Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
75 РАЗДЕЛ IV Эндоваскулярные методы лечения у пациентов сост рым и расстройствами коронарного кровоснабжения- острыми н фар кто м миокарда и нестабильной стенокардией Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является основной причиной смертности в развитых странах. Ежегодно в США от ИБС умирают примерно 500 000 человек, ОИМ развивается у 1 500 000 человек. В становлении медицинской помощи больным с ОИМ отмечалось несколько важных этапов. Так, создание палат интенсивной терапии в с годы позволило снизить летальность приданной патологии на 30%; внедрение в клиническую практику тромболитической терапии вначале х - еще на 25%. Однако неудовлетворенность результатами тромболизиса вследствие ряда существенных недостатков (возможность проведения только у 25-33% пациентов 20% сосудов после тромболизиса остаются окклюзированпыми, а в 45% отмечается сниженный кровоток возврат ишемии наблюдается в 15-30% случаев, внутричерепные кровоизлияния - в 0,5-1,5% случаев) обусловила необходимость поиска новых методов оказания помощи при острых расстройствах коронарного кровотока. Существует 4 варианта выполнения ТЛБАП при остром инфаркте миокарда. Первый и основной - это прямая (первичная) ТЛБЛП, без предшествовавшего тромболизиса. Данный вариант обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с тромболитичес кой терапией возможность применения у пациентов с противопоказаниями к тромболизи- су немедленное определение коронарной анатомии и ранняя оценка степени риска лучшее обеспечение непосредственной проходимости сосудов и адекватного кровотока меньшая частота реокклюзии, возврата ишемии, реинфаркта; лучшая выживаемость пациентов высокого риска укорочение сроков госпитализации при сходной стоимости лечения. По сравнению с тромболизисом при первичной ТЛБЛП отмечают лучшие непосредственные результаты смертность при тромболизисе составляет 3,6-14,6%, при ТЛБАП - 2,0-5,7%; частота ОИМ составляет 6,0-13,0% и 0-4,4%, возврата ишемии - 8,0-38,0% и 5,0-15,0% соответственно [20, 23, 25]. Количество успешных процедур первичной ТЛБАП достигает 90-96%, летальность колеблется от 1,8 до 6,3%. Существенно улучшает непосредственные и отдаленные результаты баллонной ангиопластики первичное стентирова- иие при ОИМ: частота успешных вмешательств составляет 97-100%, летальность - 0-3%, подострый тромбоз стента отмечается в 1,1-2,6% случаев [48, 50, 52]. Первичная баллонная ангиопластика позволила значительно улучшить результаты лечения пациентов с ОИМ из группы высокого риска. Так, если выживаемость при кардиогенном шоке при консервативном лечении составляет 10%, при тромболитической терапии - 30%, то при первичной ТЛБАП выживаемость колеблется от 55 до 70% [9, 29]. Использование стеытов позволило улучшить результаты вмешательству данной группы пациентов - выживаемость составила 70-74% [35]. Таким образом, первичная ТЛБАП и стентирование) рекомендуется пациентам, имеющим противопоказания к тромболизи- су или факторы высокого риска (передний ОИМ, возраст >70 лет, гемодинамическую нестабильность. У пациентов группы низкого риска, без противопоказаний к тромболизису, первичная ангиопластика является оправданной стратегией ввиду достоверного уменьшения частоты возврата ишемии, развития реинфаркта ранней постинфарктпой стенокардии, сроков госпитализации и стоимости лечения. Тактика лечебных мероприятий при ОИМ состоит из следующих мероприятий при сроке < 12 ч и элевации сегмента ST, при сроке <12 ч с депрессией STu сохраняющимся болевым приступом или при сроке >12 ч с сохраняющимся болевым синдромом пациенту выполняют коронарографию и решают вопрос о проведении ТЛБАП. Выполняют ангиопластику только «инфарктзави- симого» сосуда. При гемодинамической нестабильности используют системы поддержки миокарда, такие как внутриаортальный баллонный контрпульсатор; при резидуальном сужении 76 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА >30% или диссекциях выполняют стеитирование. При наличии больших интракороиарных тромбов следует избегать тромболизиса. При анатомических особенностях, представляющих факторы высокого риска, неподходящих для ангиопластики или стентирования, рассматривается вопрос экстренного АКШ. При сроке ОИМ >12 ч и при отсутствии загрудинной боли пациент подвергается консервативному лечению, перед выпиской проводится стресс-тест, при положительном результате - коронарография. В случае отсутствия лаборатории ангиографии у пациентов с ОИМ < 12 ч и элевацией ST6e3 противопоказаний к литической терапии выполняют тромболизис; при сохраняющейся ишемии или лабильной гемодинамике, а также при наличии противопоказаний к лизису пациента переводят в другую клинику для экстренной коронарографии ТЛБАП. При отсутствии симптоматики после тромболитической терапии показана консервативная терапия, но при переднем ИМ с сохраняющейся 90 мин после лизиса элеваци ей ST пациента также переводят для выполнения экстренной коронарографии. Вторым вариантом ангиопластики при ОИМ является спасительная ТЛБЛП после неудачного тромболизиса. До появления надежных неангиографических признаков реперфузии после тромболизиса рекомендуется выполнение экстренной коронарографии всем пациентам с ОИМ с сохраняющейся загрудинной болью и/или гемодинамической нестабильностью либо асимптомным пациентам с передним инфарктом и сохраняющимся подъемом сегмента S7" на протяжении 90 мин после тромболитической терапии. Спасительная ТЛБАП выполняется при наличии выраженного стеноза «инфарктсвязанной» артерии. Следующим вариантом ангиопластики при ОИМ является немедленная ТЛБАП у асимп- томных пациентов после успешного тромболизиса. Ее потенциальное значение заключается в предотвращении развития реокклюзии и улучшении функции ЛЖ, так как даже после успешного лизиса у большинства пациентов остаются резидуальпые стенозы высокой степени. Однако результаты немедленной баллонной ангиопластики хуже, чем отсроченной, - частота летальности или нефаталыюго ИМ в течение 6 нед 8,0 ив течение 1 года 6,0 и 2,0% соответственно. На основании этого можно заключить, что рутинное выполнение ТЛБАП после успешного тромболизиса востром периоде ИМ нежелательно. Однако рекомендуется выполнение экстренной коронарографии при сохраняющейся ишемии и/или гемодинамической нестабильности ТЛБАП затем выполняют в случае наличия тяжелого (>75%) стеноза и сниженного кровотока по «инфарктзависимой» артерии. Четвертым вариантом является отсроченная (выполняется через 1-7 дн) ТЛБАП у асимп- томных пациентов после успешного тромболизиса. Ее целью может являться предотвращение поздних реокклюзии и улучшение функции ЛЖ. Имеющиеся данные не поддерживают тактику выполнения отсроченной ТЛБАП у асимптомных пациентов после тромболизиса. Однако, в связи с высокой частотой поздних реокклюзии (25-30%) после лизиса, реваскуля- ризацию можно выполнять при многососудистом поражении, стенозе >90% в артерии, кро- воснабжающей большую область жизнеспособного миокарда с ухудшенным кровотоком. Нестабильная стенокардия - это временное клиническое состояние, заключающееся в появлении приступов стенокардии или утяжелении течения ИБС, а также ранний возврат приступов после ОИМ. Консервативное лечение при нестабильной стенокардии сопровождается внутригоспитальной летальностью 1-3%, частотой развития ОИМ в 7-9% случаев, кардиальные осложнения в течение 1 года включают смертность в 8-18% и развитие ОИМ в 14-22% случаев [8]. Таким образом, данная группа пациентов также нуждается в своевременной оценке степени риска и выполнении активных лечебных мероприятий, первое место среди которых в настоящее время занимают эндоваскуляриые методы лечения. Поданным большого числа исследований, непосредственные результаты ТЛБАП при нестабильной стенокардии существенно не отличаются от результатов вмешательству стабильных пациентов. Отдаленные результаты после ТЛБАП (6 нед) показывают меньшую, в сравнении с получавшими консервативную терапию пациентами, частоту повтор РАЗДЕЛ IV ной госпитализации (7,8 и 14,1%) и меньшую потребность в приеме более двух аптианги- нальных препаратов (44 и 52% соответственно. Первичное стентирование у пациентов с нестабильной стенокардией также значительно улучшает непосредственные и отдаленные результаты вмешательств. Так, частота успеха составляет 96-98%, смертность 0-0,6%, частота развития ОИМ 0-1,9%, частота экстренного АКШ 0-0,9%, подострый тромбоз стента отмечался у 0-1,9% больных в отдаленном периоде после стентирования (в сроки от 4 до 19 мес) выживаемость без кардиальных осложнений составила 86,5-87,3% [10, 13]. Тактика лечебных мероприятий при нестабильной стенокардии заключается в проведении активной консервативной терапии. В случае отсутствия эффекта, возврата ишемии или при дисфункции ЛЖ после клинической стабилизации выполняют коронарографию и решают вопрос о выполнении ТЛБАП/стентирования. При положительном эффекте от медикаментозного лечения перед выпиской выполняют стресс-тест, при положительном результате - коронарографию с решением вопроса о ТЛБАП или АКШ. Эндоваскулярное лечение у пациентов сосн иже н ной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%) Эндоваскулярные вмешательства у пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ<40%) связаны с повышенным риском. Kohli R. и соавт. 133] сообщили о частоте смертности 3,2% и частоте развития ИМ 6,2% в подгруппе из 61 пациента с ФВ ЛЖ <35%, J. O'Keefe и соавт. [45] приводят данные о смертности 2,7% у пациентов с ФВ <40%. В тоже время, сниженная функция ЛЖ (ФВ<35%) редко служит хирургическим противопоказанием, если все стенозироваиные артерии могут быть шунтированы. Более часто противопоказанием служит наличие диффузного поражения дистальных отделов артерий в этом случае нельзя прогнозировать хорошие отдаленные результаты при проведении ангиопластики проксимальных стенозов. Отдельные пациенты со стенозом ствола ЛКА и дистальным диффузным поражением, являющиеся плохими кандидатами для АКШ, могут быть с высокой вероятностью успеха подвергнуты ТЛБАП и стентированию на фоне сердечно-легочного вспомогательного кровообращения или внутриаортального баллонного контрпульсатора [22]. Тем не менее у данного контингента отмечается более высокая частота внутрибольничной летальности частота рестенозов и поздняя смертность также выше, чему пациентов с сохранной функцией ЛЖ. Проведение ТЛБАП поданным показаниям приемлемо только у пациентов с противопоказанным оперативным лечением и с тяжелой рефракторной стенокардией. Атерэктомия и лазерная ангиопластика При прямой коронарной атерэктомии атсросклеротическая ткань удаляется из КЛ под действием режущего лезвия, вращающегося на кончике атерэктомического устройства со скоростью 5000 об/мин. Вовремя эксимерной лазерной ангиопластики излучение с длиной волны 308 им исходит из оптического волокна на кончике катетера и испаряет атероматоз- ную ткань. Несмотря на то что прямая атерэктомия и эксимерная лазерная ангиопластика обычно приводят к большему увеличению диаметра просвета, чем при ТЛБАП, эти новые методы лечения не уменьшают частоту острых осложнений или рестенозирования в сравнении с коронарной ангиопластикой [2, 28, 55]. Отдельные исследователи обосновывают неудачи прямой атерэктомии по достижению лучших клинических результатов, чем при ТЛБАП, тем фактом, что методики вызывают только умеренное увеличение просвета сосуда [6]. Беспокойство по поводу применения прямой атерэктомии усилилось в связи сданными исследований, сообщающих о том, что частота значимого повышения уровня MB КФК по ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА еле процедуры (38,3% в сравнении си показатель смертности за 1 год (2,2% в сравнении с 0,8%) примерно в два раза выше, чем наблюдаемые после стандартной ТЛБАП. Причиной высокой частоты данных показателей может быть эмболизация атероматозны- ми фрагментами вовремя успешной в других отношениях атерэктомической процедуры, вызывающая небольшие миокардиальные инфаркты [26]. Если модифицированная техника [3], включающая более полное удаление иссеченной ткани, и более частое применение дополнительной ТЛБАП или стентирования приведут к клиническим преимуществам, возможно возрождение популярности метода прямой атерэктомии. Неудачи эксимерной лазерной ангиопластики в плане достижения лучших клинических результатов, чем при ТЛБАП, также приписываются неадекватному удалению ткани [42] вместе с повышением риска диссекции сосуда и перфорации [5] при образовании вну- трипросветных пузырьков (вследствие эффекта парообразования) в крови. Число случаев развития диссекции может быть уменьшено при инфузии физиологического раствора через проводниковый катетер вовремя эксимерной лазерной ангиопластики. Ротационная атерэктомия [49] является другим методом по удалению атероматозной бляшки из КА. Данная методика основана на использовании покрытого алмазами бура, вращающегося со скоростью около 180 000 об/мин и бурящего кальцинированную или фиброзную бляшку, с сопутствующей эмболизациеи микроскопическими фрагментами бляшки коронарного капиллярного русла. Отсутствуют данные о мультицентровых, нерандомизированных исследованиях, доказывающих преимущества данного метода в сравнении с ТЛБАП. Excimer Laser Rotational Atherectomy Balloon Angioplasty Comparison - проведенное водном центре исследование, включавшее 615 пациентов, подвергшихся ротационной атерэктомии, эксимерной лазерной ангиопластике или ТЛБАП [4]. Несмотря на то что ротационная атерэктомия имела лучшие результаты в ближайшем периоде, чем ТЛБАП (90% в сравнении с 80%), частота серьезных ишемических ослолшений или повторных проце/гур реваскуляризации в срок 6 мес была выше после выполнения данного вмешательства, чем при ТЛБАП (46% в сравнении с 37%). Коронарное стентирование Стентирование КА впервые было выполнено стентом Palmaz-Schatz фирмы Johnson and Johnson в 1989 г. Официальное разрешение FDA (Управление по продовольствию иле карствам США) на применение стептов получено только в 1993 гс этого периода начато широкое их применение. Сегодня в мире существует более 40 различных типов стентов. На начальных этапах стентирование применялось в основном при рестенозах после ТЛБАП и при лечении осложнений ангиопластик. Как было сказано ранее, в США и Европе более 50% первичных ТЛБАП завершается имплантацией стента. Стентированию подвергаются все более сложные типы стенозов (рис. 1). Коронарное стентирование уменьшает необходимость в экстренной шунтирующей операции при внезапной окклюзии сосуда вовремя ТЛБАП [38, 57]. Такой метод лечения острой окклюзии КА представляется подходящим, так как эта проблема возникает в преобладающем большинстве случаев вследствие механического повреждения, как, например, при сосудистой диссекции или выталкивании бляшки, приблизительно в 80% случаев и вследствие первичного острого тромбоза приблизительно в 20% случаев [58]. Однако, когда стентирова ние применяется для лечения стенозов с признаками наличия выраженных внутрисосудис- тых тромбов, риск последующих ишемических осложнений повышается [53]. Коронарное стентирование таюке уменьшает вероятность рестенозирования у отдельных групп пациентов. Мультицентровые рандомизированные исследования показывают, что случаи рестенозов встречаются на 25-30% реже после коронарного стентирования, чем после традиционной ТЛБАП, в нативпых коронарных артериях 3,0 мм или более в диаметре [21, 40]. 79 РАЗДЕЛ IV Рис. I. ПКА с протяженным стенозом типа Св средней трети (Аи после имплантации «Magic-Wallsteni» (Б. Поздние рестепозы коронарных стентов также встречаются реже, чем после баллонной дилатации. Диаметр просвета стентировашюй артерии может не уменьшаться, в соответствии сданными последовательных ангиографических обследований, выполнявшихся через 6 мес, в сроки 3 и более лет после процедуры [32]. Рис. 2. Коронарное стентирование стенозированного ствола ЛКА: А - хроническая окклюзия ствола ЛКА; Б - ретроградное заполнение системы ЛКА по межсистемным коллатералям при выполнении коронарографии ПКА; В - ствол ЛКА после выполнения проводниковой реканализации, ангиопластики и имплантации «Wiktor-i»-cmeHma. Система ЛКА заполняется антеградно; Г - коронарография ЛКА через 4 мес. Ствол ЛКА проходим. 80 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Рис. 3. Стентирование суженного сегмента дегенеративного венозного шунта А - сужение проксимального сегмента тела венозного шунта к передней межжелудочковой артерии у больного после операции АКШ; Б - после uMiwamnauuu «MagicWallstent» сужение шунта отсутствует. Применение коронарных стентов не ограничивается предотвращением рестенозов или лечением острых сосудистых окклюзии. Данная лечебная методика обычно используется как основа при резидуальных сужениях или диссекциях средней степени выраженности после ТЛБАП. Коронарное стентирование используется в ситуациях высокого риска, которые с малой вероятностью могут быть успешно преодолены с использованием традиционной ТЛБАП. Например, коронарное стентирование применяется для лечения стенозов ствола ЛКА у пациентов, которым невозможно выполнение АКШ [31], стенозов дегенеративных венозных шунтов [46] и реканализированиых тотальных окклюзии [24] (рис. 2 и 3). Подострая тромботическая окклюзия коронарных стентов Главной проблемой коронарного стентирования до применения тиклопидина и баллонов высокого давления (от 16 до 20 атм) являлась подострая тромботическая окклюзия, встречавшаяся у 4-7% пациентов в период от 2 до 14 дн. после имплантации ив большинстве случаев приводившая к развитию ИМ или смерти [21, 47, 58]. Как правило, причинами подострого тромбоза стента являются его неполное раскрытие, проксимальная или дистальная диссекция артерии вне стента, плохой антеградный кровоток в стентирован- ной артерии, диаметр артерии менее 3 мм, стентирование в экстренных случаях для лечения острых осложнений ангиопластики. Подострая тромботическая окклюзия после имплантации стента является более серьезной проблемой, чем полная окклюзия сосуда после ТЛБАП. Последнее ослолшение также встречается примерно у 4% пациентов, нов более чем 75% случаев возникает еще вовремя нахождения пациента в ангиокардиографичес- кой лаборатории, где и может быть устранена. Начальные усилия по предотвращению стент-ассоциированного тромбоза включали интенсивный режим антикоагулянтиой терапии, включающий аспирин, дипиридамол, декстран и гепарин вовремя имплантации стента и варфарин после процедуры. Вследствие того, что кровотечения и подострый тромбоз стентов отмечались у отдельных пациентов одновременно, был сделан вывод о том, что данный подход не обеспечивает предотвращения тромбоза стента. Применяя метод внутрисосудистого ультразвукового исследования, 81 РАЗДЕЛ IV A. Colombo с соавт. [11] показали, что стенты должны быть дилатированы после имплантации с применением баллонов высокого давления. Когда стент полностью раскрыт, риск подо- строго тромбоза невысок даже у пациентов, не получающих антикоагуляционной терапии. Так как баллоны высокого давления используются в большинстве случаев имплантации коронарных стентов, интракоронарное ультразвуковое исследование может не являться рутинно необходимым для документирования полного раскрытия стента. При совокупном анализе было выявлено, что подострыи тромбоз стентов наблюдался только у 33 из 2630 пациентов (1-3%), не получавших антикоагулянтной терапии более 2/3 всех пациентов не подвергались эндоваскулярному ультразвуковому исследованию [41]. Недавно появилась новая информация относительно антикоагулянтной терапии после имплантации стента. Neumann F. с соавт. [44] сообщили, что активация тромбоцитов значительнее, чем коагуляционный путь, повышает риск подострого тромбоза стента. Это наблюдение основывалось на данных рандомизированного исследования, сравнивающего лечение с использованием комбинации тиклопидина и аспирина с комбинацией антикоагулянта фенпрокумона и аспирина. Режим с применением тиклопидина и аспирина приводил к более низкой частоте стент-ассоциированного тромбоза (0,8% в сравнении си серьезных кровотечений. Коронарное стентирование и процесс рестенозирования Новые концепции рестенозирования возникают одновременно с широким распространением коронарных стентов. Поданным ранних исследований, интимальная пролиферация является преобладающей причиной сужения просвета после повреждения артерии у животных с нормальным или повышенным уровнем холестерина. На основании результатов более чем 50 экспериментальных исследований, включавших более 13 000 пациентов, производилась оценка действия различных лекарственных препаратов на предмет блокирования пролиферации интимы после коронарной ангиопластики, но ни один из препаратов не привел к более предпочтительным результатам [12]. Последовательные внутрисосудистые ультразвуковые исследования свидетельствуют о том, что неоинтимальная пролиферация через элементы стента считается ответственной почти за все уменьшение диаметра просвета в отдаленные сроки после коронарного стенти- рования с почти полным отсутствием сокращения стенок сосуда или коллапса стента [16]. Литература 1. Amstrong ВАК descending coronary artery / / J . Amer. Coll. Cardiol. - 1995. - S u p p l . A . - P . 1A-93A. 2. Appleman Y. E. A., KoolenJ. J., PiekJ. J. et al. Excimer laser angioplasty versus balloon angioplasty in func tional and total coronary occlusions // Amer. J. Cardiol. - 1996. -Vol. 78. - P. 757-762. 3. Baim D. S., Simonton C. A., Popma J. J. et al. Mechanism of lumen enlargement by optimal atherectomy - IVUS insights from the OARS study // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 27 (Suppl. A). - P. 291 A. 4. BaumbachA., BiltlJ. A., FleckE. et al. Acute complications of excimer laser coronary angioplasty: a detailed analysis of multicenter results // Ibid. - 1994. -Vol. 23. - P. 1305-1313. 5. BittlJ. A., RyanT. J,, KeaneyJ. F. Jr. et al. Coronary artery perforation during excimer laser coronary angio plasty//Ibid. - 1993.-Vol. 2 1 . - P . 1158-1165. 6. Bittl J. A. Directional coronary atherectomy versus balloon angioplasty // N. Engl. J . M e d . - 1993. -Vol. 3 2 9 . - P . 273-274. 7. Bourassa M. G., Holubkov R., Yeh W., Detre K. et al. strategy of complete revascularization in patients with multivessel coronary artery disease (a report from the 1985-1986 NHLBI PTCA Registry) // Amer. J. Cardiol. - 1992.-Vol. 7 0 . - P . 174-178. 8. Braunwald E., Mark D. В, Jones R. H. et al. Unstable angina: deagnosis and management. Clinical practice Guidelines / U. S. Department of Health and I Iuman Services. AHCPR Publication N 94-0682, March 15, 1994. |