Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
- Урежение или купирование ИСПУГ Норма Риндентичен синусовому 100-160 Норма Норма Идентична активации при синусовом ритме ± Норма Норма - Урежение редко) ППТ Норма Форма Р вариабельна 120-170 + + Норма Норма Меняется в зависимости от локализации аритмоген- ной зоны + Норма Норма Вариабельно нпт Норма Форма Р вариабельна >180 КР (R-R) Редко Редко Норма Норма Вариабельна + Норма Норма Минимально Трепетание предсердий Норма "Пилообразная" форма волны F Вариабельна [А-А] < 250 мс + (редко) + Норма Норма Вариабельна Редко Норма Норма Минимально преходящая АВ-блокада) ППЖУТ 11орма Р-волна рядом или в комплексе QRS: Р- отрицателен во II. III и aVF 120-140 + + Двойная разрыв кривой+ Норма/двойная Ранняя в области ПГ + Норма Норма - Урежение или купирование НТПЖС медленный ДПЖС норма Интервал R-P стабилен. Р - отрицателен во II. III и aVF. RF>P'R Вариабельна + + ± Норма Норма Ранняя в области венечного синуса + Норма Норма + Урежение ПГ ± норма Интервал R-P вариабелен. Р- отрицателен во Пи Вариабельна - ± Норма Норма Ранняя в области ПГ + Норма или короткий Норма Минимально Продолжение таблицы Продолжение таблицы Критерии ЭКГ при синусовом ритме ЭКГ при тахикардии ЧСС. уд/мин Индукция и купирование тестирующим стимулом частой и сверхчастой стимуляцией Влияние блокады ножек ПГ на длительность цикла тахикардии Кривая антеградного ПЖУ проведения (при частой и программированной стимуляции предсердий) Кривая ретроградного ПЖУ проведения при частой и программированной стимуляции желудочков Последовательность активации предсердий при тахикардии или стимуляции желудочков АВ-проведение 1:1 Интервал II-V: при синусовом ритме при тахикардии Предвозбуждение предсердий при нанесении тестирующего стимула в период абсолютной рефрактерности ПГ Влияние повышения тонуса парасимпатического отдела вегетативной НС на ДЦ тахикардии Синдром WPW Волна Д. короткий интервал Р-Д Комплекс QRS нормальный или расширен ретроградная волна Р после QRS Вариабельна + + Урежение при ипсилатеральной блокаде Норма или постоянная Постоянная Ортодромная тахикардия - прорыв в области ДПЖС: антидромная в области ПГ + Укорочен Норма + Вариабельно Синдром ретроградного возбуждения предсердий Норма Комплекс QRS нормальный или расширен ретроградная волна Р после QRS Вариабельна + + Урежение при ипсилатеральной блокаде Норма Постоянная Ранний прорыв в области ДПЖС + Норма Норма + Вариабельно ППЖТ медленные ДПЖС) волна Д волна D <140-150 + + Урежение при ипсилатераль ной блокаде Норма Норма Область ПГ или локализация ДПЖС + 11орма Норма + Урежает или купирует 'Тракт Магейма" - АФТ, МВТ P-R нормальный или укорочен волна Д QRS нормальный или расширен 160-220 + + Урежает ритм Норма или двойная Норма или двойная Ранняя в области ПГ + (АФТ) ±(НВТ) Укорочен/норма Укорочен/норма + Вариабельно Синдром LGL тракт Джеймса P-R короткий QRS - нормальный Комплекс QRS нормальный или расширен в зависимости от тахикардии до 220 ?+ Норма или двойная постоянная Около ПГ или скрытого ДПЖС + Норма Норма + (при скрытом ДПЖС) Вариабельно повышенное проведение по ПЖУ P-R короткий QRS -нормальный Комплекс QRS нормальный или расширен в зависимости от тахикардии <200 + + Урежает при ипсилатеральной локализации ДПЖС Постоянная либо двойная Норма Область ПГ или ДПЖС (в случае наличия последнего) + Норма Норма Имеется только при наличии ДПЖС Вариабельно Примечание ПСПТ - пароксизмальная синусно-предсердная тахикардия НСПУТ - нспароксизмальная синусно-предсердная узловая тахикардия ППТ - пароксизмальная предсердиая тахикардия НПТ - нспароксизмальная предсердиая тахикардия ППЖУТ - пароксизмальная предсердно-желудочковая узловая тахикардия НТПЖС - непароксиз- мальная тахикардия предсердно-желудочкового соединения ПГ - пучок Гиса; ППЖТ- пароксизмальная предсердно-желудочковая тахикардия АФТ- атриофасцикулярный тракт НВТ - нодовентрикулярный тракт ДПЖС - дополнительное нредсердно-желудочковое соединение НС - нервная система ДЦ - длительность цикла. РАЗДЕЛ V Несмотря на отсутствие точных клинических диагностических критериев при определении механизмов тахикардии, подавляющее большинство электрофизиологов и кардиологов в настоящее время используют с этой целью клинические, электрокардиографические и электрофизиологические диагностические параметры. Механизм и вид тахикардии определяется на основании анализа ряда клинических и электрофизиологических критериев 1. Условия индукции или спонтанного возникновения тахикардии. 2. Необходимость участия предсердий или желудочков в индукции и поддержании тахикардии. 3. Последовательность активации предсердий и соотношение Р-волны и комплекса QRS вначале ив момент пароксизма наджелудочковой тахикардии. 4. Влияние блокады ножек пучка Гиса на предсердно-желудочковое проведение и длительность цикла тахикардии. 5. Воздействие антиаритмических препаратов и (или) физиологических проб (массаж каротидного синуса, проба Ашнера, проба Вальсальвы и т.д.) на длительность цикла, 1«упирование и индукцию тахикардии. Принципиально важным является то обстоятельство, что риеитри тахикардии, как правило, индуцируются нанесением программированных экстрастимулов и купируются частой и программируемой электростимуляцией сердца. В 1995 г. Комитет экспертов МЗ РФ и РАМН по имплантируемым антиаритмическим устройствами электрофизиологии рассмотрел рекомендации по показаниям к проведению ЭФИ у больных с тахикардиями и опубликовал эти данные в журналах Кардиология и Грудная хирургия [2]. Рекомендации Североамериканского комитета по клинической внутрисердечной электрофизиологии и катетерной аблации, входящего в состав рабочей группы при Американском колледже кардиологов и Американской ассоциации сердца, совместно с Североамериканским обществом стимуляции и электрофизиологии, с учетом клинических разработок и опыта НЦССХ, к применению инвазивного ЭФИ сегодня следующие 1. Дисфункция синусно-предсердного узла. При дисфункции СПУ показанием к инвазивному ЭФИ (далее просто ЭФИ) является наличие синкопе, пресинкопе, преходящих головокружений и выраженной усталости, то есть тех клинических проявлений, которые могут быть связаны с синдромом слабости СПУ, при этом использование других клинических методов исследования Холтеровского мониторирования, велоэргометрического теста итак называемого «тилт-теста» (изменение положения тела больного) - не является достаточным для установления патогенетического диагноза. 2. Пациенты с тахикардией с узкими комплексами QRS. Данные виды тахикардии (длительность QRS менее 120 мс) могут быть обусловлены синусовой тахикардией, в том числе риентри механизмов в пределах синоатриальной зоны, риентри в предсердиях (предсерд- ная тахикардия, трепетание предсердий и фибрилляция предсердий, тахикардией из области ГОКУ и пучка Гиса, риентри тахикардией из области ПЖС или ортодромной пред- сердно-желудочковой тахикардией с участием ДПП, когда ГОКУ и система Гиса-Пуркинье участвуют в антеградном колене тахикардии. Очень редко узкие комплексы QRS (мейее 120 мс) отмечаются при так называемой фас- цикулярной» тахикардии, топически локализованной в проекции задней ветви левой ножки пучка Гиса (рис. 5). Вовремя предсердной тахикардии предсердная активность предшествует каждому комплексу QRS, и интервал P-R меньше, чем интервал R-P. Кроме того, при наличии АВ-блока- ды или периодики Венкебаха можно четко отметить, что желудочек не является необходи- 106 АРИТМОЛОГИЯ Рис. 5. Схема механизма риентри «фас- цикулярной» желудочковой тахикардии. ECG - ЭКГ, HIS - электрограмма / L Гиса. мым звеном в поддержании тахикардии, что, в частности, можно доказать путем внутривенного введения аденозина, приводящего к возникновению преходящей АВ-блокады, что способствует дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардии. При типичной риентри тахикардии ПЖС slow-fast тип (так называемая узловая тахикардия) предсердия и желудочки активируются одновременно путем проведения импульса ван- теградном направлении по медленному пути, а в ретроградном - по быстрому пути. Иногда на ЭКГ ретроградную Р-волну можно идентифицировать вначале и конце комплекса QRS. АВ-блокада не изменяет длительности цикла предсердной активности. Однако трудно дифференцировать так называемые непароксиз- мальные АВ-тахикардии с участием медленных ДПП и «медленно-медленные» (slow-slow) тип риентри тахикардии ПЖС. ЭКГ-картина при этих тахикардиях может быть идентичной, хотя клинически первый тип тахикардии чаще носит непароксизмальный, или непрерывно ре цидивирующий, характер. При ортодромных АВ-риентри тахикардиях, когда ДПП являются ретроградным коленом тахикардии, ретроградная волна Р часто визуализируется на сегменте стандартных отведений ЭКГ. Тахикардия прекращается при преходящей АВ-блокаде. Если тахикардия сохраняется при возникновении АВ-блокады, то, как правило, эта тахикардия формируется в ПЖУ - пучке Гиса или на ножках пучка Гиса. В обязательном порядке подвергаются ЭФИ при тахикардиях с узким QRS пациенты с частыми и плохо переносимыми эпизодами тахикардии, не отвечающие адекватно на аптиаритмическую терапию, у которых информация об области формирования аритмии, ее механизме и электрофизиологических свойствах ДПП необходима для определения оптимального метода лечения (антиаритмическая терапия серийное тестирование, кате- терная аблация, антитахикардическая стимуляция или хирургическое лечение. Вторая группа больных включает пациентов, которые предпочитают процедуру катетерной абла- ции длительному приему антиаритмических препаратов. 3. Роль ЭФИ в диагностике тахикардии с широким комплексом QRS. Тахикардия с так называемыми широкими комплексами QRS (более 120 мс) может быть обусловлена аберрацией проведения импульса по ножкам пучка Гиса у больных с наджелудочковыми тахикар диями, при антеградном проведении импульса по ДПП или при желудочковой тахикардии. Ряд электрокардиографических дифференциальных критериев для дискриминации иад- лшлудочковых и желудочковых тахикардии был предложен в последние годы, однако у больных с антеградным проведением импульса по ДПП и желудочковыми тахикардиями невозмолшо провести дифференциальную диагностику. У ряда пациентов с риентри арит миями в ножках пучка Гиса и атриофасцикулярным трактом невозможно дифференцировать данные аритмии с наджелудочковыми тахикардиями при наличии вовремя тахикардии аберрации проведения импульса по нолскам пучка Гиса. Кроме того, у детей многие формы желудочковой тахикардии имеют длительность комплекса QRS менее 120 мс. 107 РАЗДЕЛ V Поэтому представление о механизмах тахикардии играет решающую роль в выборе оптимальной терапии или хирургического лечения. Таким образом, абсолютным показанием для проведения ЭФИ у больных с широкими комплексами QRS является отсутствие четких представлений о диагнозе на основании анализа традиционной ЭКГ или когда ЭФИ позволит дать ответ при выборе оптимальной терапии. 4. Роль ЭФИ в диагностике больных с синдромом WPW. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уай- та обусловлен наличием ДПП, которые являются одним из звеньев макрориентри АВ-тахикар- дии, а на синусовом ритме у больных с манифестирующей формой синдрома WPW определяется Д-волна и укорочение интервала Р-А до значений менее 120 мс. Феномен предвозбуждения желудочков в виде А-волны на ЭКГ выявляется в обычной популяции у 0,1-0,3% людей. АВ-та- хикардия, или фибрилляция предсердий, характерна для 12-80% пациентов с феноменом предвозбуждения, что в комплексе и составляет синдром предвозбуждения. В 70% случаев выявляется ортодромная АВ-тахикардия, ау больных - антидром ная АВ-тахикардия, когда импульс вовремя кругового движения или риентри распространяется антеградно через ДПП и ретроградно возвращается по системе Гиса-Пуркинье. Фибрилляция предсердий - вторая по частоте встречаемости тахиаритмия при синдроме WPW, ее выявляют в 10-38% случаев. У больных с синдромом WPW фибрилляция предсердий может сопровождаться фибрилляцией желудочков, связанной с антеградным проведением по ДПП. Ясно, что у больных с ДПП и антеградным эффективным рефрактерным периодом менее 230-250 мс имеется реальная угроза развития лшзнеутрожающих арит мий. Частота внезапной сердечной смерти у больных с синдромом WPW составляет около 0,15% пациент/год и может быть даже меньше данной цифры, если брать в расчет всех больных с феноменом WPW. Цель электрофизиологического исследования у больных с синдромом WPW - уточнить механизм тахикардии, локализацию и количество ДПП, их функциональные свойства и участие в круге тахикардии, а также для серийного тестирования антиаритмических препаратов и определения показаний к радиочастотной аблации (РЧА). Абсолютными показаниями для проведения ЭФИ являются показания для проведения РЧА; обязательному обследованию подвергаются пациенты с синдромом WPW, у которых был эпизод внезапной смерти или син- копальные состояния, симптоматические пациенты, у которых знания о механизме аритмии, свойствах ДПП могут играть значительную роль в определении тактики лечения. 5. Роль ЭФИ в диагностике и подборе эффективной терапии при желудочковых тахи- кардиях (ЖТ). Стабильная ЖТ может быть индуцирована у 90% больных с ранее перенесенным инфарктом миокарда и ЖТ в анамнезе. Частота индукции ЖТ значительно меньше, если пациент имел эпизод внезапной смерти в анамнезе либо эпизоды нестабильной ЖТ. Если тахикардия индуцируется методом ПЭСС на ЭФИ, то при подборе эффективного антиаритмического препарата улучшается прогноз выживаемости. Однако, если на фоне аптиаритмиков длительность цикла тахикардии возрастает больше чем на 100 мс, то выживаемость в этой группе больных соответствует таковой в группе, где подобран эффективный антиаритмик и тахикардия не индуцируется, хотя возврат тахикардии впервой группе больных по частоте соответствует таковому в той группе больных, где антиаритмик при подборе терапии был неэффективен. Соталол является одним из наиболее эффективных препаратов для профилактики ЖТ, также как и (блокаторы и амиодарон. На сегодня нет однозначного ответа на вопрос, какой метод - серийного тестирования при ЭФИ или неинвазивный подбор препаратов с использованием метода Холтеровского мопиторирования - является наиболее эффективным. Этот вопрос остается открытыми разные кардиологи используют оба метода. Абсолютные показания для проведения ЭФИ можно суммировать как показания для исследования больных со стабильной ЖТ или остановкой сердца, перенесших инфаркт мио- 108 АРИТМОЛОГИЯ кардане вострой или подострой стадии, с целью подбора терапии, выбора метода радикального устранения аритмогенной зоны в желудочках, что подразумевает эндокардиаль- ное картирование на фоне гемодинамически стабильной ЖТ либо имплантацию кардио- вертера-дефибриллятора. Роль радиочастотной аблации влечении симптоматических тахикардии Катетерная аблация впервые была внедрена в клиническую практику в 1981 г. благодаря исследованиям Ми. Сегодня метод РЧА, который использует радиочастотную энергию 500 кГц и мощностью 20-30 Вт/с, является методом выбора влечении ряда форм тахикардии. Принцип разрушения аритмогенпого участка миокарда состоит в тепловой коагуляции белков, происходящей при температуре около С, приблизительно так лее, как это происходит при проведении электрокоагуляции, только РЧА является более дозированной методикой воздействия. Более 10 000 аблаций было выполнено в США в 1993 гс количеством осложнений менее 2%. РЧА становится альтернативой длительному приему антиаритмиков и другим методам лечения симптоматических наджелудочковых тахикардии, особенно у больных с синдромом WPW (рис. 6). Рис. 6. Топическая диагностика и катетерная РЧА левосторонней ДПЖС у больного с синдромом WPW: A - методика трансаорталъного проведения электрода для радиочастотной аблации (РЧА) левостороннего ДПЖС. 109 ABDULAEV, G.V. V e n t r i c u l a r Extra-stimulus Bakoulev Institute of Cardiovascular Sur SVT/RF A D l a t i o n [5 c a t n ) PEI CardioLab 4-23-97 18: 40: 39 Snapshot #: 18 12: 53: 45: 521 Puc. 6. Б- отведения ЭКГ (I, II, III, VI) и электрограммы, зарегистрированные через трансаорталъно введенный электрод (АЬЫ -3) в области локализации левостороннего ДПЖС, перед процедурой РЧА. CS1-4 - электрограммы, зарегистрированные из области венечного синуса. ABDIJI.AF.V. fl.V Puc. б. В - в момент начала РЧА с энергией 12 на 10 сна ЭКГ исчезает Л-волна (указано стрелкой) и радикально устраняется ДПЖС методом катетерной РЧА. РАЗДЕЛ V В НЦССХ им. АН. Бакулева РЛМН выполнено более 650 процедур РЧАу больных с симптоматичными тахикардиями (с эффективностью 97% у больных с синдромом WPW и 95% при устранении риентри тахикардии предсердно-желудочкового соединения) [4, 5]. РЧА широко используют для искусственного создания полной поперечной блокады и имплантации ЭКС у больных с фибрилляцией предсердий, когда не удается контролировать число желудочковых сокращений приемом антиаритмических препаратов, развивается аритмогенная дисфункция миокарда или больному не может быть выполнена радикальная операция. Эффективность создания полной поперечной блокады методом РЧА составляет более 90%. Количество осложнений не превышает 2%, внезапная смерть в этой группе больных составляет около 0,1%. В последние годы начали использовать методику селективной аблации заднесептальной и среднесептальной области АВ-соединения для изменения АВ-узлового проведения, что позволяет в ряде случаев отказаться от приема антиаритмических препаратов и не создавать полную поперечную блокаду, а следовательно, в определенной степени исключить зависимость больного от ЭКС. Риентри тахикардии предсердно-желудочкового соединения в типичных случаях обусловлены участием в антеградном колене медленного пути, а в ретроградном - быстрого, так называемая типичная форма узловой тахикардии. РЧА медленного пути позволяет добиться радикальных результатов у 95% пациентов (риса быстрого - в 90% случаев. Рецидивы возникают в 5% случаев, а осложнения наблюдаются в 1% случаев [5, 6, 9]. Эффективность влечении предсердных тахикардии, включающих предсердную тахикардию, трепетание и фибрилляцию предсердий, составляет около 75%, а осложнения - около 0,8%. Метод эффективен для устранения рефрактерных непароксизмальных форм синусо вой тахикардии, правопредсердпых эктопических тахикардии типа I, трепетания предсердий. В последние годы появились сообщения об успешном устранении фибрилляции Рис. 7. Рентгенограммы в правой переднебоковой (RAO 30°) (Аи левой переднебоковой (LAO |