Бокерия лекции. Лекции по сердечнососудистой хирургии Под ред. Л. А. Бокерия. В х т. Т. 2
 Скачать 5.17 Mb.
|
|
—m — СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА Б. Г АЛЕКЯН Ш В настоящее время эндоваскулярная хирургия является широко распространенным методом лечения больных ишемической болезнью сердца. При этом наблюдается постоянный количественный рост выполняемых вмешательств. Так, в 1991 г. в мире было выполнено около 500 000 эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях, в 1995 гав г. их число возросло до 1 200 000. Это стало возможным за счет широкого внедрения в клиническую практику новых интервенционных методов (стентирование, прямая и ротационная атерэктомия, лазерная ангиопластика), а также за счет совершенствования устройств длятранслюминалытой баллонной ангиопластики, что обусловило качественные изменения в структуре выполняемых процедур. В 1991 г. более 90% от общего числа выполненных вмешательств составляла баллонная ангиопластика, в 1995 г. изолированная баллонная ангиопластика составила примерно 65% от всех процедур, стентирование - около 25%, атерэктомия и лазерная ангиопластика вместе взятые - 10%. Уже в 1997 г. стентиро вание составляло более 40% от общего числа выполненных вмешательств в соответствии с наблюдаемыми тенденциями ожидается, что кг. имплантация коронарных стентов будет составлять более 50% от всех процедур [36]. В отдельных центрах уже в 1995 г. стенти рование превышало число всех других вмешательств на коронарных артериях. Количественный рост эндоваскулярных вмешательств сопровождался следующими изменениями в структуре пациентов средний возраст слет в 1981 г. кг. увеличился до 61 года, число пациентов с нестабильной стенокардией возросло с 37 до 63%, с множественным поражением коронарных артерий - с 25 до 51%. Несмотря на расширение показаний к проведению эндоваскулярных вмешательств, летальность заданный период уменьшилась с 1,2 до 0,9%, необходимость в выполнении экстренной операции АКШ уменьшилась с 5,8 до 2,7% [15, 18, 19]. Возможности ТЛБАП при одно- и двух сосудистых поражениях коронарных артерий Потенциальными преимуществами ТЛВАП перед операцией АКШ при однососудистом поражении является более быстрое улучшение симптоматического и функционального статуса пациентов. При сравнении непосредственных и отдаленных результатов ТЛБАП с результатами медикаментозной терапии у пациентов со стенозом ПМЖВ после ангиопластики отмечались улучшение функционального статуса, снижение вероятности развития ИМ или смерти у отдельных 70 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА пациентов (пациенты со стенозом высокой степени, имевшие повышенный риск развития ИМ. Тем не менее при ТЛБАП вероятность последующей операции АКШ возрастала. На основании рандомизированных исследований [17], сравнивавших результаты коронарной ангиопластики и медикаментозной терапии у пациентов с одно- или двухсосудис- тым поражением с вовлечением ПМЖВ, был сделан вывод, что при проведении ТЛБАП в отдаленном периоде отмечается улучшение функционального статуса и снижение риска смерти и развития ИМ у отдельных групп пациентов с ФВ ЛЖ менее 50%, при наличии двух- сосудистого поражения и, возможно, у больных с критическим стенозом ПМЖВ (90-99%). Однако ТЛБАП сопровождалась повышением вероятности последующей операции АКШ. В сравнительном рандомизированном исследовании MASS (The Medicine, Angioplasty or Surgery Study) [30] была предпринята попытка оценки эффективности трех возможных лечебных стратегий у пациентов с тяжелым проксимальным стенозом ПМЖВ и стабильной стенокардией. В отдаленном периоде (в среднем через 3 г) комбинация случаев кардиаль- ной смерти, развития ИМ или рефракторной к консервативному лечению стенокардии, требующей проведения повторной реваскуляризации, была отмечена только у 2 (3%) пациентов, перенесших шунтирование, по сравнению с 17 (24%), перенесшими ТЛБАП, и 12 (17%), получавшими консервативную терапию. Не отмечалось различий в показателях смертности или частоте ИМ между группами. Однако среди перенесших операцию не было пациентов, нуждавшихся в повторной реваскуляризации, по сравнению си) пациентами соответственно из групп после ТЛБАП и леченных консервативно. Обе методики реваскуляризации приводили к значительному уменьшению симптоматических проявлений и низкой частоте выявления ишемии при нагрузочном тестировании. Таким образом, ТЛБАП рассматривается как приемлемая и эффективная альтернатива медикаментозной терапии у пациентов с одно- или двухсосудистым КА, имеющих симптоматические проявления, рефракторные к терапевтическому лечению, или немую ишемию миокарда, определяемую при нагрузочном тестировании, сцинтиграфии с таллием или стресс-эхокардиографии; и стеноз высокого риска или критический, локализованный в артерии, кровоснабжающей значительный участок миокарда ЛЖ. У пациентов с проксимальным критическими сложным стенозом ПМЖВ ожидаемые среднесрочные и отдаленные результаты после ТЛБАП (даже с применением множественных или длинных стентов) могут быть значительно хуже таковых, полученных при хирургической рева скуляризации с применением шунта из маммарной артерии, о чем сообщается в исследовании Cleveland Clinic [34]. Однако, как показывают результаты различных исследований [1], эта концепция должна быть пересмотрена у пациентов с проксимальным стенозом ПМЖВ, если сосуд имеет более 3 мм в диаметре и стеноз может быть покрыт одним стентом. За исключением отдельных случаев, ТЛБАП с имплантацией стента представляется предпочтительнее имплантации шунта маммарной артерии в качестве первичной процедуры реваскуляризации. У пациентов со стенозом проксимальной ПМЖВ при отхождении крупной ДВ от зоны сужения ТЛБАП сопровождается более частыми внутригоспитальными осложнениями. Так как такие стенозы не поддаются имплантации стента (за исключением бифуркацион ного стентирования) или атерэктомии с одновременной защитой обоих сосудов, эти случаи должны тщательно оцениваться перед вмешательством операция АКШ должна рассматриваться как лучшее лечебное мероприятие [1]. Пациенты см ног ос осуди ст ы м поражением ТЛБАП или АКШ? Хирургическая реваскуляризация у пациентов со стенозами ствола ЛКА и у пациентов с трсхсосудистым поражением и ухудшенной функцией ЛЖ или тяжелой стенокардией уменьшает риск развития фатального и нефатального ИМ [15, 17, 30]. 71 РАЗДЕЛ IV Усовершенствование мастерства эндоваскуляриых хирургов, техники и инструментария обусловило оправданное расширение применения методики ТЛБАП у пациентов с мно гососудистым поражением. В литературе сообщалось о высокой частоте первичного успеха ТЛБАП с заключением о ее безопасности и эффективности у таких пациентов [1, 54]. В Регистре ТЛБАП 1979-1983 гг. Национального института сердца, легких и крови США (NHLBI) отмечено, что только 25% пациентов имели многососудистое поражение, тогда как в том же Регистре 1985-1986 гг. -уже 53% пациентов [14]. В центрах с большим клиническим опытом более чем в 50% случаев ТЛБАП проводится у пациентов с множественным поражением коронарных артерий. В 1985-1986 гг., поданным Регистра ТЛБАП NHLBI [14], частота внутрибольничной летальности составляла 0,9% у пациентов с поражением двух сосудов и 2,2% - у больных с трехсосудистым поражением частота летней выживаемости для пациентов с множественным поражением составляла 87,7%. Однако рестенозирование, как минимум водной дилатированной артерии, наблюдалось у них с частотой 44-57% [7, 27]. Рандомизированные исследования позволили установить показания и противопоказания для каждой процедуры реваскуляризации и решить вопросы, касающиеся отбора пациентов, безопасности и эффективности в отдаленном периоде. Потенциальным преимуществом баллонной ангиопластики при многососудистом поражении является возможность дилатации одного специфического стеноза, считающегося ответственным за клиническую симптоматику. Тот факт, что большее количество сосудов было шунтировано хирургами, чем дилатировано кардиологами, отражает основное различие между двумя лечебными подходами. При наличии многососудистого поражения пациенты, являющиеся кандидатами на хирургическое лечение, могут рассматриваться как кандидаты для ТЛБАП. Исключения из этого правила могут быть сделаны по особым обстоятельствам ангиопластика может быть показана некоторым пациентам, которые мало подходят для хирургического лечения вследствие возраста, сопутствующих заболеваний или предшествующего множественного коронарного шунтирования. Целью многососудистой ангиопластики может быть достижение максимально полной реваскуляризации, как это необходимо пациенту и как возможно при операции коронарного шунтирования. Каждый стеноз должен быть индивидуально проанализирован с уделени- ем внимания аспектам, которые определяют комплексность артериальной патологии. Должны быть рассмотрены локализация, тяжесть, число и физиологическая значимость сужений. Каждый стеноз должен рассматриваться в контексте всех других стенозов. Подкомитет Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации (АСС/АНА) Task Force предложил классификацию стенозов коронарных артерий по типам А, В, С как основу для расчета вероятности успешной дилатации [38]. В соответствии с этой классификацией, к типу А относят атеросклеротическое поражение, имеющее следующие признаки концентрическое поражение протяженностью менее 10 мм, имеющее гладкие четкие контуры угол изгиба пораженного сегмента к длинной оси сосуда составляет менее 45°; отсутствие или минимальная выраженность кальциноза отсутствие тотальной окклюзии и отсутствие признаков тромбоза крупная боковая ветвь не вовлечена не устьевая локализация. К типу В относят поражения, обладающие следующими признаками протяженность 10-20 мм, эксцентрические умеренная извитость проксимального сегмента умеренный изгиб суженного сегмента (45-90°) по отношению к длинной оси сосуда неровные контуры умеренный кальциноз тотальная окклюзия давностью до 3 мес устьевая локализация бифуркационное поражение, требующее применения двух проводников признаки тромбоза. При наличии одного из признаков поражение классифицируется как В, двух или более признаков - как В. 72 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА К типу С относят поражения, имеющие следующие признаки протяженность более 20 мм выраженная извитость проксимального сегмента крайняя степень изгиба стенози- рованного сегмента (>90°); тотальная окклюзия сроком более 3 мес невозможность защиты крупной боковой ветви сужение дегенеративно измененного венозного шунта. В соответствии с классификацией АСС/АНА при выполнении ТЛБАП стенозов типа А частота успеха достигает 92%, частота осложнений - 2%. При типах В и В частота успеха составляет 84 и 76% соответственно, осложнений - 4 и 10% . При типе С - успех менее 60%, частота осложнений - 10%. За исключением отдельных случаев, когда хирург может осуществить более полную ре- васкуляризацию с приемлемой степенью риска, пациента не следует направлять на ТЛБАП, ему рекомендуется хирургическое лечение. Частота полной реваскуляризации в сравнении с неполной у больных, подвергшихся ТЛБАП, остается различной [7, 27, 51]. В исследованиях, в которых оценивалась степень реваскуляризации, у пациентов с множественным поражением после ТЛБАП частота полной реваскуляризации варьировала от 13 до 47%. Полная реваскуляризация при ангиопластике может быть не достигнута вследствие различных причин, включающих наличие хронических тотальных окклюзии или стено зов, технически трудных для дилатации (тип СВ основном частота полной реваскуляри зации выше при выполнении ТЛБАП у пациентов с поражением двух сосудов, чему больных с поражением трех и более сосудов. Важно отметить, что чем больше число дилатированных стенозов, тем выше частота рестенозирования в расчете па пациента. Следовательно, если осуществляется большее число дилатации для достижения полной реваскуляризации, может возрастать частота ре стенозирования [14, 27, 39] и серьезных осложнений. У отдельных пациентов дилатация одного сосуда-«мишени» (или так называемого ответственного за стенокардию стеноза) может приводить к снижению выраженности стенокардии и миокардиальной ишемии и является приемлемой альтернативой хирургической реваскуляризации [56]. У некоторых пациентов виновный сосуд мол^ет быть точно идентифицирован на основании клинических, ЭКГ- и ангиографических данных. У пациентов с нестабильной стенокардией стенозозависимые проявления четко ассоциированы с отличительными признаками нестабильного стеноза зубчатые края, неправильные границы, наличие внутрипросветных дефектов наполнения. Дилатация только ответственного стеноза, без подвергания пациента риску дилатации других, некритических или менее подходящих стенозов, - приемлемая стратегия реваскуляризации. Несмотря на возможность дилатации других стенозов, это может быть неблагоразумным, так как представляет небольшой, но вполне определенный риск развития осложнений и повышает частоту рестенозирования без реальных преимуществ. Поданным разных авторов [39, 56], выживаемость без серьезных осложнений выше у пациентов с полной реваскуляризацией, чему пациентов с неполной реваскуляризацией. Deligonulu U. с соавт. [14] сообщили, что пациенты с неполной реваскуляризацией имели в отдаленном периоде (в сроки от 12 до 48 мес) большее число операций АКШ, чем с полной (16% в сравнении с 7%). С целью достижения симптоматического улучшения неполная реваскуляризация может быть приемлемой - у пациентов преклонного возраста, определяемых как пациенты с высоким хирургическим риском в этих случаях ТЛБАП может устранять потребность в хирургическом лечении сего точно не прогнозируемыми результатами 73 РАЗДЕЛу молодых пациентов, имеющих проксимальные выраженные стенозы, определенные как мишень, а также другие, средней степени выраженности (пограничные, стенозы: ТЛБАП может устранять потребность в хирургическом вмешательстве или откладывать его на несколько лету отдельных пациентов с нестабильной стенокардией ангиопластика должна быть стратегией начального лечения приблизительно у 70% пациентов этот подход имеет преимущества ив отдаленном периоде, ноу некоторых может возникать потребность в повторной баллонной ангиопластике или шунтировании, тем не менее пациенты должны быть проинформированы, что ТЛБАП является первой ступенью, при которой вначале можно избежать хирургического вмешательства, нов случаев оно может быть все-таки необходимо позднее. Допускаются попытки дилатации сложных стенозов (типы В и С) с низким риском, если анатомия сосуда позволяет имплантировать стент в случае неудовлетворительного результата. Однако у пациентов с множественным поражением ТЛБАП сложных стенозов Вне должна предприниматься в случае, если стеноз технически сложен для стентиро- вания и сосуд кровоснабжает большую область миокарда. Основываясь на клинических и ангиографических данных, рассмотренных выше, показания к ТЛБАП у пациентов с многососудистым поражением можно определить следующим образом 1. ТЛБАП показана пациентам с ишемией, выявляемой вовремя нагрузочного тестирования, несмотря на прием Р-блокаторов (или антагонистов кальция, и нормальной или умеренно сниженной функцией ЛЖ (ФВ >40%), имеющим - критические (>70%), легкодоступные или подходящие для стентирования стенозы в двух или трех крупных эпикардиальных артериях, снабжающих умеренную или большую зону жизнеспособного миокарда - стенозы с высокой вероятностью успешной ангиопластики (тип А, или подходящие для стентирования) водной или двух крупных артериях, при наличии менее подходящих стенозов (тип Вили Св сосудах, снабжающих нежизнеспособный или небольшую область жизнеспособного миокарда - стенозы типа В в двух или более крупных эпикардиальных артериях, нос подходящей анатомией для коронарного стентирования одного или двух значительных сте нозов (проксимальная ПМЖВ или стенозы, ограничивающие кровоснабжение значительных областей миокарда - один стеноз типа Св сосуде, кровоснаблтющем умеренную область жизнеспособного миокарда, и один или более стенозов, доступных для ТЛБАП (тип А или В, локализованных в сосудах, снабжающих большую или умеренную площадь жизнеспособного миокарда, ноне в проксимальном сегменте ПМЖВ. 2. ТЛБАП подлежат пациенты с тяжелыми симптомами ишемии, малоподходящие для хирургической коррекции вследствие пожилого возраста, наличия сопутствующих заболеваний, с множественным шунтированием коронарных артерий в анамнезе, имеющие - умеренную или выраженную дисфункцию ЛЖ; - один доступный, малого риска (тип А или В) стеноз, определяемый как ответственный. Абсолютные противопоказания к ангиопластике у пациентов с множественным поражением коронарных артерий определяются 74 ИШЕМИЯ Е С КА Я БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА - низкой вероятностью успеха - повышенным риском вмешательства - высокой вероятностью поздних кардиальных осложнений. В результате многочисленных исследований были определены группы больных, которые не подлежат ТЛБАП: 1. Пациенты с тяжелым диффузным атеросклеротическим поражением КА, при котором альтернативная форма реваскуляризации более эффективна. 2. Пациенты со значительным сужением (> 50%) ствола ЛКА, незащищенного как минимум одним, полностью проходимым, шунтом к ПМЖВ или В. 3. Пациенты с одним или несколькими стенозами с малой вероятностью успешной ан гиопластики (тип Вили Си неподходящими для стентирования в больших эпикар- диальных сосудах, снабжающих большую зону жизнеспособного миокарда. 4. Пациенты со сниженной функцией ЛЖ (ФВ < 40%), у которых оставшийся жизнеспособный миокард кровоснабжается сосудами, подлежащими вмешательству, или при наличии стенозов типа Вили С, ограничивающих кровоснабжение большой области миокарда, эквивалентной более чем одной зоне кровоснабжения крупного сосуда (то есть в сосудах, дающих коллатерали к другому более крупному стенозированному или окклюзирова1 гному сосуду. В этих случаях временная окклюзия сосуда вовремя ТЛБАП может приводить к тяжелой дисфункции ЛЖ или гемодинамическому коллапсу. 5. Пациенты со сниженной функцией ЛЛС (ФВ < 40%) и трехсосудистым поражением, включая стеноз типа Вили Св проксимальном сегменте ПМЖВ, имеющие приемлемую степень хирургического риска. 6. Пациенты с трехсосудистым поражением, включающим стенозы с высоким риском ре- стенозирования (устьевые или протяженные, проксимальный сложный стеноз ПМЖВ). Серьезные ишемические осложнения, такие как смерть или ИМ, встречались с равной частотой в период от 1 до 5 лет после ангиопластики или АКШ. Главное различие между двумя стратегиями заключается в том, что необходимость в повторных реваскуляризаци- онных процедурах возникает чаще у пациентов, перенесших ТЛБАП. При этом пациенты с сахарным диабетом имели более высокую частоту развития рестенозов, чем пациенты без диабета [43], и значительно более низкую частоту пятилетней выживаемости при выполнении им ТЛБАП, чем при АКШ (65% против 81%). Таким образом, пациенты с одно- или многососудистым поражением КА, являющиеся подходящими кандидатами для проведения как ТЛБАП, таки АКШ, должны быть проинформированы о том, что оба метода реваскуляризации сопровождаются одинаковой частотой риска развития серьезных ишемических осложнений. При отсутствии факторов, влияющих на хирургический риск, решение о проведении оперативного лечения или ангио пластики может основываться наличном предпочтении больного, соотнесении результатов шунтирующей операции с вероятностью повторных процедур после ангиопластики. Ангиопластика иногда может быть рекомендована, несмотря на относительные противопоказания, как паллиативное лечение. Высокий риск ТЛБАП может быть оправдан у пациентов с выраженной симптоматикой, являющихся маловероятными кандидатами для проведения АКШ, в тоже время такой риск должен быть неприемлем для менее симптоматичных пациентов. |