Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
187 РАЗДЕЛ VII Операция у реципиента После подключения АИК и получения сведений о времени, через которое донорское сердце будет доставлено в операционную, сердце реципиента вырезают, оставляя длинные ЛА и аорту с верхней и нижней полыми венами и овалом, содержащим устье легочных вен. Новое сердце подгоняют и родственные структуры соединяют по типу конец вконец. В последнее время все большее распространение получает операция с анастомозом полых вен, несмотря на то что большинство хирургов по-прежнему пользуются методом пришивания ПП. Считается, что анастомозы полых вен способствуют улучшению функции ПЖ и уменьшению частоты предсердных аритмий. Следует обязательно пришивать временные электроды на время послеоперационного периода. Рекомендуется использовать небольшие дозы инотропной поддержки, как, например, прием норадреналина или добутамина после прекращения ИК. Денервированное сердце, свободное от воздействия блуждающего нерва, как правило, имеет ускоренный сердечный ритм, хотя при нарушениях в раннем послеоперационном периоде может возникнуть необходимость проведения атриовентрикуляриой сиквенциальной стимуляции. Иммуносупрессия и отторжение Трансплантированное сердце вызывает иммунный ответу реципиента немедленно. Эта реакция обусловлена воздействием Т-лимфоцитов, несмотря на то что в определенных случаях могут играть роль и антитела. Иммунный ответ является наиболее активным сразу после трансплантации, ив это время обязательным становится проведение очень сильной иммунодепрессивной терапии, необходимость которой постепенно снижается. Задачей является добиться адекватного соотношения между уровнем иммунодепрессии и силой иммунного ответа реципиента. До последнего времени считалось, что этот баланс легче всего достигается под контролем эндомиокардиальной биопсии. Иммунодепрессивная терапия Иммунодепрессивная терапия базируется на трех препаратах циклоспорине, азатио- прине, приднизолоне. Первую дозу вводят обычно до операции, начиная с 500 мг метил- преднизолона в операционной перед началом реперфузии. В послеоперационной фазе обычно назначают циклоспорин из расчета 1 мг/кг веса дважды вдень, вплоть до начала пероралыюго применения (обычно через 24-48 ч. Соответствующие дозы при пероральном применении составляют 5-10 мг/кг веса вдень с таким расчетом, чтобы уровень препарата в крови составлял 250-350 нг/л в течение первых б нед после трансплантации. При длительном применении этого препарата выбирается дозировка, способная предупредить риск отторжения и сохранить печеночную функцию, нов типичных случаях эта дозировка составляет 2-5 мг/кг веса вдень с концентрацией в крови 150-250 нг/л. Азатиоприн назначают, начиная с дозировки 2-3 мг/кг веса вдень, с учетом содержания лейкоцитов на уровнена мм. Кортикостероидную терапию начинают с назначения приднизолона из расчета 1 мг/кг веса, затем дозировку быстро уменьшают в течение первых двух недель до 0,1 мг/кг. Обычная доза составляет 5-7 мг вдень. В отдаленные сроки возможна постепенная отмена кортикостероидов почти у 50% больных. Наиболее агрессивный ответ реципиента на трансплантацию наблюдается впервые дни после операции. В этой связи в некоторых центрах используют так называемую терапию сан- ти-Т-клеточными антителами. Это может быть поликлунал, который способен полностью 188 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА элиминировать Т-лимфоциты. Токсичность можно уменьшить путем мониторирования ТД- клеток с использованием цитометрии и поддержания количества антигенов суров нем клеток меньше 50 000 на мм. Альтернативным является использование муринового муноклонального ОКТЗ в течение х дней. Эта терапия очень эффективная и практически полностью гарантирует отсутствие реакции отторжения в течение первых х нед после трансплантации и низкую реакцию в течение последующих х мес. Однако этаже терапия дает высокий процент инфекционных осложнений и лимфопролиферативных болезней. Не достигнуто в результате ее применения и увеличение количества выживающих после операции. Возможно, эта терапия наиболее оправданна у больных с плохой почечной функцией, поскольку она позволяет полностью исключить циклоспорин в послеоперационном периоде и пережить операционный стресс. К сожалению, прием перечисленных лекарств, подавляющих иммунитет, приводит к высокому уровню развития инфекций, особенно оппортунистических. Наблюдается также повышенная частота новообразований, особенно поражающих кожу, а также посттранс- плаитационные лимфопролиферативные болезни. Эти же препараты обладают высокой токсичностью и требуют поэтому очень точного определения дозировки и переносимости их больными. К основным побочным эффектам циклоспорина относятся нефротоксич- ность, гипертония, хиршитизм (повышенный рост волосяного покрова, гипертрофия десен, тремор, ожирение. К побочным эффектам азатиоприна относятся нейтропения и желтуха. Осложнениями кортикостероидов являются остеопороз, миопатия, гипергликемия и гиперхолестеродемия, язва желудка. К осложнениям такролимуса относятся нефроток- сичность и тремор, к осложнениям мукофенолата - нейтропения и диарея. Вышеописанные препараты использовались на протяжении длительного времени, в течение нескольких десятилетий. В настоящее время появилось много альтернативных предложений. В частности, такролимус по своему воздействию аналогичен циклоспорину; его действие направлено против клеточного отторжения. При сравнении дозировок он намного сильнее циклоспорина и может быть менее иефротоксичен, однако прямых доказательств этого при обследовании большой группы больных не получено. При сравнении с сандиму- ном наблюдается меньшая реакция отторжения, что, однако, не отражается на результатах выживаемости. Более часто, чем при циклоспорине, при использовании этого препарата наблюдаются неврологические осложнения. Микофенолата мофетил является альтернативным азатиоприну препаратом и уменьшает частоту реакции отторжения у больных, подвергшихся трансплантации почек. Может быть, он окажется более сильным иммунодепрессантом и при трансплантации сердца, хотя данных о хороших клинических результатах опубликовано мало. Он также подавляет пролиферацию гладкомышечной мускулатуры, что может иметь очевидное преимущество в предупреждении ускоренного развития болезни коронарных сосудов трансплантата. Однако это также пока точно не документировано на клиническом материале. С другой стороны, микофенолат более дорогой препарат, чем азатиоприп и имеет относительно высокий риск желудочно-кишечных осложнений. Метотриксат и циклофосфамит являются хорошо известными на протяжении длительного времени цитотоксическими препаратами, которые использовались в качестве альтернативы к азотиоприну, в особенности у больных с гуморальным или сосудистым отторжением. Они особенно эффективны в воздействии на В-лимфоциты. Их основным побочным эффектом является нейтропения. В послеоперационном ведении больных, подвергшихся операции пересадки сердца, особое значение имеет мониторинг реакции отторжения. Существует весьма ограниченное количество клинических признаков реакции отторжения при терапии циклоспорином на ранних этапах послеоперационного периода. К счастью, 189 РАЗДЕЛ VII сердце является таким органом, который позволяет довольно простои неоднократно выполнять биопсию миокарда. Гистологические препараты можно разделить по степени реакции отторжения, что позволяет стандартизировать лечение и сравнивать это лечение враз личных центрах. В раннем послеоперационном периоде биопсия выполняется еженедельно, а по истечении года - не чаще одного раза в год, если в этом нет острой необходимости. Клеточные инфильтраты (обычно Т-лимфоциты реципиента) наблюдаются в I и II стадии заболевания, ноне требуют специального лечения. Некроз миацитов (III стадия) обычно сопровождается некоторыми признаками сердечной декомпенсации накопление жидкости и появление третьего сердечного тона. Она оценивается как эпизод реакции отторжения и требует увеличения дозы иммунодепрессантов. Как правило, каждый больной в течение первых 12 мес после операции переживает такой эпизода поэтому эндомиокардиальная биопсия позволяет провести соответствующий курс лечения, подобрать дозу препарата и предупредить жизнеугрожающую инфекцию. Жизнеугрожающим состоянием является IV степень отторжения с нейтрофилами в инфильтрате и внутримиокардиальным кровоизлиянием. При III степени реакции отторжения используют высокие дозы метилпреднизолона, вводимые внутривенно по 10 мг/кг веса вдень в течение х дней. Если это происходит позже, лечение пероральным применением кортикостероидов по 1 мг/кг веса вдень продолжается в течение недели, а затем дозировку уменьшают. Послеоперационный период Реципиент с новым сердцем, как правило, переживает относительно несложный послеоперационный период. Больного обычно экстубируют в течение первых суток, а затем переводят в хорошо защищенную палату. Инотропную поддержку, как правило, прекращают в течение первых дней после операции, но при этом сохраняется строгий контроль за функцией почек и за возможностью развития инфекции. При отсутствии осложнений больного можно выписывать из стационара на й день. Физическая реабилитация, разумеется, зависит оттого, насколько тяжелой была предшествующая сердечная недостаточность, однако у большинства пациентов можно ожидать выздоровление в соответствии с возрастом больного в течение достаточно короткого времени после операции. Больные с пересаженным сердцем возвращаются к своей работе или учебе и занимаются спортом. Женщины могут иметь благоприятную беременность. Большинство пациентов переживают все особенности взаимодействия с трансплантатом в течение первого года, а затем наступает благоприятное плато, продолжающееся в течение многих лет. Впоследствии и очень часто неожиданно возникают проблемы развития заболеваний коронарных сосудов, дисфункции почек, а возможно, новообразований - как результат иммунодепрессивной терапии. Поздние проблемы трансплантации сердца Несмотря на хороший контроль острого отторжения, со временем отмечается продолжающееся ухудшение здоровья пациента с пересаженным сердцем. В ряде случаев это результат продолжающейся иммуносупрсссии, приводящей к развитию оппортунистических инфекций и лимфопролиферативной болезни, однако через несколько лет отмечается ухудшение функции трансплантата, что выражается в ускоренном росте коронарных болезней трансплантированного сердца. Лимфопролиферативная болезнь Высокую частоту новообразований, в частности лимфом, всегда связывают с трансплантацией органов. Сейчас стало очевидным, 190 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА что эти опухоли являются собранием В-лимфоцитов от перенесенных ранее в результате иммунодепрессии инфекций вируса Эбштейна-Барр (EBV) и представляют из себя нечто иное, как иммунологический надзор. Эта реакция уменьшается, как только уменьшается иммунодепрессия. Однако иногда эти опухоли ведут себя как настоящие лимфомы и требуют лечения химиотерапией. Частота новообразований наиболее высокая впер вый год после трансплантации и достигает 1-3% на всю группу оперируемых пациентов. Очевидным проявлением заболевания является неопределенный конгломерат, обнаруживаемый на рентгенограмме. Однако новообразование может быть локализовано в любой части тела, даже в сердце. Частота всех новообразований, вероятно, увеличивается после трансплантации, но особенно это характерно для кожи, поэтому у больных с трансплантируемым сердцем очень важна защита от прямого воздействия солнечных лучей. Многие больные, подвергшиеся трансплантации сердца по поводу ИБС, в прошлом были курильщиками, а следовательно, у них выше частота новообразований в легких. Послеоперационные инфекции Впервые несколько недель после операции преобладают типичные инфекции. Они включают пневмонию (Haemofilus influenza или Streptococcus pneumoniae), инфекцию мочевыводящих путей (обычно с колиформами) и стафилококковые инфекции на внутривенных линиях или на раневых поверхностях. Необходимо стараться идентифицировать микроорганизмы, если это возможно, чтобы предельно сократить количество антибиотиков и уменьшить риск фунгальных новообразований, особенно опасных у этих пациентов. Аспсргилоз является наиболее важной фунгальной инфекцией, обычно локализованной в легких, но иногда имеющей десимени- рованную форму и заканчивающейся фатально. Цитомегаловирусы - наиболее частая причина инфекции в этой популяции, которая, однако, чаще наблюдается через 1-2 мес после операции. Около 50% взрослых больных инфицированы, и поэтому результаты бактериологического обследования будут положительными. Через 5-8 пед после трансплантации сердца пациенты начинают страдать гриппоподобным заболеванием в результате реактивации ранее существовавших инфекций, но это редко приводит к серьезным осложнениям. Однако, если реципиент, не имевший цитомегаловирусов, подвергается трансплантации или переливанию крови от инфицированного донора, то возникает высокий риск более серьезных первичных цито- мегаловирусных инфекций. Наиболее часто повреждается легкое (пневмониты), однако отмечаются цитомегаловирусные гастриты, колиты, нефриты и даже ретиниты. Больные, у которых симптомы очевидны и имеется дисфункция различных органов (гипоксия, боли в животе, должны подвергаться серьезному лечению антивирусным препаратом гансикловир (Ganciclovir), учитывая, что сам по себе он может вызывать нейтропению, дисфункцию почек и стерильность. За исключением состояний, угрожающих жизни по сепсису, следует исключать эмпирическое применение антибиотиков. Реакция отторжения обычно сопровождается периксией и должна быть идентифицирована с помощью биопсии. Необходимо провести исследование крови, мочи и установить спектр культур, равно как провести рентгенологическое обследование, бронхоскопию и бронхолаваж. Нередко при выявлении у больных пневмоцист карины и пневмонии такой этиологии с выраженной гипоксией, определяемой с помощью бронховалярного лаважа, рентгенограмма грудной клетки имеет нормальный рисунок. Лечение должно быть очень специфическим, поскольку некоторые антибиотики, в частности эритромицин и рифампиции, имеют серьезное противодействие циклоспорину. Посттрансплантационная коронарная болезнь Даже при отсутствии острой клеточной реакции отторжения возможен продолжающийся иммунологический конфликт на месте стыка собственного и трансплантированного сердца, коронарного эндотелия 191 РАЗДЕЛ VII трансплантируемого сердца. юо Стенка сосуда отвечает на это стандартным образом, что выражается в субинтимальной гиперплазии, которая идентична рестенозам после ангио пластики. Однако, поскольку в процесс вовлекается весь сосуд, то утолщение отмечается на всем протяжении, а результатом является концентрическое сужение коронарных артерий, прогрессирующее со временем. Это состояние может быть диагностировано с помощью внутрисосудисто- го ультразвукового обследования не позже 6 нед после трансплантации. При ангиокардио- графическом обследовании посттрансплантационные коронарные стенозы выявляются у 50% больных через 5 лет после операции. Ранними факторами риска появления стенозов являются эпизоды реакции отторжения, повышенное содержание холестерола и ожирение. Это заболевание не имеет ничего общего с наличием предтрансплантациошюй ИБС, возрастом донора и, возможно, с наличием цитомегаловирусных инфекций в анамнезе. Возможно, для лечения и профилактики высокого уровня холестерола следует применять такие препараты, как силастатин, однако достаточного количества практических наблюдений для подтверждения этого нет. Ангиопластику следует применять, если имеется серьезное сужение коронарного сосуда, приводящее к ишемии миокарда, подтверждающееся с помощью исследования талиевой перфузии. Однако убедительных доказательств полезности данной процедуры не существует. В отдаленные сроки по этой причине приходится выполнять повторную трансплантацию сердца. При правильно подобранных кандидатах на ретрансплантацию сердца результат операции характеризуется той же высокой эффективностью, как и при первичной пересадке сердца. Результаты трансплантации сердца Результаты операции впервые месяцы серьезнейшим образом зависят от выбора реципиентов. Если исключить реципиентов с высоким риском, то годичная выживаемость превышает 90%. На практике в большинстве центров выполняют операции более старшими менее идентифицированным пациентам. С учетом этого годичная выживаемость составляет 8 5 % после трансплантации, 70-75% через 5 лет после трансплантации и 50-60% через 10 лет (рис. 5). Самый долгоживущий реципиент прожил 23 года. Нет различий по результатам между мужчинами и женщинами, но известно, что результаты хуже у больных, которым было более 60 лет. К современным альтернативным способам лечения больных терминальной недостаточностью относят имплантацию механических устройств, ксенотрансплантатов ив ограниченном смысле, операцию кардиомиопластики. Эти вопросы имеют самостоятельное значение и требуют отдельного обсуждения. |