Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А.. Лекции по травматологии москва медицина 1980 54. 5 Удк поляков в. А избранные лекции по травматологии м медицина, 272 с, ил
 Скачать 12.18 Mb.
|
|
ОТКРЫТЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА I Переломы шейки бедра составляют 7% всех переломов нижних конечностей и являются прискорбной привилегией лиц пожилого и старческого возраста. С. С. Наумович (1963) приводит данные о том, что одну треть всех переломов у пожилых составляют повреждения шейки бедра. Поданным В. А. Чер- нявского (1958) и ряда других авторов, переломы шейки бедра в возрасте 60—80 лет наблюдаются у 66,3% всех больных с переломами верхнего конца бедра, в возрасте старше 80 лету. В нашей клинике среди пострадавших в возрасте до лет с переломами шейки бедра было 12,8%, от 61 года до лет — 68,2%, от 81 года и старше 18,7%. У пострадавших преклонного возраста развивается большое количество общих и местных осложнений, борьба с которыми бывает чрезвычайно сложной и трудной, поэтому смертность среди больных с повреждением шейки бедра остается до сих пор еще очень высокой. Известно, что переломы шейки бедра чаще встречаются у женщин. Возможно, это объясняется прежде всего тем, что женщин вообще значительно больше среди лиц пожилого и преклонного возраста. Нарушения гормональных и секреторных процессов у старых женщин ведут к остеопорозу и повышенной ломкости костей. К старости в костях не уменьшается количество костных балок, как пишут некоторые авторы, а изменяется качество этих балок они становятся тоньше нормальных и легко ломаются. Среди пожилых женщин значительно чаще встречаются полные. Полнота ведет к дегенерации мышц, к снижению их тонуса, к трофическим нарушениям как в самих мышцах, таки в прикрываемых ими костях. Тазобедренный сустав расположен относительно глубоко и считается труднодоступным (рис. 20). Он окружен мышцами, прилегающими к самой поверхности суставной капсулы. Д. Н. Лубоцкий (1953) указывает, что впереди тазобедренного сустава располагается m. iliopsoas с начальной частью m. rectus femoris; кнутри проходит m. pectineus, снаружи та сзади сустава лежит mm. piriformis, obtu- rator internus et gemelli, obturator ext. quadratus Рис. 20. Расположение тазобедренного сустава. (Кованое В. В, Тра- вин А. А, Снизу сустав прикрывает m. obturator ext. Суставная впадина расположена на безымянной кости, по краям она окаймлена волокнисто-хрящевым кольцом. Дно вертлужной впадины заполнено мягкой эластичной прокладкой — жировой тканью. От головки бедра к краям incisura acetabuli идет круглая связка. Капсула тазобедренного сустава начинается от суставной впадины и прикрепляется на бедре к межвертельной линии спереди, к шейке бедра (на границе между ее наружной и средней третью) сзади. Капсула сустава укреплена тремя связками, одна из которых — lig. iliofemoralis — отличается особой прочностью. Она покрывает переднюю поверхность сустава, прикрепляясь к межвертельной линии (рис. Шейка бедра имеет длину от 3 до 4 см, толщину 2—3 см. Нормальный шеечный угол равен 125—130°. Плева, покрывающая шейку бедра, не имеет камбиального слоя (рис. Среди трех складок синовиальной оболочки тазобедренного сустава особое значение имеют латеральная и медиальная. Д. Н. Лубоцкий (1953), ссылаясь на НИ. Ансерова, указывает, что эти складки вмещают в себя сосуды, питающие го Рис. 21. Связки тазобедренного сустава (В. В. Кованое, А. А. Травин, Рис. 22. Положение шейки и головки бедра при нормальном шеечно^диафи- зарном угле (АБ); при coxa vara (АВ) и при coxa valga (АГА. Н. Ша- банов, И. Ю. Каем, Рис. 23. Верхний отдел бедренной кости — trochanter major; 2 — fovea capitis; 3 — caput femoris; 4 — collum femoris; 5 — Ilnea intertrochanterica; 6 — trochanter minor. (A. H. Шибанов, И. Ю. Каем, 1966). ловку и шейку, а также укрепляют сустав изнутри. Их целость при переломах шейки бедра обеспечивает лучшие условия для регенерации костной ткани. Тазобедренный сустав снабжается кровью из ветвей наружной и внутренней огибающих бедро артерий, а также из Рис. 24. Кровоснабжение тазобедренного сустава (В. В. Кованов, А. А. Тра- вин, верхней ягодичной артерии. Ф. Д. Николаев считает, что артерия круглой связки головку бедра не питает (Лубоцкий Д. И, Изучение кровоснабжения шейки бедра позволяет сделать вывод, что питается она вполне достаточно. Да иначе и не могло быть, ибо в процессе закладки и развития, выполнения сложной и трудоемкой функции сгибания и разгибания, отведения и приведения, ротации и круговых движений шейка бедра получила необходимое ей кровоснабжение, которое всегда зависимо от функции (рис. 24). Несращение же переломов шейки бедра является результатом постоянных патологических движений, стирания живого костного вещества, интер- позиции, плохого стояния отломков, общих явлений, развивающихся в больном и старом организме. Известно, например, что интерпозиция отмечена оперирующими хирургами у 75— 80% пострадавших с переломами шейки бедра. Сустав иннервируется п. femoralis, n. obturatorius, n. glu- taeus superior et n. ischiadicus (рис. 25, Чаще всего переломы шейки бедра наступают в результате прямого удара по большому вертелу или при падении набок, когда действующая сила передается с большого вертела на шейку бедра. Различают три вида переломов шейки бедра субкапиталь- ный, медиальный и латеральный (рис. 27). Pauwels (1935) выделил три типа переломов шейки бедра в зависимости от расположения плоскости излома по отношению к горизонтальной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей (рис. 28). Смещение отломков при Рис. 25. Иннервация тазобедренного сустава (В. В. Кованов, А. А. Травин, Рис. 26. Иннервация тазобедренного сустава (В. В. Кованов, А. А. Травин, переломах шейки бедра не может быть большим, но оно весьма часто оказывается вполне достаточным для того, чтобы отломки не соприкасались и не срослись. Известно, что исходы лечения переломов зависят от точности сопоставления отломков, восстановления правильных анатомических соотношений и прочности фиксации концов костей до их полного срастания. Погрешности в соблюдении этих принципов ведут к увеличению числа неудовлетворительных результатов. Издавна применяемый метод консервативного лечения переломов шейки бедра (за исключением вколоченных) немо- жет обеспечить выполнения необходимых правил лечения переломов. Диагноз перелома шейки бедра ставится на основании изучения характерного механизма повреждения, наличия болей в тазобедренном суставе спереди и сбоку с иррадиацией в область коленного сустава. Конечность ротирована кнаружи. Движения в суставе ограничены пострадавшая не может поднять и удержать вытянутую ногу возможно некоторое укорочение длины конечности на 2—3 см. Окончательный диагноз ставят после изучения сухих рентгеновских снимков, сделанных в двух проекциях. Рис. 27. Скиаграммы переломов шейки бедра. а — субкапитальный; б в—медиальный; г — латеральный. По данным многих авторов, консервативное лечение медиальных переломов шейки бедра дает до 98% несросшихся переломов и ложных суставов, а смертельные исходы регистрируются в 23—44% наблюдений. Чем старше пациент или пациентка, тем хуже они переносят длительное консервативное лечение, неподвижное лежание в постели, приводящее к быстрому и все нарастающему разлаживанию физиологических функций жизнеобеспечи- вающих систем организма. Скелетное вытяжение вообще не в состоянии обеспечить больному ни сопоставления, ни достаточной фиксации отломков сломанной кости. Что касается гипсовой повязки, то как бы хорошо она ни была наложена, по самой природе своей она не может предупредить ротационных движений таза, игру мышц. Эти движения, пусть весьма незначительные по объему, становятся причиной длительного несрастания отломков или даже ложного сустава. Лучшие исходы дает хирургический метод лечения переломов шейки бедра. Первая операция на шейке бедра была произведена Лангенбеком в 1858 г. Через 16 лет Николайсен сделал остеосинтез трехгранным гвоздем. В 1907 г. Дельбе во Рис. 28. Типы переломов шейки бёдра по Франции и Э. Лексер в Германии фиксировали отломки костными штифтами. Ламботт в 1913 г. при переломах шейки бедра производил остеосинтез двумя тонкими гвоздями. Но этот несовершенный и преждевременно родившийся способ скоро был оставлен. В 1925 г. М. Смит-Петерсен произвел открытый остеосинтез шейки бедра специальным трехлопастным гвоздем, но данные об этом гвозде были опубликованы только в 1931 г. Операция Смит-Петерсена значительно улучшила результаты лечения переломов шейки бедра. Метод введения скрепляющего отломки гвоздя заключался в обнажении места перелома и головки бедра. Под контролем глаза гвоздь вводили от основания большого вертела в головку. В нашей стране первую операцию по открытому методу Смит-Петерсена произвел Б. А. Петров в 1931 г. Метод оперативного лечения медиальных переломов шейки бедра нашел признание у хирургов всего мира. Только в тех случаях, когда тяжесть состояния больного не позволяет использовать оперативное лечение, стали применять консервативный способ. Однако предложенный Смит-Петерсеном открытый внутри- суставной метод остеосинтеза шейки бедра не был принят в своем первоначальном виде. От методики Смит-Петерсена остался по существу только предложенный им гвоздь. Многие хирурги перешли к так называемому закрытому методу введения гвоздя. Гвозди стали вводить по спицам, используя различные направляющие приспособления и аппараты, делая многочисленные рентгеновские снимки на разных этапах манипуляций, производимых впотьмах. В связи с этим было предложено свыше 100 различных направителей для правильного введения спицы или гвоздя закрытым спо- собом. Среди них могут быть названы свинцовые марки Беле- ра, алюминиевый треугольник Петрова, направитель Капла- на, спицы Рукосуева и Консона, аппараты Петрова-Яснова, Шостака, Наумовича, прибор Каема и Шабанова, Петухова и Вассерштейна, специальные разработки В. А. Чернавского, П. Гофмана, А. В. Воронцова, Гендерсена, Ф. С. Юсупова, метод Кюнчера и др. О пера т ив н ы й метод лечения переломов шейки бедра быстро и наглядно показал свои преимущества. Поданным Института им. Н. В. Склифософского (Петров П. Н, оперативное соединение отломков обеспечило восстановление функции поврежденной конечности у 76% больных, тогда как консервативное ведение пострадавших давало только успеха. У В. А. Чернавского при консервативном лечении из больных умерли 33 (18%), а при оперативном лечении из 208 пострадавших погибли 18 (8,6%). В. М. Демьянов) сообщил, что из 122 закрытых введений гвоздя 103 оказались неудачными. У 86 оперированных репозиция оказалась неточной, у 17 фиксирующий гвоздь был введен неправильно. А. В. Каплан и В. М. Лирцман в 1971 г. поделились опытом лечения 187 пострадавших. Было оперировано 98 (52,4%) из них. Закрытым способом гвоздь был введен 95, открытым — Отдаленные результаты известны у 76 больных. Хорошие результаты получены у 52 больных, удовлетворительные — у плохие — у Одним из главных недостатков закрытого метода введения гвоздя является его неточность и длительность. Необходимость много раз примериваться и проверять введение гвоздя, производить многочисленные рентгеновские снимки приводит к тому, что операция продолжается долго и старый пациент лежит на неудобном и жестком операционном столе от 1 ч мин (Чернавский В. А, 1958) до 3—4 ч (Каем И. Ю, И. Ю. Каем и АН. Шабанов (1966) давно обратили внимание на то, что лица пожилого возраста плохо переносят длительные операции. Уже через 1 —1'/2 ч от начала операции у них развиваются патологические изменения, угрожающие жизни. Небезвредно для больного, хирургов и присутствующих в операционной производство многочисленных рентгеновских снимков, вовремя которого все эти лица подвергаются, несомненно, опасному и неточно дозируемому лучевому воздействию. Сколько бы ни усовершенствовали рентгенологическую аппаратуру, при этом добиваются того или иного уменьшения дозы облучения, но само облучение происходит всегда. Никому неизвестно, когда его суммарная доза станет значительной и приведет к тем или иным патологическим изменениям у облученного или у его даже далекого потомства. По мнению ряда отечественных авторов и зарубежных специалистов, Muller, De Palma), избежать всех недостатков закрытого остеосинтеза можно операцией остеосинтеза открытым способом со вскрытием суставной капсулы и обнажением места перелома шейки бедра. И. Ю. Каем в 1961 г. опубликовал результаты 76 операций остеосинтеза шейки бедра открытым способом. СО. Порту- га лови Я. С. Сегалевич (1972) описали 73 открытые операции, произведенные под наркозом. Достоинством открытого метода введения гвоздя Смит-Петерсена является то, что при нем нет никакой нужды в каком-либо специальном оборудовании (направители, контролирующие установки, два рентгеновских аппарата и т. д. При этом может быть произведена точная репозиция отломков и их надежная фиксация. Операция занимает мало времени и значительно лучше переносится •больными. R. Watson-Jones (1972) также выступал против открытого остеосинтеза шейки бедра. Он считал, что такое вмешательство очень травматично, часто вызывает шок и дает довольно большой процент смертности. R. Watson-Jones, однако, считал, что всех этих трудностей можно избежать при достаточном хирургическом искусстве. Он утверждал, что переломы шейки бедра у пожилых пациентов должны лечиться закрытым остеосинтезом и что улиц преклонного возраста (старше 75— 80 лет, возможно, более показано удаление головки и замещение ее пластмассовым или металлическим протезом. Позицию Уотсон-Джонса нельзя признать последовательной и логичной. То он считал, что открытый остеосинтез весьма травматичен, легко вызывает шок, дает высокую смертность, то призывал к более тяжелой и, несомненно, более травматичной операции резекции головки и замены ее алло- лластическим протезом. К сожалению, такое же ошибочное мнение приводят и пропагандируют в учебнике для студентов Г. Е. Островерхое и И. А. Мовшович (1972). Они пишут Открытый внутрисус- тавной остеосинтез шейки бедра более травматичен и опасен, особенно у пожилых людей. Применяется он ограниченно, по особым показаниям...» III В клинике травматологии ЦОЛИУВ с 1962 по 1976 г. лечилось больных с различными переломами шейки бедра. Они составили 7,6% всех пациентов с переломами, прошедших за это время. Среди больных было 695 женщин и 112 мужчин. Ввоз- расте до 60 лет было 104 пострадавших (12,6%), от 61 года до 80 лет —553 (68,2%), от 81 года и старше (У 611 пожилых и ослабленных больных были диагностированы различные сопутствующие заболевания, явившиеся противопоказанием к проведению хирургического лечения. Поэтому мы были вынуждены 611 больных лечить консервативно. Противопоказаниями к операции открытого остеосинтеза' служили крайние формы сердечно-сосудистой и дыхательной* недостаточности, нарушения функции печении почек, тяжелая степень сахарного диабета, раковая кахексия, резко выраженные явления старческого маразма, слабоумие, глубокие и обширные пролежни с обильным гнойным отделяемыми влажным некрозом. Несмотря на применение всевозможных современных; средств общей терапии и квалифицированную помощь наших консультантов — терапевта, хирурга, уролога, невропатолога,, смертность в этой группе больных была очень высокой. Консервативное лечение у 28% пострадавших закончилось смер- тью. Операция открытого остеосинтеза шейки бедра была произведена у 196 больных (24,2%). Умерло после операции 10 человек (Причиной травмы у 85 человек было падение на улице человека получили травму у себя дома, свалившись с кровати, стула, лестницы, зацепившись за ковер и т. д. В результате автомобильных аварий получили повреждения 34 больных падение тяжести на ногу вызвало переломы у 10; занятия спортом были причиной повреждения у Впервые вторые сутки после травмы доставлены в клинику человека, на е сутки — 25, позже х суток поступило пострадавших. Поздние поступления объяснялись, нераспознанным своевременно повреждением, отказом больного от госпитализации, переводами пациентов из других больниц. У ряда больных из числа оперированных, кроме переломов^ шейки бедра, были выявлены и другие повреждения сотрясение головного мозга, различные травмы конечностей, переломы позвоночника, таза и т. д. У большинства из 196 человек отмечены общий распространенный атеросклероз, гипертоническая болезнь, хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, состояние физического и психического истощения. Все это ухудшает общее- состояние пострадавших и значительно затрудняет лечение. Сразу же после поступления больных с медиальными переломами шейки бедра проводили комплексное обследование их с привлечением консультантов — терапевта, невропатолога, психиатра, уролога. Подготовка больных к операции заключалась в нормализации обменных процессов, назначении белков, витаминов, минеральных солей, гормонов, достаточного^ количества жидкостей. Проводили мероприятия по борьбе с- ацидозом, дыхательной недостаточностью назначали кислород, щелочные растворы. Больным вводили сердечно-сосуди- стые средства, антикоагулянты, ферменты. Нормализовалась, по возможности, функция желудочно-кишечного тракта назначением соответствующей диеты, легких слабительных и т. д. Особые трудности встречались при профилактике или лечении иногда крайне быстроразвивающихся пролежней. Лучшее время для производства операции открытого остеосинтеза шейки бедра — й день после повреждения. Однако это не всегда удается выполнить. Сроки оперативных вмешательств при переломах шейки бедра составили у больных от 3 до 5 сут, у 84 — от 6 до 10 сут, у 28 — от 11 до сут, у 19 от 16 до 20 сут, у 17 от 21 до 30 сут, у 10 более 30 сут. Таким образом, большинство пострадавших (150) были оперированы впервые дней после травмы. Причинами поздних операций явились отказ больных от операции впервые дни поступления, тяжелое общее состояние пострадавшего, требующее специального лечения, позднее поступление в нашу клинику. IV Все операции проводились под спин й ль ной анестезией. В 1975 г. исполнилось 50 лет со дня выхода в свет книги С. С. Юдина Спинномозговая анестезия (г. Серпухов. Эта книга была переиздана в 1960 гуже после безвременной смерти автора. К теме спинального обезболивания С. С. Юдин обращался много рази всегда он выступал как горячий и убежденный сторонник этого прекрасного и практически безопасного метода анестезии. Вот что он говорил в г Ничтожной дозой анестезирующего вещества удается совершеннейшим образом обезболить значительный район, порой до 3 / 4 человеческого тела. По долготе анальгезии она почти не имеет себе равных. Продолжительность анестезии при современных средствах достаточна для любых самых продолжительных вмешательств. Не менее драгоценным свойством является полнейшая релаксация мускулатуры. Последнее свойство делает спинномозговую анестезию исключительно ценной, несравненной при многих лапарото- миях и ортопедических операциях. Техника анестезии в общем нетрудная, но требует вполне, осмысленного соблюдения специальных деталей (Юдин С. С, 1960). Позже, в 1943 г, в книге Методика операций при огнестрельных переломах бедра в условиях современной войны С. С. Юдин писал Ни один из способов обезболивания не может представить таких удобств и дать такую полную релаксацию и обезболивание, как спинальная анестезия. Она создает полные условия для отличной репозиции отломков, для широкой тщательной ревизии и иссечения рани для наложения большой гипсовой по- вязки...». Хотя в последние годы достигли большого развития средства общего обезболивания, не следует считать, что они могут заменить методы местной анестезии и спинальное обезболивание. Все препараты для наркоза, оказывая необходимое обезболивающее действие, обладают побочными свойствами, многие из которых вредны и опасны. Сами анестезиологи указывают, что, несмотря на высокую технику общего обезболивания и совершенную аппаратуру, состояние наркотического сна больного в любой момент может стать неуправляемым. Спинальная анестезия имеет большие преимущества как средство обезболивания у пожилых пациентов. Конечно, они должны быть соответствующим образом к ней подготовлены. Оперативное пособие следует проводить при непременном переливании крови и кровезаменителей. Перед операцией больным вводят 2 мл 2% раствора промедола мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 20% раствора кофеина мл 5% раствора эфедрина и 1 мл 2% раствора димед- рола. На операционном столе больному прежде всего налаживают внутривенное переливание кровезаменителей. В лежачем положении производят спинальную пункцию обычной иглой, предназначенной для этой цели. Иглу вводят в промежуток между III и IV поясничным позвонком. Ориентиром служит линия Якоби. Кожу перед пункцией смазывают настойкой йода. После смазывания йодом кожу тщательно протирают спиртом, чтобы устранить даже ничтожные следы йодной настойки. В спинномозговой канал вводят от 1,5 до мл 5% раствора новокаина. Сейчас же после введения новокаина больного укладывают на спину голова его лежит на высокой подушке. Продолжают внутривенное введение кровезаменителей с гормонами, минеральными солями, тонизирующими и другими средствами. Набор и количество их меняется в зависимости от возраста больного, его состояния, тех или иных специальных показаний. К очень тяжелым больным заранее приглашают анестезиолога. Осложнений при производстве спинальной анестезии у 196 больных мы не наблюдали. Только водном случае обезболивающего эффекта не наступило. Т е х ник а открытого остеосинтеза шейки бедра состоит в следующем. Открытый остеосинтез шейки бедра мы производим доступом но Оллье. Разрез кожи начинают от передней верхней ости и направляют впереди книзу, как бы окаймляя большой вертел (риса. При разрезе Оллье удается проникнуть через щель между средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. Кожный лоскут отсепаровывают кверху (рис. 29, б. Тот Рис. 29. Схема открытого остеосинтеза при медиальном переломе шейк» бедра. а — линия разреза кожи б — отсепаровка кожного лоскута по Оллье кверху в подходы к шейке бедра и большому вертелу г рассечение капсулы сустава; д — введение трехлопастного гвоздя (начало е — введение трехлопастного гвоздя (конец); ж — вид раны после зашивания. час производят выделение большого вертела и площадки непосредственно под ним. Крестообразным разрезом вскрывают полость тазобедренного сустава, и место перелома становится доступным для осмотра (рис. 29, в, г. Зондом измеряют необходимую длину гвоздя Смит-Петерсена и устанавливают нужное направление его. При этом выбирают определенное место для его введения. При первом типе перелома по Пауэлсу гвоздь следует ввести несколько ниже основания большого вертела, при втором типе — точно через основание большого вертела, при третьем типе — несколько выше его. Тщательный гемостаз на всех этапах операции осуществляется с помощью электрокоагуляции. В намеченной точке для введения гвоздя электросверлом! вскрывают кортикальный слой кости глубже проводить сверло не следует. Производится тщательная репозиция отломков. При абдукционных переломах поврежденную ногу не следует отводить совсем если переломы аддукционные, для репози- ции отломков ногу следует немного отвести. В сделанное отверстие вставляют гвоздь, чаще всего длиной 10—11 см, и осторожными ударами молотка его постепенно забивают в нужном направлении на должную глубину (рис. 29, д, е). Все этапы вправления отломков, введения гвоздя ведутся под контролем не только оперирующего хирурга, но и ассистентов, особенно первого ассистента, располагающегося напротив хирурга. Рану послойно зашивают (рис. 29, ж). Гипсовую повязку не накладывают. Вовремя операции врач, переливающий кровезаменители и кровь, неоднократно сосчитывает пульс, измеряет кровяное давление, следит за •общим состоянием больного, сообщая полученные данные оперирующему хирургу. В среднем, если не встречается осложнений, операция открытого остеосинтеза шейки бедра продолжается 20—35 мин, что выгодно отличает ее от длительного закрытого введения гвоздя Смит-Петерсена. V Вскрывая тазобедренный сустав, мы обратили внимание, что между отломками шейки бедра нередко попадают ткань разорвавшейся капсулы и довольно крупные костные осколки. Они препятствуют правильной репозиции основных отломков даже при вскрытом суставе, под контролем зрения. Репозиция становилась возможной только после устранения инструментами интерпозиции тканей. Б о ль ной Влет, поступил в клинику Х 1973 г. Травму получил при падении с высоты. Клинический диагноз сотрясение головного мозга множественные ушибы и ссадины тела медиальный перелом шейки правого бедра. Произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение за мыщелки правого бедра. Операция открытого остеосинтеза шейки левого бедра сделана Х после ликвидации основных признаков сотрясения головного мозга. Под спинномозговой анестезией разрезом Оллье вскрыт правый тазобедренный сустав. Обнажено место перелома. Между отломками внедрилась разорванная капсула сустава. Интерпозиция устранена. Отломки ре- понированы и скреплены трехлопастным гвоздем. Рана послойно ушита наглухо. Операция продолжалась 25 мин. На контрольной рентгенограмме стояние отломков правильное. Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На й день после операции «больной начал ходить, опираясь на костыли (риса, б, в). Б о льна я М, 70 лет, поступила П 1967 г. Упала дома со стула. Клинический диагноз медиальный перелом шейки левого бедра со смещением отломков, ушиб и обширное кровоизлияние в мягкие ткани правого бедра, гипертоническая болезнь. Произведена новокаиновая блокада места перелома и наложено скелетное вытяжение, проведена общеукрепляющая Рис. 30. Остеосинтез медиального-перелома шейки бедра. а — рентгенограмма до операции; и гипотензивная терапия. Вводили обезболивающие, сердечно-сосудистые препараты, витамины назначены кислород, дыхательная гимнастика. 24/П 1967 г. произведена операция — открытый остеосинтез шейки левого бедра. Под спинальной анестезией разрезом Оллье вскрыт левый тазобедренный сустав. При осмотре обнаружены смещение отломков и ин- терпозиция капсулы сустава. Интерпозиция устранена. Отломки сопоставлены и скреплены гвоздем Смит-Петерсена. Рана зашита послойно наглухо. На рентгенограмме 2/III 1967 г. зафиксировано правильное стояние отлом- ков. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. На й день после операции больная сидит в кровати. Через 15 дней стала ходить на костылях. Выписана 23/1V 1967 г. в удовлетворительном состоянии. Б о льна я Н, 79 лет, поступила в клинику 29/XI 1972 г. Клинический диагноз медиальный перелом шейки левого бедра со смещением от- ломков, общий распространенный атеросклероз, сердечно-сосудистая недостаточность, хронический гепатохолецистит. На рентгенограммах вдень поступления обнаружен субкапитальный перелом шейки левого бедра со смещением. Головка ротирована и смещена кпереди. Из-за тяжести общего со- Рис. б, в — после остеосинтеза трехлопастным гвоздем стояния скелетное вытяжение не накладывали. Больная уложена на кровать со щитом, конечность на шице Белера обложена валиками с песком. Проводили усиленную общеукргеттляющую и симптоматическую терапию. 16/ХП 1972 г. произведен открытый остеосинтез шейки левого бедра. Под сшшальной анестезией разрезом Оллье вскрыт левый тазобедренный сустав. Между основными фрагментами расположен костный отломок размером см. Этот отломдк удален. Сломанные фрагменты сопоставлены и скреплены гвоздем Смит-Петерсена. Рана послойно ушита наглухо. Операция продолжалась 27 мин. На контрольной рентгенограмме после операции установлено, что анатомическая целостность шейки бедра восстановлена. Отломки скреплены металлическим гвоздем, расположенным центрально в. головке и шейке бедра. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Начала ходить на костылях через 2 нед после операции. Выписана П 1973 г. на амбулаторное лечение. Всего интерпозиция капсулы сустава отмечена у 30 больных. У 28 больных вовремя операции были обнаружены относительно крупные отломки, располагающиеся между основными фрагментами и препятствующие репозиции. Значительное смещение головки бедра с поворотом ее вокруг продольной оси отмечено у 59 пострадавших. Это смещение было таково, что только непосредственное воздействие инструментом на головку и дистальный отломок позволило установить их в правильном положении. Б о ль ной Влет, поступил в клинику 20/ХП 1972 г. Клинический диагноз медиальный перелом шейки правого бедра со смещением от- ломков, общий распространенный атеросклероз, гипертоническая болезнь степени, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. На рентгенограммах 20/ХП 1972 г. обнаружен косой перелом шейки правого бедра со смещением периферического отломка кверху и ротацией кнаружи, Произведена пролонгированная внутрикостная новокаиновая блокада в большой вертел правого бедра. Из-за тяжести общего состояния скелетное вытяжение не накладывали. По назначению терапевта проводилось симптоматическое и общеукрепляющее лечение 1973 г. произведен открытый остеосинтез шейки правого бедра. Под спинальной анестезией вскрыт тазобедренный сустав. Периферический отломок бедра смещен кверху, отклонился кнаружи, острый конец его вонзился в переднюю стенку капсулы сустава. Головка ротирована вокруг своей оси. Произведена репозиция отломков. После сопоставления они фиксированы гвоздем Смит-Петерсена. Рана послойно зашита наглухо. Операция продолжалась 27 мин. На контрольной рентгенограмме анатомическая целостность шейки бедра восстановлена. Отломки скреплены металлическим гвоздем, расположенным центрально в шейке и головке бедра. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Больной стал садиться на кровати с го дня после операции, начал ходить на костылях с го дня. 15/11 1973 г. выписан домой (риса, б). Б о льна я М, 79 лет, поступила в клинику 18/IX 1974 г. Травму получила при падении на пол. Клинический диагноз медиальный перелом шейки левого бедра со смещением отломков, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность I степени. Наложено скелетное вытяжение за бугристость большой берцовой кости. Проведено симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Х 1974 г. произведена операция открытого остеосинтеза. Под специальной анестезией разрезом Оллье вскрыт левый тазобедренный сустав. Обнаружено значительное смещение отломков шейки бедра с ротацией периферического конца кнаружи. Головка бедра смещена кпереди, повернута вокруг своей оси. Рис. 31. Остеосинтез косого перелома шейки бедра, а — рентгенограмма до операции б — тоже после операции. Отломки с помощью лопаток Буяльского репоннрованы и скреплены трехлопастным гвоздем, проведенным под основанием большого вертела. Рана послойно ушита наглухо. Операция продолжалась 30 мин. Послеоперационное течение гладкое (риса, б, в). У 6 больных шейка оказалась рыхлой и разрушенной, а головка представляла собой как бы пустую яичную скорлупу. Подобная картина рентгенологически не определялась. Такое состояние шейки и головки вынудило заменить намеченный по плану остеосинтез гвоздем Смит-Петерсена фиксацией отлом- ков костным аллотрансплантатом. Наблюдения показывают, что почти у трети пострадавших истинное представление о состоянии отломков шейки бедренной кости, правильный выбор способа фиксации их возможны только после вскрытия сустава. Наиважнейшим фактором влечении переломов шейки бедра является правильное введение гвоздя и надежное скрепление отломков, что может быть быстро и прочно сделано лишь приоткрытом остеосинтезе, когда хирургу легко осмотреть поврежденные части и все ответственные этапы one- Рис. 32. Медиальный перелом шейки бедра со значительным смещением от- ломков. а — рентгенограмма до операции б, в — тоже после операции. рации он производит под контролем глаза. Неправильное введение гвоздя становится заметным тотчас же по мере продвижения его в головку бедра. Появляется угловое смещение в увеличивается диастаз между отломками шейки. Такую неточность сразу же можно устранить, изменив направление вводимого гвоздя. Открытый способ остеосинтеза обеспечивает возможность определения необходимой длины гвоздя и глубину его введения в головку бедра, а в показанных случаях и в. вертлужную впадину. Для этого нет нужды в специальных приспособлениях. Достаточно взять металлическую линейку, зонд, спицу или любой другой предмет. После репозиции от- ломков этот измеритель следует приложить к передней поверхности от основания большого вертела до вершины головки бедра. К полученной величине прибавляют 1—1,5 см — это и есть требуемая длина гвоздя. Особенно ценным открытый остеосинтез является при суб- капитальных переломах шейки бедра, при которых из-за небольших размеров головки нужна высокая точность репози- ции, строго центральное расположение гвоздя и достаточна глубокое введение его в головку для прочности фиксации. Б о льна я М, 60 лет, поступила 24/IX 1974 г. Клинический диагноз: субкапитальный перелом шейки правого бедра со смещением отломков, общий распространенный атеросклероз с поражением сосудов мозга, корона- рокардиосклероз, гипертоническая болезнь, хронический цистит. На рентгенограммах обнаружен субкапитальный перелом шейки правого бедра с» смещением периферического отломка кверху и ротацией кнаружи. В связи с тяжестью общего состояния скелетное вытяжение не накладывали. Проводили симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Делали пролонгированные внутрикостные лечебные блокады в большой вертел. После улучшения и стабилизации состояния Х 1974 г. больная была оперирована. Под спинальной анестезией разрезом Оллье вскрыт правый тазобедренный сустав. Смещенные отломки репонированы и скреплены гвоздем Смит-Петерсена. Рана зашита послойно наглухо. Операция продолжалась мин. На контрольных рентгенограммах видно, что анатомическая целостность шейки бедра восстановлена. Отломки сколочены и скреплены металлическим гвоздем, расположенным центрально в головке и шейке бедра. Послеоперационное течение без осложнений. После операции больных укладывали на функциональную кровать с поднятым головным концом. Тем самым создавалось возвышенное положение для головы и туловища. С го дня после операции больным проводили дыхательную гимнастику, настойчиво рекомендовали активные движения здоровой ногой и руками. Им делали пролонгированные внутрикост- ные обезболивающие блокады, вводили белковые препараты» минеральные соли, витамины, гормоны и другие лекарственные средства по специальным показаниям. На й день после операции лицам пожилого и старческого возраста назначали антикоагулянты под контролем протромбинового индекса. Особое внимание обращали на профилактику дыхательной недостаточности, предупреждение пневмоний и пролежней Через 15 дней больных ставили на костыли и начинали учить ходьбе без нагрузки на оперированную конечность. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила дней. Нагрузка оперированной конечности разрешалась через 5—6 мес после операции, когда наступало сращение отломков, подтвержденное клиническими и рентгенологическими данными. VI На 196 операций открытого остеосинтеза шейки бедра мы •наблюдали 16 осложнений (8,1%). Частичное расхождение швов отмечено у 8 оперированных, нагноение — у 4, недостаточно точная репозиция отломков — у 2, фиксирующий гвоздь •был введен неточно по центру — у 2 оперированных. Все эти осложнения были ранними. Из 196 человек умерли 10(5,1%). Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии у 2 больных, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность у 2, сепсису, пневмония у Среди умерших одна больная была в возрасте 60 лет — 61 года, 5 старше 70 лет, 1—80 лети лет. Отдаленные результаты нами проверены у 153 оперированных. Выявлены следующие осложнения миграция гвоздя (перелом гвоздя (1), асептический некроз головки (1), ложный •сустав (2). Асептический некроз головки бедра, по мнению различных авторов, встречается часто, составляя от 8 до осложнений. Следует считать, что рассасывание головки происходит не вследствие плохого кровоснабжения, а оттого, что она или длительно не нагружается, или перегружается, подвергаясь повторным микротравмам. Возможно, что существенную роль играют вегетативные, трофические нарушения. Хороший анатомический результат получен у 120 больных удовлетворительный — у 28, плохой у Полная хорошая функция тазобедренного сустава отмечена у 126 оперированных, удовлетворительная — у 22, плохая функция сустава наблюдалась у 5 больных. Б о ль ной Глет, поступил в клинику 18/111 1967 г. Клинический диагноз медиальный перелом шейки правого бедра со смещением отлом- ков. 21/111 1967 г. произведена операция открытого остеосинтеза. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением Через 7 дней после операции начал ходить на костылях, не опираясь на ?п?т ЬН ,£ Ю0Н ° гу - 29/IV 1967 г ' выписан- Ходит на костылях свободно 1968 г. пациент пришел в клинику с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе и значительную хромоту. Он рассказал что спустя мес после операции, в июне 1967 г, оставил костыли и стал ходить без них, полностью нагружая оперированную ногу. В октябре 1967 г, будучи пьяным, упал. После этого появились боли и хромота. Больному было предложено стационарное лечение, и 6/11 1968 г. ои поступил в клинику. На рентгеноснимках 6/11 1968 г. отмечается укорочение шейки правой бедренной кости. Металлический гвоздь сломан на уровне бывшего перелома, деформирован. Образовался ложный сустав, дистальный отломок смещен кверху. Шеечно-диафизарный угол до 90", открыт медиально и кпереди. 12/111 1968 г. под спинальной анестезией разрезом Оллье открыт доступ к правому тазобедренному суставу. Удален сломанный гвоздь Смит-Петерсена. Осторожно и тщательно освежены края костных отломков. Они сопоставлены и фиксированы вновь трехлопастным гвоздем и костным трансплантатом, проведенным над ним. Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Ходит на костылях, не нагружая оперированную ногу. Выписан домой 1968 г. Б о льна я Т, 77 лет, 11/III 1968 г. упала у себя дома и получила медиальный перелом шейки левого бедра со смещением отломков. Поступила в клинику 12/111 1968 г. в состоянии средней тяжести. Кроме перелома шейки бедра, диагностированы общий распространенный атеросклероз, гипертоническая болезнь II степени, сердечно-сосудистая недостаточность,, хронический холецистит. В течение 17 дней больную готовили к операции, проводя гипотензивную и общеукрепляющую терапию. Были назначены витамины, сердечно-сосудистые и дыхательные средства, гормоны и минеральные соли. Повторно производили новокаиновые блокады, переливали кровь и кровезаменители 1968 г. под спинальной анестезией произведена операция открытого остеосинтеза разрезом Оллье. При осмотре левого тазобедренного сустава между основными фрагментами обнаружен свободно лежащий костный отломок размером 1X1 см. Он удален. Головка бедра установлена в. правильном положении. Периферический отломок выведен из заднего положения. Отломки репонированы и скреплены трехлопастным гвоздем. Послойными швами рана зашита наглухо. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. С го дня после операции больная стала самостоятельно поворачиваться и садиться в кровати. Выписана г. При осмотре 3/11 1969 г. установлено, что какие-либо боли в ноге пациентку не беспокоят. Она ходит с палочкой, полностью нагружая оперированную ногу. Сгибание бедра в левом тазобедренном суставе до угла в 110°, отведение до 25°. На удаление гвоздя Смит-Петерсена пациентка не согласилась. Наиболее частыми осложнениями переломов шейки бедра следует считать несращение отломков, ложные суставы, асептический некроз головки, общие и местные нарушения, обусловленные недостаточной или извращенной функцией патоло- гически измененных органов, особенно улиц пожилого и старческого возраста. Однако нужно учитывать, что степень этой недостаточности не может зависеть только от цифры прожитых лет. Давно установлено, что встречаются глубокие старики влети лица, сохранившие жизненную энергию, несмотря на летний возраст. Отсутствие костной мозоли зависит не от плохого или недостаточного кровоснабжения, а чаще всего от интерпозиции и постоянных движений отломков, не соединенных друг с другом. Уотсон-Джонс (1972), к сожалению, был неправ, когда писал, что при общем удовлетворительном состоянии больного, технически хорошо проведенной операции и гладком послеоперационном течении для несрастания перелома нет оснований. Автор противоречил себе, так как ранее он писало некрозе головки бедра через 2—3 года после перелома. Беда заключается в том, что несращение отломков может осложнить послеоперационное течение без всяких видимых оснований. Вероятно, разгадка этих причин — дело будущего. При нормальном течении полное сращение отломков при переломах шейки бедра наступает в среднем через 6 мес. Удалять фиксирующий гвоздь следует только после рентге- нологически подтвержденной консолидации фрагментов. VII Открытый способ остеосинтеза переломов шейки бедра дает возможность без всяких аппаратов и направителей произвести правильное сопоставление отломков и их надежную фиксацию. Он избавляет больного и медицинский персонал от необходимости многократного рентгеновского контроля вовремя операции. Операцию делают при соблюдении классического требования хирургии производящий вмешательство видит все, что он делает. При этом значительно легче и вернее рассчитать необходимую длину фиксирующего гвоздя, точно ввести его в шейку и головку бедра в соответствии с характером и локализацией перелома и прочно фиксировать отломки. При современных возможностях хирургии опасность гнойных осложнений, связанная со вскрытием сустава, невелика. Во всяком случае она не превышает числа осложнений при других серьезных операциях у пожилых больных. Само хирургическое вмешательство продолжается 20— 35 мини переносится больным вполне удовлетворительно, что выгодно отличает его от длительного закрытого введения гвоздя, требующего специальных направителей и производства многочисленных контрольных рентгеновских снимков. Анестезией выбора при операциях открытого остеосинтеза шейки бедра является спинномозговое обезболивание. Оно надежно и практически безопасно. Лучшим доступом следует считать разрез Оллье, не повреждающий важных анатомических структур и широко открывающий тазобедренный сустав. Перед операцией больных нужно тщательно и всесторонне обследовать. Подготовка их к операции должна быть комплексной, учитывающей возрастные и патологические изме- нения. Анестезию и само хирургическое пособие необходимо проводить при обязательном переливании крови, кровезаменителей и введении всего того арсенала медикаментозных средств, которые показаны данному больному на разных этапах опе- рации. В послеоперационном периоде следует продолжать общеукрепляющее и тонизирующее лечение, введение витаминов, белков, гормонов, ферментов, минеральных солей, сердечно- сосудистых и дыхательных препаратов по соответствующим показаниям. Необходимо стремиться, чтобы больной своевременно начинал двигаться. Без этого операция открытого остеосинтеза теряет свой основной смысл. Большой процент благоприятных исходов, простота техники, возможность выполнить операцию в условиях любого хирургического отделения позволяют рекомендовать открытый способ остеосинтеза шейки бедра широкому кругу травматологов и хирургов. Но эта операция, как и всякое другое серьезное вмешательство, особенно у пациентов преклонных лет, не свободна от опасностей и осложнений. Она требует тщательной подготовки, известного хирургического искусства, слаженной и четкой работы дисциплинированного коллектива Лекция девятая |