Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
— Щ — . ХИРУРГИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ БРЮШНОЙ АОРТЫ (ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ) Е. Г. ТУТОВ Вопросы истории, анатомии, этиологии Вначале века были описаны симптомы хронической ишемии органов пищеварения, вызванные атеросклеротическим поражением непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Внимание врачей привлекло новое заболевание - «angina abdominalis». Этот термин, сохранившийся до наших дней, предложил итальянский ученый G. ВасеШ в 1904 г. [13]. История изучения хронических огашюзирующих поражений висцеральных артерий начинается с 1834 г. Первое сообщение о кишечном инфаркте, которому предшествовала хроническая ишемия, сделал J. Despre в бюллетене Парижского анатомического общества (цит. [6]). Чаще в литературе упоминается немецкий патологоанатом К Tiedemann, который в 1843 г. на вскрытии обнаружил окклюзию ствола верхней брыжеечной артерии (цит. [6]). В 1868 г. A. Chiene обнаружил на вскрытии окклюзию всех трех висцеральных ветвей (цит. [1,6]); при этом кишечник крово- снабжался по внечревным сосудами по верхней геморроидальной артерии, расширенной до размеров бедренной артерии. Причиной смерти была аневризма брюшной аорты. В литературе появился и ряд других сообщений на основе данных аутопсии, указывающих на возможность хронических расстройств кишечного кровообращения вследствие атеросклеротического поражения висцеральных ветвей брюшной аорты [1, 2, 9, 10]. Данные анатомических исследований свидетельствовали, что поражения висцеральных артерий встречаются достаточно часто. При этом было установлено, что атеросклероз отнюдь не является единственной причиной поражения висцеральных ветвей брюшной аорты. В 1917 г. Н. Lipshutz (цит. [1,6]) впервые описал случай экстравазальной компрессии чревного ствола ножкой диафрагмы. Факт, подтверждающий, что боли в животе могут быть следствием окклюзии висцеральных артерий, установил в 1894 г. D. Councilman (цит. [6]). В 1923 г. Б. Н. Михайлов (цит. [1, 5]) привел описание одного случая «angina abdominalis», довольно четко указывающего на сосудистый генез абдоминальных болей. Аускультативио у этого больного в эпигастраль ной области определялся систолический шум. Несколько десятилетий проблема ишемии кишечника обсуждалась в литературе, но точного клинического описания этого синдрома не было до классической работы J. E. Dunphy, опубликованной в 1936 г. [15]. У семи больных, умерших от инфаркта кишечника, он отметил продромальный период с характерными болями в животе, явно связанными с приемом пищи. Продоллштельность этой продромы в среднем была менее двух лет. 155 РАЗДЕЛ VI Клинические наблюдения позволили J. E. Dunphy высказать предположение, что установление правильного диагноза вначале заболевания у этих больных и своевременное реконструктивное вмешательство на пораженных артериях не только позволило бы устранить болевой синдром, но и предотвратить развитие фатального инфаркта кишечника. Однако клиницистов ожидало определенное разочарование. Выяснилось, что боли в животе и дисфункция кишечника не являются патогномоничными для облитерирующих процессов мезентериальных артерий. Оспаривать же их сосудистый гепез не представлялось возможным, поскольку методик, позволяющих выявить и документировать эти поражения, не было. Новую эру в ангиохирургии открыл немецкий хирург J. Forssmann, который выполнил себе первую ангиокардиографию. Появилась возможность обнарулшть те или иные поражения сосудов при жизни больного, заглянуть в сущность хронических нарушений висцерального кровообращения и, сопоставив клинические данные с ангиографическими, доказать сосудистый генез абдоминальной патологии. Впервые дооперационный диагноз кишечной жабы был поставлен W. P. Mikkelsen в 1958 гс помощью ангиографии он выявил у пациента стеноз верхней брыжеечной артерии. Первую успешную операцию на верхней брьпкеечной артерии (тромбэндартерэктомию) произвели в 1957 г. A. Shaw и С. Maynard (цит. [14]). А первая операция реваскуляризации чревного ствола по поводу его экстравазальной компрессии в ИССХ им. АН. Бакулева была произведена в мае 1962 г. [5, 10]. Анатомия висцеральных ветвей брюшной аорты, обеспечивающих кровоснабл^ение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, отличается большой вариабельностью. Чревный ствол (ЧС) располагается чаще всего между ножками диафрагмы и является первой висцеральной ветвью брюшной аорты. Эта артерия отходит от аорты обычно (93% случаев) на уровне верхнего края поджелудочной железы ив единичных случаях - у нижнего ее края. Угол, под которым отходит чревный ствол, зависит от уровня его отхолодения: чем выше отхождение ствола, тем острее угол, и наоборот - чем ниже отхождение ствола, тем более тупым будет угол отхождения. Эта разница в углах отхолодения в значительной мере определяет скорость кровотока по чревному стволу. В половине случаев чревный ствол отходит под углом 40-85°, реже - под углом 95-115°. Ветви чревного ствола часто варьируют по месту отхолодения, по числу и распределению их в органах. Описанный в учебниках чревный ствол с отходящими от него тремя крупными артериями встречается, по В. Adachi, в 87,7% (цит. [6]). Левая желудочная артерия отходит в большинстве случаев от чревного ствола, а в остальных случаях - от аорты или от какой-либо из ее ветвей. Левая желудочная артерия в среднем имеет диаметр 2-4 мм угол ее отхождения от чревного ствола близок к прямому. Селезеночная артерия является продолжением чревного ствола и отходит от него третьей, второй (при недостаче ветвей чревного ствола) или четвертой (при избыточном количестве ветвей ствола) ветвью. Варианты отхождения селезеночной артерии встречаются нечасто. Диаметр ее в среднем 4-8 мм, длина 7,5-18,5 см. Общая печеночная артерия - третья ветвь чревного ствола. Длина ее колеблется от 1,9 до 5 см, диаметр составляет 5-6 мм. В зависимости от уровня отхождения чревного ствола общая печеночная артерия идет вправо, несколько вверх (39%), горизонтально (35%) или вниз (8%) под углом 20-30°. Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) является одной из крупных висцеральных ветвей брюшной аорты, кровоснабжающей большую часть кишечника и подл^елудочную лселезу. Степень развития ВБА (длина, диаметр, характер ветвления) зависит от особенностей строения тонкой кишки и ее брыжейки. Длина и диаметр артерии варьируют таюке в зависимости от типа ветвления основного ствола. Магистральный тип ветвления ВБА встречается чаще (52-90%), чем рассыпной (4-6%) или переходный (16-35%). 156 СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ Нижняя брыжеечная артерия - третья крупная непарная висцеральная ветвь брюшной аорты, кровоснабжающая левую половину толстой и большую часть прямой кишки. Артерия всегда отходит под острым углом от передней поверхности аорты в пределах LII—IV. Длина ствола нижней брыжеечной артерии составляет 5-13 см, а диаметр - 3-6 мм. В литературе известно несколько классификаций причин поралсений висцеральных ветвей брюшной аорты. Хроническую ишемию органов пищеварения могут обусловливать органические, функциональные и комбинированные изменения. К функциональным нарушениям следует отнести артериоспазм, гипотензии центрального происхождения, гипогликемии, лекарственные заболевания, полицитемии. Органические изменения могут быть обусловлены внеартериальными компрессионными факторами (вроледенные и приобретенные, а также заболеваниями и аномалиями развития висцеральных ветвей. Врожденные компрессионные факторы аномалии отхождения и положения артерий, серповидная связка диафрагмы, медиальные ножки диафрагмы, элементы солнечного сплетения К приобретенным компрессионным факторам относятся опухоли, аневризмы брюшной аорты, периартериальный и ретроперитониальный фиброз. Врожденные аномалии развития висцеральных ветвей аплазия, гипоплазия артерий или самой аорты в интервисцеральном сегменте, фибромускулярная дисплазия, вроледен- ные артериовенозные свищи и гемангиомы Факторами приобретенного характера являются атеросклероз, артерииты, травматические артериовенозные свищи и аневризмы. При разработке данной проблемы мы придерживались классификации А. В. Покровского и Б. И. Брагина (цит. [3]). Авторы предлагают разделить причины поралсения висцеральных артерий, вызывающих хронические нарушения висцерального кровообращения, на две группы 1) внутрисосудистые и 2) внесосудистые. В первую группу авторами включены а) атеросклероз б) неспецифический аортоарте- риит; в) фибромускулярная дисплазия г) аневризмы висцеральных артерий д) врожденные аномалии развития висцеральных ветвей. Во вторую группу включены различные экстравазальные факторы, вызывающие компрессию висцеральных ветвей. Интравазальные поражения висцеральных артерий наблюдаются чаще (в среднем 62-90%), чем экстравазальные (10-38%). Среди различных интравазальных причин поражений висцеральных ветвей ведущее место принадлежит атеросклерозу (52,2-88,3%) и неспецифическому аортоартери- иту (22-31%). Атеросклеротические бляшки, как правило, локализуются в проксимальных сегментах артерий. Мнения авторов о частоте поражений различных висцеральных ветвей атеросклерозом расходятся. Одни указывают на более частое поражение чревного ствола, а другие - верхней брыжеечной артерии [1, 9, 19]. По мнению лее иных авторов [4, 9], чаще поралтется самая дистальная артерия - нижняя брыжеечная, реже - чревный ствол. При неспецифическом аортоартериите изолированных поражений висцеральных ветвей практически не бывает, они всегда поражаются вместе со срединным сегментом аорты. Аневризмы висцеральных артерий встречаются относительно редко. Такс соавт. [23] нашли в литературе описание только 9 случаев аневризмы чревного ствола и 89 - аневризмы верхней брыжеечной артерии. Врожденные гипоплазии висцеральных артерий и случаи их поражения фибромускуляр- ной дисплазией носят единичный характер. В последние годы появилось много сообщений об экстравазальной компрессии чревного ствола (или, намного реже, - верхней брыжеечной артерии, приводящей к нарушению висцерального кровообращения [1,2, 19, 25]. 11аиболее часто экстравазалыгую компрессию вызывают срединная дугообразная связка диафрагмы или ее медиальная ножка (40,8-72,3%) [23], реже - гипертрофированный ганглий солнечного сплетения (16,3-17,1%) или другие факторы. 157 РАЗДЕЛ VI Поданным ряда авторов [1, 4. 5, 10, 19-21], экстравазальная компрессия чревного ствола является одной из основных причин хронических нарушений висцерального кровообращения. Современное состояние этого вопроса кратко может быть представлено следующим образом. Больные с хроническими нарушениями висцерального кровообращения в клинической практике встречаются чаще, чем выявляются. Однако частое бессимптомное течение в 32,2-98% случаев) абдоминальной ишемии, неопределенная клиническая картина затрудняют изучение этого заболевания. Поданным А. В. Гавриленко [1], хроническая абдоминальная ишемия диагностирована только у 2,8% всех больных с поражением брюшной аорты и ее ветвей или у 1,7% пациентов с поражениями магистральных артерий. Киш Т. отмечает, что это заболевание встречается у одного человека на 100 тысяч населения (цит. ]4]). По мнению других авторов [5, 10, 14, 16, 19-21], поражения висцеральных артерий имеют место улиц с заболеваниями брюшной аорты. Поражения непарных висцеральных ветвей у больных с окклюзиями аорты, поражением подвздошных и бедренных артерий выявляют в 25,0-69,7% случаев [1, 8, 9]. У больных с тяжелой формой ИБС поражения висцеральных ветвей брюшной аорты встречаются достаточно часто, достигая 15% [10]. Патология висцеральных артерий у больных с аневриз мами брюшной аорты выявлена в 2,0-7,4% случаев [1, 10]. Методы оценки состояния висцеральных артерий и диагностики хронической ишемии органов пищеварения Непрямые методы оценки кровообращения в артериях брюшной полости включают термографию, введение метаболических и неметаболических красителей, радиоизотопов и других маркеров с последующей их регистрацией, а также реитгеноконтрастную ангиографию. К прямым методам исследования кишечного кровообращения относятся прямое измерение объема вытекающей из кишечника крови, методы электромагнитной флоуметрии, лазерной допплеровской флоуметрии, ультразвуковые методы [10, 12, 18, 22, 24]. Прямой метод определения общего кишечного кровотока состоит в измерении объема крови, вытекающей из канюлированной верхней брыжеечной вены за определенное время. Метод электромагнитной флоуметрии основан на том, что электрический ток, возникающий в электромагнитном поле под влиянием потока крови, усиливается и калибруется в единицах объема кровотока. Недостатки флоуметрических методов заключаются в дороговизне большого набора датчиков различного диаметра, которые должны соответствовать размеру исследуемой артерии, сложности калибровки прибора и возможности развития турбуленции кровотока из-за тесного прилегания датчика. Арсенал ультразвуковых методов исследования кровообращения в органах брюшной полости представлен двухмерным сканированием и допплерографией, позволяющими вши роком диапазоне качественных и количественных данных оценивать состояние кровотока. Широкое применение эти методики получили после разработки интраоперационной ультразвуковой допплерометрии в е годы. В клинической практике ультразвуковую допплерометрию применяли для оценки жизнеспособности кишечника при тромбозах ВБА или компенсаторных возможностей брыжеечных коллатералей при реконструктивных вмешательствах на аорте. Большей диагностической ценностью обладает метод ультразвуковой допплерографии, позволяющий кроме субъективной оценки звукового доппле- ровского сигнала на слух осуществить его графическую регистрацию с последующей качественной оценкой аналоговой кривой допплерограммы. 158 СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ Возможности неинвазивного исследования состояния сосудистого русла в органах брюшной полости и забрюшинном пространстве появились лишь с разработкой двухмерного ультразвукового сканирования. Этот метод позволяет оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр и толщину стенок артерии, а также характер кровотока [12, 22, 24]. При отсутствии газов в кишечнике аорта визуализируется на всем протяжении в виде двух параллельных эхоструктур, несколько суживающихся в дистальном направлении, диаметром до 3 см. Чревный ствол определяется как четко контурируемое трубчатое эхонегативное образование, отходящее почти вертикально или под небольшим углом от передней поверхности аорты. Его диаметр составляет 5-10 мм. При поперечном сканировании выявляются печеночная и селезеночная артерии. а 1-2 см дистальнее ЧС визуализируется ВБА, отходящая под острым углом от передней стенки аорты вниз. Нижнюю брыжеечную артерию не удается определить вследствие малого диаметра и прикрытия ее газами кишечника. Впервые метод дуплексного сканирования для изучения висцеральных артерий был предложен Т. Woodcock и апробирован A. NimuraB 1982 г. (цит. [6, 20]). Касаясь его деталей, необходимо отметить, что спектральный анализ кровотока в чревном стволе выявил высокую систолическую скорость кровотока с постепенным переходом в диастолическую фазу, составляющую около 1 /3 пика скорости. Поданным спектрального анализа, характер кровотока по ВБА отличается от такового по чревному стволу более низким уровнем диастолической скорости и наличием перед диастолической кривой кратковременной реверсивной волны. Показатели объемной скорости кровотока по висцеральным артериям, выявленные методом дуплексного сканирования, приведены в таблице 1. Сопоставляя результаты ангио- графического исследования и дуплексного сканирования у больных с хронической ишемией органов пищеварения, К. A. Jager [18] установил, что при критических стенозах ЧС и ВБА, поданным спектрального анализа, кровоток отличается выраженными признаками турбулентности и увеличением пиковой скорости более 100 см/с. Авторы, изучавшие кровоток по висцеральным ветвям при окклюзиях брюшной аорты, отмечали, что средняя скорость кровотока в ЧС и ВБА при отсутствии их поражения была 120-150 см/с [1, 12, 17, 19-21]. Другие исследователи при экстравазаль- ных компрессиях ЧС отмечали увеличение диастолической скорости более 73 см/с и уменьшение систолодиастолического отношения меньше 2 [12, 17]. Высокая информативность метода, неинвазивный характер, возможность многократного и многопрофильного применения (на догоспитальном этапе, интраоперационно и после операции) делают ультразвуковое исследование практически незаменимым в современных условиях. Таблица 1 Объемная скорость кровотока по висцеральным артериям у здоровых лиц поданным дуплексного сканирования Авторы QamarM. (1986) SatoS. (1987) MonetaG. (1988) BarbeyF. (1988) NakamuraT. (1989) ШиленокД.И. (1990) Объемная скорость кровотока (мл/мин) ЧС 703 1083 1594 649 ВБА 517 383 538 478 395 селезеночная артерия 179 370 159 РАЗДЕЛ VI Стадии хронической ишемии органов пищеварения (ХИОП) Классификация А. В. Покровского 1. Доклиническая, или стадия компенсации, - свидетельствует о сохранности компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения или же о нерезком стено- зировании магистральных артерий. 2. Стадия субкомпенсации - начало клинических проявлений окклюзирующих поражений висцеральных ветвей, симптомы появляются лишь при функциональной нагрузке на органы пищеварения. Клиническая картина в этой стадии довольно неопределенная чувство тяжести в эпигастрии, вздутие живота, чувство переедания после приема небольшого количества пищи и др. 3. Стадия декомпенсации - клиническая картина ХИОП становится более отчетливой - появляется типичная триада симптомов боли в животе после приема пищи, нарушение абсорбционной и моторной функций кишечника, прогрессирующее похудание. Дисфункция кишечника чаще сопровождает поражения брыжеечных артерий, в то время как болевой симптомокомплекс - нарушения кровообращения в бассейне чревного ствола. В этой связи А. В. Покровский предлагает выделять две формы клинических проявлений ХИОП (цит. [10]): Чревная - с преобладанием болевого симптомокомплекса. Брыжеечная - с преобладанием дисфункции кишечника. Классификация ишемии кишечника по A. Marston [20]: 0 - нормальное состояние 1 - компенсированное поражение артерий, при котором отсутствуют нарушения кровотока в покое и после приема пищи и отсутствует симптоматика 2 - поражение артерий прогрессирует, об этом сигнализирует возникновение болей после еды 3 - недостаточность кровоснабжения с уменьшением кровотока в покое, возможно возникновение мелких очаговых инфарктов 4 - инфаркт кишки. Лечение хронической ишемии органов пищеварения Методы медикаментозного лечения хронической ишемии органов пищеварения Консервативная терапия направлена на 1. Коррекцию нарушений функции желудочно-кишечного тракта. В зависимости от преобладающей клиники поражения (хронический атрофический гастрит, холецистопанкреатит, энтероколит) показаны а) препараты, нормализующие моторную функцию (церукал, активированный уголь и т.д.); б) заместительная ферментная терапия (паизинорм, фестал и т.д.); в) препараты, улучшающие функцию печении дренажную функцию лселчевыводя- щих путей (эссенциале, ЛИВ-52, аллохол и т.д.); 160 СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ г) терапия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки д) диетолечение; е) лечение железодефицитной анемии. 2. Адекватное обезболивание (ненаркотические анальгетики а) обязательно спазмолитическая терапия (но-шпа, нитроглицерин и т.д.). 3. Противовоспалительное лечение (бруфен, индометацин и т.д.) и седативные препараты при компрессионных стенозах. 4. Коррекция нарушений микроциркуляции (курантил, трентал, аспирин, ксантинола никотинат, реополиглюкин в/в и т.д.). Хирургическое лечение Хирургическое лечение поражений висцеральных ветвей брюшной аорты является одним из важных и сложных разделов современной ангиохирургии. Почти все клиницисты едины в своем мнении о том, что коррекции нарушенного кровотока можно добиться лишь хирургическим путем. В настоящее время хирургия висцеральных артерий в своем арсенале имеет большое количество разных по своей сущности и техническому выполнению операций (табл. 2) [1-11, 14, 17, 19-21, 23, 25]. Могут быть использованы прямые и опосредованные хирургические вмешательства, паллиативные, реконструктивные, операции декомпрессии. Новым направлением реконструктивной хирургии хронической ишемии органов пищеварения, расширяющим возможности реконструкции при распространенном и дистальном поражении, являются рснтгенэндовас- кулярная ангиопластика, ультразвуковая эндартер- эктомия и интраопераци- онная дилатация (как дополнение к основной операции. В литературе имеются сообщения о больших сериях операций коррекции экс- травазальной компрессии [1, 5, 6, 7, 9. 10, 11, 14, 17, 23]. Декомпрессия чревного ствола должна рассматриваться как профилактика хронических гастритов, дуоденитов, хронических папкреатопатий, нарушений структуры, функции и морфологии печени. Причем если раньше оперативное лечение окклюзии висцеральных ветвей брюшной аорты применяли лишь в случаях полного исключения болезней органов пищеварения (язвы, энтериты, язвенные колиты, панкреатиты и гепатопатии), тов настоящее время установленное поражение висцеральных артерий является прямым показанием к реконструкции. Декомпрессионные операции составляют 38,0-55,7% от общего числа операций. Различают три вида таких операций срединная лигаментотомия и круротомия, десоляризация и ликвидация различных приобретенных компрессионных факторов (рис. 1). Для декомпрессии чревного ствола используют только два оперативных доступа верхнюю срединную лапаротомию и левостороннюю торакофренолюмботомию. Преимуществом лапаротомии является возможность ревизии и коррекции нарушений органов лселудочно-кишечного тракта. Таблица 2 Частота операций по поводу окклюзирующих поражений висцеральных артерий поданным литературы Авторы Kieny КА) США (1985) Гавриленко А. В. (1990) НЦССХ(1996) % от всех операций на аорте и артериях от всех операций набрюшной аорте РАЗДЕЛ VI Но оптимальными наиболее безопасным является торакофренолюмбо- томический доступ, который позволяет произвести ревизию супра- и инфра- диафрагмальных отделов аорты, начального сегмента чревного ствола, устья верхней брыжеечной артерии и обеих почечных артерий. Учитывая, что поражения висцеральных ветвей брюшной аорты нередко протекают асимптомно, некоторые исследователи считают целесообразным производить коррекцию кровообращения по чревному стволу и верхней брыжеечной артерии только при наличии симптомов хронической абдоминальной ишемии [16,17]. При бессимптомных поражениях висцеральных артерий вмешательства на них рекомендуются в ситуациях, когда проводимая по поводу патологии брюшной аорты и других ее ветвей операция грозит опасностью усугубления нарушений абдоминального кровообращения (табл. 3). Возможны три варианта реконструкции висцеральных ветвей брюшной аорты 1) восстановление антеградно- го кровотока путем тромбэндартерэк- томии, резекции артерии с реимплап- тацией в аорту или протезирования артерии аутотрансплантатом или синтетическим протезом 2) создание шунтирующих путей притока 3) операция переключения (аортовисцеральные и артериовисцеральные анастомозы) табл. 4). Последний вид вмешательства выполняется редко - в случаях трудного выделения артерий и прилежащего сегмента аорты, при кальцииозе или повторных операциях выполняется аортоселезеночный анастомоз, почеч- но-селезеночный анастомоз, под- вздошно-верхнебрыжеечный анастомоз и т.д. Трансаортальную тромбэндартер- эктомию производят при стенозирова- нии устья чревного ствола или верхней брыжеечной артерии в проксимальном Рис. 1. Схема экстравазалъной компрессии чревного ствола и операции декомпрессии. Таблица 3 Частота реваскуляризации висцеральных артерий в зависимости от целей хирургического вмешательства Тип хирургического вмешательства Операции, направленные на ликвидацию клиники ХИОП Сочетанные операции, направленные на ликвидацию другого заболевания+ реконструкция висцеральных ветвей Превентивные операции на висцеральных артериях при заболеваниях брюшной аорты и ее ветвей Операции, обусловленные анатомической необходимостью в связи с реконструкцией брюшной аорты Количество 8 7 84 170 6 5 % 21,4 20,7 41,9 16,0 Таблица 4 Реконструкции проксимальных висцеральных ветвей брюшной аорты поданным литературы за последние 10 лет Авторы Stenton (1986) R a p p ( 1 9 8 6 ) Rheudasil(1988) McFarlane(1989) Geelkerken(1991) C u n n i n g h a m (1991) НЦССХ ТАЭАЭ 4 4 7 6 5 5 4 8 79 Протезирование Реплан т а ц и я 3 - 11 - 5 - 21 Всего 21 67 51 20 16 74 146 162 СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ сегменте. При поражении одной из артерий операцию можно сделать из дугообразной задней аортотомии. В последнее время при сочетанном поражении висцеральных ветвей и почечных артерий все большую популярность приобретает операция трансаортальной эндартерэктомии одномоментно из всех ветвей брюшной аорты с использованием «люкооб- разного доступа (рис. 2). При подобном доступе устья артерий как бы откидываются и отслоение бляшки единым блоком значительно облегчается. После проверки ретроградного кровотока аортотомическое отверстие ушивается непрерывным обвив- ным швом. Время пережатия аорты обычно не превышает 15-20 мин, что позволяет производить операцию в условиях нормотермии. При неспецифическом аортоартерии- те и синдроме средней аорты, а также при врожденной сегментарной гипоплазии торакоабдоминального отдела аорты выполняют операцию резекции торако абдоминального сегмента аорты с протезированием и имплантацией в протез висцеральных и почечных артерий рис. 3) или аорто-аортальное торакоаб- доминальное шунтирование с реваску- ляризацией интервисцерального отдела аорты с помощью единого приводящего коллектора или протезированием от шунта чревного ствола и верхней брыжеечной артерии бифуркационным экс плантатом (рис. 4). При распространенном поражении висцеральных ветвей показана операция резекции и замещения пораженного сегмента артерии с помощью либо ауто- вепозного трансплантата, либо синтетического протеза (рис. 5). Для пластики верхней брыжеечной артерии, а также более мелких ветвей печеночной и селезеночной артерий используют шунтирующие операции. По сводным данным, летальность среди оперированных больных с хро- Рис. 2. Схема «люкообразного» аортотомическо- го доступа и операции одномоментной тромбэндартерэктомии из аорты, висцеральных и почечных артерий из этого доступа. Рис. 3. Схема операции протезирования торако- абдоминалъной аорты с имплантацией в протез чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и обеих почечных артерий. 163 РАЗДЕЛ VI Рис. 4. Схема операции торакоабдоминаль- ного (аорто-аорталъного ) шунтирования Ас пластикой интервисце- ралъного отдела аорты с помощью единого приводящего коллектора при врожденной сегментарной гипоплазии и синдроме средней аорты Б - с протезированием чревного ствола и верхней брыжеечной артерии бифуркационным синтетическим протезом от торакоабдоми- налъного шунта. Рис 5. Схема операции пластики чревного ствола с помощью синтетической заплаты и протезирования верхней брыжеечной артерии при ее пролонгированном поражении. ническои ишемией органов пищеварения колеблется от 1,4 до 12,2% (табл. 5). Отдаленные результаты в 50-93% случаев свидетельствуют о полной ликвидации клинических симптомов абдоминальной ишемии, а в 6-22% наблюдений отмечено уменьшение жалоб. Неэффективность операции или частичная ликвидация проявлений хронической ишемии органов пищеварения могут быть объяснены рядом факторов 1) отсутствием патогенетической связи поражения ветвей брюшной аорты с клиникой заболевания 2) необратимыми органическими изменениями в органах пищеварения на фоне выраженной и длительной ишемии 3) неадекватностью произведенных операций 4) рестснозом или ретромбозом реконструированного сегмента артерии. Устранение этих причин позволит улучшить результаты оперативного лечения хронической ишемии органов пищеварения. Таблица 5 Летальность при реконструктивных операциях на висцеральных артериях поданным литературы Авторы Покровский А.В. (1980) Cunningham (1991) Geelkerken(1991) Спиридонов Л.А. (1993) Кол-во больных 175 74 14 406 Летальность, % 9,1 * 12,2 7.1 7,1** Примечание. При изолированных реконструкциях висцеральных артерий * летальность - 2,7%; ** соответственно - 1,4%. 164 СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ Литература 1. Гавриленко А. В Хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии Дис. ... д-ра мед. наук- М . . 1990. 2. Дебейки М, ГоттоА. Новая жизнь сердца. - М, 1998. 3. Зигмантович Ю. М, Загайнов В. Е Хирургия синдрома хронической абдоминальной ишемии Актуальные вопросы хирургии сосудов. - Горький, 1990. - С. 81-89. 4. Казанчян ПО Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронических окклюзирующих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты Дис. ... д-ра мед. наук. - М, 1978. 5. Курбангалеев СМ Игнатов А М Третьякова ГА и др. Диагностика и лечение компрессионного стеноза чревной артерии // Вестн. хир. - 1977. - № 1. - С. 23-26. 6. Марстон А Сосудистые заболевания кишечника. - М Медицина, 1989. 7. Петровский Б. В, Гавриленко А. В Результаты хирургического лечения хронической абдоминальной ишемии // Хирургия. - 1991. - № 6. - С. 3-6. 8. Покровский А. В, Казанчян ПО Юдин В И. и др. Показания и методы реваскуляризации висцеральных ветвей при аортобедренных реконструкциях // Вестн. хир. - 1990. - № 3. - С. 3-9. 9. Поташов Л. В, Князев М. Д, Игнатов А. М Ишемическая болезнь органов пищеварения. - Л Медицина, 1985. 10. Спиридонов А. А, КлионерЛ. И и др. Хроническая ишемия органов пищеварения // Сердечно-сосуди стая хирургия / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. - М Медицина, 1989. - С. 662-670. 11. Спиридонов А. А, Ярощук АС и др. Реконструктивная хирургия непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. / Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, й Тезисы докладов и со- общений.-СПб., 1 9 9 3 . - С . 155. 12. Спиридонов А. А, Прядко СИ и др. Возможности дуплексного сканирования в диагностике поражений сосудов забрюшинного пространства // Ангиол. и сосуд, хир. - 1996. - № 2. - С. 8-17. 13. BacelliG. Aneurisma deH'arteria mesenterica superiore // Policlinico Sez. Med. - 1904. -Vol. 11. - P . 301. 14. Crawford E. S., Morris G. S. et al. Coeliac axis, superior mesenteric artery and inferior mesenteric artery occlusion: Surgical considerations // Surgery. - 1977. -Vol. 82, № 6. - P. 856. 15. DunphyJ. E. Abdominal pain of vascular origin. // Amer. J. Sci. - 1936. -Vol. 192. - P. 109-112. 16. Hansen П. J. В, EJsenE. Occlusive disease of the mesenteric arteries: A clinical and radiological study // Dan. Med. Bull. - 1977. -Vol. 24, № 3. - P. 117-122. 17. HarjolaP. Т, LathihqjuA. Coeliac axis syndrome // Amer. J. Surg. - 1968. -Vol. 115. - P. 864-869. 18. JagerK. A., Fortner G. S., Thiele B. L. et al. Noninvasive diagnosis of intestinal angina // J. Clin. Ultrasound. -1984.-Vol. 12. № 9 . - P . 588-591. 19. KienyK. A. Intestinal ischemia // Surgery. - 1976. -Vol. 111, № 2. - P. 110-111. 20. MarstonA. Intestinal ischemia. -London, 1977. 2 1 . MikkelsenW. P., BerceC. J. Intestinal angina // Surg. Clin. North Amer. - 1965. -Vol. 2. - P. 1321-1328. 22. QamarM. I., Read A. E., SkidmoreR. et al. Transcutaneous doppler ultrasound measurement of coeliac axis blood flow in men // Brit. J. Surg. - 1985. -Vol. 72. - P. 391-393. 2 3 . Stanley J. E., Fry W. Y. Median arcuate ligament syndrome // Arch. Surg. - 1971. -Vol. 103. - P. 252-258. 24. Taylor K. J., Burns P. Duplex doppler scanning in the pelvis and abdomen // Ultrasound Med. Biol. - 1985. -Vol. 11.-P. 643-658. 25. VanDongenR. J. A. M. Renal and intestinal artery occlusive disease // World J. Surg. - 1988. -Vol. 12, № 6. - P. 777-787. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Е. Б. КУПЕРБЕРГ Одной из наиболее важных проблем медицины является лечение расстройств мозгового кровообращения. Большая распространенность цереброваскулярных заболеваний [1,19-20, 24], в структуре которых ведущее место занимают нарушения кровообращения ишемического характера, обусловленные атеросклерозом [2-4, 8-10, 14, 18], объясняет большой интерес ведущих клиник мира в решении данной проблемы. Смертность от ишемического инсульта во всех экономически развитых странах составляет от 12 до 20% от общей летальности, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций [3, 18, 20, 32, 33]. В США инсульт занимает третье место среди причин смерти взрослого населения, а больные с острым инсультом занимают 5% экстренных больничных коек [6, 18, 33]. Среди белого населения в США летальность от инсульта составляет 31 на 100 тыс. мулс- чини на 100 тыс. женщин. Интересно отметить, что летальность от инсульта среди черного населения США выше, чем среди белого населения, а именно 59 мужчин и 48 лсенщин на 100 тыс, что обусловлено нелеченной артериальной гипертензией [6, 15, 18, 21, 34]. Ишемический инсульт занимает ведущее место и как причина инвалидизации, принося огромный экономический ущерб. Только в США на лечение инсульта расходуется 20 млн. долларов из бюджета, отпускаемого на здравоохранение [6, 18, 14, 15, 34]. От 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуаль- ные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается только у 10% больных. Встречаемость инсульта заметно повышается с возрастом, удваиваясь каждые 10 лет жизни с 45 долети повышаясь дона тыс. населения между 75 и 84 годами жизни. Тяжесть инсульта также увеличивается с возрастом среди больных старше 65 лет, перенесших инсульт, только 35% могли быть независимыми и примерно 50% оставались тотально зависимыми от окружающих [3, 6, |