Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А.. Лекции по травматологии москва медицина 1980 54. 5 Удк поляков в. А избранные лекции по травматологии м медицина, 272 с, ил
 Скачать 12.18 Mb.
|
|
а — кровяной тромб на чашке Петри; б — ультразвуковой волновод введен в массу кровяного сгустка в — тромб полностью разрушен. снимали лигатуры, выключавшие сосуд. Он наполнялся кровью, и кровообращение в нем восстанавливалось. Нам удалось установить, что ультразвуковая энергия с частотой колебания 26 кГц разрушает тромбы разных сроков образования — от свежих до суточных. Разница темпера- ратур, возникающая при разрушении тромба, не превышает 5—8°С и зависит от времени воздействия. Специальный сосудистый волновод, разработанный и испытанный нами, позволяет разрушать тромбы в просвете кровеносного сосуда, не прибегая к его рассечению. Таким же способом можно очищать сосуды от атероматозных наложений и от некоторых других образований, поражающих сосудистую стенку (рис. В наше время впервые появилось противоречие между уровнем теоретического развития науки, достижениями техники и практическим оснащением хирургов при производстве различных операций. Одним из средств разрешения этого про Рис. 74. Разрушение кровяного тромба сосудистым волноводом. а — яремная вена кролика перевязана и частые удары по ней вызвали ее закупорку тромбом б — тромбированная вена пунктирована ив образовавшееся отверстие ripo- лабирует тромб в — в отверстие на кровеносном сосуде введен волновод, при помощи которого производится разрушение тромба внутри сосуда ультразвуковыми колебаниями; тиворечия и явилось предложение использовать ультразвуковые колебания для резки и соединения тканей вовремя хирургических вмешательств. Ультразвук обладает рядом свойств, оказывающих положительное влияние на биологические системы и процессы, происходящие в них. Ультразвуковые колебания изменяют скорость диффузии жидкостей, уменьшают вязкость крови и улучшают кровообращение. Они также разрушают тромбы, повышают напряже- Рис. г — кровеносный сосуд промыт изотоническим раствором хлорида натрии с гепарином д — отверстие в стенке сосуда закрыто сварным ультразвуковым швом; е — лигатуры сняты, кровообращение в яремной вене восстановлено. ние кислорода в тканях, могут очистить кровеносные сосуды от атероматозных наложений. Они создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности и размножения микроорганизмов, обладают некоторыми обезболивающими свойствами. Все это содействует нормализации трофических процессов, протекающих в тканях, более гладкому заживлению ран. Влияя на кристаллизацию и растворение биологических жидкостей, ультразвук обеспечивает своевременную регенерацию костной ткани. Таким образом, ультразвуковые хирургические методы оказывают положительное воздействие на ткани, биологические системы и организмы в целом. Применение ультразвуковых оперативных методов в травматологии и хирургии, начатое нами в 1964 г. (В. А. Поляков, Г. Г. Чемянов, ГА. Николаев, В. И. Лощилов), дало возможность рассекать и соединять кости, мягкие ткани, внутренние органы грудной и брюшной полостей. Ультразвук оказался принципиально новым, универсальным методом хирургического воздействия на разнообразные ткани, органы и системы. Он имеет биологические основания найти широкое применение в травматологии и ортопедии, в разных разделах хирургии, в стоматологии, онкологии и т. д, те. во всех разделах медицины, где врач, помогая больному, вынужден разрезать и соединять его ткани. Но ультразвуковые хирургические методы еще далеки от совершенства. Они несвободны, как и любой другой хирургический способ, от опасностей, осложнений и ошибок. Необходимы дальнейшее усовершенствование и автоматизация ультразвуковой аппаратуры и инструментария, поиски новых решений ряда технических и медицинских задач. Однако уже и теперь ультразвук, его свойства и особенности воздействия на ткани вооружили оперирующих хирургов тем инструментом, который более соответствует современным возможностям техники, нежели старый скальпель, пила и традиционная игла с двойным ушком. Лекция двенадцатая ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ Действие ракетно-ядерного оружия в большом современном городе может привести к массовому поражению людей. Поэтому медицинская служба Гражданской обороны (ГО) должна быть готова к одновременному поступлению пострадавших в больших количествах. Медицинская служба вообще и хирургические подразделения ее в частности должны будут в несколько дней или недель выполнить ту титаническую работу, которую в прошлые войны медицинские учреждения фронта и тыла осуществляли на протяжении ряда лет. Решение этой задачи невозможно без изменения принципов, лежавших ранее в основе организации и деятельности медицинской службы. Иными словами, принципы организации необходимо теперь привести в соответствии с новыми требованиями жизни. В условиях ракетно-ядерной войны лечебно- эвакуационное обеспечение пострадавших строится в виде двухэтапной системы. В этом заключается отличие медицинской службы ГО от всего, что имелось в прошлом. Такая организация, естественно, меняет хирургическую тактику при оказании помощи пострадавшим. Организация и объем хирургической работы в отряде первой медицинской помощи (ОПМ) ив медицинских учреждениях больничной базы имеют ряд особенностей. Эти особенности обусловлены специфичностью условий, возникающих при действии современных средств защиты и нападения. Ракетно-ядерное оружие резко меняет структуру потерь. В этой структуре первое место будут занимать термические поражения появятся множественные и сочетанные повреждения увеличится число травм черепа, груди и живота, переломов позвоночника и таза, сдавлений мягких тканей. Повреждения конечностей в виде закрытых и открытых переломов костей, рани ушибов также составят значительное число. Ионизирующая радиация, проявляющаяся при взрывах ядерных бомб, осложнит обычное течение травм. Возникнут так называемые комбинированные радиационные повреждения, те. обычные виды травм, но текущие на фоне лучевой болезни. При этих повреждениях резко меняются реакция из травму, ее течение, характер и число осложнений, воспалительные и регенеративные процессы. При этом дело заключается не только и не столько в замедлении восстановительных явлений в организме, но главным образом в полном извращении их, в дисфункции обмена, в появлении патологических процессов, ведущих к продуцированию неполноценных тканей, склонных к различным нефизиологическим превра- щениям. О снов н ы е принципы организации и действия медицинской службы ГО состоят из следующих положений. Медицинская служба Гражданской обороны имеет единое руководство и возглавляется врачом. Этот принцип является одним из самых главных в военно- медицинской доктрине. Он обеспечивает правильное осуществление всех остальных принципов, дает возможность провести определенное научно-практическое направление в лечебной работе, регулирует маневр медицинскими кадрами, резервами, запасами материалов, лекарств, аппаратуры меняет эвакуационную и лечебную тактику. Во главе хирургических подразделений медицинской службы стоят главные специалисты. Для реализации единого руководства медицинской службой, проведения унификации лечебных методов и строгой преемственности лечения на этапах существует институт главных специалистов, который в хирургической части имеет главных хирургов тех или иных структур, учреждений, формирований. В обязанность главных специалистов входит выбор научного направления и руководящих принципов лечения. Главный специалист должен избрать обязательный для всех метод лечения и следить за правильным исполнением его организовать обучение врачей методикам лечения. Он проводит консультации, совершенствует лечебный процесс, меняет научно-практическое направление в соответствии с развитием науки, изменениями тактической обстановки, состоянием сил и средств. Лечение пострадавших проводится на основе единых методов, при строгой преемственности их на этапах эвакуации. В мирное время пострадавший или заболевший поступает в стационарное лечебное учреждение и получает в нем весь объем необходимой ему помощи диагностику, первую неотложную помощь, квалифицированное лечение. Поэтому в мирное время не следует ограничивать свободное развитие различных хирургических школ, их научное соревнование, полезное для общего развития науки. Свободное развитие научных школ может быть связано с определенным риском испытания*' новых средств и методов лечения или операций. Нов военное время при проведении этапного лечения пострадавших это недопустимо. В условиях войны помощь пострадавшему растягивается во времени и разделяется в пространстве. Он не получает ее сразу, как это происходит в мирное время, а она как бы выдается ему частями. Вследствие этого очень важно, чтобы эти части лечения следовали друг за другом в правильной последовательности, не противоречили и не исключали одна другую. Для этого необходимо, чтобы был принят один основной метод лечения, ибо только он позволяет соблюсти строгую преемственность помощи на этапах медицинской эвакуации. Трудности работы на этапах, недостаток сил и средств, большое количество пострадавших вынуждают отдавать предпочтение более простым методам лечения, дающим достаточно надежный результат. Хирургическая помощь оказывается всем нуждающимся в ней, но по различным показаниям, действующим на разных этапах. Хирурги этапов эвакуации обязаны ясно представлять, что все пострадавшие должны получить необходимую им помощь. Этапное лечение состоит не в том, чтобы эвакуировать пострадавшего, а в том, чтобы нуждающийся в определенном объеме квалифицированной помощи был направленна тот этап, где он сможет эту помощь получить. Таким образом, основной смысл сортировки будет заключаться в выделении очередности помощи, разделении пострадавших на группы или потоки, направляемые нате этапы эвакуации, где нужную им помощь они получат быстрее всего ив наиболее полном объеме. Помощь пострадавшим оказывается на всех этапах медицинской эвакуации, но ее характер и объем зависят от тех показаний, которые действуют в это время на данном этапе. Принципы сортировки пострадавших зависят от объема помощи на данном этапе эвакуации. Основная задача медицинской службы, ее назначение — оказать помощь пострадавшим. Сортировка не может быть самоцелью, она только средство для достижения цели всей службы — по возможности скорее, исходя из показаний, оказать необходимую помощь пострадавшим. В зависимости от количества и состояния пострадавших, хирургических сил и средств меняется объем хирургической помощи как в ОПМ, таки в медицинских учреждениях больничной базы. В точном соответствии с этими изменениями будут меняться и принципы, и практика сортировки. Она должна исходить из объема хирургической помощи, приспосабливаться к расширению или сужению ее, к показаниями возможностям каждого из этапов эвакуации. Объем хирургической помощи расширяется или сужается в зависимости от изменений тактической обстановки. Объем хирургической помощи меняется под влиянием двух определяющих факторов конкретных тактических обстоятельств, складывающихся на данном этапе, и уровня хирургических знаний сегодняшнего дня. Тактические обстоятельства включают в себя расположение этапа, количество и тяжесть поступивших раненых, наличие сил и средств, квалификацию и состояние медицинского персонала. Уровень хирургических знаний влияет на объем хирургической помощи потому, что в зависимости от достижений науки таили иная хирургическая манипуляция признается наиболее целесообразной. При необходимости сужения объема хирургической помощи следует помнить, что оно должно иметь определенные пределы, преступать которые нельзя, ибо тогда медицинская помощь может превратиться в фикцию. Для проведения рациональной хирургической помощи необходима специализация хирургических учреждений. Отряд первой медицинской помощи по существу своему есть общехирургическое учреждение, где оказывается первая помощь и производятся вмешательства пожизненным показаниям. Для осуществления исчерпывающей, одномоментной и квалифицированной обработки всех повреждений в загородной зоне ГО в больничной базе создается сеть специализированных учреждений. Крупные специализированные больницы имеют квалицифированные хирургические силы, достаточное количество подготовленных медицинских сестер, аппаратуру и инструментарий для оказания хирургической помощи в полном объеме. Открытое повреждение признается первично инфицированными подлежит первичной хирургической обработке. Основным предупредительным средством против развития всех осложнений ранений служит своевременная хирургическая обработка рани открытых повреждений. Решающее значение в течении воспалительного раневого процесса имеют стафилококки. Они весьма устойчивы к действию различных антибиотиков. Естественный раневой процесс невозможно задержать химическими препаратами на сколько-нибудь продолжительный срок. Случайная инфицированная рана с множеством карманов, инородными телами, содержащая мертвые, ушибленные и умирающие ткани, первичной хирургической обработкой превращается в ровную, гладкую, резаную, лишенную некротизированных частей. Объем, качество и исход первичной хирургической обработки открытых повреждений зависят не столько от времени, прошедшего после травмы, сколько от квалификации, радикальности первичной обработки и рациональности последующего лечения. Современное состояние медицины, профилактические иле- чебные средства, имеющиеся в распоряжении врача (кровь и ее препараты, кровезаменители, белковые гидролизаты, витамины, минеральные соли, гормоны, новокаиновые блокады, сосудистые и противовоспалительные средства, ферменты, сульфаниламиды, антибиотики и лечебные сыворотки, дают возможность производить первичную хирургическую обработку ран в любые сроки после повреждения. Хирургически обработанная рана может быть зашита наглухо, если есть твердое убеждение в том, что все нежизнеспособные ткани удалены, если пострадавший остается под наблюдением оперировавшего хирурга и отсутствуют какие-либо проявления гнилостной или анаэробной инфекции. Оперированный должен быть обеспечен всем необходимым последующим лечением и при первых же проявлениях нагноения раны наложенные швы нужно распустить или снять полностью. Для лечения повреждений должны быть использованы все современные достижения хирургии и травматологии. Рациональное и квалифицированное лечение пострадавших невозможно без использования современного арсенала местного и общего воздействия на больного. По соответствующим показаниям должна производиться хирургическая обработка ран, ожогов, отморожений, открытых повреждений черепа, груди, живота, костей и суставов. Противошоковые мероприятия включают в себя новокаиновые блокады, обезболивание, внутривенное и артериальное переливания крови, кровезаменителей и противошоковых жидкостей, введение минеральных солей, белков, соды, глюкозы, витаминов, гормонов и т. д. При необходимости следует применить трахеостомию, искусственное дыхание, массаж сердца, кислородную терапию. Лечение пострадавших проводится при достаточном обезболивании и иммобилизации. Используются гипсовые и пластмассовые повязки, остеосинтез, артропластика, восстановительные операции по исправлению дефектов, образовавшихся вследствие травмы, ее осложнений или лечения. Лабораторное исследование, рентгенологический контроль, средства корреляции нарушений обмена веществ и регенерации поврежденных тканей должны обязательно использоваться во всех показанных случаях. Необходимость оказать хирургическую помощь большому количеству пострадавших требует стандартизации и упрощения лечебных методов, нос обязательным учетом состояния и развития медицинской науки. Реанимационные мероприятия могут быть осуществлены у значительного числа пострадавших только в том случае, если будут упрощены дыхательная аппаратура, устройства для переливания кровезаменителей и крови, стандартизированы дозы и пути введения противошоковых средств, созданы наборы лекарственных препаратов для инъекций и т. д. Лечение пострадавших облегчается применением стандартных наборов инструментов и приспособлений для остеосинтеза, операций на черепе, груди и "животе. Стандартизация типичных операций намного упрощает обучение им вра- чей-неспециалистов. Но стандартизация и упрощение не должны приводить к обеднению методики набора лекарственных средств. Наоборот, развитие медицинской науки может дать в распоряжение хирурга медицинской службы ГО средства удобной и простой транспортной и лечебной иммобилизации, мощный поливалентный антибиотик, искусственную кровь, быстротвердеющие пластмассы для первичного покрытия рани ожогов и т. д. Эвакуация пострадавших производится по назначению в специализированные учреждения медицинской службы. Только такая эвакуация обеспечивает нормальную деятельность специализированных лечебных учреждений, когда в определенную больницу поступают пострадавшие, нуждающиеся в том объеме хирургической помощи, который может быть обеспечен специалистами и оборудованием данного лечебного учреждения. Это и дает возможность использовать все преимущества специализированных больниц. Эвакуация не противопоставляется лечению, а обеспечивает его, без чего не может быть этапного лечения постра- давших. Пострадавшего нужно эвакуировать не для того, чтобы освободить этап от его присутствия, а для того, чтобы раненый быстрее получил необходимую ему помощь во всей полноте и наилучшем качестве. Оперативное лечение повреждений должно непременно включать в себя методы восстановительной хирургии. Хирургическая служба ГО строится при обязательном соблюдении принципов восстановительной хирургии. Задача такой хирургии состоит в восполнении анатомической целости органа и восстановлении физиологической деятельности его. Осуществление этих принципов не следует откладывать на какой-то отдаленный срок долечивания пострадавших, когда зачастую уже потеряно время и имеются непоправимые последствия травмы. Принципы восстановительной хирургии должны пронизывать все элементы хирургической помощи от первичной хирургической обработки до последней пластической операции иссечения деформирующих рубцов, пересадки кожи, трансплантации костей и суставов, пластики сухожилий, воссоздания пальцев, удлинения ампутационных культей и других вмешательств, показанных раненым. Для такого лечения пострадавших, для широкого и рационального применения физиотерапии, ванн, массажа, лечебной гимнастики и лечебного труда нужно создавать в загородной зоне достаточно мощные восстановительные центры или предусмотреть специальные восстановительные отделения в хирургических больницах второго этапа. Лечение пострадавших должно быть комплексным, учитывающим особенности местных и общих изменений. Успех лечения, успех хирургической операции во многом зависит не от искусства хирурга, а от состояния больного, перенесенных им болезней, дополнительных травм и т. д. Поэтому лечение пострадавшего должно включать в себя методы коррекции жизненных функций организма, изменений обмена веществ, реактивности регенеративных процессов. Тщательная предоперационная подготовка, комплексное последующее лечение во многом определяют успех. Этот принцип приобретает ныне особое значение, так как большое количество лиц скомбинированными радиационными повреждениями потребуют не только хирургических операций, но и параллельного лечения лучевой болезни, ее осложнений, своевременного учета тех изменений в течении травм, которые вызывает лучевая болезнь как фон механического или термического повреждения. Лечение пострадавших должно проводиться до конечного исхода с возможным восстановлением целости и функции поврежденных органов. Наиболее рациональное осуществление этого принципа будет обеспечено ранним проведением пластических операций, лечением в восстановительных отделениях специализированных больниц загородной зоны. II Первым этапом эвакуации медицинской службы ГО, где начинают оказывать хирургическую помощь, является отряд первой медицинской помощи ОП М ) Объем медицинской помощи на ОПМ включает следующие работы) сортировку пострадавших) диагностику и лечение травматического шока) оказание неотложной помощи (временная остановка кровотечения, переливание кровезаменителей, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца) операции пожизненным показаниям (перевязка кровоточащих сосудов в ране, трахеостомия, дренирование плевральной полости, отсечение конечностей) обезболивающие мероприятия (новокаиновые блокады, введение наркотиков) наложение повязок) иммобилизацию при переломах костей, повреждениях суставов, позвоночника, таза) введение лекарственных средств с лечебной и профилактической целью (антибиотики, сердечные средства и т. д 9) госпитализацию нетранспортабельных и проведение необходимого им лечения) эвакуацию пострадавших наследующий этап. В ОПМ медицинская и собственно хирургическая помощь должны быть максимально стандартизированы и упрощены. Такая организация дела даст возможность быстро оказать помощь наибольшему числу лиц, нуждающихся в ней. Острая недостача врачей при чрезвычайных обстоятельствах войны вынуждает обратиться к созданию специализированных сестринских бригад. Эти бригады должны состоять изб сестер и работать под руководством старшей сестры. Рационально создать следующие сестринские бригады Эвакуационная бригада проводит сортировку пострадавших, подготовку и эвакуацию транспортабельных Десмургическая бригада занимается наложением разнообразных повязок и проведением иммобилизации Анестезиологическая бригада производит блокады и обезболивающие мероприятия Трансфузионная бригада переливает кровезаменители, противошоковые жидкости, растворы минеральных солей и др Реанимационная бригада проводит искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и общие оживительные мероприятия Госпитальная бригада обеспечивает уход за нетранс- портабельными, оперированными и умирающими. Специализированные сестринские бригады должны быть укомплектованы заблаговременно и пройти практическую подготовку в течение года. Соответственно оснащенные и многократно натренированные, они могут стать реальным хирургическим резервом. Ими будет оказана весьма трудоемкая помощь большому количеству пострадавших, поступивших в ОПМ. Производство первичной хирургической обработки ожогов и открытых повреждений в ОПМ не показано. Поэтому при ожогах медицинская помощь будет состоять из введения общих обезболивающих средств и профилактических сывороток, проведения новокаиновых блокад, наложения стандартных мазевых повязок на пораженные участки тела. При ожогах и IV степени первая помощь должна включать введение жидкостей, минеральных солей и антибиотиков. Пострадавшим, имеющим раны, назначают антибиотики, вводят лечебные и профилактические сыворотки. Если необходимо, то останавливают кровотечение и рану закрывают стерильной повязкой. При переломах костей и повреждении суставов помощь в ОПМ будет состоять из анестезии места повреждения раствором новокаина или в производстве пролонгированной блокады ив иммобилизации конечности. Для профилактики раневой инфекции приоткрытых переломах накладывают стерильную повязку и назначают сульфаниламидные препараты, антибиотики широкого спектра действия. Хирургические операции при переломах костей и повреждениях суставов производят только пожизненным показаниям, например остановку артериального кровотечения. Введение противовоспалительных средств, антибиотиков и сульфаниламидных препаратов в ОПМ приобретает важнейшее значение как мера предупреждения раневой и ожоговой инфекции, обеспечения отсроченной обработки ран, ожогов и открытых повреждений и как профилактика многочисленных осложнений лучевой болезни. Хирургические пособия, проводимые в ОПМ, должны быть максимально упрощены. Здесь производятся только те хирургические операции, показания к которым неотложны остановка кровотечения, трахеостомия, дренирование при клапанном пневмотораксе, отсечение безнадежно поврежденной конечности, препятствующей эвакуации пострадавшего, и другие операции, без проведения которых раненому угрожает смерть в ближайшие часы. В обязанность медицинских работников ОПМ входит лечебная помощь нетранспортабельным и уход за умирающими. Всех транспортабельных эвакуируют в специализированные больницы загородной зоны. В особых случаях ОПМ может превратиться в единственный этап медицинской службы, эвакуировать из которого пострадавших некуда или нельзя. Тогда этот отряд должен работать как многопрофильное стационарное учреждение, оказывающее медицинскую помощь в возможно полном объеме. В этом случае следует произвести срочное усиление ОПМ медицинскими силами и средствами. С пе ц и али з и ров ан н ы е больницы загородной зоны лечебные учреждения больничной базы представляют собой второй и, как правило, последний этап эвакуации медицинской службы ГО. Перед лечебными учреждениями загородной зоны стоят три основные задачи) оказать исчерпывающую хирургическую помощь всем нуждающимся в ней) предупредить и лечить осложнения травм и действия ионизирующей радиации) проводить восстановительное лечение пострадавших до выздоровления. Окончательная хирургическая обработка ран, открытых переломов и ожогов III—IV степени должна состоять в радикальном иссечении всех поврежденных и некротизированных тканей, в тщательной остановке кровотечения ив восстановлении целости органов, мышц, нервов, сухожилий, кожи. Открытые переломы костей и повреждения суставов потребуют удаления нежизнеспособных костных осколков, обработки основных фрагментов костей, репозиции отломков и внутренней фиксации их тем или иным способом навесь срок, потребный для прочного сращения. Объем хирургической помощи, оказываемой в специализированных больницах, включает проведение общих обезболивающих мероприятий и блокад, ампутации и реампутации, введение противовоспалительных средств, антибиотиков, сульфаниламидов, лечебных сывороток, белковых гидролизатов, гормонов, витаминов, растворов минеральных солей, сердечно-сосудистых, дыхательных, дезинтоксикационных и тонизирующих средств. В загородной зоне производятся переливания крови, ее препаратов и кровезаменителей, лечение вторичного и послеоперационного шока, лучевой болезни. |