Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А.. Лекции по травматологии москва медицина 1980 54. 5 Удк поляков в. А избранные лекции по травматологии м медицина, 272 с, ил
 Скачать 12.18 Mb.
|
|
ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ЛАПЧАТЫМИ ПЛАСТИНКАМИ I В 1967 г. я разработали применил при оперативном лечении переломов длинных трубчатых костей пластинки своей конструкции, получившие название лапчатых пластинок (рис. 9, а, б. Они имеют разные размеры для фиксации от- ломков плеча, костей предплечья, пястных и плюсневых костей, бедра, болылеберцовой кости. Пластинки состоят из так называемых тела и лапок и изготовляются из высококачественной нержавеющей, амагнит- ной стали, виталлиума,титана. Все пластинки имеют отверстия для винтов диаметром мм (в пластинках для остеосинтеза пястных костей — 3,5 мм. Пластинка для остеосинтеза переломов бедра в нижней трети снабжена пикообразным концом длиной 75 мм. Для забивания согнутого острого конца пластинки в мыщелок бедра имеется специальная насадка. Во время операции лапки всех пластинок загибаются таким образом, что тело пластинки ложится на переднюю поверхность кости, а лапки охватывают соединяемые фрагменты сбоку. Это дает возможность вводить винты в двух взаимно перпендикулярных направлениях через тело пластинки Таблица Размеры (в мм) лапчатых пластинок Локализация перелома Плечо . . . . . . . . Пястные и плюсневые Большеберцовая кость Бедро (диафиз) . . . Бедро (нижняя треть) Тело пластинки я я:к ч 70 45 100 210 яка 10 7 10 15 ИК 2 1 2,5 3 3 >, , ct « * О Ф •* в*з О ОС я а со съд *3 30 30 10 50 30—50 Лапка га к Я Ч « 20 20 15 30 30 30 СО я §. g 10 10 7 10 15 15 К т СО (Ц §£ Ч А 17 3,5 22 22 Рис. 9. Лапчатые пластинки. а--для фиксации отломков плеча, костей предплечья, голени и бедра б — портативный набор лапчатых пластинок спереди назад, через лапки — с одной боковой поверхности кости в другую. Такое расположение винтов обеспечивает устойчивое скрепление сломанных костей и предупреждает любое смещение. Поэтому гипсовые повязки после остеосинтеза лапчатыми пластинками не накладываются, что является большим достоинством, особенно при массовом поступлении пострадавших или при необходимости срочной эвакуации оперированных больных. В нашей клинике с 1969 по 1977 г. было сделано 668 операций остеосинтеза лапчатыми пластинками. Остеосинтез плечевой кости произведен 26 пострадавшим, остеосинтез костей предплечья — 89, бедренной кости — 8, остеосинтез болыпеберцовой кости — 545. После сращения сломанных костей лапчатая пластинка была удалена у 274 пациентов. II А. В. Каплан (1967) рекомендует производить остеосинтез плеча при установленной интерпозиции мышц между отломками и при неудачах консервативного лечения. Для фиксации отломков плечевой кости используются штифты ЦИТО, стержни Богданова, пластинки Каплана — Антонова, балки Климова. А. В. Каплан считает, что все эти фиксаторы надежного скрепления фрагментов плеча не обеспечивают и поэтому после операции необходимо накладывать гипсовую торакобрахиальную повязку. Но остеосинтез плечевой кости часто делают под общим обезболиванием, поэтому гипсовую повязку приходится накладывать на больного, находящегося в наркозном сне. Как бы ни были искусны врачи и гипсовая сестра, наложить на спящего, пассивно лежащего больного хорошо отмоделированную торакобрахиальную повязку крайне трудно. Наследующий день она выглядит на пациенте как не по росту изготовленный короб и получается, что больной лежит в постели сам по себе, а повязка как бы отдельно, мало соответствуя принципам правильной иммобилизации оперированной верхней конечности. ДА. Новожилов (1968) также писало том, что операции при закрытых переломах плеча следует производить в тех случаях, когда консервативные методы оказываются безуспешными. Значительно точнее и определеннее высказывается В. Д. Чаклин (1964), утверждающий, что остеосинтез плечевой кости показан при поперечных переломах, интерпозиции мягких тканей, ущемлении лучевого нерва и замедленной консолидации. После остеосинтеза необходимо наложение гипсовой повязки, удерживающей отломки до консолидации. И. Л. Крупко (1974) применяет открытую репозицию и фиксацию отломков плеча штифтами, винтами, пластинками Дани, Демьянова или компрессирующим болтом при косых и винтообразных переломах. Ткачук (1973) использует оперативное лечение при повреждении лучевого нерва и после неудачного консервативного лечения. По нашему мнению, операцию остеосинтеза плеча следует производить приоткрытых повреждениях, поперечных переломах со смещением отломков, косых и винтообразных переломах, а также при повреждении лучевого нерва, интерпози- ции мягких тканей между фрагментами, при наличии противопоказаний к наложению отводящей шины или гипсовой повязки. При множественных и сочетанных повреждениях оперативная фиксация отломков плеча облегчает наблюдение за пострадавшими его лечение. Операция производится под общим обезболиванием, местной анестезией или под пролонгированной внутрикостной блокадой. Больной лежит на спине, поврежденное плечо укладывают на приставной столик. Кожу рассекают полуовальным разрезом. Разрез мягких тканей проходит по наружному краю двуглавой мышцы плеча до границы средней и нижней трети. Последовательно и осторожно выделяют верхний и нижний отломки плечевой кости. Если необходимо освободить нижнюю треть плеча, то предварительно следует обнажить лучевой нерв и взять его на резиновые держалки. Б о ль ной Шлет, поступил 19/IX 1969 гс закрытым винтообразным переломом верхней трети плечевой кости. Травму получил 5/IX 1969 г. при падении на улице. Больной страдал гипертонической болезнью и стенокардией, которые служили противопоказанием к наложению торако- брахиальной гипсовой повязки, стесняющей грудную клетку больного. Под общим обезболиванием Х 1969 г. произведена операция остеосинтеза лапчатой пластинкой. По задненаружной поверхности правого плеча сделан продольный разрез, открывающий доступ к отломкам плечевой кости. Между фрагментами обнаружена мышечная ткань. Отломки освежены, костномозговые каналы вскрыты. Произведено точное и плотное сопоставление фрагментов. Наложена лапчатая пластинка Полякова, прикрепленная к костным отломкам 6 винтами. Послойными швами рана зашита наглухо. Гипсовая повязка не накладывалась. Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписан Х 1969 г. в удовлетворительном состоянии. Движения во всех суставах правой верхней конечности не ограничены (риса, б). Б о ль ной лет, упал на улице и получил закрытый винтообразный перелом правой плечевой кости на границе верхней и средней трети. Поступил в клинику Х 1971 г, страдает гипертонией и стенокардией. После подготовки больного 4/XI 1971 г. под наркозом произведена операция остеосинтеза левой плечевой кости лапчатой пластинкой. В послеоперационном периоде осложнений не было. Выписан 25/XI 1971 г. в удовлетворительном состоянии. Функция правой кисти в полном объеме. Повторно поступил 19/IX 1972 г. для удаления пластинки. Общее состояние вполне удовлетворительное. Перелом правого плеча сросся. Движения в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах нормальные. Сила правой руки обычная. Ось плеча правильная. На рентгенограмме виден сросшийся перелом диафиза правой плечевой кости с небольшой периостальной Рис. 10. Винтообразный перелом плечевой кости- до операции б — отломки плеча соединены и фиксированы лапчатой пластинкой. мозолью. На плечевой кости располагается лапчатая пластинка Полякова. 29/IX 1972 г. под местной анестезией 0,25% раствором новокаина произведен разрез по наружной поверхности правого плеча с иссечением старого послеоперационного рубца. Из рубцовой ткани легко выделена пластинка. Шесть винтов и пластинка удалены. Рана ушита наглухо. Послеоперационное течение без осложнений. Судьба больного прослежена почтив течение года. Остеосинтез лапчатой пластинкой правого плеча у пациента, страдающего гипертонической болезнью и стенокардией, прошел без осложнений. Отсутствие гипсовой повязки, отягощающей дыхание и кровообращение, намного упростило проведение послеоперационного периода. Перелом сросся. Лапчатая пластинка удалена примерно через 11 мес. Обе операции больной перенес хорошо; обострений гипертонической болезни и приступов стенокардии не было. Опасное осложнение переломов плечевой кости — повреждение лучевого нерва — служит прямым показанием к оперативному вмешательству. Б о ль ной Б, 30 лет, вовремя езды на мотоцикле Х 1969 г. был сбит автомашиной. Получил сотрясение головного мозга, поперечный перелом правой плечевой кости с повреждением лучевого нерва (риса, б). Рис. 11. Поперечный перелом плечевой кости, а — до операции б — отломки плеча фиксированы лапчатой пластинкой. После исчезновения симптомов сотрясения головного мозга Х 1969 г. под общим обезболиванием наружнобоковым разрезом обнаружено место перелома плечевой кости. Лучевой нерв располагался между отломками костей. Отломки плечевой кости разведены и освобождены от мышечной ткани, залегавшей между ними. Лучевой нерв осторожно выделен. Непрерывность его сохранена, но местами он травмирован (имеются мелкие кровоизлияния. Нерв помещен в новое ложе, специально созданное из мышечной ткани. Концы отломков плечевой кости очищены от рубцов, вскрыты костномозговые каналы, фрагменты плеча сопоставлены друг с другом и прочно фиксированы лапчатой пластинкой на 6 винтах. В послеоперационном периоде пациент получал витамины группы В, прозерин, обезболивание, массаж кисти и предплечья. В течение недели наблюдались отек правой кисти и некоторое ограничение разгибания ее в лучезапястном суставе. Швы сняты на й день. Операционная рана зажила первичным натяжением. Выписан г. Чувствительность и движения во всех суставах правой кисти не нарушены. Лапчатая пластинка удалена через год. Операцию приходится откладывать на еще больший срок, когда травма плечевой кости сопровождается рядом других, более тяжелых множественных повреждений Больная Глет г. упала из окна третьего этажа. Поступила в клинику в состоянии травматического шока II степени с артериальным давлением 80/60 мм рт. ст, слабым пульсом. Диагностированы ушиб головы, сотрясение головного мозга перелом правого плеча в средней трети переломы обеих седалищных и правой лонной костей, разрыв симфиза, перелом крестца перелом V поясничного позвонка перелом правой таранной кости общее сотрясение тела, анемия. Проведена комплексная противошоковая терапия внутривенное переливание крови и кровезаменителей, введение обезболивающих средств, плазмы, минеральных солей, витаминов, гормонов, сердечно-сосудистых средств. Сделана двусторонняя пролонгированная внутрикостная блокада в гребни подвздошных костей, блокада правого плеча, V поясничного позвонка и правого голеностопного сустава. Правая верхняя конечность и правая голень иммобилизированы гипсовыми повязками. Проведено общеукрепляющее, симптоматическое и заместительное лечение. 29/Х 1970 г. стало возможным произвести операцию остеосинтеза правого плеча. Под общим обезболиванием ультразвуковым ножом открыт доступ к месту повреждения плечевой кости. Выделен частично сдавленный лучевой нерв, перемещенный теперь в новое мышечное ложе. Концы отлом- ков плеча осторожно освобождены от рубцов, вскрыты костномозговые каналы. Смещенные отломки приведены в плотное соприкосновение и фиксированы лапчатой пластинкой на 6 винтах. После операции какие-либо осложнения не отмечены. Рана зажила первичным натяжением. 26/XI 1970 г. на рентгенограмме видна периосталь- ная мозоль, соединяющая сломанные фрагменты. Движения во всех суставах правой руки в полном объеме. Выписана 4/ХП 1970 г. в хорошем состоянии, ходит без костылей. Переломы таза, позвонка и таранной кости срослись. Почти через год, 17/XI 1971 г, больная поступила в клинику для удаления лапчатой пластинки. Правое плечо нормальной конфигурации, ось его правильная. Функция и сила правой руки нормальные. На наружной поверхности плеча располагается келоидный рубец размером 11X1,5 см. В течение 10 дней больной вводили лидазу (по 32 ед) в келоидный рубец правого плеча. 26/XI 1971 г. под местной анестезией 0,5% раствором новокаина иссечен келоидный рубец и удалена лапчатая пластинка. Перелом плечевой кости полностью сросся. Послойными швами рана зашита наглухо. Осложнений не было, 14/ХП 1971 г. выписана домой здоровой. Переломы плеча в нижней трети опасны повреждением локтевого нерва и последующим ограничением движений в локтевом суставе. Б о ль ной И, 22 лет, поступил в клинику 16/VI 1969 г. после падения на улице. Плечо деформировано, его нижняя третьи область локтевого сустава резко отечны. На рентгенограмме установлен внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости со значительным смещением отломков. 26/VI 1969 г. под внутрикостной анестезией 80 мл раствора новокаина сделан дугообразный разрез по задней поверхности плеча в нижней трети. Выделен и взят на резиновые держалки локтевой нерв, под эпиневрием которого обнаружено травматическое кровоизлияние. Трехглавая мышца рассечена, и кожно-мышечный лоскут отброшен кверху. Обнаружен внутрисуставной перелом плечевой кости со значительным смещением отломков. Фрагменты сломанной плечевой кости сопоставлены и прочно скреплены лапчатой пластинкой на 6 винтах. Послеоперационный период протекал без осложнений. 16/VII 1969 г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Сгибание в левом локтевом суставе до угла в 50°, разгибание — до 180°. Чувствительность не нарушена. Имеется незначительное ограничение супинационных и пронационных дви- жений. Остеосинтез лапчатыми пластинками при переломах плечевой кости был произведен нами у 26 больных. Двое из них имели открытые переломы. Поперечный перелом плечевой кости обнаружен у 12, винтообразный — у 5, косой — умно- гооскольчатый — у 3 больных. В двух случаях — при многооскольчатом и косом переломах со значительным разворотом фрагментов — фиксацию лапчатыми пластинками пришлось дополнить проволочным швом. Под местной анестезией сделано 8 операций, наркоз применен у 18 больных. Отдаленные результаты лечения оказались хорошими у и удовлетворительными — у 3 больных. III Консервативное лечение переломов костей предплечья со смещением отломков заканчивается неудачами и осложнениями в 31—70% случаев (Крупко ИЛ. Может быть, поэтому ФР. Богданов (1968) выдвигал 11 показаний к оперативному лечению переломов костей предплечья, которые могут быть признаны основательными и сегодня. Н. П. Новачен- ко (1965) считал, что операции на предплечье необходимо делать при значительных смещениях отломков и при переломах, комбинирующихся с вывихами. По мнению ИЛ. Крупко (1974), к хирургическому лечению следует прибегать при повреждениях костей предплечья, осложненных травмой кровеносных сосудов и нервов при оскольчатых переломах, когда сместившиеся осколки костей мешают репозиции основных фрагментов. Операция необходима, если отломки упираются в кожу и грозят ее прорвать; при опасности повреждения сосудисто-нервных стволов множественных переломах со смещением безуспешности закрытой репозиции; вторичном смещении отломков, не удержанных гипсовой повязкой. В противоположность этим справедливым высказываниям И. Л. Крупко, рекомендации R. Watson-Jones (1972) не могут быть признаны достаточными. Он считал, что приточной ре- позиции отломков костей предплечья они надежно удерживаются друг другом и применение фиксаторов излишне. Если же отломки костей неустойчивы, то применялась костная пластика или свинчивание фрагментов винтом. Мы считаем, что остеосинтез костей предплечья показан приоткрытых повреждениях поперечных и косых переломах обеих костей предплечья со смещением отломков; переломах Галеацци и Монтеджа; изолированных переломах лучевой или локтевой кости со смещением фрагментов интер- позиции мягких тканей между отломками, а также при мно- Рис. 12. Остеосинтез лучевой кости лапчатой пластинкой а-разрез мягких тканей б - отломки лучевой кости освобождены от рубцов ивы- ведены в рану Рис в — отломки луча сопоставлены друг с другом г — отломки луча фиксированы лапчатой пластинкой. Два винта уже введены. Накладываются отверстия для укрепления согнутой лапки Рис д все винты введены в отломки лучевой кости. Лапчатая пластинка надежно фиксирует фрагменты луча. жественных переломах костей предплечья и плеча, обеих предплечий и т. д. По поводу переломов костей предплечья мы сделали операций 60 больным. Во всех этих операциях для фиксации отломков костей предплечья применялись наши лапчатые пластинки. Этапы операции представлены на рис. Больной Слет г, работая на автокране, получил удар рычагом по тыльной поверхности правого предплечья. Поступил в клинику 19/111 1971 г. На рентгенограмме виден поперечный перелом лучевой кости в средней трети со смещением периферического отломка кзади на ширину кости. 26/111 1971 г. под внутрикостной анестезией по тыльной поверхности правого предплечья над лучевой костью сделан разрез длиной см. Обнажено место перелома. Фрагменты луча плотно сопоставлены и фиксированы лапчатой пластинкой. Послойными швами рана зашита наглухо. Последующее течение без осложнений. Выписан на амбулаторное лечение 6/IV 1971 г. Движения во всех суставах правой верхней конечности не ограничены (риса, б, в). Переломы лучевой кости иногда сопровождаются разрывом дистального лучелоктевого сочленения и вывихом головки локтевой кости. Б о льна я Б, 42 лег, П 1971 г. упала на улице и получила косо- поперечный перелом левой лучевой кости в нижней трети со смещением и вывих головки локтевой кости. П 1971 г. под внутрикостной анестезией была оперирована. Разрезом по тыльной поверхности левого предплечья открыт доступ к лучевой кости. Произведено тщательное и полное сопоставление отломков луча, фиксированных в правильном положении лапчатой пластинкой на 6 винтах. На контрольном рентгеновском снимке видно, что стояние фрагментов лучевой кости совершенно правильное, вывих головки левой локтевой кости устранен (риса, б). При точной репозиции отломков луча и прочной фиксации их лапчатой пластинкой, предупреждающей любые смещения, вправление вывихнутой головки локтевой кости происходит как бы автоматически и вывих не рецидивирует. Осложнений у больной не было, и 24/111 1971 гона выписана на амбулаторное лечение. Остеосинтез локтевой кости лапчатой пластинкой нами произведен 6 больным. Б о ль ной Слет г. правое предплечье было придавлено дверью автобуса. В тот же день поступил в клинику. Диагностирован перелом правой локтевой кости со смещением отломков. 4/VII 1969 г. под внутрикостным обезболиванием по тыльной поверхности правого предплечья над линией проекции локтевой кости сделан разрез длиной 10 см. Обнажен перелом локтевой кости со смещением дистального отломка кнаружи и кпереди. Свободно лежащие мелкие костные осколки удалены. Фрагменты локтевой кости сопоставлены и прочно скреплены лапчатой пластинкой. Операционная рана зажила без осложнений. Выписан на амбулаторное лечение 16/VII 1969 г. С переломами обеих костей предплечья в клинику поступило пострадавших, которым произведено 58 операций остеосинтеза лапчатыми пластинками. Новокаиновая анестезия, стандартизация оперативных приемов, простота и надежность фиксации костей лапчатой пластинкой позволяют производить это хирургическое вмешательство как пожилым больным, таки инвалидам. Б о льна я М, 73 лет, 3/ХП 1971 г. за городом упала на вытянутую левую руку. В местной поликлинике больной наложили гипсовую повязку. 14/ХН 1971 г. М. вернулась в Москву и поступила к нам в клинику. Общее состояние ее удовлетворительное, но артериальное давление мм рт. ст, пульс 80 в минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены. В легких единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный печень и селезенка не пальпируются. Гипсовая повязка с левого предплечья снята. Имеется резко выраженная деформация верхней трети предплечья с углом, открытым в ладонную сторону. Определяется патологическая подвижность в верхней трети костной крепитации нет. На рентгенограммах перелом обеих костей левого предплечья в верхней трети со смещением от- ломков по длине и под углом в 140°, открытым в ладонную сторону 1971 г. под внутрикостной анестезией 80 мл 0,5% раствором новокаина сделан разрез на тыльной поверхности предплечья по проекционной линии луча длиной 11 см. Выделены отломки лучевой кости, сопоставлены друг с другом и фиксированы лапчатой пластинкой. Рана зашита наглухо. По локтевой поверхности предплечья сделан второй разрез длиной 10 см. Отломки локтевой кости освобождены от мягких тканей, тщательно репо- нированы и скреплены второй лапчатой пластинкой. На контрольной рентгенограмме стояние отломков костей левого предплечья правильное. Послеоперационный период без осложнений. 29/ХП 1971 г. выписана на амбулаторное лечение. Б о льна я П, 38 лет, инвалид I группы. Перенесла в прошлом миелит и страдает нарушением функции тазовых органов. Чувствительность и объем движений в верхних конечностях не нарушены. 31/1 1971 г. упала дома и ушибла левое предплечье. Отказывалась от стационарного лечения Рис. 13. Перелом лучевой кости со смещением, а — рентгенограмма при поступлении б —отломки луча сопоставлены и фиксированы лапчатой пластинкой; Рис. в — лапчатая пластинка удал на.и только_20/Н 1971 г. поступила в клинику. Диагностирован перелом обеих костей левого предплечья на границе средней и нижней трети со значительным смещением отломков. 26/11 1971 г. под внутрикостной анестезией произведены операции остеосинтеза лучевой и локтевой костей лапчатыми пластинками. Осложнений не отмечалось. Выписана 28/111 1971 г в удовлетворительном состоянии (риса, б). Переломы костей предплечья могут сочетаться с другими повреждениями, например с переломом плеча той же конечности. Это служит прямым показанием к операции остеосинтеза. При такой локализации переломов должен быть одновременно произведен остеосинтез костей предплечья и плеча: Б о ль ной Т, 55 лет, 24/11 1972 г. был сбит электропоездом Получил сотрясение головного мозга, перелом диафиза правого плеча в средней трети со смещением отломков, ушиб плечевого сплетения справа открытый перелом обеих костей правого предплечья. На наружной поверхности правого локтевого сустава имелась ушибленная рана размером Х см, на тыльной поверхности правого предплечья — ушибленно-рваная рана размером 3X3 см. Правая верхняя конечность обезболена пролонгированной внутрикостной блокадой. Произведена первичная хирургическая обработка ран локтевого сустава и предплечья, раны ушиты наглухо Ьольнои получал комплексное лечение, дегидратацию, антибиотики, витамины, прозерин, седативные препараты. После подготовки 10/1II 1972 г под общим обезболиванием произведен остеосинтез отломков правой плечевой кости лапчатой пластинкой и остеосинтез обеих костей правого предплечья двумя лапчатыми пластинками меньшего размера На контрольных рент- flue. 14. Перелом лучевой кости в нижней трети со смещением и вывихом головки локтевой кости. а — рентгенограмма при поступлении б — остеосинтез отломков луча лапчатой пластинкой. Вывих головки локтевой кости вправлен. Рис. 15. Перелом обеих костей предплечья со значительным смещением. а — рентгенограмма до операции б — отломки костей сопоставлены друг с другом и фиксированы лапчатыми пластинками генограммах стояние отломков костей плеча и предплечья правильное-. В послеоперационном периоде осложнений не возникло. Выписан 29/1V 1972 г. на амбулаторное лечение. Движения в плечевом, локтевом, и лучезапястном суставах правой руки восстановились. Если в результате множественных и сочетанных повреждений больная находится в состоянии травматического шока, то- операцию остеосинтеза следует производить тогда, когда пациентка выйдет из тяжелого состояния. Больная К, 59 лет, 29/1 1971 г. была сбита автомашиной. Поступила в клинику в тяжелом состоянии. Диагностированы травматический шок степени, сотрясение головного мозга, ушибленная рана правой теменной области, ушиб левой почки, переломы лонных и седалищных костей с разрывом лонного сочленения, перелом обеих костей правого предплечья со- смещением отломков. Пострадавшая была выведена из травматического- шока и получала комплексное лечение. Операция остеосинтеза лучевой и локтевой костей правого предплечья лапчатыми пластинками произведена 1971 г. под внутрикостной анестезией. Осложнений не было. Выписана г. в удовлетворительном состоянии. IV Переломы костей голени встречаются очень часто, но среди врачей отсутствует единство в выборе наиболее верного метода лечения. В. Д. Чаклин (1964) писал «... Переломы костей голени подлежат оперативному лечению только тогда, когда не удается исправить смещение отломков вытяжением ив случаях с замедленной консолидацией, когда имеются основания предположить интерпозицию мышц при неправильно сросшихся переломах и псевдоартрозах...» ИЛ. Крупко (1974) предлагает использовать хирургический метод, если не удается вправление отломков одномоментной репозицией или скелетным вытяжением. Он рекомендует в качестве фиксаторов стержни, балки Климова, Воронцова, винты. После операции накладывают гипсовую повязку на 3 мес. R. Watson- Jones (1972) считает оперативное лечение показанным при косых, спиральных, поперечных и раздробленных переломах. Нами произведено 767 операций остеосинтеза костей голени. Отломки скреплялись пластинками Лэна (222 операции) и лапчатыми пластинками Полякова (545 опе- раций). Остеосинтез большеберцовой кости показан приоткрытых переломах винтообразных косых и поперечных переломах со смещением отломков: при многооскольчатых переломах со смещением отломков и нарушении правильной оси конечности двойных переломах, интерпозиции мягких тканей, а также множественных переломах. Если нет специальных показаний к общему обезболиванию, то операции остеосинтеза на голени нужно производить или под обычной внутрикостной анестезией или используя пролонгированные внутрикостные блокады, разработанные в. нашей клинике. Разрез кожи не должен быть прямым, его следует вести так, чтобы он окаймлял место перелома и не совпал с расположением лапчатой пластинки, что позволяет предупредить возникновение пролежня кожи от винтов, укрепляющих пластинку (рис. Больной Ц, 17 лет, 3/1 1971 г. был сбит на улице автомашиной. Получил открытый косой перелом правой большеберцовой кости со смещением отломков. При поступлении рана на голени иссечена и зашита наглухо г. под внутрикостным обезболиванием сделан продольный дугообразный разрез на передней поверхности правой голени длиной 10 см. Обнажено место перелома большеберцовой кости, устранена интерпозиция мышечной ткани между отломками, которые сопоставлены в правильном положении и прочно скреплены лапчатой пластинкой. Послойными швами рана зашита. Гипсовая иммобилизация не применялась. Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписан на амбулаторное лечение 19/1 1971 г. Правая голень не отечна, движения во всех суставах ноги свободные, в полном объеме. Для удаления лапчатой пластинки пациент поступил в клинику 1972 г. Жалоб не предъявляет. Правая голень обычной формы, не отечна; кожа теплая, нормальной окраски. На рентгенограмме определяется сросшийся перелом правой большеберцовой кости с умеренно выраженной периостальной мозолью. 7/VII 1972 г. под местной анестезией раствором новокаина лапчатая пластинка удалена. Осложнений не было. 19/VII 1972 г. больной выписан (риса, б. Наиболее типичными для повреждений голени являются винтообразные переломы костей на разных уровнях. По А. И. Трубникову (1959), винтообразные переломы составляют, по ИЛ. Крупко (1962), 80,4%, по нашим данным всех повреждений костей голени. Чаще всего эти переломы располагаются на границе средней и нижней трети ив нижней трети голени. Б о ль ной Н, 28 лет, упал на улице 3/VII 1969 г, подвернув правую ногу. При поступлении 3/VII диагностирован винтообразный перелом правой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков; косой перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением. Под внутрико- стной анестезией 0,5% раствором новокаина 4/VII 1969 г. дугообразным разрезом обнажено место перелома большеберцовой кости. Отломки освобождены от обвивших их мышц и плотно сопоставлены в правильном положении. Произведена фиксация фрагментов большеберцовой кости лапчатой пластинкой, уложенной поверх надкостницы. Гипсовая повязка не накладывалась. На контрольной рентгенограмме положение отломков хорошее (рис, Рана зажила первичным натяжением. Выписан 16/VII 1969 г. Общее состояние хорошее правая голень не отечна: движения в коленном и голеностопном суставах не нарушены. Для удаления лапчатой пластинки поступил в клинику 4/V 1970 г. Жалоб нет. Правая голень нормальной конфигурации. На рентгенограмме определяется сросшийся перелом правой большеберцовой кости с незначительной периостальной мозолью. Перелом правой малоберцовой кости сросся с выраженной периостальной мозолью. 7/V 1970 г. под внутрикост- ной анестезией лапчатая пластинка удалена. Если большеберцовая кость у пострадавшего сломана в двух местах и отломки смещены, то для удержания их мы ис- Рис. 18. Винтообразный перелом обеих костей голени со смещением от- ломков. а — рентгенограмма до операции б — отломки большеберцовой кости сопоставлены и фиксированы лапчатой пластинкой. Рис. 16. Линия разреза кожи при остеосинтезе болыпеберцовой кости. Рис. 17. Косой перелом большеберцовой кости со смещением отломков. а — рентгенограмма при поступлении б — отломки сопоставлены в правильном положении и фиксированы лапчатой пластинкой пользуем или одну длинную пластинку для бедра или две лапчатые пластинки для голени. Б о ль ной Слет, был сбит 22/XI 1975 г. автомашиной. Диагностированы ушибленная рана затылочной области, сотрясение головного мозга, переломи ребер справа, двойной оскольчатый перелом правой болыпеберцовой кости в верхней и нижней трети со смещением отломков. Рана на затылке иссечена и зашита. Наложено скелетное вытяжение за правую пяточную кость. Больной получал дегидратационное и симптоматическое лечение. 27/XI 1975 г. под внутрикостной анестезией обнажено место перелома диафиза правой большеберцовой кости. В верхней трети имеется оскольчатый перелом с выколом большого осколка треугольной формы размером 3X3 см. Отломки сопоставлены и фиксированы лапчатой пластинкой. Треугольный осколок укреплен проволочным швом. Устранена ин- терпозиция мышц на месте переломав нижней трети и лапчатой пластинкой прочно соединены от ломки большеберцовой кости. Операционная рана зашита наглухо. Наложена гипсовая повязка от средней трети бедра до кончиков пальцев. На контрольных рентгенограммах стояние отломков большеберцовой кости хорошее, ось правильная. Послеоперационное течение нормальное. Через 4 мес гипсовая повязка снята. Переломы срослись. При тяжелых, сочетанных повреждениях первоначальная задача врача состоит в оказании той помощи, которая нормализует функцию жизнеобеспечивающих систем больного. Операции остеосинтеза должны быть отложены на то время, когда минует опасность для жизни пострадавшего. Б о ль ной Б, 17 лет, 13/V 1973 г. вовремя езды на мотоцикле был сбит автомашиной. Доставлен в тяжелом состоянии. Пациент в сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Пульс 100 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 95/70 мм рт. ст. Дыхание 24 в минуту. Диагностированы травматический шок I степени, сотрясение головного мозга ушибленная рана правой теменной области; перелом правой ключицы ушиб левой половины грудной клетки открытый перелом левого бедра оскольчатый перелом левого надколенника открытый косой перелом левой большеберцовой кости в верхней трети со смещением отломков; косой перелом малоберцовой кости общее сотрясение и ушибы тела. Произведены новокаиновые блокады всех мест повреждений. Внутривенно перелиты кровь, кровезаменители, минеральные соли, сода, витамины, гормоны, сердечно-сосудистые и дыхательные средства. После выведения больного из состояния шока произведена первичная хирургическая обработка ран головы, бедра, голени. Под местной анестезией раны иссечены и зашиты наглухо. Из левого коленного сустава извлечено 40 мл крови. Наложено скелетное вытяжение за мыщелки левого бедра и левую пяточную кость. В последующие дни проводилось энергичное комплексное лечение переливались кровь, кровезаменители, солевые растворы были назначены антибиотики, белковые препараты, витамины, минеральные соли, сер- дечно-сосудистые и обезболивающие средства. Через 18 дней, когда общее состояние пострадавшего стало хорошими не внушало никаких опасений, произведены операции остеосинтеза левой большеберцовой и левой бедренной костей. Под спинальной анестезией мл 5% раствора новокаина при одновременном переливания крови и кровезаменителей открыт доступ к месту перелома левой большеберцовой кости. Обнаружен косой перелом со значительным смещением отломков. Костные отломки сопоставлены и фиксированы лапчатой пластинкой. Рана послойно наглухо ушита (операция продолжалась 12 мин. Сделан разрез по наружной поверхности левого бедра. Открыт доступ к косопоперечному Рис. 19. Перелом бедренной кости со смещением отломков. а -- электрорентгенограмма до операции б положение отломков бедра после остеосинтеза лапчатой пластинкой. перелому бедренной кости со смещением отломков и интерпозицией мягких тканей. Отломки бедренной кости плотно сопоставлены друг с другом и скреплены штифтом, введенным в костномозговой канал обоих фрагментов ретроградно. Послойными швами рана ушита наглухо (эта операция заняла мин). В послеоперационном периоде осложнений не было. Раны зажили первичным натяжением. На контрольных рентгенограммах стояние отломков и бедра и большеберцовой кости правильное. Проводилось общеукрепляющее лечение, переливались кровь, кровезаменители, солевые растворы, сода, вводились витамины. Правая ключица срослась с удовлетворительным стоянием отломков. Выписан 26/VI 1973 г. в хорошем состоянии. Повторно поступил г. Переломы бедра и костей левой голени срослись через мес после операции остеосинтеза. 19/IV 1974 г. удалены штифт из левого бедра н лапчатая пластинка из левой голени. Ходит свободно, без палочки. Сгибание в коленном суставе до угла в 90°, разгибание Если больному предстоит сделать остеосинтез костей бедра и голени, то эти операции рациональнее производить одновременно под спинальной анестезией. Начинать нужно с менее тяжелого вмешательства, которое не вызовет у пострадавшего опасного кровотечения и травматического шока. Это дает возможность сейчас же после первой операции произвести вторую. В случае, если возникнут осложнения, вторую операцию следует произвести через 10—12 дней после первой. О ст е осин тез бедренной кости лапчатыми пластинками был произведен нами у 8 пострадавших. Больной Влет, упал 5/1V 1976 г. на лестнице и ушиб левое бедро о край ступеньки. Получил оскольчатый перелом левой бедренной кости в нижней трети со смещением отломков. Левый тазобедренный суставу больного анкилозирован в результате огнестрельного ранения в 1943 г 1976 г. под спииальной анестезией сделан разрез по наружной поверхности левого бедра, открывающий доступ к месту перелома. Обнаружен оскольчатый перелом бедренной кости, от основных фрагментов бедра откололось два осколка — размерами 1?ХЗ и ^3X2 см. Осколки уложены на свои места и фиксированы проволочной лигдтурой. Основные фрагменты бедренной кости сопоставлены друг с другом и прочно скреплены лапчатой пластинкой. Рана зашита наглухо. На контрольной рентгенограмме видно правильное стояние отломков. Заживление раны произошло без осложнений. Выписан домой 26/IV 1976 г. Ходит на костылях, не опираясь на левую ногу. Движения в левом коленном суставе сгибание до угла в 70°, разгибание 180° (риса, б). V При строгих и верно выбранных показаниях хирургическое лечение переломов костей дает более быстрые и лучшие результаты. Оно предупреждает многие осложнения, вызванные длительным лежанием в постели, обеспечивает точное сопоставление и хорошую фиксацию отломков до образования костной мозоли. Большинство применяемых врачами металлических конструкций винты, балки, штифты, проволока, пластинки и т. дне дают надежной и прочной фиксации. Используя их, приходится после операции накладывать гипсовые повязки или применять какие-нибудь другие дополнительные средства иммобилизации. Наши лапчатые пластинки для остеосинтеза трубчатых костей (плеча, костей, предплечья и кисти, бедра, большеберцовой кости и костей стопы) обеспечивают устойчивое скрепление отломков и предупреждают любое смещение. Поэтому отпадает необходимость в наложении гипсовых повязок на оперированные конечности. Это, нам кажется, является большим преимуществом лапчатых пластинок. Дело заключается не только в экономии гипса, бинтов, труда, а в том, что отсутствие дополнительной наружной иммобилизации предупреждает трофические нарушения, атрофию мягких тканей, контрактуры и тугоподвижность суставов. Остеосинтез лапчатыми пластинками делает оперированных больных мобильными, их можно эвакуировать тотчас же после хирургического пособия, чего нельзя сделать с пострадавшими, на конечности которых наложены еще не высохшие гипсовые по- вязки. Я считаю это основным достоинством метода, особенно при массовом поступлении пострадавших или при каких-либо чрезвычайных обстоятельствах. Однако лапчатые пластинки, обеспечивая прочную фиксацию, не лишены тех недостатков, которыми вообще страдают металлические конструкции для остеосинтеза. Оперативный метод лечения переломов костей, как известно, несвободен от опасностей и осложнений. Врачу, может быть, вообще безопаснее лечить больных с переломами костей консервативными методами. Тогда любую неудачу и осложнение можно будет объяснить несовершенством самой методики консервативного лечения. Когда же врач сделал больному операцию, он тем самым возложил на свои плечи и на свою совесть тяжелый груз ответственности, разделить которую при неудаче будет нес кем. Все, что теперь случится с больным плохое, объяснят ошибками врача или его бездарностью. Всеобщий опыт хирургов многих стран мира показал, однако, что оперативное лечение дает более верный результат; оно сопряжено с меньшим числом осложнений и поэтому безопаснее и предпочтительнее для больного. Между тем статистическая безопасность метода не всегда, к сожалению, совпадает с безопасностью для конкретного больного, доверившего хирургу свое здоровье и свою жизнь. Поэтому непременным условием работы врачей является необходимость постоянного совершенствования, поисков лучших способов хирургического лечения переломов костей, предупреждения возможных осложнений и ошибок. Лапчатые пластинки представляют собой не отдельный фиксатор для остеосинтеза какой-нибудь одной кости. Разработаны и испытаны в клинике простые, принципиально новые, однотипные средства фиксации отломков всех трубчатых костей, избавляющие больных от дополнительной наружной иммобилизации конечностей. Мы проверили их на большом количестве операций, и поэтому я рекомендую эти пластинки для широкого применения во всех случаях, когда показан остеосинтез поврежденных трубчатых костей Лекция восьмая |