Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А.. Лекции по травматологии москва медицина 1980 54. 5 Удк поляков в. А избранные лекции по травматологии м медицина, 272 с, ил
 Скачать 12.18 Mb.
|
|
В. А. Поляков ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ МОСКВА -МЕДИЦИНА- 1980 54.5 УДК ПОЛЯКОВ В. А Избранные лекции по травматологии М Медицина, 272 с, ил. Избранные лекции по травматологии изложены на основе собственного опыта автора — заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии СССР, заведующего кафедрой травматологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей проф. В. А. По- лякова, который более 25 лет занимается педагогической деятельностью, а также его учеников, создавших методики и внесших ряд оригинальных предложений в актуальные разделы травматологии. Книга содержит 12 лекций по некоторым общими частным проблемам травматологии. В лекциях освещены вопросы, касающиеся травматического шока и его лечения пролонгированных внутрикостных блокад при лечении различных травматических повреждений и их осложнений регенерации костной ткани при переломах костей остеосинтеза длинных трубчатых костей лапчатыми пластинками и открытого остеосинтеза при переломах шейки бедра особенностей лечения при длительном сдавлении мягких тканей, лучевых ожогов и др. Отдельные лекции посвящены современным ультразвуковым оперативным методам, применяющимся в травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии основным принципами объему хирургической помощи на этапах эвакуации медицинской службы Гражданской обороны. Лекции предназначены для хирургов, травматологов. В книге 74 рис, 1 табл, библиография — 105 названий. 4113000000 (g) Издательство Медицина. Москва. От автора Собранные здесь лекции посвящены проблемам общей и частной травматологии. Некоторые из этих проблем являются и проблемами общей хирургии. Это естественно, так как травматология была и остается ее неотрывной частью. Объем лекций не мог быть одинаковым одни проблемы приходилось раскрывать подробно, для других было достаточно краткого изложения. Эти лекции не в состоянии заменить руководства по патологической физиологии, биохимии, гистологии, патологической анатомии и т. д. Всех теоретических и смежных вопросов автор касался только как врач-хи- рург, занимающийся травматологией своей основной и единственной специаль- ностью. Лектору приходится просматривать множество книг, журналов и статей по специальности. Некоторыми интересными сообщениями, теориями, взглядами и фактами, почерпнутыми из них, автор делился на лекциях со своими слушателями. Лекции написаны в свободной форме так, как автор читал их врачам- курсантам. Чтение лекций — тяжелый и сложный трудно он дает некоторые права. Это право выбирать нужную форму лекций. Часто мнение лектора не совпадает с мнением коллег, иногда оно может оказаться просто ошибочным. Но если лишить лектора права на свободу изложения, то лекции станут сухими и неинтересными. В результате останутся в проигрыше слушатели, может быть, наука ив конечном счете — больные люди, ждущие от нас помощи и исцеления. Лекции потребовали много времени и труда для систематизации и изложения, но писать их мне было интересно. Будет ли интересно их читать — об этом автору судить не дано. Лекция первая О ТРАВМАТОЛОГИИ КАК ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ 1 Социальное и экономическое значение повреждений в современном обществе огромно. Травмы, ипритом тяжелые, стали встречаться все чаще и чаще. Особенно растет количество дорожных происшествий, повреждений, так или иначе связанных с автотранспортом. По статистике ООН, в 1974 г. автомобильный парк мира превышал 260 млн. автомобилей. Около 120 млн. из них находятся в США. Б 1972 г. в США на дорогах в результате автомобильных аварий получили различные повреждения млн. человек. Погибли на месте 56 300 человек. Экономический ущерб от этих травм составил 13 млрд. 600 млн. долл. В ФРГ замес г. получили повреждения на дорогах тыс. человек, погибли Во всем мире в течение года получают повреждения в результате автомобильных катастроф около 10 млн. человека погибают 350 тыс. Больше всего аварий приходится на пятницу, меньше — на субботу и воскресенье. Самые опасные месяцы май и октябрь, они особенно богаты повреждениями. Чаще всего аварии происходят на прямых участках дорог. Отмечено, что около 50% всех аварий бывает в ясную погоду — в пасмурную, 10% — в дождь, 3,5% — в снегопад. Установив это, статистики сделали вывод чем лучше погода, тем больше опасность аварий. Автодорожный травматизм стал не менее опасен для людей, чем сердечно-сосудистые болезни и злокачественные опухоли. Огромное количество травм, происходящих ежедневно, дает нам право сказать, что сейчас на дорогах нашей планеты идет непрерывная война. Она обходится человечеству в миллионы раненых ив сотни тысяч убитых. В результате автомобильных аварий чаще всего происходят множественные и сочетанные повреждения. В. М. Моисеев с соавт. (1974) указывали, что при автодорожных повреждениях травмы головы составляют 50,9%, травмы конечностей — 20,4%, сочетанные травмы Множественные и сочетанные повреждения составляют специальную главу в травматологии. Диагностика их сложна течение тяжелое, чревато многими осложнениями и часто заканчивается смертью больного. При повреждениях такого вида бывает трудно составить правильный план лечебных дей- ствий. Мы предлагаем следующую классификацию множественных и сочетанных повреждений. Множественные переломы костей конечностей. Множественные переломы костей конечностей и других отделов скелета. Множественные переломы костей скелета. Сочетанные повреждения костей скелета и головного мозга. Сочетанные повреждения костей скелета и органов грудной клетки. С. Сочетанные повреждения костей скелета и органов живота. Комбинированные повреждения, включающие в себя различные сочетания указанных выше травм. Тяжелые повреждения довольно часто заканчиваются смертью. А. А. Корж (1976) указывал, что на месте происшествия гибнет около 13% пострадавших, вовремя транспортировки в больницу — 30%, в приемном отделении — 6%, в стационаре впервые сут) —40%. Основные причины смерти впервые часы — травматический шок, кровопотеря, повреждения жизненно важных органов. Впервые дни причинами смерти являются вторичный шок, последствия кровопотери и тяжелых повреждений. В последующие дни основными причинами смерти могут быть различные осложнения травм. Можно установить печальный факт в мире постоянно действует и собирает свои жертвы травматическая пандемия. Пострадавшие от различных видов повреждений составляют значительную часть всех больных в стационарах и поликлиниках. Во всех хирургических отделениях около 40% больных лечатся от травм. В поликлиниках около 45% обратившихся составляют пострадавшие от тех или иных повреждений. В тоже время хирургическое лечение болезней мозга, пищевода, легких, сердца, желудка, печени, кишечника, почек проводится относительно редко. Например, водной из крупных московских клиник за 24 года было сделано 1080 операций на пищеводе и кардии, те операций в год, меньше 4 операций в месяц (Макаренко Т. П, 1970). В противоположность этому представьте себе колоссальное количество первичных обработок ран, репозиций отломков костей, трепанаций черепа, вправлений вывихов, которые производят хирургии травматологи постоянно, днем и ночью, в больших клиниках ив маленьких сельских больницах. А между тем эта работа далеко не всегда удостаивается внимания и не получает должной оценки на страницах специальных журналов. II Что такое травма Говорят «элекротравма», бытовая травма, ожоговая травма. Давайте попытаемся дать определение этому сложному понятию. Т р а в м а — это повреждение, вызванное действием внешней силы, нарушающее анатомическую целостность и физиологическую функцию тканей, органа, систем или организма в целом. Травматология теснейшим образом связана с развитием техники, механизацией производства, развитием науки, ростом и своеобразием городов, состоянием транспорта, увеличением скорости передвижения, с развитием орудий и средств уничтожения людей. Травматология есть неотрывная часть общей хирургии. В. А. Оппель писал «... Для хирурга нет и не может быть более основного вопроса, как вопрос о травме. Попытка выделить из хирургии травматологию обречена на неуспех. Хирургия и травматология неразрывны, ибо травматология есть альфа и омега всей хирургии. С. С. Юдин считал, что травматология есть часть хирургии, занимающаяся лечением последствий повреждений (Заметки по военно-полевой хирургии. М., 1943, с. По самой своей сущности травматология не может быть узкой специальностью. В противоположность настоящим узким специальностям — урологии, гинекологии, ортопедии и др. — объектом травматологии является широчайшее поле последствий различных повреждений любых органов и частей организма. Приведем пример. Человек на дороге был сбит автомобилем. Его доставили в больницу без сознания с тяжелыми повреждениями черепа и мозга, ушибом живота, переломами костей таза и бедра. Дыхание затруднено, артериальное давление низкое. Пульс частый и слабый. Состояние больного крайне тяжелое. Если исходить из существующего разделения врачей по специальностям, ток такому больному должны быть немедленно вызваны реаннматолог — для выведения пострадавшего из угрожающего состояния, обеспечения дыхательной функции и нормализации кровообращения нейрохирург — для уточнения топической диагностики и трепанации черепа общий хирург для диагностики и лечения повреждения органов живота; травматолог — для лечения переломов костей таза и бедра. Это неверно и нецелесообразно. Поскольку все множественные и сочетанные повреждения «поразили» одного человека — одну биологическую систему, эти повреждения теснейшим образом связаны друг с другом, зависят одно от другого в своем течении и проявлениях. Совокупность сочетанных повреждений отягощает клинику травмы, преувеличивает или смазывает симптомы, влияет на точность и своеобразие топической диагностики. Комбинация повреждений будет определять особенности клинического течения, тяжесть состояния больного, характер и время проявления осложнений. Разнообразные сочетания повреждений предопределяют диагностику, время, качество, характер и исход оперативного пособия. Если это так (а это действительно так, то должен существовать один врач, который в каждом отдельном случае множественных и сочетанных повреждений возьмет на себя тяжелую ответственность руководить диагностикой и лечением травматической болезни у конкретного пострадавшего человека. Реальная жизнь, интересы пострадавшего требуют, чтобы нашелся один врач, который бы приказал, с чего начинать оказание первой помощи, с чего начинать лечение, что сделать прежде всего, как вести дальнейшее лечение. Для тбго чтобы иметь моральное право приказывать, чтобы правильно руководить лечением сложных и разнообразных повреждений, врач-травматолог должен сам разбираться во всем многообразии возможных повреждений. Такой травматолог, чтобы быть настоящим поливалентным специалистом», должен прежде всего быть хирургом. Не зря проф. АН. Беркутов уже давно предложил называть травматологию хирургией повреждений. В этом названии заключен глубокий и важный смысл. III Травма, вызывая определенные и закономерные последствия, включает в себя ряд экономических, социальных, административных, хирургических и биологических проблем. Экономическая проблема включает в себя условия происхождения травм, экономические последствия повреждений. Социальная проблема объединяет вопросы травматизма, социальные последствия травм, организацию помощи инвалидами др. Административные вопросы тесно переплетаются с экономическими и социальными проблемами. Они влияют на частоту и характер повреждений. Не машины, не автомобили сами по себе вызывают травмы, а условия труда на производстве, условия движения людей на улицах, профессиональные качества водителей, поведение лиц в состоянии алкогольного опьянения и пр. Травматизм зависит от конструкции машин и их скоростей, регулировки движения людских потоков, от планировки городов, улиц и площадей, состояния дорог, дисциплинированности водителей и пешеходов, а также от охраны труда на производстве и многого другого. Организация оказания первой помощи пострадавшим, диагностика, лечение повреждений и их осложнений, техника восстановительных и реконструктивных оперативных вмешательств составляют существо хирургической проблемы. Биологическая проблема повреждений очень сложна. Ответы на ее вопросы находятся на стыках хирургии и травматологии, медицины, биологии, физики, химии, техники. Крупное значение для хирургии повреждений имела работа И. В. Давыдовского Травма как биологическая проблема» (1960). Известно, что человек зависит от условий внешней среды. К внешней среде следует отнести естественные природные условия искусственные условия обитания, созданные людьми с помощью техники и науки социальные условия общества, в котором человек живет и действует. Участвуя своим трудом в деятельности общества, человек меняет внешнюю среду и изменяется в ней сам. Эти изменения происходят вследствие биологических процессов роста, зрелости и старения организма. Они протекают и по законам экономических условий и социальных отношений человека. Приспосабливаясь к внешней среде, организм вырабатывает ответные механизмы. Они действуют, как правило, самопроизвольно. ИВ. Давыдов- ский относит к ответным механизмам болевую реакцию на травму, увеличение свертываемости крови, нарастание числа лейкоцитов и тромбоцитов, повышение содержания фибриногена и вязкости крови и вследствие этого — посттравматическое образование тромбов. Повреждение вызывает распространенный спазм артериального дерева. Этот спазм в тот или иной срок может смениться паралитическим расширением сосудов. Ткани отвечают на повреждения воспалительной реакцией с разнообразными биохимическими сдвигами, меняющими ферментную активность тканей и сред. Нарушаются циркуляция биологических жидкостей, интенсивность и ритм процессов обмена, меняется биологическая характеристика продуктов обмена. Понятно, что изменения в направлении циркуляции жидкостей имеют чрезвычайное значение для травмированных тканей и для организма в целом. Ток токсических продуктов из раны в организм, из организма в рану, из раны в повязку неравнозначен для самого организма. Направление тока токсических жидкостей влияет на течение и исход повреждения. Нарушения обменных реакций меняют процессы регенерации. Эти изменения весьма многообразны. Они являются следствием белковых, минеральных, гормональных, ферментных и витаминных сдвигов. Травма мозга, например, у одних пострадавших проходит без видимых последствий, у других заканчивается рядом локальных и психических нарушений, ау некоторых трагически обрывается церебральной кахексией, необратимым угасанием всех видов обменных превращений. И сепсис, и раневое истощение — результат конечного нарушения ферментативной активности поврежденных тканей. Это как бы последний акт той драмы, в которой изменения нервной трофики, нарушения гормональной корреляции составляли первые, подготовительные акты драматического дей- ствия. Общие изменения в организме пострадавшего имеют решающее значение для течения повреждений. Именно поэтому так своеобразно протекает травма у детей и совсем по-друго- му у стариков. Такие сочетания, как травма и туберкулез, травма и алкоголизм, травма и ионизирующая радиация, травма и диабет, содержат в себе наряду с типичными проявлениями ответных реакций саморегулирующейся биологической системы еще и неповторимые черты биохимической индивидуальности, определяемой конкретным сочетанием, переплетением нормы и патологии. Но и сама по себе травма может выявить патологические процессы, протекавшие скрытно, или извратить обычные физиологические реакции. Клинические наблюдения показали, что улиц преклонного возраста травма нередко приводит к обострению диабета. По аналогии с малым хирургическим диабетом В. А. Оппеля его можно назвать малым травматическим диабетом». При травме в организме развивается цепная реакция», когда боль, сдвиги в крови, температура тела, клеточные, нервные, эндокринные, иммунобиологические изменения лишь отдельные звенья одной цепи. Они теснейшим образом связаны друг с другом и влияют друг на друга. Когда реакция на травму не переходит физиологические пределы — это клинически проявляется в виде так называемой целесообразной реакции, например, спазм сосудов при разрыве артерии, образование тромбов при кровотечении. Но этаже реакция, эти же изменения могут проявиться и как нецелесообразные, вредные, опасные реакции спазм сосудов как причина болей и некрозов, образование тромбов как причина смерти и т. д. IV В связи стем что организм на травму отвечает общими и местными изменениями, при лечении это необходимо учитывать. Успехи травматологии зависят как от достижений медицины в целом, таки хирургии в частности. Травматология нуждается в научном обогащении достижениями физиков, биохимиков, биологов, техников современными теоретическими исследованиями. Но, к сожалению, теоретики медицины — патологи, физиологи, биохимики и др. пытаются изучать процессы, протекающие в организме после повреждений, главным образом на экспериментальных животных. Это обедняет практические возможности врача. Опыты ставятся на неподходящих животных крысах, кроликах, морских свинках, мышах, свиньях, собаках. Все эти животные не имеют ничего общего с человеком ни по своей физической организации, ни по биохимическим отличиям, ни по психической сущности. Можно и следует проверять на экспериментальных животных новый вид остеосинтеза, новую операцию, биологические свойства какого-нибудь металла, сплава, конструкции, ткани, клея, лекарства. Но как изучить травматический шок на животных, когда на его течение так влияет психическое состояние человека Как можно изучить ожоги на мышах и морских свинках, когда строение их кожи совсем другое Как изучать сдавления на кроликах, когда их мышечная ткань по сравнению с человеческой весьма бедна миоглобином А между тем теоретики медицины иногда не скупятся на далеко идущие выводы, рекомендуют схемы лечения, лекарственные прописи, даже подчас смело рассуждают о достоинствах и недостатках того или иного оперативного пособия. Клиницисты значительно скромнее и осторожнее. Они часто бывают не так категоричны, ибо их знания и их умение ежедневно проверяются практикой, живыми непосредственным делом. Известный физик Луи де Бройль, лауреат Нобелевской премии, сказал (1962): Мы никогда не должны забывать, что наша современная наука является лишь временной ступенью научного прогресса, что она сама, несомненно, изобилует недостатками и ошибками и что ее роль с этой точки зрения заключается как разв подготовке будущего. Величайшей ошибкой, которую, кстати, очень легко допустить, было бы мнение о том, что современные представления науки являются окончательными...» Современная тенденция хирургии ко все большей специализации является бесспорной и плодотворной. Узкая специализация и совершенствование хирургов вовсе меньшем объеме навыков имеют объективное право на существование во многих областях хирургии. Рационально и правильно, например, быть специалистом по врожденным порокам сердца, изучить все способы тончайшей и разнообразной диагностики этих пороков и овладеть всеми методами их хирургического устранения, или специалистом по туберкулезу легких и совершенствоваться в диагностике и хирургическом лечении этого страдания, или детским ортопедом и изучить относительно узкую область врожденных деформаций и заболеваний у детей, развивая методы консервативного и хирургического их лечения. Но ведь совсем другое дело, когда речь идет о травматологе Здесь ненужно, просто недостаточно быть специалистом, умеющим лечить только повреждения костей конечностей, таза и позвоночника. Травматологом должен быть врач, умеющий диагностировать, оказывать помощь, оперировать и лечить любые повреждения любой локализации при травмах черепа, груди, живота, таза и позвоночника, при повреждениях руки ногтем более что повреждений конечностей становится все больше. Часто раздаются высказывания о необходимости иметь учреждения, в которых будут заниматься лечением всех видов повреждений (Беркутов АН, Поляков В. Аи др. Должна существовать, по нашему мнению, хирургия повреждений, в которой будет действовать поливалентный травматолог, т. е. такой врач, который очень нужен в настоящее время — время крупных городов, больших скоростей и тяжелых повреждений. |