Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А.. Лекции по травматологии москва медицина 1980 54. 5 Удк поляков в. А избранные лекции по травматологии м медицина, 272 с, ил
 Скачать 12.18 Mb.
|
|
II Ультразвуковая резка мягких тканей была экспериментально апробирована в 500 опытах на животных с благоприятными результатами. При этом клинические наблюдения над животными и гистологическое изучение тканей, рассеченных ультразвуковым ножом, не выявили какого-либо общего и местного патологического влияния ультразвуковой резки. Все раны зажилив обычные сроки, первичным натяжением регенеративные процессы проходили классические фазы восстановления и рубцевания. Ультразвуковое рассечение мягких тканей за 1967 — 1976 гг. использовано при 853 операциях, в том числе при операции по поводу контрактур Дюпюитрена (68); при иссе- чениях различных рубцов (71); пластических операциях на сосудах и нервах (15); удалениях опухолей мягких тканей секвестрэктомиях с последующей кожной пластикой (24); удалениях металлических конструкций и инородных тел (Ультразвуковая резка применялась при пластике дефектов черепа, различных остеосинтезах, невролизах, менискэк- томиях, атропластиках, кожнопластических операциях, иссе- чениях язвит. д. (рис.51). Ультразвуковой нож не прижигает ткани, а его колебания не повреждают окружающие структуры. Нож производит как бы осторожную ультразвуковую препаровку, поэтому его использование особенно целесообразно при рассечении, выделении и иссечении рубцов любой локализации. При этом происходит расслоение тканей, отделение патологически измененных структур от нормальных. Ускоряя и облегчая производство различных пластических операций, ультразвуковой нож работает на границах патологического очага, ре повреждая нормальные ткани. * , Б. В. Сахаров (1975) собрал в клинике наблюдения над операциями иссечения ладонных апоневрозов, пораженных болезнью Дюпюитрена, при помощи ультразвукового ножа, который использовался для тщательного o^efения и осторожного, но полного иссечения всего патологически измененного ладонного апоневроза. Во всех случаях раны зажили первичным натяжением, только у двух пациентов отмечено частичное расхождение (рис. Мягкость работы делает применение ультразвукового ножа особенно показанным в тех случаях и на тех органах, где требуется сугубая осторожность при операциях на мозге, глазах, сердце, легком, печени, почке, кровеносных сосудах, нервах^ сухожилиях. Ультразвуковой ножнами используется при иссечении опухолей и их метастазов, свищей, вторичной обработке инфицированных ран, некрэктомиях, при работе в воспаленных тканях. При отслаивании и удалении инородных тел ультразвуковой нож выполняет роль ультразвукового щупа. Ультразвуковые колебания отражаются и поглощаются различными по плотности средами в зависимости от их физических и химических свойств. Отражение ультразвукового луча от границы раздела двух сред определяется соотношением волновых сопротивлений материалов, лежащих по обе стороны раздела. Если волновые сопротивления обеих сред равны, то Рис. 51. Рассечение мягких тканей ультразвуковым ножом. ультразвуковой луч проходит без препятствия. Чем больше различие волновых сопротивлений, тем большая часть энергии поглощается и меньшая — отражается. Соответственно меняется и частота ультразвуковых колебаний, что дает возможность воспринимать эти звуки человеческим ухом, фиксирующим высокий звук (писк. Это происходит, например, Рис. 52. Иссечение ладонного апоневроза ультразвуковым ножом при конт- рактуре Дюпюитрена. а — левая кисть больного до операции б — иссечение ладонного апоневроза в разгибание 4—5 пальцев через 3 нед после операции. при прикосновении ультразвукового ножа к металлическому предмету. Мы предложили в 1969 г. использовать это свойство для поиска металлических и других инородных тел, находящихся в тканях. Первую такую операцию мы провели 22 мая 1970 г.: ультразвуковым ножом был быстро обнаружен и удален металлический осколок, застрявший в мягких тканях бедра больного. С помощью ультразвукового ножа легко обнаруживаются и удаляются инородные тела различного происхождения: стекло, осколок камня, дерева и т. д. Применение ультразвукового щупа делает такую операцию более щадящей, позволяя ограничиться небольшими разрезами и оберегая окружающие ткани от ненужной травматизации. Эта методика особенно показана при удалении инородных тел, не дающих теней на рентгеновских снимках. Совместно с доцентом Г. Г. Чемяновым мы в 1968 г. разработали и предложили ультразвуковую хирургическую обработку ран, открытых переломов костей и повреждений суставов. Мы провели сравнительные исследования первичной хирургической обработки свежих и инфицированных ран обычными ультразвуковым ножом. Удалось установить, что первичная хирургическая обработка рани открытых инфицированных переломов костей, произведенная ультразвуковым ножом, и остеосинтез фрагментов сломанных костей ультразвуковой сваркой обладают преимуществами по сравнению с обычной обработкой рани остеосинтезом металлическим штифтом. Ультразвуковая обработка рани ультразвуковой остеосинтез ведут к значительному'уменьшению микробной инвазии. Гнойно-некротические процессы в мягких и костных тканях носят при этом локальный характер. Об этом, кроме местных изменений, свидетельствует менее выраженная общая реакция у экспериментальных животных. Непродолжительное местное ультразвуковое воздействие не оказывало какого-либо вредного влияния на мягкие и костные ткани животных, не отражалось на заживлении рани образовании костной мозоли. Режущий ультразвуковой инструмент для работы на костях имеет форму пилы. На действующем крае этой пилы располагаются зубья — выступы с шагом 1 мм и высотой 1 мм. Так как пила рассекает кость не вследствие простых механических движений, аза счет ультразвуковых колебаний самих зубьев, то распиливание происходит очень мягко Ультразвуковой пилой можно рассекать кости в любом направлении. В противоположность другим методам ультразвуковая резка отличается высокой маневренностью, удобством, бесшумностью, возможностью рассекать кости в труднодоступных местах, через маленький разрез, когда движению обычных механических инструментов мешают мягкие ткани или опасная близость кровеносных сосудов и нервов. Мы произвели 754 эксперимента по ультразвуковой резке костей, 404 ультразвуковых трепанаций костей черепа, позвоночника, бедра, плеча и т. д 75 опытов по ультразвуковому сверлению сквозных отверстий. Рис. 53. Ультразвуковая резекция ребра. Ультразвуковую пилу рационально использовать при тре- панациях черепа и ламинэктомиях, при рассечении ключицы, грудины, ребер, операциях на костях лицевого скелета, на кисти и стопе. Мягкость работы ультразвуковой пилы делает ее особенно удобной при хирургических вмешательствах на тонких и нежных костях у детей, при резекциях костных опухолей, разнообразных остеотомиях, ампутациях и резекциях отдельных костей, когда нужно удалить какой-нибудь участок костного органа, не повредив остающиеся части (рис. Ультразвуковой пилой удобно моделировать костные трансплантаты, придавая им необходимые размеры и форму. Рентгенологический контроль и изучение гистологических препаратов костей после резки показали, что ультразвуковая пила не прижигает и не повреждает костную ткань и не нарушает образования костной мозоли, процессов регенерации кости, перестройки трансплантатов. В клинической практике мы применили ультразвуковое распиливание костей в 226 случаях. Ультразвуковое рассечение применялось нами при трепанациях черепа, ламинэкто- миях, резекции нижней челюсти, плечевой, лучевой, локтевой костей по поводу опухолей и гнойно-некротического поражения. Мы использовали ультразвуковую пилу при резекции ключицы, рассечении грудины, резекции ребер, удалении разбитых головок лучевых костей, иссечении участков большеберцовой и малоберцовых костей, пораженных остеомиелитом Р„с 54 Клиновидная резекция ультразвуковой пилой I плюсневых костей ' ' при вальгусной деформации больших пальцев обеих стоп по операции- б - вовремя операции в - рентгенограмма после устранения а м ' де ;.огм.чШ1И. Рис. 55. Выпиливание ультразвуковой пилой окошка в кости. а — начало выпиливания б — окошко готово в — образовавшийся после резекции дефект в кости (окошко) заполняется искусственной костной тканью — сварным ультразвуковым конгломератом. и новообразованиями, при резекции участков бедренной кости, ампутациях предплечья и голени, остеотомиях, клиновидных резекциях 1 плюсневой кости при вальгусной деформации (рис. При ультразвуковой резке костей отсутствуют все те побочные повреждения, которые наблюдаются после механического разделения их обычными пилами, долотами, остеотома- ми, щипцами. Ультразвуковая пила не мнет костную ткань, не раздавливает ее, поверхность распила получается гладкой и ровной (рис. 55). Мы использовали ультразвуковую пилу при 17 операциях Хитрова по поводу привычного вывиха плеча. Ею значительно проще и удобнее выпиливать костную створку на плече для погружения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ультразвуковой нож при ампутациях конечностей применяется для выкраивания кожно-мышечных лоскутов в случаях рубцового изменения окружающих тканей или при наличии трофических расстройств. Ультразвуковая пила является лучшим инструментом для усечения тонких трубчатых костей, при экзартикуляциях и операциях на костях, носящих косметический характер. В 1971 г. нами был предложен, сконструирован и испытан круглый ультразвуковой трепан пригодный для наложения отверстий в любых костях скелета — черепе, позвоночнике, эпифизах и диафизах трубчатых костей, грудине, ребрах, мелких костях и т. д. В основе действия ультразвукового трепана лежит механическое выбирание костных частиц зубьями и удаление образующейся костной микростружки вращением коронки. В результате собственных колебаний ультразвукового трепана, исчисляемых несколькими десятками микрон, опил трепана- ционного отверстия получается ровным, а сама операция проходит без шума и малотравматична. С 1971 г. нами (В. А. Поляков, И. И. Бояркина) было сделано 418 трепанаций костей (черепа — 310, позвоночника — 32, бедра — 60, плечевой кости) (рис. Для изучения влияния трепана на местные ткани вовремя трепанации черепа измеряли температуру костной ткани. Три термопары помещали в губчатое вещество теменной кости на расстоянии 2, 4 и 6 мм от линии реза. Оказалось, что при интенсивности ультразвуковых колебаний от 1 до 5 Вт/см 2 , частоте колебаний 26—28 кГц, амплитуде колебаний 50 мкм и экспозиции с температура на расстоянии 2 мм от линии реза равна Сна расстоянии 4 мм она составляла С. Такая температура не оказывала патологического влияния на костную ткань, твердую мозговую оболочку, вещество мозга и не приводила к их некрозу. При экспозиции в 7—12 с температура на расстоянии 2 мм от действующего края трепана повышалась до С. Наблюдался краевой некроз костной ткани, но полоса этого некроза всегда была очень узкой (50 мкм, ион не вызывал макроскопических деструктивных изменений в костях и окружающих мягких тканях. После всех экспериментальных трепанаций раны зажили первичным натяжением. Оболочки и вещество мозга действием ультразвукового трепана не повреждались и их морфологическая структура не изменялась. Клиническое применение ультразвуковых трепанов оказа- Рис. 56. Ультразвуковая трепанация черепа. а — наложено трепанационное отверстие. В ране видна неповрежденная твердая мозговая оболочка, а слева -т- вырезанная трепаном костная пластинка б — рентгенограмма черепа после костнопластической ультразвуковой трепанации Рис. 57. Ультразвуковое сверление отверстий в кости. лось успешным. Ультразвуковой трепан удобен и при взятии костной ткани на биопсию, при вскрытии гнойных очагов и костных опухолей. Для наложения сквозных отверстий на костях мы сконструировали специальное ультразвуковое сверло (Поляков В. А, Борисов Е. С, 1975). Этим сверлом удается легко и быстро наложить сквозное отверстие в кости. Отверстие образуется в результате выбирания костных частиц ультразвуковыми колебаниями волновода. Изучение рентгенограмм и гистологических препаратов показало, что действие ультразвукового сверла не вызывает дополнительных повреждений. Экспериментальные испытания установили, что ультразвуковое сверло работает без применения давления. Наоборот, даже незначительное добавочное давление по продольной оси инструмента гасит ультразвуковые колебания и прекращает поступательное движение сверла. Это сверло работает абсолютно безопасно и обладает большой проникающей способностью, поэтому им можно накладывать отверстия вблизи кровеносных сосудов и нервных стволов. Сквозное просверливание бедра кролика происходит за 15—20 с, бедренной кости собаки — за 25—30 с. Ультразвуковым сверлом можно проделывать отверстия под острым углом, просверливать изогнутые дугообразные каналы, что невозможно сделать ни электрической, ни ручной дрелью. Работа ультразвукового сверла менее травматична, чем действие электрической или ручной дрели. Термическое воздействие этого сверла на костную ткань менее выражено, чем при пользовании электродрелью (рис. Рис. 58. Ультразвуковая пластика лучевой кости кролика трансплантатом, а— й день после операции б — й день после операции; Мы провели 799 экспериментов по разработке и испытанию различных способов ультразвуковой сварки костей. Первую группу составили опыты по соединению рассеченных фрагментов лучевой кости кролика костным трансплантатом. Этот трансплантат смазывали тонким слоем циакрина, укладывали на разъединенные отломки луча и приваривали ультразвуковой лопаткой. Рану предплечья зашивали наглухо кетгутовыми швами. Иммобилизация лапки кролика в послеоперационном периоде не применялась. На контрольных рентгенограммах развертывалась картина нормальной регенерации рассеченных костей. На й день рентгеновский снимок фиксирует процесс перестройки, происходящий в основных фрагментах луча. К 23-му дню отчетливо видна перестройка самого костного трансплантата, соединяющего отлом- ки. Он начинает истончаться и включается в образующуюся костную мозоль. На последующих рентгенограммах можно Рис. в — й день после операции г — й день после операции; проследить постепенную перестройку трансплантата, и к 150-му дню после операции от него остаются только отдельные кусочки. К этому времени отломки луча уже соединены надежной костной мозолью. К 170—173-му дню процессы перестройки заканчиваются и на рентгеновских снимках уже нет и следов трансплантата. Гистологические исследования (Опарина НА, и Курпякова Л. Ф, 1970—1974) показали, что уже на е сутки начинает образовываться костная мозоль. Периост отломков утолщался, ив нем появлялись молодые костные балочки. Между трансплантатом и лучевой костью располагались фиброзные клетки. На й день отломки луча спаиваются эндостальной мозолью. К 60-му дню фрагменты лучевой кости соединены зрелой костной тканью. Трансплантат рассасывается и замещается собственной костной тканью реципиента (рис. 58). Таких экспериментов было проведено. Во второй серии опытов (187 наблюдений) произво- Рис. д — й день после операции ей день после операции, трансплантат пол- иостью рассосался. Отломки лучевой кости срослись. Костномозговой канал вос- становлен. дился открытый перелом локтевого отростка. На опилы локтевого отростка наносили тонкий и несплошной слой циакри- на. Отсеченный участок отростка укладывали на свое место и ультразвуковым волноводом производили остеосинтез. Внешнюю иммобилизацию не производили (Тимохина С. К. Экспериментально было установлено, что припой, нанесенный несплошным слоем, не создает интерпозиции между соединяемыми частями локтевого отростка. К 7-му дню происходят активные восстановительные процессы, а к 2 нед отломки начинают соединяться новой костной тканью. Рассасывание и исчезновение припоя тем интенсивнее, чем лучше кровоснабжение, поэтому оно быстрее происходит у опила самой локтевой кости. На й день локтевой отросток оказывается хорошо соединенным с локтевой костью. С. К. Тимохина показала, что ультразвуковая сварка при Рис. 59. Заполнение дефекта в лучевой кости кролика искусственной костью — ультразвуковым сварным конгломератом. а — й день после операции б — вокруг сварного конгломерата разрослась костная ткань (й день); отрывных переломах дает прочное соединение фрагментов. Сварной шов не препятствует прорастанию регенерирующей ткани, ион постепенно замещается элементами нормальной костной мозоли. Нами было проведено 230 опытов по заполнению дефектов в костях сварным ультразвуковым конгломератом. Этим способом удается восстановить целость и диафиза и суставного конца кости. Эксперименты состояли в резекции 2,5—3,5 см диафиза лучевой кости или какого-либо из суставных концов. Материал для воссоздания костной ткани приготовляют из костной щебенки или муки, полученных размалыванием аутотрансплантатов или консервированного костного материала. Эту костную муку или щебенку засыпают в дефект диафиза или суставного конца кости. Щебенку заливают небольшим количеством жидкого припоя (циакрин или другая Рис. в — сварной костный конгломерат замещен костной тканью реципиента (180-й день после операции). биологически совместимая пластмасса. Костной массе придают необходимую форму, и медленными движениями ультразвуковой лопатки образуют сварной конгломерат, искусственную костную ткань (Поляков В. А, Чемянов Г. Г, Рентгенологическое исследование показало медленное рассасывание искусственного сварного конгломерата и замещение его вновь образующейся костной тканью. Процесс прорастания конгломерата происходит относительно долго. Но к 180-му дню следов костного конгломерата на рентгеновских снимках обнаружить не удается, он полностью замещен собственной костной тканью реципиента (рис. 59). На гистологических препаратах костей этой серии экспериментов установлено, что припой в конгломерате начинает прорастать клеточ- но-волокнистой тканью на й день после операции. Через 2 нед происходит врастание костных балочек в конгломерат. Эти балки идут со стороны дна и боковых отделов ложа. К 21-му дню перестраивается костная щебенка, входящая в конгломерат. Она подвергается рассасыванию, и на ее основе откладывается молодая костная ткань реципиента. На й день сварной конгломерат полностью замещен кост- Рис. 60. Перестройка искусственного сварного конгломерата, а — начало прорастания сварного костного конгломерата клеточно-волокнистой тканью (й день после операции б костные балки врастают в сварной конгломерат (й день); ными балками. Эти балки состоят из зрелой костной ткани, они сливаются друг с другом и заполняют полость бывшего дефекта. Вновь образованная костная ткань по своим морфологическим признакам не отличается от обычной (рис. Еще в 1973 г. мы начали закрывать трепанационные отвер- Рис. в — костная щебенка конгломерата рассасывается и появляется молодая костная ткань реципиента (й день г — сварной конгломерат замещен зрелыми костными балками (й день после операции). стия в костях черепа, позвоночника, в бедренных, болыпебер- цовой и плечевой костях ультразвуковым конгломератом операций. Особенное значение имеет ультразвуковое закрытие дефектов в костях черепа, так как известно, что они после повреждения не регенерируют Ультразвуковая сварка дает возможность заполнить дефект, воссоздать разрушенную или резецированную часть диафиза или суставной конец кости. Метод позволяет создавать не только искусственную костную ткань вовремя операции. Пользуясь им, можно готовить костные сварные трансплантаты нужных размеров и формы. Искусственные костные трансплантаты былинами созданы и использованы в 163 опытах (Поляков В. А, Чемя- нов Г. Г, Галушко В. Б, 1972). У экспериментальных животных резецировали участок лучевой кости размерами 2—3 см. Дефект заполняли заранее приготовленными сварными трансплантатами — трубчатыми (64 опыта) и дырчатыми опытов. Сварные трансплантаты соединялись с основными фрагментами лучевой кости ультразвуковой сваркой. Рентгеновские снимки и морфологические препараты свидетельствовали о постепенном рассасывании искусственных сварных костных трансплантатов и замещении их регенерирующей костной тканью. Полное замещение трансплантата на рентгеновских снимках происходит к 400-му дню. К этому сроку наступают перестройка трансплантата и восстановление костномозгового канала в регенерате. Наиболее активно процессы рассасывания и замещения идут в дырчатом трансплантате, медленнее— в трубчатом. Особенно долго эти явления продолжались в сплошном костном конгломерате. Изменяя величину костной щебенки, количество и характер жидкого припоя, можно до известной степени управлять скоростью рассасывания и замещения сварного ультразвукового шва, сплошного костного конгломерата и костных трансплантатов. Мы разработали технику изготовления и больших сварных костных трансплантатов для применения в клинической практике (рис. Ультразвуковой сваркой можно создавать искусственные суставные поверхности при операциях артропластики любых суставов, как крупных, таки суставов позвоночника, кисти и стопы. После разделения сросшихся или деформированных суставных поверхностей с помощью костной щебенки и циак- рина мы можем придать суставным концам необходимую форму, восполнить имеющиеся дефекты в суставных концах и из костной муки как бы наварить новую гладкую суставную поверхность. Со временем она замещается регенерирующей тканью, выполняющей функцию хрящевого покрова. Воссоздание сухожильно-связочного аппарата облегчается тем, что ультразвуковыми колебаниями удается прочно приварить вновь образованные связки или перемещенные сухожилия. Если переломы осложняются образованием ложного сустава, мы можем использовать преимущества ультразвукового Рис. 61. Искусственный сварной трансплантат верхнего конца бедра, созданный ультразвуковой сваркой из костной щебенки (для клинического применения). ножа при иссечении рубцов, освобождении концов основных фрагментов несросшихся костей, а ультразвуковой пилой ат- равматично вскрыть заросшие костномозговые каналы. При костной пластике ложного сустава ультразвуковая сварка обеспечивает фиксацию трансплантата или создание искусственной костной ткани для соединения несросшихся концов. Пластичность и прочность ультразвукового костного конгломерата дала основания перейти к ультразвуковой пломбировке зубов, заполнению дефектов в зубах и их сварке. Эти опыты были начаты нами в 1970 г. (В. А. Поляков, АИ. Ко- валева). Известно, что при любых современных методах пломбировки зубов между вводимым пломбировочным материалом и обработанной полостью зуба остается щель. Эта щель, несмотря на свои крайне незначительные размеры, может стать причиной возобновления кариозного процесса, расшатывания пломбы и ее выпадения. Ультразвуковая сварка обеспечивает проникновение пломбировочного материала в обработанные стенки полости, что предупреждает образование каких-либо щелей между пломбой и зубом (рис. 62). Рис. 62. Ультразвуковая пломбировка фантомного зуба. 63. Ультразвуковой остеосинтез стык встык На фантомных зубах нами произведена ультразвуковая пломбировка кариозных полостей и сварка зубов в 285 случаях. Пломбировку и сварку осуществляли различными материалами. Широко использовались костная мука и костная щебенка. Запломбировано 158 зубов у собак. Наиболее удачным материалом оказалась костная мука. После ультразвуковой сварки она образует прочную пломбу, выдерживающую сжатие в 850—870 кг/см 2 . По цвету такая пломба почти не отличается от обычного цвета зубов. Между сварной пломбой и стенкой зуба нет вредного пространства. Ультразвуковая пломбировка и сварка зубов открывает принципиально новые перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Удостоверившись в безопасности и биологической целесообразности ультразвуковых хирургических методов, мы начали с 1967 г. использовать их при операциях на людях. В настоящее время наша клиника располагает опытом 1596 таких операций. Ультразвуковые методы были применены для остеосинтеза сломанных фрагментов ключицы, локтевых отростков, костей предплечья, при переломах надколенника, костей голени, ложных суставах верхних и нижних конечностей. Типичная операция ультразвукового остеосинтеза производилась следующим образом после проведения необходимого обезболивания ультразвуковым ножом рассекали мягкие ткани и открывали доступ к сломанным костям. Отломки устанавливали в правильном положении, и на каждый из них наносили тонкий слой жидкого припоя. Имеющиеся щели между костями заполняли мелкой костной щебенкой. Места соединения костей озвучивали с помощью плоской лопатки ультразвукового волновода. Происходила быстрая и достаточно прочная сварка костных фрагментов. При ультразвуковом остеосинтезе в костях не оставляли никаких инородных тет (винтов, гвоздей, штифтов, пластинок, которые потом пришлось бы удалять (рис. Особые преимущества ультразвуковой остеосинтез имеет при многооскольчатых или раздробленных переломах. чятьтй °пРпЛп Я С 5 - 4 Л6Т> по ? т У пила с Диагнозом открытый многоосколь- чатыи перелом правой лучевой кости и перелом правой локтевой кости в нижней трети. Отломки локтевой кости удалось фиксировать пластинкой та ня м™ пМ Я К ° СТЬ на * есте пе Релома была так размозжена и разбита на мелкие осколки, что фиксировать их какой-либо металлической конструкцией не представлялось возможным. Полость между отломками лу- ™Т™Т, К ° СТНОЙ ЩббеНКОЙ ' ВСТЗВЛен ОДИН ™„кий ДУ трансплантат У и ультразвуковым волноводом произведена сварка их в единый костный конгломерат. Он соединил основные фрагменты сломанной лучевой кос™ Операции по поводу ложных суставов также производились с помощью ультразвукового инструментария Рубцы и фиброзная ткань между несросшимися отломками иссекали ультразвуковым ножом. Освобожденным от рубцов основным фрагментам костей ультразвуковой пилой придавалась нужная форма, и они устанавливались в правильном соотношении. Выпиливали аутотрансплантат и укладывали в подготовленное костное ложе, соединяя основные фрагменты несросшихся костей. Щели между трансплантатом и костным ложем заполняли мелкой костной щебенкой, смоченной припоем. Ультразвуковым волноводом трансплантат сваривался, прочно соединяясь с основными отломками костей. В показанных случаях можно комбинировать ультразвуковую сварку с предварительным соединением трансплантата и костных отломков металлическими винтами или проволокой. При дефектах в костях после их повреждения или заболевания ультразвуковая сварка дает возможность создать искусственную костную ткань из костной стружки или щебенки. Материалом для стружки или щебенки могут служить свежий или консервированный костный трансплантат или кусочки костей, взятые у больного. В этих случаях полость в кости или дефект в ней смачивают небольшим количеством жидкого припоя и заполняют мелкой щебенкой или стружкой. Щебенку сваривают в единый костный конгломерат, которому придают нужную форму. Этот костный конгломерат в дальнейшем подвергается перестройке и замещается собственной костной тканью больного. В клинике оперировано 48 человек сложными суставами мужчин и 9 женщин). Ложные суставы плечевой кости были оперированы у больных, на обеих костях предплечья — у 4, на одной кости предплечья — у 10, на бедре — у 2, на большеберцовой кости у 25 больных. Водном случае сделана операция попово- ду ложного сустава ключицы и у одного — ладьевидной кости. Хорошие результаты получены у 44 больных, неудовлетворительные у Больной У, 31 года, тяжелые множественные повреждения получил г, попав под электропоезд. Поступил повторно сложным суставом левой локтевой кости. Под внутрикостной анестезией 4/ХП 1969 г. открыт доступ к месту бывшего перелома левой локтевой кости. Осторожно выделены основные фрагменты, которые не срослись. Концы отломков локтевой кости подвижны, уголщены, окружены фиброзной рубцовой тканью. склерозированы. Рубцы иссечены. Фрезой вскрыты задние стенки концов фрагментов локтевой кости таким образом, чтобы образовалось как бы неглубокое костное корытце. Примерно в середине его проходит щель ложного сустава. В образованное костное ложе погружен тонкий костный консервированный трансплантат, вокруг которого размещены мелкие кусочки кости («костная щебенка. К ним добавлено небольшое количество кусочков аутокости, полученных при формировании костного ложа. Трансплантат и костная щебенка смочены жидким припоем — циакрином и ультразвуковым волноводом. Вся эта масса сварена в единый костный конгломерат. Оба основных фрагмента локтевой кости оказались прочно соединенными сварным костным тсансплантатом. Послеоперационное течение без осложнений. Ультразвуковая сварка представляет собой сегодня лучший способ заполнения полостей в костях после удаления опухолей. 10/ХП 1969 г. нами были сделаны две операции ультразвуковой сварки детям. У больной Глет, была резецирована часть левой лучевой кости, пораженная остеобластокластомой. Образовавшаяся костная полость размерам 3,5X1,5 см заполнена мелкой костной щебенкой. Добавлено небольшое количество жидкого припоя, и костная щебенка сварена в единый костный конгломерат. Б о ль ной' А . , 12 лет, была произведена частичная резекция правой плечевой кости в верхней трети, пораженной остеобластокластомой. При удалении опухоли произошел перелом истонченной кортикальной пластинки плеча. Образовалась костная полость размером 7X4 см, влажная, выделяющая кровь в небольшом количестве В костномозговой канал плеча введены два костных трансплантата. Пространство между ними и оставшаяся свободной часть полости заполнены мелкой костной щебенкой, смоченной жидким припоем. Лопаткой ультразвукового волновода щебенка и трансплантаты сварены в единый костный конгломерат. Послеоперационный периоду двух юных пациенток протекал без осложнений. Было обращено внимание на то, что девочек совсем не беспокоили боли, обычные в послеоперационные дни. В связи с этим высказывалось предположение, что ультразвуковая сварка, возможно, обладает некоторым обезболивающим свойством. Отдаленный результат этих операций был отличным. Особый интерес представляет возможность заполнить полости в костях, образовавшиеся в результате гнойно-некро- тических процессов. Б о ль ной А. М, 23 лет, поступил в клинику с диагнозом остеомиелит метаэпифизарной части левой большеберцовой кости. При операции обнаружена полость размером 6X3,5X4 см, доверху наполненная густым се- ровато-желтым гноем. Гной удален. При последующем бактериологическом исследовании гноя обнаружены золотистый и гемолитический стафилококки. Стенки полости выскоблены острой ложкой и обработаны ультразвуковым волноводом. Полость заполнена мелкой костной щебенкой и ультразвуковым волноводом сварена в единый конгломерат. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Отдаленный результат ив этом наблюдении был отличным. Ультразвуковая сварка обеспечивает заполнение дефекта на суставных поверхностях костей. Мы воспользовались ею при операциях по поводу болезни Кенига, частичных дефектах суставных концов после переломов и резекций. Возможность наварить с помощью ультразвуковых колебаний новую суставную поверхность была применена нами при операциях артропластики. Б о ль ной СТ лет, поступил с анкилозом правого коленного сустава в порочном положении после перенесенного гнойного гонита. 18/VI 1970 г. произведена операция ультразвуковой артропластики ультразвуковым ножом открыт доступ к правому коленному суставу. Произведено пластическое удлинение сухожилия четырехглавой мышцы. Ультразвуковой пилой отсечен приросший к бедру надколенник. Его раневая поверхность заглажена напильником, и на нее наварен гладкий слой из костной муки. Разделены сросшиеся суставные концы бедра и болыыеберцо- вой кости. Им придана необходимая форма. На мыщелки бедра ультразвуковым волноводом наварен слой из костной муки, сделавший мыщелки гладкими. В суставном конце болыпеберцовой кости образовано углубление, заполненное костной мукой. Произведена сварка, создавшая новую гладкую суставную поверхность. Б о льна я К, 39 лет, поступила с анкилозом правого коленного сустава после внутрисуставного перелома 14/111 1974 г. Оперирована 1975 г. Разрезом Пайра вскрыт правый коленный сустав. Разъединены костные и фиброзные сращения между суставными концами бедра и большого берца. Суставного хряща ни набедренной, ни на большеберцовой кости нет. Вместе расположения менисков имеется грубая бесформенная фиброзная ткань. Крестообразные связки отсутствуют. Ультразвуковой пилой и долотами сформированы новые суставные поверхности на бедре и большеберцовой кости. Эти поверхности смазаны тонким слоем циакрина и на них нанесен порошок костной муки. Ультразвуковым волноводом образованы искусственные суставные поверхности нового коленного сустава. Диастаз между ними равен 1 см. Из лавсановой трубки созданы передняя и задняя крестообразные связки, внутренняя и наружная боковые. Послойными швами сустав закрыт наглухо. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Через 40 дней начата разработка движений объем разгибания увеличился до угла в 180°, сгибания — до 140°. IV Известно, что особенно сложную задачу представляет собой лечение открытых инфицированных переломов костей и повреждений суставов. Трудность лечения открытых повреждений заключается в том, что борьба с инфекционным началом хирургическими способами и лекарственными препаратами все еще недостаточно эффективна. И антибиотики, и ферменты, и другие медикаментозные препараты не дали возможности добиться хороших результа- сов при длительной отсрочке хирургической обработки ран. Оказалось, что задержать естественный раневой процесс на сколько-нибудь продолжительный срок не удается. Основываясь на антимикробном и противовоспалительном действии ультразвука, мы разработали и предложили в г. ультразвуковую хирургическую обработку ран, открытых переломов костей и повреждений суставов. В ультразвуковой лаборатории было проведено экспериментальное изучение ультразвуковой хирургической обработки инфицированных ран (Поляков В . А, Чемя- нов Г. Г, 1968). Нами поставлены опыты на 51 кролике в сериях. В й серии опытов на 25 кроликах изучали особенности течения открытых инфицированных переломов костей после обычной хирургической обработки раны и остеосинтеза металлическим штифтом. Во й серии опытов на 26 кроликах исследовали особенности течения открытых инфицированных переломов костей после хирургической обработки раны ультразвуковым ножом и ультразвуковой сварки костей с помощью трансплантатов. Открытые инфицированные переломы воспроизводили хирургическим путем. Мы получали стандартные открытые повреждения диафиза лучевой кости с типичным стоянием сломанных фрагментов и с одинаковой степенью загрязнения мг земли). Первичная хирургическая обработка производилась через ч после травмы. Через сутки после травмы на месте загрязнения раны отмечались выраженный отеки гиперемия тканей. Гнойное отделяемое ран всех кроликов брали для изучения бактериальной флоры, ее состава, роста и т. д. Закончив хирургическую обработку и остеосинтез, с поверхности ран вновь брали содержимое для изучения микробной флоры. Раны послойно зашивали наглухо и закрывали марлевыми валиками, фиксированными швами. В послеоперационном периоде в течение 5 дней разв сутки животным вводили внутримышечно раствор пенициллина ЕД) и стрептомицина (50000 ЕДУ некоторых животных развивались нагноения ран, остеомиелиты и сепсис. В й серии опытов пало 8 кроликов, вой У животных й серии опытов нагноение рани развитие остеомиелита наступало раньше (на й день, чему животных й серии (й день. Гнойное отделяемое ран было обильным, густым, сливкообразным, с гнилостным запахом. Выраженный отеки воспалительные явления распространились далеко за пределы раны на плечо и кисть. У животных й серии опытов воспалительные явления были менее выражены, они ограничивались только пределами раны. Раны отделяли умеренное количество жидкого гноя. При нагноении раны и развитии остеомиелита отмечались некоторые различия в общеклинических показателях. У кроликов й серии температурная реакция, учащение дыхания и сердечных толчков были более выражены и более длительны, чем у кроликов й серии опытов. По-видимому, микробная флора раны в результате ультразвукового воздействия оказывалась менее активной, в связи с чем воспалительные явления носили более локальный характер и не вызывали значительной общей реакции орга- низма. Микробную флору изучали до первичной хирургической обработки раны и тотчас же после нее. При осложнениях было проведено исследование микрофлоры гнойных рани остео- миелитических очагов. Различий в видовом составе микробной флоры у животных обеих серий опытов не было. Можно было отметить относительную стерильность посевов, взятых с поверхности раны и кости после первичной хирургической обработки ультразвуковым ножом и ультразвуковой сварки лучевой кости. Посевы из гнойных рани остеомиелитических очагов показали, что у животных й серии опытов преобладал рост чистой культуры, преимущественно стафилококков, у животных й серии — рост микробных ассоциаций. Сравнение рентгенограмм животных й и й серий опытов позволило установить некоторые различия. У кроликов 1-й серии после первичной хирургической обработки рани интрамедуллярного введения металлического штифта на й день отмечались периостальные разрастания со стороны локтевой кости. По лучевому краю предплечья эти разрастания были выражены менее интенсивно. К 45—60-му дню на месте перелома видна костная мозоль. Щель между отломками еще прослеживается. У кроликов й серии опытов после ультразвуковой сварки костей с помощью трансплантата на й день периостальные разрастания были более выражены, чему кроликов й серии. К 60-му дню была видна хорошо сформированная костная мозоль на месте перелома. Исследования показали, что первичная хирургическая обработка рани открытых инфицированных переломов костей, произведенная ультразвуковым ножом, и остеосинтез фрагментов сломанных костей с помощью ультразвуковой сварки обладают преимуществами по сравнению с обычной обработкой рани остеосинтезом металлическим штифтом. Ультразвуковая обработка рани ультразвуковой остеосинтез способствуют значительному уменьшению микробной инвазии. Гнойно-некротические процессы в мягких и костных тканях носят локальный характер. Об этом кроме местных изменений свидетельствует менее выраженная общая реакция экспериментальных животных. Уже впервые годы наших опытов с ультразвуком мы проводили эксперименты по ультразвуковой сварке разнородных тканей и сварке внутренних органов. Было заманчиво разработать такой метод соединения краев ран трахеи, бронхов, легкого, сердца, печени, почек, желудка, кишок и т. д., который сделал бы ненужным наложение множества нитяных швов, обеспечил полный герметизм, быстроту и надежность. Это казалось тем более важным, что хирургические швы, накладываемые на бронхи, печень, стенку кишки и т. д, несмотря на давность применения и многочисленность технических предложений, далеки от совершенства и трудоемки. От единичных экспериментов по сварке ран внутренних органов мы перешли к планомерному изучению проблемы (Поляков В. А, Тимохина С. К, Рис. 64. Ультразвуковая сварка раны сердца. а — левый желудочек сердца вскрыт ультразвуковым ножом б — на рану сердца наложен ультразвуковой сварной шов. Опыты ставили на кроликах и на Собаках. По количеству экспериментов в каждой серии они распределялись следующим образом. Ультразвуковая сварка ран сердца. Ультразвуковая сварка сосудов. Ультразвуковая сварка ран легкого. Ультразвуковая сварка ран щитовидной железы. Ультразвуковая сварка ран печени. Ультразвуковая сварка ран селезенки. Ультразвуковая сварка ран желудка. Ультразвуковая сварка ран поджелудочной железы. Ультразвуковая сварка ран кишечника. Ультразвуковая сварка ран почки. Ультразвуковая сварка ран мочевого пузыря 44 — 30 — 63 — 20 — 75 — 41 — 36 0 — 28 — 58 — В процессе отработки методики было установлено, что сварка паренхиматозных органов требует осторожных манипуляций волноводом. Нужно очень легко прикасаться им к свариваемым тканям. Эксперименты на различных органах показа Рис. 65. Ультразвуковая сварка раны легкого. а — резекция части легкого б — края раны легкого приведены в соприкосновение, наложен ультразвуковой сварной шов. ли, что режимы работы ультразвукового генератора, амплитуда колебаний, частота и выходная мощность должны меняться в зависимости от консистенции и характера тканей. Исходные (стандартные) параметры были следующими: питание установки от сети напряжения — 220 В, частота — 50 Гц, рабочая частота — 26,5±0,5 кГц, мощность, потребляемая акустическим узлом, — 30 Вт. У ль т разв у ко в а я сварка раны сердца. Под глубоким эфирным наркозом производили левостороннюю торакотомию и открывали доступ к сердцу. Вскрывали сердечную сорочку. Через верхушку сердца в бессосудистой зоне проводили кетгутовую нить-держалку. Осторожным потягиванием за эту нить и легким давлением пальцами на заднюю поверхность сердце выводили в рану. Ультразвуковым ножом рассе- Рис. 66. Ультразвуковая сварка культи бронха. Вверху — бронх заварен внизу — виден просвет другого бронха. кали всю толщу мышцы на передней стенке левого желудочка, вскрывали его полость и кровь фонтанировала в рану. Излившуюся кровь осушали. На края раны наносили тонкий слой циакрина, их приводили в соприкосновение и ультразвуковым волноводом края соединяли сварным швом (рис. Ультразвуковая сварка раны легкого. Под общим эфирным обезболиванием рассекали мягкие ткани и вскрывали грудную полость. Легкое выводили в рану. Ультразвуковым ножом разрезали его ткань или производили резекцию части легочной доли. На поверхность рассеченной ткани наливали тонкий слой циакрина. Края легочной раны приводили в тесное соприкосновение. Осторожно и медленно по свариваемым краям проводили звучащий ультразвуковой волновод, образуя сварной шов (рис. В некоторых экспериментах изучали ультразвуковую сварку культи бронха. Оказалось, что ультразвуковой шов надежно закрывает рану бронха, обеспечивая полную герметичность (рис. 66). Рис. 67. Ультразвуковая сварка раны печени. а - гкань печени рассечена ультразвуковым ножом б — на рану печени наложен сварной ультразвуковой шов. У ль т разв у ко в а я сварка ран печении селезенки. Под эфирным масочным наркозом производили срединную лапаротомию или брюшную полость вскрывали разрезом в правом подреберье. Правую долю печени слегка вытягивали в рану и фиксировали рукой через марлевую салфетку. Переднюю поверхность печени рассекали ультразвуковым ножом на протяжении 3—4 см глубиной 1—2 см. В этот момент возникало значительное кровотечение, останавливаемое сближением краев раны и прижатием их пальцами. Рану осу- Рис. 68. Ультразвуковая csapi а раны селезенки. а — селезенка рассечена ультразвуковым ножом б — на рану селезенки наложен ультразвуковой сварной шов. шали. Рассеченные поверхности печени покрывали слоем ци- акрина. Края раны смыкали и по ним медленно проводили волновод. Наблюдение за сварным швом в течение 2—3 мин давало возможность убедиться в его полной герметичности, в отсутствии какого-либо кровотечения (рис. Аналогичными были эксперименты по ультразвуковой сварке раны селезенки. Так как селезенка у кролика длинная и тонкая, то она рассекалась от свободного края вдоль на протяжении 2,5—3 см (рис. Ультразвуковая сварка ран желудка и кишок. Все многообразные операции, производимые хирургами на желудке и кишечнике, могут быть, как известно, сведены- к 4 типичным методикам 1) вскрытие просвета желудка или кишки с последующим ушиванием раны наглухо 2) соединение полости желудка и кишки с внешней средой, те. наложение свища 3) наложение соустья между различными отделами желудочно-кишечного тракта 4) иссечение части или полное удаление желудка, того или иного участка или отдела кишечника с последующим наложением анастомоза. Наиболее важным техническим приемом в этих операциях является наложение кишечного шва. Шов должен создавать полную герметичность непосредственно после наложения и на то время, которое необходимо для сращения рассеченных стенок кишки. Достигается это применением сложных швов, накладываемых в два или три ряда. Такая операция предполагает достаточный опыту хирурга, отработанные технические навыки она занимает много времени и требует напряженного внимания, строгой последовательности, аккуратности, расчета. Наложение шва на отечные стенки желудка или кишки, при язвенных и Рубцовых изменениях, пенетрации, кровотечении представляет значительные трудности даже для опытного хирурга. Швы, наложенные на отечные и воспаленные стенки, прорезываются, разрывая серозный покров- подслизистый и мышечный слои. Многорядный кишечный шов ведет к образованию значительного вала. Этот вал может сузить просвет наложенного соустья. При проколах иглой инфильтрированных и воспаленных стенок желудочно-кишечного тракта остаются микроскопические отверстия. Они могут стать первопричиной инфекционных осложнений, особенно при неблагоприятных обстоятельствах расширении желудка, парезе кишечника и т. д. Это и предопределило наши изыскания ультразвукового шва желудка и кишок (Поляков В. А, Борисов Е. С, Были проделаны опыты на 36 животных (32 кролика и собаки. Под эфирным наркозом срединно-верхним разрезом вскрывали брюшную полость. Из нее извлекали желудок и кишечник. Кетгутовыми держалками фиксировали стенки желудка или кишки. Просвет желудка вскрывали на протяжении см кишку рассекали разрезом в 2—2, 5 см. Слизистую оболочку вскрытого участка смазывали 5% раствором йода. На рану желудка и кишечника накладывали кетгуто- вый гемостатический шов через все слои (по типу шва Шми- дена). Линию шва равномерно смазывали циакрином. Вдоль этой линии проводили лопатку ультразвукового волновода (в течение 25—35 с. Происходила ультразвуковая сварка. Образовавшийся сварной шов и желудка и кишечника был полностью герметичным. Он не сужает просвет анастомоза. На стенках желудка и кишки не обнаруживалось никаких .патологических изменений. Параметры ультразвуковой сварки ран желудочно-кишеч- ного тракта следующие интенсивность колебаний — от 1 до Вт/см 2 ; частота — от 26 до 30 кГц амплитуда колебаний — 40 мкм время ультразвукового воздействия — от 25 до 35 с. Лопатка волновода при сварке проводилась под углом в 45— 60° к плоскости лба (рис. 69, Животных начинали кормить уже впервые сутки после операции. Из 28 животных погибли два кролика один — от отравления эфиром, второй — от динамической непроходимости на й сутки после операции. Расхождения сварного шва желудка и кишечника не отмечено ни разу. Гистологическое исследование показало, что сварной шов желудка и кишки превращается в тонкой и ровный рубец с небольшой инфильтрацией прилежащих тканей. Эксперименты продемонстрировали быстроту и надежность ультразвукового сварного шва и анастомоза. Ультразвуковая сварка ран желудочно-кишечного тракта оказалась технически проще всех ныне принятых швов, накладываемых хирургами на его отделы. Сварной шов обеспечивает прочное соединение тканей с полной герметичностью полостей. Како- го-либо побочного действия ультразвуковые колебания на свариваемые ткани не оказывают. У ль т разв у ко в а я сварка ран почки. Ультразвуковым ножом паренхиму почки рассекали на протяжении 1 — 2 см и глубину 0,5—1,5 см. Обильное кровотечение прекращали сдавлением краев раны и прижатием сосудистой ножки. Рану осушали марлевыми салфетками и ее поверхность смазывали циакрином. Края раны прижимали друг к другу и медленным проведением волновода образовывали ультразвуковой сварочный шов. Он надежно соединял рассеченные части почечной раны и тем самым останавливал кровотечение (рис.71). У ль т разв у ко в а я сварка ран мочевого пузыря. Производили нижнюю срединную лапаротомию. В рану выводили мочевой пузырь, катетеризовали его и брали на временные держалки. Полость мочевого пузыря вскрывали разрезом длиной в 3 см. Края раны смазывали циакрином и приводили в соприкосновение друг с другом. Лопаточку ультразвукового волновода устанавливали под углом в 30° и продвигали вдоль раны в течение 10—20 с. Образовывался герметический сварной шов. В послеоперационном периоде состояние животных оставалось вполне удовлетворительным (Бояркина И. П, 1970) (рис. При гистологическом исследовании тканей оперированного мочевого пузыря впервые дни после операции на препаратах виден ровный клиновидный дефект с узкой полоской некроти- зированных клеток по краю дефекта. В поздние сроки проис- Рис. 69. Ультразвуковой анастомоз, наложенный на петлю тонкой кишки. Рис. 70. Ультразвуковая сварка раны желудка. Рис. 71. Ультразвуковая сварка ран почки. а — почка рассечена ультразвуковым ножом б — на ра- «у почки наложен ультразвуковой шов. Рис. 72. Ультразвуковой шов раны мочевого пузыря ходит полное восстановление слизистой оболочки мочевого пузыря и прилежащих к ней слоев (Курпякова Л. Ф, Осложнения, которые мы наблюдали, носили местный характер и заключались в возникновении воспалительных явлений, нагноениях кожи ив межфасциальных пространствах. Они были связаны с вторичным инфицированием рану отдельных животных. Таким образом, принципиально новый метод — наложение ультразвукового сварного шва — дает возможность восстановить непрерывность внутренних органов — как полых, таки паренхиматозных. Правильно наложенный сварной шов обеспечивает герметичность и останавливает кровотечение из поврежденного органа. Ультразвуковой сварной шов не повреждает ткани, не оказывает местного и общего вредного влияния. Регенеративные процессы происходят нормально. VI Тромбоз магистральных сосудов является серьезным осложнением многих заболеваний, при которых консервативное лечение не всегда предупреждает трагический исход. Хирургическое лечение тромбоза часто оказывается сложным, связанным с целым рядом трудностей, опасностей и осложнений. Только свежий тромб свободно обтурирует просвет сосуда. Через 6—12 ч он оказывается соединенным с интимой сосудистой стенки. Это спаяние постепенно увеличивается, и тромб становится трудно удалимым. Чем больше патологиче- ски изменена стенка сосуда, тем быстрее происходит спаяние тромба и тем оно прочнее. Поэтому простое рассечение сосуда может вести к свободной эвакуации только свежего тромба. Спустя тот или иной срок тромбоэктомия превращается в технически сложную операцию, требующую специального инструментария для разрушения и извлечения тромба, обтури- рующего кровеносный сосуд. Манипулирование этими инструментами может привести к незамеченным повреждениям сосудистой стенки, сводящим на нет благоприятный результат операции. Сосудистая петля, вакуум-отсос, ложка, катетер и другие приспособления не всегда освобождают артерию или вену от тромботических масс. Мы разработали и предложили ультразвуковое разрушение тромбов (Поляков В. А, Тимохина С. К, 1970). Еще вначале наших экспериментов в 1965 г. мы обратили внимание, что ультразвуковые колебания не оказывают гемостатическо- го эффекта. Наоборот, ультразвуковой волновод, введенный в толщу кровяного сгустка, полностью разрушает его, превращая в жидкую кровь. Было необходимо провести специальные опыты для выяснения механизмов и скорости разрушения тромбов разных сроков существования, отработать методику разрушения тромба без рассечения стенки сосудов, изучить изменения в сосудах от действия ультразвуковых колебаний. Поставлено 107 экспериментов по разрушению тромбов на стекле ив сосудистом препарате (Поляков В. А, Тимохи- на С. КУ забитого животного из полости сердца брали кровь и распределяли ее по пробиркам по 2 см в каждой. Через 30 сч тромбы осторожно извлекали из пробирок и помещали на чашку Петри. В толщу тромба вводили звучащий ультразвуковой волновод. Под действием ультразвуковых колебаний происходит мгновенное разрушение тромба. Он как бы тает, превращаясь в жидкость, разбрызгиваемую волноводом. Эта пенистая жидкость содержит большое количество мелких пузырьков газа. Измерение температуры в момент разрушения тромба показало, что температура при разрушении тромбов возрастает незначительно. Если начальная температура сгустка была равна Сто после полного разрушения его в течение 40 с она поднимается только до С (рис. В следующей серии экспериментов брали препараты аорты, яремных и полых вен кроликов и собак. Просветы этих сосудов заполняли тромбами вводили звучащий волновод и. подвергали тромб быстрому и полному разрушению. Для того чтобы не рассекать стенку тромбированного сосуда, мы разработали специальный тонкий волновод, диаметр рабочей части которого был не больше иглы для внутривенного вливания. Тромбированный сосуд вначале пунктируют иглой, а затем через пункционное отверстие вводят рабочую часть нового волновода. Такое минимальное повреждение стенки сосуда предупреждает кровотечение в послеоперационном периоде и вторичные послеоперационные тромбозы. Отверстие, произведенное иглой, служит для последующего вымывания из просвета сосуда жидкой крови, образующейся в результате ультразвукового воздействия на тромб. Специальный сосудистый волновод испытан в опытах на животном. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в стерильных условиях обнажали и перевязывали яремную вену кролика двумя лигатурами на расстоянии 2 см друг от друга. По яремной вене наносили серию ударов для образования тромбов. На следующие сутки производили операцию ультразвукового разрушения тромба. Для этого вновь открывали рану и обнажали перевязанный участок сосуда. Стенку сосуда пунк- тировали иглой. Через пункционное отверстие в тромб суточной давности вводили звучащий сосудистый волновод. Спустя с после ультразвукового воздействия тромб полностью разрушался. Сосуд промывали физиологическим раствором с добавлением гепарина. Пункционное отверстие в сосуде закрывали сварным ультразвуковым швом. После этого Рис. 73. Разрушение кровяного тромба ультразвуковым волноводом. |