Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А.. Лекции по травматологии москва медицина 1980 54. 5 Удк поляков в. А избранные лекции по травматологии м медицина, 272 с, ил
 Скачать 12.18 Mb.
|
|
Травматологические больницы должны быть оснащены всем необходимым для репозиции отломков костей, операций остеосинтеза, артропластики, трансплантации костей и суставов. Здесь будут делаться и многочисленные операции, вызванные осложнениями травм вскрытие флегмон и затеков; остановка вторичных кровотечений операции по поводу остео- миелитов, артритов резекции суставов и костей Ожоговая больница должна располагать значительными запасами крови и кровезаменителей, лабораторией по консервации кожи, кадрами высококвалифицированных пластических хирургов. В нейрохирургической и торакоабдоминальных больницах будут производиться операции при повреждениях головного и спинного мозга, нервных стволов, внутренних органов грудной, брюшной полостей и органов таза. Необходимо, чтобы в этих больницах была налажена консультативная помощь стоматолога, окулиста, невропатолога, отиатра, уролога, гинеколога, терапевта. Больные скомбинированными радиационными повреждениями потребуют сопутствующего лечения лучевой болезни и ее разнообразных осложнений. Хирургическое лечение комбинированных радиационных повреждений должно учитывать неустойчивость организма, подвергнутого механической или термической травме и общему действию ионизирующей радиации. У таких больных возрастает число осложнений, вторичных кровотечений, расхождений швов, сухих некрозов, рожистых воспалений, остеомиелитов, пневмоний, эмпием, кишечных свищей, случаев непроходимости. Все хирургические манипуляции должны производиться при глубоком и достаточно длительном обезболивании. Лучшими методами обезболивания следует считать такие, которые отличаются простотой и безопасностью, не нуждаются для своего проведения в специальном персонале и не требуют сложного оборудования и дефицитных медикаментов. Местная анестезия по-прежнему занимает первое место по своей безопасности, простоте и удобству. Такой вид обезболивания остался пока наиболее приемлемым для медицинской службы ГО. Я особенно рекомендую пролонгированные внут- рикожные блокады, обладающие длительным обезболивающим, трофическими противовоспалительным действием. В загородной зоне для лечения пострадавших должны будут использоваться методы восстановительной и пластической хирургии. Лечебные восстановительные центры или восстановительные отделения специализированных больниц объединят хирургов и травматологов, специалистов лечебной физкультуры, невропатологов, психологов и физиотерапевтов. Восстановительное лечение невозможно без специальной аппаратуры и инструментария, лабораторий консервации тканей, запасов крови, кровезаменителей и необходимых медикаментов. Долечивание пострадавших требует создания мощных и хорошо оснащенных отделений физиотерапии, лечебной гимнастики и лечебного труда. Основной лечебной базой, решающим этапом в системе хирургической службы ГО являются специализированные больницы загородной зоны. Тактически необходимое сокращение объема медицинской и специальной хирургической помощи на первом этапе эвакуации в ОПМ требует максимального расширения объема высококвалифицированной хирургической помощи в лечебных учреждениях больничной базы. III В ОПМ пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, оказывают первую врачебную помощь вводят внутривенно 2—3 мл 2% раствора морфина мл 20% раствора кофеина, 1 мл 5% раствора эфедрина мл глюкозы с 7 единицами инсулина, 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Лечение самого повреждения, вызвавшего шок, должно быть отнесено к неотложным противошоковым мероприятиям обезболивание и наложение защитной мазевой повязки при ожогах новокаиновые блокады и иммобилизация конечностей при переломах костей и повреждениях суставов, обширных ранах вагосимпатическая блокада и борьба сна- растающим пневмотораксом при повреждениях органов грудной клетки паранефральные блокады при повреждениях органов брюшной полости и т. д. При травматическом шоке рекомендуется применять пролонгированную внутрикостную анестезию. Дальнейшее лечение травматического шока в ОПМ будет зависеть от его тяжести степень шока Удобно и покойно уложить пострадавшего, согреть. Оказать ему необходимую помощь в зависимости от характера травмы (ожог, рана, перелом костей таза и т. д.). Ввести обезболивающие средства общего действия, сделать новокаиновую блокаду. Напоить горячим сладким чаем дать ему выпить, если можно, водки или спирта с водой. Ввести сердечно-сосудистые средства и 40% раствор глюкозы. Операции раненым этой группы делаются по основным показаниям, действующим в ОПМ. // степень шока Пострадавших этой группы задерживают в ОПМ. Им производят переливание кровезаменителей или противошоковых жидкостей (500—800 мл, вводят сердеч- но-сосудистые и тонизирующие средства, морфин, спирт с глюкозой внутривенно, глюкозу с инсулином, витамины, гормоны, растворы минеральных солей. Больного следует согреть, утолить его жажду и голод (если нет противопоказаний. Необходимо оказать помощь, зависящую от характера травмы наложить мазевую повязку при ожогах, блокировать и иммобилизовать конечность при переломах костей, остановить кровотечение, закрыть повязкой раны и т. д. Операции делают пожизненным показаниям с обязательным введением кровезаменителей, противошоковых средств, обезболивающих, сердечно-сосудистых и дыхательных препаратов степень шока Состояние пострадавшего тяжелое, он нуждается в постоянном наблюдении ив проведении всех указанных выше противошоковых мероприятий. В связи стем что тонус артериальных сосудов резко снижен и кровь скопилась главным образом в капиллярах мышц, первые 500 мл кровезаменителя нужно ввести в артерию. Одновременно налаживают внутривенное вливание противошоковых жидкостей и кровезаменителей в количестве 500—750 мл. Артериальное нагнетание прекращают после стойкого подъема кровяного давления выше критического уровня. Пострадавшему назначают ингаляции кислорода, повторно производят капельные вливания кровезаменяющих жидкостей (1000—2500 мл. При развитии острой дыхательной недостаточности производят интубацию или трахеостомию и делают искусственное дыхание. Если артериальное давление, несмотря на введение кровезаменителей, белковых гидролизатов, гормонов, растворов минеральных солей, не поднимается или стойко не удерживается на достаточно высоких цифрах, это может свидетельствовать или о продолжающемся кровотечении, или об углублении травматического шока, превосходящего резервные возможности организма. Следует вновь произвести артериальное нагнетание мл кровезаменителя, продолжить трансфузи- онную и гормональную терапию. Внимательное повторное клиническое обследование поможет выявить источник кровотечения, которое должно быть остановлено. Пострадавшему необходимо измерять почасовой диурез. Если он выделяет более 50 мл мочи в часто следует считать, что количество вводимых жидкостей достаточно и прогноз становится более благоприятным. Операции производят только пожизненным показаниям, при надежном обезболивании и непрерывном введении кровезаменителей и противошоковых средств степень шока Пострадавший в этом состоянии нуждается в быстрых и одновременно проводимых лечебных мероприятиях. Так как периферическое кровообращение у него резко нарушено, вводить лекарственные вещества под кожу практически бессмысленно. Морфин, эфедрин, кофеин, норадреналин и другие средства вводят внутривенно. Придыхательной недостаточности пострадавшему делают трахеостомию и подводят увлажненный кислород. Производят артериальное нагнетание мл кровезаменителя. После стойкого подъема максимального артериального давления выше мм рт. ст. налаживается внутривенное капельное введение противошоковых жидкостей и кровезаменителя (2000— 3000 мл. Вводят глюкозу с инсулином, хлорид калия и кальций, натрий, сульфат магния, соду, гидрокортизон, АКТГ, норадреналин или мезатон, белки, витамины, сердечные, сосудистые и дыхательные препараты. Пострадавшие в состоянии травматического шока нетранс- портабельны. Их эвакуация из ОПМ может быть осуществлена только после стойкого выведения из шока пострадавших, доставленных в лечебные учреждения больничной базы, может наблюдаться вторичный шок, вызванный дополнительной травмой — плохой иммобилизацией сломанной конечности, трудностями транспортировки и т. д. Кроме того, может развиться послеоперационный шок как осложнение тяжелой операции, произведенной на втором этапе эвакуации. В специализированных больницах загородной зоны проти- вошоковые мероприятия и лечебные методы не будут принципиально отличаться от проводимых в ОПМ. Их выполнение следует осуществлять с помощью противошоковых бригад. Медицинский состав этих бригад должен быть подготовлен к тому, чтобы уметь быстро и правильно оценить состояние пострадавшего, поставить диагноз шока, определить его степень, оказать необходимую помощь в полном объеме. Может потребоваться производство трахеостомии, искусственного и управляемого дыхания, массажа сердца, нагнетания крови и кровезаменителей, местного и общего обезболивания, иммобилизации поврежденных частей тела. Особые трудности могут возникнуть приостановке внутриполостных кровотечений. Лечение травматического шока рациональнее проводить в противошоковых или реанимационных отделениях. Они должны иметь палаты для мужчин и женщин, операционную и быть достаточно оснащенными диагностической аппаратурой. Потребуется значительное количество систем для перелива- ний и артериальных нагнетаний жидкостей и крови однократного употребления. Нужны портативные аппараты для искусственного дыхания и обезболивания, наборы инструментов для остановки кровотечения, производства типичных операций и трахеостомии, блокад, местной анестезии, венесекции, подхода к артериям, жгуты. Следует иметь достаточное количество консервированной крови, кровезаменителей, противо- шоковых жидкостей, препаратов белков, растворов минеральных солей, гормонов, сердечно-сосудистых, дыхательных, тонизирующих и успокаивающих средств. Травматические кровотечения происходят при повреждении магистральных артерий и вен, сосудов различных тканей кожи, мышц, костей, а также паренхимы внутренних органов. Это осложнение — одно из самых тяжелых и скоротечных, так как артериальное кровотечение может привести к быстрой потере значительного количества крови и к смерти. Первая помощь в очаге поражения при кровотечениях заключается в наложении давящей повязки или жгута. В ОПМ должна быть произведена окончательная остановка кровотечения — перевязка кровоточащих сосудов в ране или на протяжении, прошивание кровоточащего места, тампонада ив крайнем случае сдавление кровоточащих сосудов кровоостанавливающими зажимами на 2—3 сут. Вовремя операции остановки кровотечения или тотчас после нее проводятся при необходимости переливания кровезаменителей и противошоковых средств. Показанием к переливанию служат анемичность пострадавшего, низкое артериальное давление, частый пульс, низкое содержание гемоглобина. Переливаемые кровезаменители должны возместить кровопотерю с некоторым избытком. В связи стем что точно определить количество излившейся крови при кровотечениях практически невозможно, критерием достаточности дозы для заместительного переливания будет служить улучшение общего состояния пострадавшего, подъем артериального давления до нормальных цифр, удовлетворительный диурез. При кровотечениях, вызванных повреждениями костей и суставов, рекомендуется пролонгированная блокада. Пролонгированная лечебная смесь накапливается в гематоме у места перелома кости и прерывает поток болевых импульсов. Желатин и викасол способствуют более быстрому свертыванию крови в кровоточащих сосудах костей. В лечебных учреждениях загородной зоны в специализированных больницах с целью остановки кровотечения должны производиться все необходимые операции в полном объеме трепанация черепа, торакотомия, лапаротомия, перевязки сосудов. Для восполнения кровопотери здесь следует делать переливание крови, вводить ее препараты, эритроцитарную массу, тромбоциты, широко использовать кровезаменители. О ж о г и являются наиболее частым видом поражения при действии ракетно-ядерного оружия. Причины ожогов при взрыве ядерной бомбы — световое излучение, образующееся в момент взрыва, и пламя пожаров. Световая вспышка и пламя пожаров могут вызвать термические ожоги. Поражение кожи радиационным излучением и попадание на нее продуктов радиоактивного распада ведут к лучевым ожогам. Одновременное общее облучение пострадавшего ионизирующей радиацией осложнит течение ожога лучевой болезнью той или иной степени. Такие комбинированные радиационные повреждения представляют особые трудности для лечения, так как протекают значительно тяжелее. Термические ожоги по глубине поражения тканей разделяются на 4 степени. Ожоги I степени характеризуются отечностью обожженного участка кожи и покраснением. Кожные капилляры расширены и проходимы для плазмы. При ожогах степени появляются пузыри, наполненные экссудатом. Ожоги степени сопровождаются некрозом тканей и образованием струпа. Ожоги IV степени отличает обугливание части тела. Ожоги I и II степени повреждают только кожу, различные слои ее при ожогах III степени страдают и подлежащие ткани. Ожоги IV степени могут затронуть и внутренние органы. Обычно у пострадавшего на пораженной поверхности тела имеется сочетание ожогов различных степеней. Тяжесть ожога зависит от его степени (глубины) и от площади, которую он занимает. Ожог, захватывающий площадь более 25% поверхности тела, следует отнести к тяжелому повреждению. Простой и быстрый способ исчисления площади ожога в процентах по отношению к общей поверхности тела предложен J. Wallace (1957) и называется правилом девяток. Способ этот неточен, но удобен в условиях ОПМ, особенно при массовом поступлении обожженных: Голова и шея Верхняя конечность Передняя поверхность туловища Задняя поверхность туловища . Нижняя конечность поверхности тела » » 18% » » 18% » » 18% » Световой вспышкой ядерного взрыва кожа поражается неглубоко. Но так как она подвергается весьма сильному, хотя и кратковременному, нагреванию, то для светового ожога характерно поверхностное омертвение незащищенных участков кожи. Вслед за световым воздействием наступает покраснение кожи. Она постепенно темнеет, как при солнечном загаре. Через несколько часов на коже появляются пузыри. Отек при ожогах возникает вследствие того, что вода, соединенная с альбуминами, и минеральные вещества скапливаются в подкожной клетчатке и пропитывают ткани поврежденной области. При этом калий выходит из эритроцитов и клеток в межклеточное пространство, а натрий, наоборот, проникает в клетки. Количество воды, минеральных веществ и белков, находящихся в круговороте обмена, у пострадавшего резко уменьшается. Травматический шоку обожженных встречается относительно часто — от 5 до 30%. Частота его зависит прежде всего от площади ожога, так как впервые часы после травмы глубина поражения тканей еще никак не сказывается. Так называемый ожоговый шок представляет собой разновидность травматического шока. Начальный патогенетический механизм ожогового шока тот же, что и у травматического чрезмерная боль, изменение функции центральной нервной системы. Поэтому чем больше обожженная поверхность кожи, тем чаще развивается травматический шок. Если пострадало меньше 1.0% общей поверхности, шок обычно не наступает. При поражении больших площадей проявление шока становится более вероятным. Представляя собой рану, ожоговая поверхность легко ин- фицируется и может стать источником общего тяжелого поражения. Этот осложненный ожог длительно не заживает и приводит к глубокими многообразным изменениям в поврежденных тканях и организме пострадавшего. Одной из характернейших особенностей ожогов при действии ракетно-ядерного оружия является то, что они встречаются в сочетании и комбинации с другими поражениями ушибами, ранениями, переломами костей, сдавлением мягких тканей, лучевой болезнью. Объем первой медицинской помощи зависит от локализации ожогов, их характера, степени, размеров поражения, состояния пострадавшего. Больному следует дать обезболивающие средства, утолить жажду. При ожогах средней и тяжелой степени накладывают асептическую повязку. Обгоревшую одежду нив коем случае не следует сдирать с поверхностей ожога. Ее нужно срезать ножницами, оставив на обожженных участках кожи приставшую к ним ткань, а асептическую повязку наложить сверху. В ОПМ при обширных ожогах потребуется противошоковое лечение. Ожоговую поверхность следует закрыть любой стандартной мазевой повязкой. При ожогах II, III и IV степени пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку, анатоксин и дают профилактическую дозу антибиотиков 000 000 ЕД пенициллина и 1 500 000 ЕД стрептомицина или каких-либо других антибиотиков, рекомендуемых для этой цели. Обезвоживание, столь характерное для течения термических травм, нужно предупреждать дачей больным больших количеств солевых растворов, внутривенным введением кровезаменителей, плазмы, противошоковых и физиологических жидкостей. Обожженным назначают достаточное количество растворов минеральных солей калия, натрия, кальция, магния, микроэлементов. Большое значение имеют новокаиновые блокады и иммобилизация пострадавшей части тела. На втором этапе эвакуации больные с ожогами направляются в специализированные больницы. Пациенты с ожогами степени будут лечиться в стационарных условиях только в том случае, если ожоги эти поразили значительную площадь кожи. При ожогах II степени лечение должно начинаться с общих и местных обезболивающих мероприятий. Больным вводят достаточные дозы морфина или промедола, делают паранефральные блокады по А. В. Вишневскому, производят пролонгированные внутрикостные блокады, вводят нейроплегические смеси. При соответствующих показаниях применяется общее обезболивание. Обожженную поверхность освобождают от повязки и обмывают большим количеством кипяченой воды с жирным мылом или физиологическим раствором. Во время обработки ожога удаляют пузыри, отслоившийся эпидермис, грязь и инородные тела, попавшие на поверхность поврежденной кожи. После осторожного осушения обожженной поверхности ее закрывают мазевой повязкой. Для профилактики и лечения плазмопотери, инфекционных осложнений и токсемии пострадавшим вводят витамины, гормоны, плазму, цельную кровь и ее препараты, кровезаменители, растворы минеральных солей, антибиотики и другие противовоспалительные средства. При ожогах III степени показана хирургическая обработка ожоговой раны, с иссечением некротизированных тканей. Образовавшаяся операционная рана должна быть обязательно закрыта одним из подходящих способов кожной пластики. Используются методы местной кожной пластики, лоскутные способы и другие модификации аутопластики, свободные кожные лоскуты, консервированные кожные трансплантаты и различные комбинации этих приемов. Тяжелые ожоги степени вынуждают прибегать к иссечению обугленных частей с последующим пластическим замещением образовавшегося дефекта. Лучевые ожоги I степени лечатся мазевыми повязками, обезболивающими и покоем. Радиационные ожоги II степени требуют хирургической обработки. Последующие мероприятия зависят от течения ожога (мазевые повязки, новокаиновые блокады, антибиотики и общее лечение по показаниям. Рациональное лечение лучевых ожогов III степени состоит в раннем иссечении тканей. Для закрытия ран следует пользоваться лоскутами на ножках, так как только высокая жизнестойкость пересаженных тканей и широкое иссечение всей пострадавшей кожи обеспечивают хороший исход пластики. Терапия тяжелых лучевых ожогов невозможна без энергичного общего лечения пострадавшего с использованием всего современного арсенала средств воздействия на организм. Пластические и восстановительные операции должны быть ранними, предупреждающими многочисленные осложнения лучевых ожогов, а также возникновение обширных рубцов, язв и злокачественное превращение тканей. Трудности и опасности лечения больных с ожогами требуют тщательной подготовки к операциям. В эту подготовку прежде всего входит нормализация показателей периферической крови. Больным следует производить частые, регулярные, дробные переливания цельной крови со сроком консервации не более 3—5 дней. При анемии обязательны вливания эритроцитарной массы и взвеси лейкоцитов. При низком показателе содержания белков крови производят переливание плазмы, альбумина, белковых гидролизатов до их нормализации, иначе пластическая операция заранее обречена на неудачу. Нужно позаботиться и о нормальном содержании в крови кальция, калия, фосфора, микроэлементов, производя необходимую коррекцию в случае их недо- стачи. Для проведения реконструктивных операций в специализированных больницах следует организовать восстановительные отделения или создавать особые восстановительные центры с соответствующим квалифицированным штатом, оборудованием, лабораторией консервации тканей, хорошей базой для проведения лечебной гимнастики и лечебного труда. Р ан ы и их лечение. Основным предупредительным средством, направленным против всех осложнений ран, является радикальная первичная хирургическая обработка. Этой операцией случайная рана должна быть превращена в гладкую, резаную, хирургическую. Если отсутствуют противопоказания, то иссеченная рана должна быть зашита наглухо. Однако в ОПМ, как правило, будет отсутствовать возможность для первичной хирургической обработки рани открытых повреждений. В ОПМ следует наложить на рану повязку, если она не была наложена при оказании первой помощи в очаге поражения. При кровотечении необходима ревизия раны и остановка его перевязкой поврежденного сосуда или тампонадой. Пострадавшая часть тела иммобилизуется. Больному вводят профилактические сыворотки, анатоксин и антибиотики. В показанных случаях проводят лечение травматического шока, введение кровезаменителей, обезболивающих средств, производство новокаиновых блокад, борьбу с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. В специализированных учреждениях загородной зоны должна быть произведена полная радикальная хирургическая обработка рани открытых повреждений. В условиях ракетно-ядерной войны хирургическое иссечение ран, вероятно, можно будет производить не ранее чем на 3-й или е сутки после повреждения. Чем больше раненых будет нуждаться в хирургических пособиях, тем радикальнее и стандартнее должно быть оперативное вмешательство. Наложение первичного шва на иссеченную рану возможно только при соблюдении следующих правил хирургическая обработка должна быть квалифицированной, радикальной и исчерпывающей, оперированный остается под врачебным наблюдением на данном этапе эвакуации для проведения профилактики и своевременного лечения возможных раневых осложнений. Большинство отечественных авторов (Хромов Б. Ми др) в настоящее время считают, что применение первичного шва как наиболее надежного средства профилактики раневой инфекции приобретает особое значение при комбинированных радиационных повреждениях, когда из-за недостаточности защитных сил организма, развившейся в период разгара лучевой болезни, незашитая гранулирующая рана становится источником опаснейших инфекционных осложнений. Показания ка м пут а ц и иконе ч нос те й возникают в следующих случаях) обширные повреждения конечности с размозжением мышц, раздроблением костей и разрывом магистральных сосудов) гангрена конечности) развитие тяжелой гнилостной или анаэробной инфекции, угрожающей жизни раненого) хронический остеомиелиту ослабленного больного, принявший септическое течение, грозящий раневым истощением. У многих врачей до сих пор существуют представления о том, что при ампутации конечностей следует придерживаться ранее разработанных схем и техники выкраивания кожных лоскутов, обработки нервов, костной культи и т. д, копировать те установки, которые описаны в учебниках оперативной хирургии. Но это неверно. Соблюдение устаревших правил никакой пользы принести не может. Все схемы уровней ампутации должны быть теперь оставлены как неприемлемые. Чем длиннее культя после ампутации, тем она удобнее для последующего протезирования. Желательно ампутировать на том уровне конечности, где легко будет создать хорошо оформленную культю и где без натяжения тканей можно или зашить рану наглухо, или подготовить ее для наложения вторичных швов (при газовой гангрене). Как к любой тяжелой операции, пострадавший должен быть подготовлен к ампутации со всей возможной осторожностью и предусмотрительностью. Лучший метод обезболивания местная или пролонгированная внутрикостная анестезия. Переднею необходимо произвести блокаду основных нервных стволов (плечевое сплетение, седалищный нерв). Во всех случаях ампутаций, кроме особых показаний, иужно предварительно выкроить лоскуты кожи, достаточные для полного закрытия раны. Величина лоскутов, их направление, соотношение, расположение будущих рубцов не имеют никакого значения. Перерезанные нервы не следует подвергать какой-либо специальной обработке. Их пересекают очень острым ножом так, чтобы они не попали в рубцы. Костную культю ненужно лишать надкостницы и бессмысленно вычерпывать костный мозг из опила. Костнопластические операции не имеют каких-либо доказанных преимуществ перед обычными. Их можно производить только на стопе. Требуется тщательный гемостаз. Кетгутовыми нитями перевязывают и прошивают все кровоточащие сосуды. Основные стволы сосудов конечности можно перевязать шелком. На культи сосудов накладывают двойные лигатуры, причем вторая обязательно проходит через обе стенки сосуда (прошивается. Если рану культи зашивают наглухо, то обязательно нужно ввести на 3 дня резиновые выпускники. Культю иммо- билизируют гипсовой лонгетой на 3—7 дней, после чего больному разрешают осторожные активные движения. Операция ампутации конечностей должна обязательно сопровождаться переливанием крови, кровезаменителей и противошоковых жидкостей. В послеоперационном периоде эти переливания продолжают по показаниям. Следует помнить, что современные возможности восстановительной хирургии дают реальную возможность удлинить любую культю, закрыть ее рану, используя различные методы кожной, мышечной и костной пластики. В ОПМ приза крытых повреждениях черепа пострадавшим, находящимся в удовлетворительном состоянии, вводят обезболивающие средства, глюкозу, атропин. Проявление неврологической симптоматики, признаки внутричерепного кровотечения, сдавления мозга потребуют декомпрессивной трепанации черепа пожизненным показаниям. Цель операции — освободить мозг от сдавления отломка- ми костей, излившейся кровью, нормализовать циркуляцию ликвора до развития грозных явлений острого отека мозга с возможным поражением ствола и основных жизненных функций. Внутричерепное кровотечение должно быть остановлено перевязкой сосудов, мозг освобожден от сдавления, поврежденный сосуд следует перевязать. Учащение дыхательных движений до 30—32 разв минуту, появление цианоза, видимое участие вдыхании мышц шеи и реберных мышц свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности и являются показанием для трахео- ,стомии. Раненым назначают антибиотики, сердечно-сосудистые и дыхательные средства, внутривенные введения гипертонических растворов глюкозы, концентрированных растворов плазмы. При открытых повреждениях черепа без признаков кровотечения и без неврологических симптомов сдав- ления мозга на раны накладывают асептические повязки. Пострадавшим вводят обезболивающие средства и антибиотики. Симптомы кровотечения, признаки сдавления мозга явятся показаниями для срочного оперативного пособия. При этом значение операции не в первичной хирургической обработке имеющейся раны, а в борьбе со сдавлением мозга, угрожающим жизни больного. После операции экономно иссеченная рана зашивается наглухо. Раненому переливают кровезаменители с минеральными солями, глюкозой, витамины и гормоны. Периодически вводят гипертонические растворы, антибиотики, сосудистые, дыхательные и сердечные средства, дают увлажненный кислород. В послеоперационном периоде показаны спинальные пункции с извлечением 10—20 мл лик- вора. Оперированные, как правило, являются нетранспорта- бельными. Раненые с повреждениями черепа и головного мозга в загородной зоне сосредотачиваются в нейрохирургических больницах. Здесь проводится возможно полное клиническое и лабораторное исследование пациентов, церебральная рентгенография и ангиография, осмотр больного невропатологом, окулистом, отоларингологом. Все открытые повреждения черепа, необработанные ранее, подвергаются первичной хирургической обработке. Пострадавшие с закрытыми повреждениями черепа и мозга оперируются по показаниям, после то- пической диагностики. Борьба с инфекционными осложнениями проводится с использованием больших доз антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Если необходимо, то антибиотики с новокаином вводят в сонную артерию больного на стороне повреждения. Лечение включает в себя восстановительную терапию последствий черепно-мозговых травм (паре- зов, параличей, контрактур, трофических нарушений, истощения и т. д. Обширные послеоперационные дефекты черепа нужно закрыть пластическим способом с помощью костных или пластмассовых трансплантатов. Т р а в мы" груди и ее органов. Лечение в ОПМ начинают с вагосимпатической блокады до А. В. Вишневскому, назначения общих обезболивающих средств, энергичной и рациональной противошоковой терапии. Поврежденные кости грудной клетки — ребра, грудину, лопатку — блокируют введением в места переломов 1% или 2% раствора новокаина по мл. Можно сделать и пролонгированную внутрикост- ную блокаду, дающую надежное и длительное обезболивание Непроникающие раны закрывают обычной асептической повязкой. Пострадавшим вводят обезболивающие средства, противостолбнячную сыворотку, анатоксин, профилактическую дозу антибиотиков. Проникающие раны грудной клетки, осложненные открытым пневмотораксом, закрывают повязкой, непропускающей воздух, используя для этого различные клеи, мягкую пластмассу, тонкую клеенку, специальные повязки. Нарастающий гемопневмоторакс может вынудить к активной эвакуации крови и воздуха из плевральной полости. Угрожающее жизни кровотечение является показанием к неотложной торакотомии, основное назначение которой — окончательная остановка кровотечения, удаление воздуха и излившейся крови, профилактика возможных инфекционных осложнений. Пострадавшим вводят необходимые количества кровезаменителей, -белковых гидролизатов, витаминов, солей, гормонов, антибиотиков. Обширные травмы грудной клетки, множественные или сочетанные повреждения ребер, грудины, появление симптомов дыхательной недостаточности вынуждают произвести срочную трахеостомию. В торакоабдоминальной больнице пациента подвергают подробному рентгенологическому обследованию и радикаль- •ной хирургической обработке. Иссекают и зашивают наглухо раны, не проникающие в грудную полость. При проникающих ранах производят широкое иссечение краев ран с торакотомией и ревизией пострадавших органов. Торакотомия должна быть началом полного иссечения всех поврежденных тканей кожи, мышц, костей, хрящей, легкого. Удаляют инородные тела, излившуюся кровь. Производят тщательный гемостаз. Рану легкого ушивают герметично. Торакотомную рану ушивают наглухо, а плевральную полость дренируют из отдельного разреза. После зашивания ран наглухо кровь, экссудат и воздух эвакуируются из плевральной полости повторно. Пострадавшему в послеоперационном периоде вводят антибиотики и сульфаниламиды, обезболивающие, дыхательные и сердечно-сосудистые средства, белковые препараты, гормоны, витамины, антикоагулянты, минеральные соли, микроэлементы, дают увлажненный кислород. Повторно производят вагосимпатическую и паравертебральную новокаиновые блокады. Из осложнений возможны нагноения ран, гемопневмо- торакс, вторичные кровотечения, дыхательная и сердечно- сосудистая недостаточность, гнойные плевриты, эмпиема плевры, бронхиальные свищи. Менее опасными являются ос- теомиелиты ребер, грудины, острые и хронические воспаления реберных хрящей. Все перечисленные и другие возможные осложнения проникающих ранений грудной клетки потребуют сложного и длительного лечения, соединяющего в себе консервативные и хирургические методы воздействия. Нужно, чтобы лечение этих пострадавших совместно проводили хирург, анестезиологи сведущий в этих повреждениях терапевт. П о в реж де ни я органов брюшной полости Наиболее трудными для диагностики и опасными для пострадавшего являются закрытые повреждения живота, связанные с разрывами внутренних органов желудка, селезенки, кишки, кровеносных сосудов и т. д. Очень тяжело протекают и раны, проникающие в брюшную полость, осложненные повреждением внутренних органов. Травмы живота могут вызвать шок, поэтому в ОПМ такие пострадавшие нуждаются в энергичной противошоковой те- рапии. Главная и подчас весьма сложная и трудная задача состоит в правильной диагностике повреждений внутренних органов при тупой травме живота. Если брюшные органы не повреждены, а общее состояние больного удовлетворительное, то после введения обезболивающих и успокаивающих средств больной может быть эвакуирован в загородную зону. При непроникающем ранении живота без повреждения внутренних органов накладывают асептическую повязку, назначают обезболивающие, антибиотики, проводят иммунопрофилактику столбняка. Эти пострадавшие также могут быть эвакуированы. При проникающих ранах необходимо провести полную ревизию брюшной полости для выяснения вопроса о повреждении внутренних органов, печени, желудка, поджелудочной железы, селезенки, сальника, кровеносных сосудов, кишечника, почек или каких-либо других органов живота и таза. Требуется уточнить характер и степень повреждения органов, их состояние и возможности восстановления. При повреждении того или иного внутреннего органа производят операцию остановки кровотечения, ушивание раны полого органа, удаление разрушенной части печени, поврежденного участка кишки и т. д. Раненым вводят кровезаменители, обезболивающие средства, антибиотики, противошоко- вые жидкости, витамины, гормоны, минеральные соли, микроэлементы, растворы глюкозы. Послеоперационное лечение включает в себя средства профилактики и терапии пареза кишечника, нарушений мочевыделения, пневмоний, сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и минеральной недостаточности. Это крайне трудная задача для медицинских работников ОПМ. Оставленные без хирургической помощи пострадавшие с повреждением внутренних органов живота будут поступать в специализированную (торакоабдоминальную) больницу только на й день после травмы. К этому времени перитонит, кишечная непроходимость и ряд других осложнений приведут к тому, что запоздалая хирургическая помощь уже не спасет больных, несмотря, может быть, на их молодость и относительную легкость первоначального повреждения. Если же организация хирургической службы в ОПМ позволит производить своевременное оперативное вмешательство этой группе пострадавших, можно будет сохранить жизнь подавляющему большинству из них. В торакоабдоминальной больнице у больных с травмами живота могут наблюдаться вторичный шок, нагноение ран, эвентрация, перитониты, кишечные свищи, непроходимость кишечника, коллапс в результате кровотечения, сердечно-со- судистая и дыхательная недостаточность, пневмонии, нарушения водного, солевого и гормонального обмена, истощение. Лечение таких больных сложно и многообразно. Требуется большое диагностическое и хирургическое искусство, хорошее оснащение больницы и операционного блока, достаточный выбор медикаментов, наркотических средств, антибиотиков, крови, ее препаратов, кровезаменителей, белков, гормонов, витаминов, минеральных солей, сердечно-сосудистых медикаментов и т. д. Состояние больных заставит производить им многократные рентгенологические и лабораторные исследования, понадобятся консультации анестезиологов, терапевтов, диетологов, урологов и гинекологов. Уход за этими пациентами весьма трудоемок и кропотлив, но он составляет важную часть общего лечения. Он требует большой самоотверженности, расторопности и терпения от медицинских сестер и санитаров, которых иногда мало и которые не всегда опытны и умелы. П ере ломы костей и повреждения суставов При переломах костей и повреждениях суставов в ОПМ пострадавшим следует ввести наркотики, сердечные и сосудистые препараты, производят новокаиновые блокады сломанных костей, Особенно рекомендуются технически простые и весьма эффективные пролонгированные внутрикостные блокады. Сломанную конечность или ее сегмент необходимо иммобилизовать. Иммобилизация может быть осуществлена наложением специальных повязок, например косыночкой повязкой при повреждениях плеча или предплечья, прибинтовыва- нием руки к туловищу, одной ноги к другой. Для иммобилизации используют шины Краммера, Дитерихса, фанерные, пневматические, шины из различных пластмасс. При открытых переломах костей к этому должно быть добавлено наложение асептической повязки, введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина, антибиотиков и сульфаниламидов. Хирургические операции в ОПМ при повреждениях костей и суставов производят только пожизненным показаниям. К ним относятся остановка кровотечения, неустранимого наложением повязки или жгута, рассечения и ампутации при молниеносной форме анаэробной гангрены, отсечение ко- нечностей. Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями костей и суставов в загородной зоне должна исходить из основных принципов современного лечения этого вида травм. Прежде всего должно быть произведено полное обезболивание, что проще всего достигается обычной внутрикост- ной анестезией или предложенной нами пролонгированной внутрикостной блокадой. После рентгенологического обследования больному назначают необходимое для него лечение. В показанных случаях следует использовать остеосинтез, дающий быстрый и надежный успех, несмотря на имеющиеся недостатки и возможные осложнения. Хирургическому лечению должна предшествовать специальная подготовка больных, а в послеоперационное и последующее ведение пациентов следует включить все современные средства профилактики и лечения осложнений. С давлением яг к их тканей. Пострадавшим, поступившим в ОПМ после сдавления мягких тканей, вводят общие обезболивающие средства, наркотики и нейроплегики. Делают обычные новокаиновые и пролонгированные внутрикостные блокады. Назначают внутривенное введение 30 мл 10% раствора кальция в качестве антагониста калия, применяют сер- дечно-сосудистые и тонизирующие препараты, переливают кровезаменители, растворы глюкозы, противошоковые жидкости. Поврежденная конечность должна быть иммобилизиро- вана. Наложение жгута и холод противопоказаны. В специализированном учреждении загородной зоны пострадавшим должна быть оказана помощь в возможно полном объеме. Им производят артериальные блокады в основной •сосудистый ствол сдавленной конечности вводят 20—30 мл % раствора новокаина. Налаживают длительные капельные внутривенные вливания кровезаменителей, низкомолекулярного полиглюкина, растворов глюкозы, кальция, спирта, новокаина. Повторно делают новокаиновые и пролонгированные внутрикостные блокады, назначают витамины, гормоны, сер- дечно-сосудистые и дыхательные средства. После обследования больных и рентгенологического контроля проводят широкое рассечение сдавленных тканей с освобождением мышц и сосудисто-нервных пучков от давления фасциальными перемычками. Омертвевшие или нежизнеспособные ткани при этом иссекают. При переломах костей нужно одновременно произвести остеосинтез костных отломков. Если-конечность была сдавлена более 6—8 ч и жизнеспособность ее определенно нарушена, общее состояние пострадавшего тяжелое и функция почек недостаточна, показана ам- шутация. При развитии почечной недостаточности проводится гемо- диализ. После сдавлений у больного могут развиться так называемые поздние осложнения контрактуры, парезы, параличи, трофические нарушения, гнойно-некротические процессы в мягких тканях и костях, хронические страдания сосудов, почек, печени. Эти осложнения нужно будет лечить как хирургическими вмешательствами, носящими восстановительный характер, таки мерами общетерапевтической помощи. В заключение — об особенностях комбинированных радиационных повреждений, те. травму лиц, подвергшихся общему облучению. При этих своеобразных повреждениях меняется тот биологический фон, на котором развиваются последствия механических и термических воздействий. Достаточные дозы ионизирующего излучения извращают интимные биохимические процессы в тканях, нарушают иммунобиологические реакции, воспалительные и восстановительные явления в орга- низме. При комбинированных радиационных повреждениях значительно учащается развитие шока — до 30%, поданным А. А. Вишневского (1960). Травматический шок, уже на фоне скрытого периода лучевой болезни, ведет к глубоким изменениям в обмене. Его эректильная фаза затягивается, значительно угнетаются восстановительные и окислительные процессы (Митрофанов В. Г. В разгар лучевой болезни незначительная механическая травма может вызвать шок. Резко падает артериальное давление, нарушается гормональная корреляция. Быстро наступает сердечно-сосудистая недостаточность, плохо поддающаяся обычному терапевтическому воздействию. Вызванное травмой кровотечение еще больше отягощает состояние пострадавшего, так как его компенсаторные механизмы ослаблены, а регенерация крови угнетена. Раны улиц, подвергшихся общему облучению, значительно отличаются от обычных ран. Первая фаза развития таких ран извращается в результате нарушений в нервной системе, катастрофически возрастающей проницаемости сосудов. Миграция лейкоцитов уменьшена, их биологическая роль затруднена и деятельность ослаблена вследствие недостаточного количества и изменений качества белых кровяных телец. Мелкие сосуды повреждены и тромбированы на большом протяжении ткани сильно кровоточат (Русанов С. Аи др. Развивающиеся некротические процессы отличаются обширностью и глубиной. Нормальное соотношение между калием и кальцием нарушается, так как при лучевой болезни в крови недостает калия. Во вторую фазу развития обычной раны нормализуется кровообращение и уменьшается проницаемость сосудов, однако при комбинированных радиационных повреждениях этого или совсем не происходит, или восстановление наступает крайне медленно и несовершенно. Явление застоя не прекращается. Восстановление кровеносных сосудов развивается плохо. Омертвевшие ткани отторгаются с трудом, открывая вялые, кровоточащие грануляции, покрытые сероватой пленкой не- кротического налета воспалительный вал выражен слабо. Свойственная лучевой болезни недостаточность кровообращения, тромбозы мелких артерий и вен, невриты, белковое голодание, авитаминозы, гормональный дефицит задерживают и изменяют заживление ран. Регенерация тканей не только отстает во времени, но и оказывается несовершенной образуются обширные рубцы, склонные к изъязвлениям. Полностью зажившие раны могут внезапно открываться вновь, обнажая сухие и безжизненные ткани, как это бывает у оперированных раковых больных. Общие изменения иммунитета, свойств крови и тканевых ферментных систем обусловливают возросшую патогенность микробов, ведущую к частым осложнениям — гнойным затекам, рожистому воспалению, остеомиелиту, сепсису. Возможно и сравнительно быстрое развитие раневого истощения (Муравьев В. И, Ровнов АС. и др.). Для переломов костей, осложненных лучевой болезнью, характерны задержка начала консолидации, медленное и несовершенное образование костной мозоли, рассасывание уже сформированных костных структур, склонность к образованию ложных суставов. При лучевой болезни формируется дегенеративная белковая матрица костной ткани. В ней исчезает правильная ориентация коллагеновых волокон их рост становится неравномерными значительная часть волокон направляется под тем или иным углом коси кости. Ячейки коллагена приобретают разные размеры и неодинаковую структуру. Это препятствует нормальной застройке коллагеновой матрицы кристаллами апатитов. Обычная кристаллизация минеральных солей нарушается. Первыми появляются кристаллики гидрооксиапатита, тогда как в норме сначала образуются кристаллы бета-трикаль- цийфосфата. Происходит как бы минеральное старение костной мозоли, асам процесс кристаллизации идет неравномерно, скачками. При этом кристаллы бета-трикальцийфосфата появляются поздно фазы притока минеральных солей к месту строительства костной мозоли запаздывают смена их фазами кристаллизации становится нерегулярной. Размеры образующихся кристаллов в 2 раза меньше нормальных. Беспорядочность кристаллизации долго остается последствием лучевого поражения вновь образующаяся костная ткань не достигает кристаллического совершенства нормальной. Кристаллики гидрооксиапатита таки не вырастают до обычных размеров. Глубокие качественные изменения, происходящие в костной ткани, не ограничиваются регенеративными процессами в травмированных участках костного органа. Значительно меняются обменные явления ив механически неповрежденных частях скелета. Особенно тяжело протекают открытые инфицированные переломы костей и повреждения суставов, очень часто осложняющиеся остеомиелитами и гнойными артритами. Меняется и клиническая картина термических ожогов, осложненных лучевой болезнью. Превалируют явления, связанные с развитием лучевого поражения — угнетение кроветворения, ослабление иммунитета, нарушение белкового обмена, авитаминозы, все усиливающаяся бактериемия. Ожоговая рана легко инфицируется и отягощает лучевую болезнь. Комбинированное воздействие двух факторов — ожога и ионизирующего излучения — ведет к тяжелому поражению тогда, когда каждый фактор в отдельности не вызывал бы серьезного поражения. Микрофлора таких ожогов мало отличается от обычной. Однако обращает на себя внимание быстрое проникновение стафилококков и стрептококков в кровь и внутренние органы (Козлова А. В. Чем тяжелее лучевой фон, тем больше микробная инвазия и смертность. Обожженные ткани склонны к гнилостному расплавлению (Зубовский ГА развитие и созревание грануляций задерживается. Эпителизация и рубцевание ожоговых ран происходят очень медленно. Образующиеся рубцы глубоки на них легко появляются язвы, заживающие с трудом. У пострадавших часты общие осложнения пневмонии, сепсис, поражения печении почек, истощение. Своеобразно протекают и массивные сдавления мягких тканей у облученных. Первоначально течение этого тяжелого повреждения кажется легким меньше выражено замедление скорости кровотока, артериальное давление снижается незначительно, общие явления стерты. Эта первоначальная легкость симптомов сдавления объясняется тем, что у облученных в связи с нарушением минерального обмена содержание калия и фосфора снижено. Вследствие этого поступление электролитов в организм пострадавшего из сдавленных тканей происходит в значительно меньших количествах и отравление организма вначале не проявляется. Однако эта обманчивая легкость клинического течения при сдавлении наблюдается только впервые ч после травмы. Начиная сох суток состояние больных резко ухудшается и болезнь приобретает неблагоприятный характер. Итак, комбинированные радиационные повреждения представляют собой новый вид патологии. Хирургическое лечение их должно проводиться после тщательной общей подготовки, учитывающей особое состояние пострадавших и быть по возможности радикальным. Операции следует делать вскрытый период лучевой болезни, энергично используя комплексные средства воздействия на больного до хирургического вмешательства ив послеоперационном периоде. |