данное число спонтанных или навязанных кардиоциклов связано стем, что к 8-10-му кардиоциклу восстанавливаются или стабилизируются условия проведения и рефрактерности сердечной ткани. Диапазон амплитуд выходных импульсов в разработанном стимуляторе составлял от 0,1 до 200 В. Длительность импульса 1 мс. При ЭФИ амплитуда стимулов, как правило, не превышает двойного значения величины диастолического порога ЭС, что обеспечивает стабильное ритмовождение. Учащающая стимуляция и нанесение программированного (единичного и нескольких) экстрастимулов на синусовом ритме и при навязанном ритмовождении являются основными методами динамического ЭФИ, что позволяет а) охарактеризовать физиологические 100 АРИТМОЛОГИЯ Рис. 3. Схема вариантов программированной стимуляции с использованием разработанного в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН наружного эле ктрокардиостимулятора для проведения ЭФИ. свойства проводящей системы, предсердий и желудочков б) вызвать аритмию, характерную для данного больного, и изучить ее электрофизиологический механизм в) исследовать купирующий эффект антиаритмических препаратов г) определить локализацию дополнительных проводящих путей или аритмогенных зон в сердце для последующего их радикального устранения. Программируемая стимуляция с диагностической целью используется для оценки функции синусно-предсердного узла (СПУ) и определения времени синоатриалыюго проведения, оценки функции предсердно-желудочкового узла (ПЖУ), анализа антсградного и ретроградного проведения, измерения длительности рефрактерных периодов нормальной проводящей системы и дополнительных путей проведения, определения вида и локализации дополнительных путей проведения (ДПП), изучения механизма тахикардии ивы бора оптимального метода лечения. Учащающая стимуляция проводится на частоте, несколько превышающей частоту собственного ритма, с прогрессирующим уменьшением длительности его цикла до достижения антеградной точки Венкебаха. Для достижения стабильности ритмоволодения стимуляция на каждом новом цикле должна продолжаться не менее 30 с. Нормальной реакцией проводящей системы на учащающую стимуляцию является постепенное удлинение интервала АН (фактически время внутриузлового проведения. У большинства взрослых больных при отсутствии у них ДПП блокада типа Венкебаха возникает при стимуляции с длительностью цикла 500-330 мс. Скорость развития этого феномена зависит от исходной частоты сердечных сокращений и влияния автономной нервной системы. Стимуляция желудочков позволяет изучить ретроградную проводимость по ПЖУ. Поданным различных авторов, вентрикулоатриальная проводимость встречается у 40-60% больных. При стимуляции желудочков ретроградный спайк пучка Гиса выявляется в 10-20% случаев, поэтому, как правило, ориентиром служит деполяризация предсердий. Характер ретроградного проведения напоминает антеградное, и здесь также наблюдается 101 РАЗДЕЛ V периодика Венкебаха, как правило, соответствующая по длительности цикла значениям антеградного проведения. При ПЭСС желудочков часто наблюдаются эхоответы, связанные с механизмом риентри в ножках пучка Гиса. Для проведения инвазивного ЭФИ необходимо ввести электроды-катетеры. ЭФИ сердца проводится после общеклинических исследований и через 48-72 ч после отмены анти аритмических препаратов. Кордарон необходимо отменить (безусловно, если на это есть показания) задней до исследования. Электроды пункционно, по методике Сельдин- гера, проводят в полости сердца, взрослым под местным обезболиванием, а детям до 10 лет под общим наркозом. Через одно пункционное отверстие одновременно вводят 2-3 электрода. Для регистрации ЭПГ трехполюсный электрод устанавливают в проекции септаль- ной створки трикуспидального клапана. Четырехполюсный электрод вводят в область верхних отделов правого предсердия, к устью верхней полой вены. Такой же электрод вводят в область верхушки правого желудочка. Через бедренную вену, а чаще через левую подключичную вену в область венечного синуса вводят электрод типа Zuker, служащий для регистрации ЭГ из заднебазальных отделов левого предсердия и желудочка. Типичное положение электродов и нормальные значения интервалов внутрисердечного проведения импульса представлены на рис. 4. Вовремя ЭФИ определяют изменения продолжительности интервалов на ЭКГ и внутрисердечных ЭГ. Интервал P-R подразделяется на четыре составляющие 1) интервал Р-А4 - отражает время проведения от СПУ до базальных отделов меж- предсердной перегородки, то есть соответствует времени межузлового проведения и составляет от 15 до 50 мс 2) интервал АН - характеризует время внутриузло- вого проведения и составляет, поданным различных авторов, от 45 до 100-130 мс 3) интервал H-V- измеряется от начала спайка возбуждения Ндо момента быстрого подъема кривой спайка Уна ЭПГ либо до начала зубца на стандартном отведении ЭКГ. Интервал Н-Ув норме равен 30-55 мс. Данный интервал отражает время проведения по специализированной внутрижелудочковой проводящей системе Гиса-Пуркинье; 4) Н-потенциал, продолжительность которого колеблется от 10 до 20 мс, определяет время проведения по пучку Гиса. При расчете интервалов проведения заточку отсчета принимают начало быстронарас- тающего компонента биполярной предсердной и желудочковой ЭГ. Определяют тшоке антеградные рефрактерные периоды возбудимых тканей предсердия, желудочка, системы Гиса-Пуркинье, ДПП, и ретроградные рефрактерные периоды в системе Гиса-Пуркинье, ГОКУ и ДПП. Рефрактерность миокарда определяется его способностью реагировать на экстрастимул. Рефрактерный период может быть относительным, эффективными функциональным. Относительный рефрактерный период- это период полного восстановления возбудимости. Эффективный рефрактерный период- это наиболее продоллштельный интервал между основным ритмом и экстрастимулом, не возбудившим стимулируемый отдел 102 АРИТМОЛОГИЯ сердца. Функциональный рефрактерный период - это минимальный интервал между двумя последовательно проводимыми импульсами, следовательно, он определяет максимальные функциональные способности ткани для проведения импульса в нижележащие структуры. Программируемый экстрастимул наносится с интервалом сцепления, автоматически уменьшающимся на 10 мс, до достижения эффективного рефрактерного периода стимулируемого отдела сердца. Роль электрофизиологического исследования во цен к е функций СПУ и ПЖУ Нарушения функции СПУ играют важную роль в генезе аритмий и являются одной из наиболее частых причин синкопальных состояний у больных. Синкопе обусловлены длительной паузой в работе сердца и возникают либо вслед за очередным пароксизмом тахикардии (синдром тахи-бради), либо при спонтанном или стимуляционном купировании тахикардии, когда отмечаются эпизоды длительной асистолии или остановки СПУ. Поэтому тесты учащающей и ПЭСС используют для непрямого определения функции СПУ. При учащающей стимуляции верхних отделов правого предсердия, а точнее после ее прекращения, определяют время восстановления функции СПУ или более точно корригированное время восстановления функции СПУ (КВВФСПУ), которое в норме не превышает у взрослых 550 мс. В ряде случаев возможно определение времени сииоатриального проведения (ВСАП) путем записи униполярной ЭГ в области анатомической локализации СПУ, однако данная методика является трудоемкой, и поэтому используют непрямой метод определения ВСАП по методикам II. Slrauss с соавт. (1971 г) и Ос соавт. (1978 г. Первая методика основана на применении экстрастимулов, наносимых на предсердия на спонтанном ритме, а вторая - на нанесегши 8 базовых стимулов с частотой, превышающей на 5-10 импульсов спонтанный ритм, после чего определяется ВСЛП путем вычитания интервала восстановленного ритма из значений базового ритмовождения. В норме значения ВСАП для взрослых составляют 200-240 мс. Больные с синдромом слабости СПУ, включающим остановку СПУ, синусовую брадикардию, сипоатриалыгую блокаду, синдром тахикардии-брадикардии, в 30-90% случаев имеют увеличенные значения КВВФСПУ. Важное значение для выявления органических и функциональных изменений в СПУ играют фармакологические пробы по медикаментозной депервации данного узла, когда внутривенно вводят 0,04 мг/кг атропина и 0,2 мг/кг обзидана, что позволяет определить истинную частоту активности СПУ, должгпые или возрастные значения истинного автоматизма которого устанавливают из уравнения регрессии, согласно которому должное спонтанное ЧСС равно 117,2 х 0,53 В, где В - возраст больного. Снижение показателя истинного автоматизма является чувствительным тестом в определении органической слабости СПУ. Особенности проведения импульса в ПЖУ заключаются в том, что узел служит своеобразным фильтром для проведения импульса из предсердий в л^елудочки и формирует электрическую задержку импульса с целью достижения оптимальных параметров гемодинамики в стадии систолы желудочков. При проведении учащающей и программированной стимуляции предсердий интервал A4-II прогрессивно удлиняется, кривая впутриузлового проведения имеет непрерывно нарастающий характер. Однако почти у 30% пациентов кривая вхгутриуз- лового проведения носит прерывистый характер или отмечается разрыв ее при последовательном уменьшении интервала сцепления экстрастимула на 10 мс. При этом интервал АН скачкообразно возрастает более чем на 45 мс, что характеризует наличие продольной диссоциации в системе предсердно-желудочкового соединения, или наличие двойных или множественных путей проведения в ПЖУ, что является главным условием формирования риентри тахикардии предсердно-лшлудочкового соединения, или риентри узловой тахикардии (табл. 103 ' Дифференциально-диагностические критерии наджелудочковых и предсердно-желудочковых тахикардии поданным с соавт., 1991 г, Мс соавт., 1993 гс дополнениями авторов) о Критерии ЭКГ при синусовом ритме ЭКГ при тахикардии ЧСС. уд/мин Индукция и купирование тестирующим стимулом частой и сверхчастой стимуляцией Влияние блокады ножек ПГ на длительность цикла тахикардии Кривая антеградного ПЖУ проведения (при частой и программированной стимуляции предсердий) Кривая ретроградного ПЖУ проведения при частой и программированной стимуляции желудочков Последовательность активации предсердий при тахикардии или стимуляции желудочков АВ-проведение 1:1 Интервал H-V. При синусовом ритме При тахикардии Предвозбуждение предсердий при нанесении тестирующего стимула в период абсолютной рефрактерности ПГ Влияние повышения тонуса парасимпатического отдела вегетативной НС на ДЦ тахикардии ПСПТ Норма Ридентичен синусовому 100-160 + + Норма Норма Идентична активации при сшгусовом ритме + Норма Норма |