Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А.. Лекции по травматологии москва медицина 1980 54. 5 Удк поляков в. А избранные лекции по травматологии м медицина, 272 с, ил
 Скачать 12.18 Mb.
|
|
ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ I Лучевые ожоги возникают от локального действия ионизирующего излучения на местные ткани. Как правило, они являются осложнением рентгенорадиотерапии, использования радиоактивных излучений и изотопов для исследования, диагностики и лечения разнообразных страданий. Лучевые ожоги возможны при несчастных случаях на производствах, где применяются источники ядерного излучения. Наконец, лучевые ожоги вызываются радиоактивными веществами, освобождающимися при действии ядерного оружия. По своему происхождению, клиническому течению, особенностям морфологии, биохимии и биофизики, а также по характеру возможных осложнений лучевые ожоги совершенно отличны от термических, световых, электрических и химических. Различие прежде всего состоит в том, что они вызываются особым патогенетическим агентом и ведут к своеобразной местной реакции — ионизации биологических структур. В результате этого биологические структуры или гибнут, или подвергаются злокачественному превращению. В 1896 г. Леппин описал ожоги кожи своих рук после длительного облучения, а Маркузе рассказал об эритеме кожных покровов и эпиляции. В России первое сообщение о лучевом ожоге принадлежит Н. И. Белову, который в 1897 г. обратил внимание врачей на результат местного воздействия рентгеновских лучей на кожу лучевой ожоги лучевую язву. Первые экспериментальные работы о действии ионизирующей радиации наживой организм были проведены известным русским физиологом И. Р. Тархановым в 1896 г. Он описал реакцию кожи лягушки на рентгеновское облучение, ее постепенное потемнение и медленное возвращение к нормальной окраске. Важные исследования осуществлены в 1903—1907 гг. отечественными учеными СВ. Гольдбергом, Е. С. Лондоном, Л. М. Горовиц-Власовой и В. М. Ивановым. Им удалось показать, что в результате ионизирующего излучения происходят глубокие изменения в клетках различных слоев кожи. тромбоз и гиалиноз ее сосудов, атрофия осевых цилиндров и распад миелиновой оболочки нервов. Это дает основание отвергнуть стремление ряда врачей трактовать результат патологического воздействия на поверхностные ткани как лучевой дерматит. Оказалось, что ионизация тканей вела к глубокому поражению, она вызывала лучевой ожог. Поражающее действие рентгеновских лучей и радиоактивных элементов зависит от длины волны, дозы, дробности облучения. Мягкие лучи длиной от 0,07 до 0,23 нм проникают на глубину 2—4 мм. Эти лучи действуют лишь в пределах облучения. Жесткие лучи с длиной волны 0,01—0,02 нм глубоко проникают в ткани, распространяясь далеко за пределы облучения. «Мягкие» лучи по глубине проникновения, ионизирующей активности и биологическому влиянию идентичны действию бета-излучения. Жесткие лучи по своему действию соответствуют гамма-излучению. При достаточно больших дозах облучения в клетках и тканях возникают дегенеративно-деструктивные процессы в результате денатурационных изменений белковых и липоидных компонентов особенно глубоко разрушаются белковые молекулы с малой относительной молекулярной массой. Дегенеративные изменения в клетках эндотелия и гиалинизация стенок кровеносных сосудов являются ведущими в патогенезе лучевого ожога. Разрушительные процессы в сосудах и нервах меняют трофику тканей, иногда далеко за пределами первоначального воздействия. Эти трофические нарушения в местах облучения проявляются эрозиями, язвами и даже злокачественным превращением тканей. Стадия развития лучевых язв является необратимым процессом, так как происходит структурная перестройка всех элементов кожи на месте повреждения. В образующихся рубцах очень мало кровеносных сосудов, клеточных элементов и нервных окончаний. Поэтому рубцы после лучевых ожогов легкоранимы, и на их месте могут вновь появиться язвы. При действии ионизирующей радиации не только в коже, но ив подлежащих тканях возникают изменения, которые не проходят после прекращения действия поражающего агента. Они продолжают прогрессировать вплоть до возникновения злокачественных новообразований. II Лучевой ожог является особой нозологической единицей. В зависимости от характера и дозы облучения повреждаются не только кожные покровы, но и глубжележащие ткани, мышцы, кости и внутренние органы. Особенности этиологии и патогенеза накладывают отпечаток на клинику лучевых повреждений, и их течение приобретает новые, необычные для других ожогов черты. Так, например, лучевой ожог имеет инкубационный период, продолжающийся от нескольких дней до нескольких недель. Первоначальные, подчас нерезко выраженные изменения кожи не соответствуют истинной тяжести поражения глубжележащих тканей. Лучевой ожог отличается значительной болезненностью и медленным течением с образованием длительно незаживающих язв они в 60—80% случаев подвержены злокачественному превращению. В течении лучевого ожога можно выделить определенные стадии Первичная реакция имеющая рефлекторный характер, возникает сразу же или через несколько минут после облучения. При этом в зоне облучения появляются эритема и жжение. Первичная реакция длится несколько часов. Скрытый период продолжается от нескольких часов доне- скольких недель. Если скрытый период заканчивается в течение нескольких дней, то развивается некроз и образуется лучевая язва. При скрытом периоде в 2 нед на коже возникают пузыри и поверхностные раны. На месте облучения появляется только эритема, если скрытый период продолжается более 2 нед. После скрытого периода наблюдаются гиперемия и отек. В толще кожи и подкожной клетчатке видны точечные кровоизлияния, свидетельствующие о большой глубине поражения. Эритема красновато-коричневого цвета с багровыми или синюшным оттенком, имеет хорошо выраженную границу. Возникший отек сопровождается болью и зудом. В клинике травматологии ЦОЛИУВ пользуются классификацией лучевых ожогов и их последствий, предложенной мною в 1965 г 1) Лучевые ожоги I, II, III степени 2) лучевые рубцы 3) ранняя лучевая язва 4) поздняя лучевая язва) злокачественное превращение поврежденных тканей. При лучевых ожогах I степени развившиеся после скрытого периода отеки гиперемия постепенно проходят боль исчезает и на месте бывшего облучения в течение многих месяцев остается шелушащийся депигментированный участок кожи. При лучевом ожоге I степени повреждается только поверхностный эпителиальный покров. Сосудистые реакции временны. Эпителиальный покров восстанавливается, но кожа в течение многих месяцев остается депигментированной. При лучевых ожогах II степени отек захватывает и кожу, и подкожную жировую клетчатку и может распространиться по межфасциальным пространствам. Облученные ткани становятся плотными, как дерево. С уменьшением гиперемии появляются пузырьки отслаивая эпидермис, они сливаются между собой и образуют обычно один большой пузырь, наполненный прозрачной желтоватой жидкостью, постепенно мутнеющей. Ожог II степени ведет к гибели росткового слоя кожи и развитию нейротрофической реакции. Надежды на полноценное восстановление кожного покрова при этом необоснованны. В лучшем случае образуется грубый, неэластичный рубец (рис. 33). Нередко образовавшийся дефект не заполняется соединительной тканью и возникает лучевая язва. Ожоги степени сопровождаются стойкой и мучительной болью. При лучевых ожогах III степени пузырей может и не быть. В месте облучения появляются множественные точечные геморрагии, ткани становятся деревянистыми и распадаются с образованием глубокой лучевой язвы. Некроз при лучевых ожогах, как правило, бывает сухим. Стадия омертвения тканей и образования длительно незаживающих язв начинается при лучевых ожогах III степени после вскрытия пузырей, когда отчетливо видны серые некро- тические массы, плотно спаянные с подлежащими тканями. Лучевые ожоги III степени отличаются поражением не только всей толщи кожи, но и глубжележащих тканей фасций, мышц, костей, внутренних органов. На месте облучения возникает лучевая язва, дном которой являются подлежащие ткани. Скрытое развитие процесса, переход острого поражения в хроническое — одна из главных особенностей лучевого поражения. Именно этим можно объяснить коварство лучевых ожогов, состоящее в том, что в области бывшего облучения могут и через многие годы возникать рецидивы лучевых повреждений. Причиной их могут быть незначительные травмы, инсоляция, инфекция, хирургическая операция, различные рентгенологические исследования. П осле д ст в и ялу ч е вы хо ж ого в зависят от степени ожога. При I степени после исчезновения острых явлений в течение нескольких месяцев остается пигментация кожи вместе облучения и задерживается рост волос. После лучевого ожога II степени обычно возникает длительно незаживающая язва, а иногда образуется рубцовая ткань, часто изъязвляю- щаяся (рис. 34). Вокруг лучевых язви рубцов появляются глубокие изменения кожных покровов в виде склеродермии, гиперпластического или атрофического состояния тканей, а также индуративного отека. После лучевого ожога III степени развиваются более тяжелые повреждения хронические язвы, поражение фасций и мышц, хондриты, лучевые остео- миелиты, контрактуры и анкилозы суставов, а также повреждения внутренних органов. Ранняя лучевая язва возникает или сразу же после облучения, или не позднее 12 нес после него. Размеры язв зависят главным образом от площади облучения. Форма язь чаще округлая, края ровные, не подрыты. Дно неподвижное Рис. 33. Лучевые рубцы передней брюшной стенки с гиперпигментацией и телеангиэктазиями после рентгенотерапии. Рис. 34. Типичная лучевая язва на рубце. по отношению к окружающим тканям, покрыто некротически- ми массами серо-зеленого цвета (рис. 35). После удаления этих масс обнажаются вялые, бледные, мало кровоточащие грануляции. Отделяемое из язв серозно-гнойного характера, умеренное. Флора коккобациллярная, обычно нечувствительная к антибиотикам. Кожа вокруг язв отечна и плотна, не- эластична, суха, с телеангиэктазиями, пятнистая. Волосяной покров в области отека отсутствует. Формирование язвы сопровождается резкими болями. Ранняя лучевая язва переходит в хронический лучевой некроз или хроническую лучевую язву. Поздняя лучевая язва возникает не менее чем через мес после облучения в области лучевого рубца или на фоне гиперпластически или атрофически измененной кожи. Образованию поздней язвы предшествуют определенные изменения кожи — гиперпигментация, снижение эластичности, истончение. Возникновению поздней язвы способствуют небольшие травмы, рентгеноскопия, рентгенография и т. д. Размеры и форма язвы соответствуют площади и форме поля облучения. Края язвы хрящевидной плотности, кожа вокруг сухая, блестящая, атрофичная, с отдельными телеангиэктазиями. Местами имеются очаговые утолщения эпидермиса в виде бляшек, корок, бородавок, папилломатозных разрастаний. Дно язвы неровное, покрыто плотно сидящим серо-зеленым налетом (рис. 36). Отделяемое умеренное, серозно-гнойное. Кок- кобациллярная флора язвы нечувствительна к антибиотикам. Отек мягких тканей вокруг язвы распространяется до 15— 20 см. Повреждения фасций, мышц, костей и подлежащих органов могут возникать как при образовании лучевых язв, таки после их рубцевания под рубцовой тканью. Характерные изменения отмечаются в тканях, окружающих лучевую язву и рубцы. Кожа напоминает пергамент — блестящая, сухая, не- эластичная. На фоне пятнистой окраски, обусловленной чередующимися участками гипо- и гиперпигментации, отчетливо выделяются красные звездочки телеангиэктазий. Волосы в области облучения обычно отсутствуют, а если и вырастают, то становятся редкими, белесыми и легко ломаются. Вокруг язви рубцов, в 2—5 см от границы отека, в пределах внешне не измененных тканей, обнаруживаются расстройства тактильной, болевой, дискриминационной чувствительности, а также понижение температуры кожи от 1 до С. Эти изменения показывают, что трофика тканей нарушается не только в зоне отека, но и за его пределами, в, казалось бы, здоровых тканях Рис. 35. Ранняя лучевая язва. Рис. 36. Поздняя лучевая язва. III Гос Т ь Р о°, Д 3 В 6 Ш Ш° дГГоТо" вТмклД, коллеге, тромбоцитов- от до 30,0-10» в 1 мкл 3 , aSSSSSsssgasK ВИ То 0 ва а рной б0 ч Л ерт И о| У клинического течения последствий луче протекающего разрушения может исчисляться годами, в конце концов, иногда после незначительной травмы, а нередко даже без какой-либо видимой причины наступает резкое прогресси- рование некротического процесса, что проявляется образованием так называемой поздней лучевой язвы. У подавляющего большинства больных вокруг язви рубцов развивалась экзема, которая проявлялась гиперемией, отеком, везикуляцией и мокнутием. Экзема — большая помеха влечении этих больных. Рожистое воспаление, также как и экзема, относительно часто осложняет течение лучевых язви длительное время задерживает начало или продолжение хирургического лечения. Рожа встречается реже экземы, но все же она отмечена уз наблюдаемых нами больных. Вне- которых случаях экзема и рожистое воспаление протекали одновременно. Атрофия мышц, контрактуры и анкилозы суставов встречались у наших больных в тех случаях, когда лучевые язвы и рубцы располагались в области суставов (рис. Несмотря на то что злокачественное превращение является закономерным этапом течения лучевых язви рубцов, мы наблюдали малигнизацию лучевых язви рубцов только у 6 больных (рис. 38). Это объясняется тем, что длительность существования язви рубцов у наших больных была относительно небольшой (в среднем 4 года, и тем, что больные с уже зло- качественно превратившимися язвами к нам не поступали, а лечились у онкологов. Клиническое течение лучевых язви изъязвляющихся рубцов, локализующихся в области кисти, предплечья, стопы и голени, представляет наибольший интерес. Эта локализация имела место более чему половины наших больных. При этом наблюдались глубокие поражения мышц, сухожилий, хрящей, костей, разрушение суставов, ведущие к потере функции ко- нечности. Лучевой остеомиелит (некоторые авторы называют его радионекрозом костей) имел место менее чему 'з пострадавших. Костный секвестр серо-зеленого или черного цвета часто является дном лучевой язвы. На рентгенограммах хорошо виден секвестр, отчетливо выделяющийся на фоне нормальной костной ткани. Какой-либо капсулы или барьера вокруг секвестра не бывает (рис. 39). Лучевой остеомиелит протекает доброкачественно до тех пор, пока присоединившаяся инфекция не превращает асептический некроз в гнойный. С возникновением гнойного некроза резко меняется картина лучевого остеомиелита. Появляются общая слабость, недомогание, ознобы. Температура тела повышается до С. Количество лейкоцитов увеличивается до И тыс, СОЭ возрастает до 30—40 мм/ч. Боли в области пораженной конечности усиливаются, принимают пульсирующий характера отделяемое Рис. 37. Сгибательная контрактура коленного сустава 8 результате длительно существующей лучевой язвы. Рис. 38. Злокачественное превращение лучевой язвы предплечья (лучевой из язвы становится обильными зловонным. В гное обнаруживаются энтерококки, стафилококки, протей, синегнойная палочка. У большинства больных микробная флора нечувствительна к антибиотикам. До поступления в нашу клинику больным проводилось длительное консервативное лечение в различных учреждениях Рис. 39. Лучевой остеомиелит большеберцовой кости (указано стрелкой). Некоторым из них делалась пластика свободным кожным лоскутом после нерадикального (краевого) иссечения лучевой язвы или рубцов. Такое лечение не только неэффективно, но и приводит к тяжелым осложнениям, дальнейшему разрушению фасций, сухожилий и мышц. Присоединяется остеомиелит, развиваются контрактуры и анкилозы. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения последствий лучевых ожогов, неизбежность тяжелых осложнений, длительность их течения, значительные трофические изменения в тканях, окружающих язву и рубцы, были показаниями к хирургическому лечению больных с лучевыми поражениями. Оно состояло в радикальном иссечении всех пораженных тканей с последующей пластикой образовавшегося дефекта. IV Первые работы охи р у р г и чес ком лечении лучевых язв начали появляться еще в е годы (Левин И. А Оглобин А. А, 1927; Святухин В. М, 1926), однако и сейчас обширные дефекты тканей, которые образуются при радикальном иссечении лучевых язви рубцов, представляют значительные трудности для их последующего пластического закрытия. Большие дефекты, возникающие после операций, и то, что язвы в результате консервативного лечения временно заполняются рубцовой тканью, вынуждали врачей воздержаться от радикального хирургического лечения. Однако ряд исследователей уже давно правильно оценивали опасность длительного течения лучевых язви рубцов и полную неэффективность консервативного ведения. Они считали, что лучшим лечением рентгеновских язви рубцов является их иссечение в пределах здоровых тканей (Святухин В. М, 1926; Петров В. И, Существующее в настоящее время мнение, что хирургическому лечению подлежат только длительно незаживающие лучевые язвы, является принципиально неверными его следует расценивать как грубую ошибку, которая может стоить жизни больному. Лучевая язва и рубец — это мина замедленного действия, которая может взорваться в любой момент, те. перейти в злокачественное новообразование. Причем этот взрыв может произойти ив первые месяцы существования лучевой язвы или рубца, и через 20—30 лет. Исходя из того, что консервативное лечение последствий лучевых ожогов неэффективно и не предупреждает тяжелейших, а часто и непоправимых осложнений, мы считаем, что показания к радикальному хирургическому лечению должны быть значительно расширены. Оперативному лечению подлежат ранняя и поздняя лучевая язва, рубцы, образующиеся после острых лучевых ожогов и язв, атрофические дегенеративные изменения кожи от облучения. Относительным показанием к хирургическому лечению являются длительные постоянные боли и зуд в области облучения при внешне мало измененных тканях. Абсолютными противопоказаниями являются) общее тяжелое состояние больного, вызванное сопутствующими заболеваниями или местными изменениями вобла- сти облучения) наличие метастазов злокачественной опухоли) чрезвычайно обширные и невыгодно расположенные язвы и рубцы, при радикальном иссечении которых будут повреждены жизненно важные органы. Относительными противопоказаниями являются) острый воспалительный процесс в тканях, окружающих лучевую язву или рубец) паратравматическая экзема) рожистое воспаление) обильное гнойное отделяемое из лучевой язвы) явления острого лимфангоита и лимфаденита -в области предполагаемого оперативного вмешательства ив смежных, пограничных участках При лечении больных мы применяем комплекс терапевтических средств, подготовительное лечение язви хирургическое вмешательство. Комплекс терапевтических средств состоял из переливания крови и ее препаратов, кровезаменителей, вливания 40% глюкозы с инсулином, витаминов/белков, минеральных солей. Проводили десенсибилизирующую терапию вливаниями хлорида кальция, димедрола и супрастина. Алоэ истек- ловидное тело использовали как биостимуляторы. Положительное трофическое воздействие оказывают различные новокаиновые блокады в зависимости от локализации лучевой язвы и рубца. Хорошим обезболивающим средством, улучшающим трофику пораженных тканей, явилось внутриартериальное введение раствора новокаина в количестве 20—30 мл при локализации лучевых язви рубцов на конечностях. Подготовительное лечение язв состояло из механического и биологического их очищения. В зависимости от характера отделяемого язвы и ее микрофлоры использовались повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, риванолом, фурацилином. Часто применяли мазь Вишневского, гидрокор- тизоновую и преднизолоновую мази, оксикорт. Такое подготовительное лечение мы рассматриваем как необходимый этап перед хирургическим лечением. Оно улучшало общее состояние больного, подготавливало его к хирургическому вмешательству. При этом происходило улучшение трофики поврежденных облучением тканей, что благоприятствовало хорошим исходам пластических операций. Из 90 леченных нами больных хирургическому вмешательству было подвергнуто 86; им было произведено 88 пластических операций и 12 ампутаций. В ы бор метода пластики имеет основное значение для успеха хирургического лечения последствий лучевых ожогов. При лечении больных мы считаем наиболее рациональным использовать следующие оперативные пособия) радикальное иссечение язви рубцов с закрытием образовавшегося обширного дефекта консервированной кожей) радикальное иссечение язви рубцов с закрытием дефекта расщепленным аутотрансплантатом; 3) радикальное иссечение язви рубцов с закрытием дефекта местными тканями) радикальное иссечение язви рубцов с закрытием дефекта распластанным филатовским стеблем. Пластика консервированной кожей была применена нами у детей. Этот метод мы использовали у них, учитывая возраст, особенности кровоснабжения волосистой части головы, а также не имея согласия родителей на применение других хирургических методов. Пластику свободным расщеплением кожным лоскутом (аутотрансплантатом) мы считаем малоприемлемой для лечения последствий лучевых ожогов, так как образующиеся дефекты глубоки и имеют неблагоприятный рельеф и структуру дна. Известно, что для успешной пластики свободным лоскутом первостепенное значение имеет состояние тканей, на которые пересаживают аутотрансплантат. Поэтому пластика ауто- трансплантатом должна производиться больным, у которых имеются неглубокие язвы, располагающиеся в зонах хорошего кровообращения — на кистях руки голове. При небольших язвах и рубцах, если инфильтрация мягких тканей вокруг невелика, показана пластика местными тканями. Эти операции имеют ряд преимуществ одноэтажность, отсутствие длительного, труднопереносимого для больного положения, простота техники, значительное сокращение сроков ле- чения. Однако, несмотря на перечисленные преимущества, пластика местными тканями при лечении больных с последствиями лучевых ожогов не получила широкого распространения. Это вызвано тем, что даже небольшие лучевые язвы и рубцы окружены, как правило, измененными тканями. Мы применяем пластику местными тканями только в тех случаях, когда лучевые язвы и рубцы располагаются на шее, грудной клетке, передней брюшной стенке, на пояснице и ягодицах. Такое расположение язви рубцов позволяет произвести широкое, радикальное иссечение пораженных тканей. Но в большинстве своем лучевые язвы и рубцы весьма обширны и распространяются далеко за пределы первоначального облучения. Они окружены тканями с различными трофическими нарушениями, регенеративные свойства которых или подавлены, или извращены. После широкого иссечения таких язви рубцов образуются значительные дефекты, имеющие сложную конфигурацию. Поэтому основным материалом для пластического закрытия дефектов после радикального иссечения всех пораженных тканей является филатовский стебель (рис. Преимущества пластики филатовским стеблем очевидны. Филатовским стеблем можно закрыть дефект любой локализации ввиду неограниченной возможности миграции стебля через кисть. Филатовский стебель надежно закрывает большие иглу- бокие дефекты не только мягких тканей, но и костей. Закрывая дефект, филатовский стебель становится источником питания для окружающих тканей (дна и краев дефекта) и тем самым улучшает трофику воспринимающего ложа Рис. 40. Лучевая язва ягодичной области. Подготовлен массивный фил латовский стебель для; пластики. 4. Филатовский стебель является как бы вновь созданным органом он стоек по отношению к различным воспалительным процессам экземе, рожистому воспалению. Даже перенеся эти осложнения, он надежно закрывает дефект. Используя филатовский стебель, мы успешно оперировали больных. Образование филатовского стебля производится наперед- ней брюшной стенке. Пластика стеблем осуществляется в четыре этапа этап — создание стебля (рис. 41). II этап — миграция ножки стебля на кисть, в область анатомической табакерки (рис. 42). III этап — радикальное иссечение лучевой язвы и рубца и закрытие образовавшегося дефекта распластанным стеблем (риса, б этап — отсечение питающей ножки стебля от кисти и коррекция его в области пересадки. Одномоментное радикальное иссечение язвы или рубца и закрытие образовавшегося дефекта острым, филатовским стеблем есть принципиально новый момент в пластике последствий лучевых ожогов. Применение такого метода обусловлено тем, что ткани в окружности лучевой язвы и рубца имеют значительные трофические нарушения и миграция ножки Рис. 41. Первый этап пластики филатовским стеблем образование стебля на передней брюшной стенке. Р,ис. 42. Второй этап пластики филатовским стеблем перемещение ножки стебля на кисть Рис. 43. Третий этап пластики филатовским стеблем. а — одномоментное иссечение лучевой язвы и рубца и закрытие дефекта распластанным филатовским стеблем б — дефект, образовавшийся после радикального иссечения лучевой язвы закрыт распластанным стеблем. стебля в область этих изменений тканей может вести кряду тяжелых осложнений и даже к некрозу пересаженного стебля. Однако филатовский стебель только тогда является надежным пластическим материалом, когда он правильно воспитан и надежно тренирован. Тренировка стебля начинается на й день после его образования пережатием той ножки, которая подлежит пересечению ножом. Для меньшей трав- матизащш стебля для этого используют жгутик из резиновой трубки. Пережатие продолжается вначале 5 мини постепенно доводится домин раза вдень. На такую тренировку требуется около двух недель. При миграциях стебля наилучшая фиксация достигается гипсовой повязкой. Б о ль ной М, 59 лет, поступил 6/IV 1962 г. по поводу лучевого остеомиелита левой болыпеберцовой кости. В 1942 г. впервые заметил опухоль размером с горошину на передней поверхности левой голени вверх- ней трети. Опухоль была удалена. Нови гг. из-за рецидивов производились повторные операции иссечения опухоли. Гистологического исследования не проводили. В 1953 г. при гистологическом исследовании диагностирован рак. Проведена лучевая терапия (общая доза Р. Однако в 1954 г. опухоль опять рецидивировала, и ее вновь удалили. В 1960 г. рубец изъязвился. Был проведен курс близкофокусной лучевой терапии в течение месяца (общая доза облучения 12000 Р. Через нед на месте облучения проявился лучевой ожог (гиперемия, отек, сильные боли. Еще через 2 нед на месте облучения образовалась язва. Консервативное лечение не помогало, язва увеличивалась в размерах и проникла до кости. Больной мог ходить только на костылях. Постоянные сильные боли лишали его сна. Отделяемое язвы стало обильным, гнойным, зловонным. Больной потерял аппетит, стал раздражительными плаксивым. В 1961 гон лечился в Центральном институте рентгенологии и радиологии в Москве. Проводилось комплексное лечение, а в мае 1961 г. образован филатовский стебель. При осмотрев клинике на передневнутренней поверхности левой голени в верхней трети располагалась лучевая язва размером см овальной формы. На дне ее виден некротизированный чер- но-серый участок большеберцовой кости. Вокруг язвы на протяжении 4 см кожа рубцово изменена, истончена, неэластична, с пятнами гипер- и гипо- пигментации с телеангиэктазиямй. На рентгенограмме картина лучевого остеомиелита левой большеберцовой кости с крупным секвестром. В предоперационном периоде проводили подготовительную терапию и язва постепенно очищалась. По ее краям появились участки бледных грануляций. 26/V 1962 г. медиальная ножка филатовского стебля отсечена от брюшной стенки больного и вшита в анатомическую табакерку его левой кисти. Наложена гипсовая фиксирующая повязка. Швы сняты-на й день. В течение последующих 2 нед производили тренировку стебля. 5/YII 1962 г. латеральная ножка филатовского стебля перенесена на голень Больного по его просьбе временно выписали домой. Вновь поступил для продолжения лечения Х 1962 г. Филатовский стебель оказался отечным, свободный конец его темно-багрового цвета. На верхушке стебля гнойная рана размером 2,5X2 см. Х 1962 г. некротизировавшаяся часть стебля отсечена на протяжении 3,5 см. 30/ХП 1962 г. произведено радикальное иссечение лучевой язвы на левой голени с удалением костного секвестра размером см. Образовавшаяся рана закрыта распластанным фила- товским стеблем. Пациент осмотрен через 4 года. Жалоб не предъявляет. Пересаженный лоскут обычной окраски, теплый, мягкий и эластичный (риь Больной Шлет, поступил 25/VI 1962 г. по поводу лучевой язвы в области правой пятки. В 1953 г. на правой пятке пациента появилась опухоль, похожая на бородавку. Опухоль была иссечена, удаленные ткани гистологически не исследовались. В 1954 г. опухоль рецидивировала. Она была иссечена, и при гистологическом исследовании установлен плоскоклеточный рак. Больной был подвергнут лучевой терапии (общая доза Р. В январе 1961 г. опухоль выросла вновь. Проведена повторная рентгенотерапия. Через месяц место облучения отекло, появились гиперемия и пузыри. В итоге на правой пятке образовалась лучевая язва. Консервативное лечение к успеху не привело. Это и заставило больного обратиться к нам в клинику. При поступлении на подошвенной поверхности правой пятки располагалась язва диаметром 2 см. Края язвы отечные, плотные, воспаленные. Язва выполнена некротическими массами серо-зеленого цвета с резкими неприятным запахом. Флора гнойного отделяемого язвы содержит энтерококки, синегнойную палочку и протей, нечувствительные к антибиотикам. Пациент наступать на правую пятку не может и ходит на костылях. В клинике проводилось комплексное лечение. Каждые 3—4 дня делали местные новокаиновые блокады язвы. Произведено 6 артериальных блокад, в правую бедренную артерию вводили 10 мл 1 % раствора новокаина с 300000 ЕД пенициллина. Язва очистилась, покрылась свежими яркими грануляциями; боли резко уменьшились. 6/IX 1962 г. под местной анестезией на передней брюшной стенке слева образован филатовский стебель. Ко дню переноса одной из ножек филатовского стебля на кисть больного лучевая язва на пятке зажила. Вовремя ходьбы пациент стал наступать на правую пятку и оставил костыли. Болей не было. Больной решил прекратить лечение и собирался выписываться. Но Х 1962 г. в правой пятке появились сильные, пульсирующие боли и через 2 дня язва открылась. Теперь она увеличилась в размерах до 2,5X2,5 см, дном язвы была измененная часть пяточной кости. 27/ХН 1962 г. под внутрикостной анестезией язва полностью иссечена. Образовавшийся дефект закрыт ножкой фила- товского стебля, миграция которого проведена правой кистью. Через 4 мес после операции пациент полностью наступает на правую пятку, болей нет (рис. Больная А, 28 лет, поступила 6/1V 1963 г. по поводу лучевой язвы задней поверхности левой голени, распространяющейся в подколенную ямку. В январе 1961 г. в левой подколенной ямке больной была обнаружена опухоль, внешне похожая на родимое пятно. В ноябре 1961 г. опухоль удалили, но через 5 мес она рецидивировала. Произведено повторное иссечение опухоли электроножом. При гистологическом исследовании диагностирована меланома. В июле и августе 1962 г. больная получила два Рис. 44. Лучевая язва на пятке. а — до лечения б — радикальное иссечение лучевой язвы пятки в — дефектна пятке после иссечения лучевой язвы, закрыт распластанным фнлатовским стеблем; г — результат лечения. курса рентгенотерапии (общая доза 20000 Р. Через 2 нед после облучения проявился лучевой ожог ткани отечны, гиперемированы, весьма болезненны. На месте ожога образовалась язва. Пострадавшая лечилась консервативно, но без всякого успеха 1963 г. через 5 дней после поступления в клинику ЦИУ произведена операция формирования филатовского стебля на передней брюшной стенке пациентки. 23/V 1963 г. медиальная ножка филатовского стебля вшита в область анатомической табакерки левой кисти больной 1963 г. выписана посемейным обстоятельствам. 31/VII 1963 г. поступила в клинику для продолжения лечения. В левой подколенной ямке ив верхней трети голени располагается лучевая язва размером 9X6 см, заполненная серо-зеленой некротической массой. Вокруг язвы плотный хряще- образньш вал шириной до 1 см. С 31/VII no 15/VIII 1963 г. производилась тренировка латеральной ножки филатовского стебля. 16/VIII 1963 г. лучевая язва полностью иссечена и образовавшийся дефект закрыт распластанной ножкой филатовского стебля. Послеоперационное течение гладкое. 3/Х 1963 г. питающая ножка филатовского стебля отсечена. Больная осмотрена через 4 мес. Пересаженный кожный лоскут здоров, теплый, не- отечный, нормальной окраски (рис. Хирургическое лечение последствий лучевых ожогов сложная и трудная задача. Одна из основных причин этого большое количество осложнений, возникающих у больных. Из 86 оперированных нами больных у 30 имелись осложнения. Все осложнения мы разделяем на общие и местные, ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся те, которые возникают до снятия швов появившиеся после снятия Рис. 45. Лучевой остеомиелит болынеберцовой кости в верхней трети! а — произведены иссечение язвы, частичная резекция пораженной кости, дефект закрыт филатовским стеблем б — исход пластической операции при лучевом остео- миелите. швов расцениваются как поздние. Такие осложнения, как рожистое воспаление, паратравматическая экзема, тромбофлебит, лимфаденит и лимфангоит, острый воспалительный процесс, вынуждают откладывать оперативное лечение, иногда на значительный срок. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, нередко принимают общий характер. Они проявляются недомоганием, беспокойством, потерей аппетита, ухудшением сна, повышением температуры до 38—39°С. Рис. 46. Хроническая лучевая язва на голени. а — вид язвы до операции б — окончательный результат в — язва на голени иссечена л дефект закрыт одной из ножек филатовского стебля. В крови повышается количество лейкоцитов до 12,0-10 3 в мкл, ускоряется СОЭ до 35 мм/ч. Особое место занимают осложнения при пластике фила- товским стеблем, так как этот вид оперативного пособия занимает основное место в хирургическом лечении больных. Осложнения наблюдаются на всех этапах пластики филатов- ским стеблем. Наибольшее количество осложнений возникает на I этапе. При образовании 33 филатовских стеблей у больных наступило расхождение швов, в результате чего возникали длительно незаживающие раны в области ножек стебля и на материнском ложе. Если вторичные швы не накладываются, то рубцевание этих ран продолжается до 10 нед. У 4 больных местные осложнения сопровождались общей реакцией повышением температуры тела, лейкоцитозом до • 10 3 в 1 мкл и ускорением СОЭ до 35 мм/ч. Но, несмотря на осложнения, все филатовские стебли, за исключением одного, были пригодны для пластического закрытия дефектов. Причинами осложнений I этапа пластики филатовским стеблем нужно считать изменения реактивности организма, особое состояние тканей, пораженных ионизирующей радиацией. На II этапе осложнение возникло у 1 больного, у которого ножка стебля была перенесена в область лучевой язвы. Рожистое воспаление с язвы перешло на филатовский стебель. Несмотря на частичный некроз ножки стебля, он в дальнейшем прижили надежно закрыл дефект. Осложнения III этапа имели место у 2 больных. У 1 больного наступил некроз края закрываемого дефекта и верхушки распластанного стебля из-за того, что индуративный отек голени не дал иссечь пораженные ткани радикально. У другой больной наступил полный некроз распластанного стебля, так как питающая его ножка была отсечена на й день после операции из-за острого приступа стенокардии. Осложнения на этапе пластики возникли из-за того, что ножка филатов- ского стебля была вшита в измененные ткани. Необходимо радикально иссекать лучевые язвы и рубцы и одномоментно закрывать образовавшийся дефект распластанным филатов- ским стеблем. Миграция ножки стебля в область измененных тканей неоправданна, так как это значительно увеличивает частоту осложнений. У 2 больных осложнения возникли на IV этапе пластики филатовским стеблем. Причинами осложнений IV этапа являются недостаточный гемостаз или невозможность радикального иссечения тканей. Осложнения при пластике местными тканями наблюдаются у 50% оперированных — расхождение швов и образование длительно незаживающих ран. При пластике местными тканями осложнения развиваются из-за натяжения краев ран, недостаточного гемостаза, нерадикального иссечения. Лечение осложнений осуществляется общими и местными средствами. Общее лечение состоит из переливания крови, введения белков, минеральных солей, витаминов и т. д, применения биостимуляторов, антигистаминных средств, десенсибилизирующих препаратов, новокаиновых блокад и артериальных введений 1 % раствора новокаина. Местно используются повязки с антисептиками, кортизоновая, преднизолоновая мази, оксикорт, мазь Вишневского. Когда воспалительные явления исчезают, накладывают вторичные швы. При рожистых и экзематозных воспалениях, при незаживающих ранах стебля хороший эффект оказывают новокаиновые блокады ножек филатовского стебля. На всех этапах пластики профилактика осложнений состоит прежде всего в правильном выполнении технических деталей операции, а в последующем периоде в тщательном наблюдении за гипсовой повязкой, за состоянием стебля и швов. Многие осложнения могут быть предупреждены. Однако осложнения, связанные с нерадикальным иссечением лучевых язви рубцов, не всегда можно избежать, так как большая величина и невыгодная локализация патологического очага могут воспрепятствовать его радикальному удалению. Большие трудности для хирургического лечения представляют лучевые поражения кисти. При этом поражаются не только мягкие ткани, но и костные фаланги, кости запястья и пястья. Функция пальцев в результате возникновения конт- рактур и анкилозов обычно полностью потеряна. Ампутация является вынужденным, но часто единственно правильным оперативным методом лечения таких повреждений. Только после радикального удаления нежизнеспособных тканей можно приступить к последующим восстановительным операциям создания пальцев кисти. Безусловно, исходы лечения последствий лучевых ожогов кисти в настоящее время не могут считаться удовлетворительными. Не удовлетворяют нас и исходы хирургического лечения последствий лучевых ожогов в случаях использования различных видов пластики местными тка- нями. VI Ткани, окружающие лучевой ожог, подвергаются значительным изменениям, состоящим в нарушении трофики, местного иммунитета, извращении обычных реакций и восстановительных процессов. Лучевые ожоги не склонны к самостоятельному стойкому заживлению. Образующиеся рубцы и язвы весьма болезненны, окружены неполноценными тканями, причем видимые границы не являются истинными пределами патологических изменений. В действительности трофические нарушения, морфологические изменения в коже, подкожной клетчатке, фасциях, мышцах, костях и т. д. распространяются на значительно большую площадь и глубину, чем это можно было бы предполагать, основываясь на клинических признаках поражения. Ни один из применяемых хирургами методов не дает пока возможности точно определить истинные границы повреждения. Поэтому мы, также как и другие исследователи, условно считаем границами нежизнеспособных тканей зону пигментации, телеангиэктазий и атрофии Консервативное лечение последствий лучевых ожогов не приводит к стойкому излечению больных. Длительно существуя, склонные к изъязвлению рубцы и хронические лучевые язвы распространяются в глубину, ведут к разрушению фасций, мышц, сухожилий, костей и хрящей. Они приводят к обширными стойким трофическим поражениям окружающих тканей, тромбозам и эндартериитам, к повреждению нервов и питающих их сосудов. Присоединяются вялая, но иногда опасная инфекция, лучевой остеомиелит, контрактуры и анкилозы суставов, частые вспышки рожистого воспаления, появление или обострение экзем. Многочисленные исследования (Гольберг СВ, 1904; Лампсаков П. П, 1914; Неменов МИ Безюк Н. Г Борисов Е. Сидр) показали, что ткани, измененные лучевым повреждением, пребывают в патологическом состоянии, которое в тот или иной срок (от 1 года до 30 лет) может закончиться злокачественным превращением. Все это дает нам право считать хирургический метод, включающий в себя радикальное иссечение всех пораженных тканей с пластическим закрытием образовавшегося дефекта, основным методом лечения последствий лучевых ожогов. Консервативные способы воздействия навесь организм и на очаг повреждения являются только подготовительными. Проводя их в предоперационном периоде, мы стараемся предупредить возможные осложнения операций и улучшить исход хирургического пособия, укрепив силы больного, очистив и подготовив лучевую язву. Таким образом, все ткани, пораженные в результате местного лучевого воздействия, должны быть удалены. Лишь общее тяжелое состояние или наличие метастазов злокачественной опухоли являются противопоказанием к радикальному хирургическому лечению. Ввиду обширности поражения тканей у большинства больных образовавшиеся после иссечения дефекты требуют значительного количества жизнеспособного пластического материала. Методы плоскостной пластики в этих случаях оказываются несостоятельными. Поэтому при хирургическом лечении последствий лучевых ожогов целесообразны лоскутные методы пластики и прежде всего пластика филатовским стеблем. Однако хирургический способ лечения несвободен отце- лого ряда осложнений, возникающих в различные периоды операций. Большинство осложнений объясняется общими изменениями в организмах больных и тяжелыми патологическими процессами в местных тканях, подвергнутых действию высоких доз ионизирующего излучения. Для каждого больного должна быть разработана особая схема лечения, включающая в себя общие мероприятия по поднятию реактивности организма, улучшению трофики и регенеративных возможностей тканей. Немаловажное значение принадлежит и деталям оперативной техники при образовании филатовского стебля, его миграциях, при радикальном иссечении поврежденных тканей, при пластике образовавшейся раны. Большую роль в профилактике и лечении осложнений играют примененные нами различные виды новокаиновых блокад, в том числе и введение новокаина в артерии. В последнее время мы стали использовать пролонгированные внутрикост- ные трофические блокады, лечебный эффект которых следует признать наилучшим. Но основным, главным методом лечения последствий лучевых ожогов мы считаем оперативный. Только радикальное хирургическое лечение приводит к выздоровлению, избавляя больных от страданий, связанных с длительным существованием инфицированного очага, от постоянной опасности злокачественного превращения лучевых рубцов и язв Лекция одиннадцатая |