Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А.. Лекции по травматологии москва медицина 1980 54. 5 Удк поляков в. А избранные лекции по травматологии м медицина, 272 с, ил
 Скачать 12.18 Mb.
|
О ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ, ИХ ЛЕЧЕНИИмарганец, серебро, свинец, стронций, барий, кадмий, кобальт, железо, цинк, титан, кремний и др. Микроэлементы играют решающую роль в вегетативных процессах, протекающих в костной ткани. Например, медь активирует ферменты, вырабатываемые остеобластами, марганец ускоряет деятельность щелочной фосфатазы, цинк способствует работе ферментов окисления. В костях содержится около 80% всей лимонной кислоты организма. Она обеспечивает растворение кристаллов костной ткани и поступление минеральных солей в кровь. Минеральные вещества кости являются апатитами и состоят из гидроксиапатита, бета-трикальцийфосфата и карбоната апатита. Упругость костной ткани определяется ее кристаллической структурой. Размеры кристаллов кости 10 5 —10 -6 мм. Поверхность этих кристаллов колоссальна 1 г костной ткани располагает поверхностью в 150—200 м. Вся поверхность костной ткани 1500—2000 км. Бедренная кость выдерживает нагрузку по оси в 1500 кг, болыпеберцовая — в 1700 кг. Белковая матрица, основа костной ткани, — оссеин — представляет собой коллаген. Белок коллагена непохож на другие белки организма. Он не обладает видовой специфичностью. На этом и основывается возможность широкого применения костных трансплантатов для пластики. Полипептидная цепь коллагена содержит 1000 аминокислот. Цепь эта винтообразна по форме. Макромолекулу коллагена составляют три полипептидные цепи, винтообразно закрученные друг с другом (тропоколлаген). Молекулярная масса коллагена 300 000. Длина молекулы 280 нм, диаметр нм. Фибриллы коллагена объединяют несколько макромолекул. Главные аминокислоты, входящие в состав коллагена глицин, глутаминовая кислота, аргинин. Коллагеновые волокна костной ткани направлены вдоль длинной оси кости. Прочность коллагена на растяжение кг/см 2 , прочность при надрезе 680 кг/см 2 , разрывное удлинение. Модуль упругости (10 4 кг/см 2 ) значительно выше, чему каучука. При нагревании коллагеновые. волокна сокращаются наз своей длины. Застройка коллагеновой фибриллы кристаллами костных солей совершается только при правильной структуре коллагена. Нарушения в этой структуре обусловливают расстройства минерализации белковой стромы костной ткани. Если это произойдет после перелома, то наступает несращение костей, образуется ложный сустав. Костная ткань непрерывна, элементы ее структуры переходят одна в другую. Балок в костном органе нетто, что описывается как костные балки, в действительности являются пластинками. Клетки костной ткани носят название остеоцитов, остео- бластов и остеокластов. Остеоциты — крупные клетки, сходные построению с остеобластами, но аппарат Гольджи у них плохо развит и функционирует слабо. Остеоцит представляет собой как бы зрелый остеобласт, находящийся в состоянии покоя. Остеобласты — большие клетки овальной формы с мощным аппаратом Гольджи и внутриклеточной сеточкой. Остеобласты маленькие лаборатории, вырабатывающие белковую субстанцию матрицы костной ткани они содержат одно крупное ядро. Остеокласты — многоядерные клетки круглой формы с несколькими мелкими ядрами. Оболочка остеокласта бахромчата и снабжена выростами, проникающими в толщу костной ткани. Остеокласты являются органами резорбции, рассасывания костной ткани. Этому рассасыванию подвергается белковое вещество матрицы костной ткани, минеральная же часть кости легко растворяется в любой нужный момент. В. Г. Елисеев (1961) справедливо утверждал, что в костях содержится практически все количество кальция организма. При определенных условиях кальций отсюда может выделяться и поступать в другие ткани. Но эти условия существуют всегда. Кальций костей постоянно растворяется и поступает в другие ткани и ими используется, а на его место приходит и превращается из жидкого состояния в кристаллическое кальций из пищите. из внешней среды. При обменных процессах в костной ткани интенсивно используется глюкоза и значительно меньше — кислород. В результате анаэробного процесса усвоения углеводов образуется молочная кислота. Гликоген содержится в костной ткани в количестве около 6 мг наг. Он принимает участие в кристаллизации костной ткани, являясь источником необходимой для этого энергии. Взаимодействуя с аденозинтрифосфорной кислотой, гликоген окисляется. При этом освобождается большое количество энергии и образуются конечные продукты — углекислота и вода. Костная ткань снабжается кровью через многочисленные и своеобразно устроенные сосуды. Артерии костной ткани переходят в венозные заводи, озера, в которых кровь течет очень медленно. Питающие кость артерии имеют толстую стенку с мощным мышечным слоем, просвет сосуда маленький. Сделав ряд изгибов, такой сосуд делится на две ветви входящие в особое расширение лакуну. Из этой лакуны (озеро крови) берут начало крупные вены. Кровоток здесь замедлен (Lamas, Усиление скорости кровообращения ведет к рассасыванию костной ткани, замедление кровотока — к костеобразованию, к воссозданию костной субстанции (Р. Лериш, А. Поликар, 1926). Костный орган имеет хорошо развитые нервные сплетения, пронизывающие костную ткань (Д. В. Игнатов, 1956). Тем самым иннервация осуществляется не только за счет нервов, сопровождающих кровеносные сосуды. НИ. Бут описал в г. нервы губчатого вещества позвонков человека. Им были представлены микрофотографии нервных стволов, обнаруженных на поверхностях костных пластин ив костномозговых полостях. II В минеральном обмене костной ткани принимают участие эндокринные железы, кишечник, почки. Гормон паращитовидной железы избирательно действует на трифосфат кальция, а колебания рН высвобождают карбонаты кальция крови. Под действием гормона паращитовидных желез происходит выделение и фосфорных солей из скелета в кровь. Гормон действует на живую кость, в которой происходят естественные процессы обмена. Из пересаженного костного трансплантатами- неральные соли поступают в результате его резорбции. Эндокринные железы оказывают решающее влияние на процессы, происходящие в костной ткани. Половые железы стимулируют обменные процессы и ускоряют созревание кости. Щитовидная железа своими гормонами активирует консолидацию. Кроме трийодтиронина и тироксина, щитовидная железа вырабатывает и тирокальцитонин. Тирокальцито- нин — антагонист гормона паратиреоидных желез. Первые активные препараты этого гормона были получены. Hirsch в 1963 г. Тирокальцитонин — полипептид, состоящий из 32 аминокислот с относительной молекулярной массой. Он снижает уровень кальция крови, ограничивая эвакуацию его из костей, предупреждает декальцинацию, содействуя отложению, накоплению кальция в костях. Предполагают (Брискин АИ. и др, 1971), что тирокаль- цитонин может ускорить регенерацию костной ткани. Это объясняют его косвенным влиянием на белковый обмен (Про- хончуков А. А, 1973). Тирокальцитонин йода не содержит. В крови человека его обнаруживают в количестве от 30 до 85 мкг/л. Подавляя экс- крецию кальция из костной ткани, этот гормон тем самым может помочь минерализации белковой матрицы кости. Ад- ренокортикотропный гормон и кортизоны угнетают активность фосфатазы, основного фермента костной ткани, который ведет к образованию биологических соединений фосфорных солей с кальциевыми. Гормоны коры надпочечника задерживают образование костной ткани. Витамины активируют ферментные процессы, ускоряя деминерализацию костной ткани (витамин Аи включение фосфора в костный орган (витамин С). Витамин D обеспечивает выделение кальция из пищевой кашицы в тонких кишках и поступление его в кровь. Кальций направляется в костные органы и здесь витамин D способствует фиксации солей костной тканью. Есть основания предполагать, что витамин D принимает участие в процессе кристаллизации минеральных солей на белковой матрице костной ткани. Организм как саморегулирующаяся биологическая система весьма стойко удерживает минеральное равновесие. Введение в него препаратов, содержащих, например, кальций, не может привести к каким-либо заметным изменениям, так как уровень кальция крови весьма быстро выравнивается и становится таким же, каким он был до введения препарата. Поэтому попытка повлиять на консолидацию сломанных фрагментов назначением больному солей кальция или фосфора бессмыс- ленна. Обменные процессы протекают значительно интенсивнее в губчатой кости, нежели в компактной. Интересно, что в губчатой кости рибонуклеиновой кислоты (РНК) содержится в раза больше. Фосфорный обмен костной ткани зависит от фермента фосфатазы, который содействует соединению ионов фосфора с кальцием. Окостенение и деминерализация — две стороны одного процесса. Он сводится к кристаллизации минеральных солей и к растворению этих кристаллов. Такие явления могут происходить очень быстро. Тончайший механизм их пока еще неизвестен. При деминерализации кости ее белковая основа белковая матрица) подвергается фиброзному превращению. Патологическое рассасывание минеральной костной ткани ведет к разрушению и коллагеновой матрицы. Если общая деминерализация костей вызывается гормоном паращитовидных желез, то местный остеопороз — усилением локального кровотока, повреждением нервных стволов, бездеятельностью органа и другими причинами, остающимися пока неизвестными. Кость не появляется в результате деятельности надкостницы или костного мозга или выделения ее остеобластами. Костная ткань представляет собой особое состояние соединительной ткани, она постоянно рассасывается и постоянно вос- создается. III * Вслед за переломом кости всегда происходит кровоизлияние. Оно может быть довольно массивным например, приза- крытых переломах костей голени пострадавший теряет 500— 700 мл крови, при переломах бедра — 1200—1500 мл, костей таза — 2000—3000 мл крови. Это кровоизлияние и образует ту гематому, которая окружает сломанные фрагменты. После перелома кровеносные сосуды пребывают в состоянии спазма, затем спазм сменяется их паралитическим расширением. Нарушенный кровоток восстанавливается медленно. Многие сосуды мягких тканей оказываются поврежденными или разорванными. Включаются в работу расширенные анастомозы мышц и многочисленные сохранившиеся внутрикостные сосуды и сосудистые ветви, окружающие кость. Скорость доставки пластического материала, интенсивность ее, количество и качество регулируются элементами нервной системы, гормональными особенностями организма, зависят от состояния трофики тканей. В месте повреждения начинает развиваться отек. Отечная жидкость, контактируя с гематомой, обусловливает выпадение нитей фибрина, которые в будущем послужат материалом для создания коллагеновых волокон белковой матрицы костной ткани. Я проводил специальные исследования для изучения процессов регенерации костной ткани после травмы. Применив радиоактивные изотопы, микрорентгенографию и рентгеноструктурный анализ, удалось обнаружить некоторые новые факты оказалось, что избирательная концентрациями- неральных веществ, необходимых для строительства костной мозоли, начинает проявляться вместе перелома уже через 1— 2 ч после травмы. Приток минеральных солей все время возрастает, становясь особенно большим к 4—7 сут. Раньше считалось, что минеральные соли, идущие на построение костной мозоли, поступают из концов основных фрагментов костей и из их ближайших отделов. Но наши опыты с применением радиоактивных изотопов показали, что основное количество минеральных солей поступает из минеральных депо организма. Минеральные соли, доставляемые в организм с пищей, немо- гут использоваться непосредственно. Прежде чем пойти на воссоздание костной ткани, они сначала оседают в неповрежденных частях скелета и уже оттуда направляются к месту перелома. Из мягких структур, окружающих костные отломки, разрастается грануляционная ткань. Эта ткань охватывает концы костных фрагментов особой соединительной муфтой. Тем самым создается белковая основа костной мозоли, которая постепенно пропитывается минеральными солями и превращается в остеоидную ткань. После того как концентрациями- неральных солей достигает определенного предела, происходит кристаллизация их и аморфная остеоидная ткань становится костной. Кристаллизация белковой матрицы начинается прежде всего в глубине костной раны, вблизи кровеносных сосудов. В кристаллизации минеральных солей участвуют витамины, гормоны, щелочная фосфатаза, гликоген лимонная кислота содействует быстрому растворению костных кристаллов. Я считаю целесообразным различать 5 периодов или фаз образования костной мозоли. Сначала происходит пролиферация соединительнотканных элементов и на месте перелома образуется своеобразная грануляционная ткань. Развивающийся отек окружающих мягких тканей ведет к выпадению нитей фибрина. Эти нити образуют пока еще беспорядочный клубок. Место повреждения костной ткани как бы притягивает минеральные соли, и их приток постепенно увеличивается. Нити выпавшего фибрина приобретают ориентировку подлинной оси костного сегмента и превращаются в коллагеновые волокна или, вернее, в коллагеновые трубочки, содержащие минеральные соли в растворенном состоянии. Формируется коллагеновая основа, белковая матрица костной ткани. Она пропитывается минеральными солями, приток которых непрерывно возрастает. Минеральные соли из жидкого состояния начинают переходить в кристаллическое. Коллагеновые стропила будущей костной мозоли и пространство между коллагеновыми пучками заполняются кристаллами бета-трикальцийфосфата. Образуются костные пластины (балки, еще лишенные га- версовых каналов. Интенсивность обмена в эту фазу остается высокой. Концентрация минеральных солей вместе строительства костной мозоли во много сотен раз превышает содержание минеральных солей в неповрежденных частях скелета. Формируется зрелая костная ткань кристаллы бета трикальцийфосфата замещаются кристаллами гидроксиапа- тита. Начинается рассасывание избыточных костных структур и образование костномозгового канала. Интенсивность обменных процессов постепенно снижается. Обменные процессы в новой костной ткани нормализуются, те. их интенсивность становится равной скорости обмена в неповрежденных частях скелета. Обновление костных структур происходит теперь также, как оно идет в костной ткани при обычных вегетативных процессах. Так, на месте перелома образуется новая костная ткань. Она представляет собой как бы частный случай регенерации соединительной ткани и появляется в результате кристаллизации тех грануля- ций, которые возникли и разрослись вокруг основных фрагментов сломанных костей. При нормальном обмене веществ организм не может испытывать недостатка в минеральных солях, необходимых для строительства костной мозоли. В здоровом организме эти минеральные вещества всегда имеются в достаточном количестве. Поэтому наиболее частой причиной замедленной консолидации и ложных суставов является патология белковой матрицы костной ткани, что ведет к нарушениям скорости и качества кристаллизации жидких минеральных солей. Еще никому не удалось ускорить естественный процесс регенерации костной ткани. «... На протяжении длительного времени предпринималось немало попыток добиться стимуляции костеобразовательного процесса. Для этой цели было предложено множество различных методов и средств, действующих как местно, таки навесь организм в целом. Были предложены в том числе разнообразные физиотерапевтические методы. Практические же результаты всех этих попыток ускорить сращение переломов ничтожны (Крупко ИЛ, Самое главное заключается в том, что, вероятно, этот естественный процесс не только нельзя ускорить, но и не следует ускорять. Если можно было бы его ускорить, то плодом такой убыстренной регенерации стали бы клетки-уродцы, патологи- чески измененная костная ткань, неполноценная, склонная к необычным превращениям. Задача врача состоит в другом не ускорять естественные физиологические ритмы регенерации (этого нельзя безнаказанно сделать, а убрать с дороги воссоздания костной ткани те патологические влияния, те препятствия, которые задерживают нормальное образование костной мозоли. IV Переломы костей — сложное повреждение, связанное с разрушением мышечного футляра, многочисленных нервных окончаний, сосудистых ветвей и самой костной ткани. Они всегда осложнены значительным кровотечением, длительным спазмом сосудов, резкими трофическими нарушениями. Консервативные способы лечения переломов костей не оправдали возлагавшихся на них надежд. Скелетное вытяжение — громоздкий и весьма несовершенный метод лечения, требующий прежде всего обездвиживания пациента. Он связан с продолжительным тягостным, вынужденным положением больного в кровати, опасность которого растет вместе с возрастом пост- радавшего. Консервативные способы лечения переломов костей давно остановились в своем развитии или они исчерпали себя, или их совершенствование нуждается в появлении принципиально нового технического решения, могущего вывести консервативное лечение из тупика. Достоинства гипсовой повязки велики и неоспоримы. Но замечательная по совершенству иммобилизация сломанных фрагментов костей достигается в гипсовой повязке за счет фиксации суставов, неподвижности мышц, выключения естественных движений, столь необходимых для поддержания тонуса и нормальной трофики тканей. Гипсовая повязка, наложенная на пострадавшего, делает его нетранспортабельным навесь срок, нужный для ее высыхания. Соблюдение этого требования особенно важно поздней осенью и зимой, когда холодная мокрая повязка может стать причиной отморо- жения. В настоящее время травматологии хирурги всего мира все чаще прибегают копер ат ив ному лечению переломов костей и повреждений суставов. Операция остеосинтеза имеет большую историю. Известно, что у нас в России операция остеосинтеза плечевой кости была сделана в 1805 г. Е. О. Мухиным. Его ученик В. И. Крылов в 1806 г. сделал остеосинтез костей голени. Гайлард в 1865 г. для удержания от- ломков применил стальные скобы. К. К. Рейер в 1875 г. произвел операцию внутрикостной фиксации отломков при переломе, а Н. В. Склифосовский использовал в 1875 г. для остеосинтеза штифты из костей и позолоченные гвозди. Через год, в г, при операциях остеосинтеза К. К. Рейер стал употреблять стальные штифты длиной 10—12 см и стальные скобы для компрессионного остеосинтеза. Внутрикостный остеосинтез длинными никелированными штифтами (длиной 14 см и больше) сделал В. И. Кузьмин в г. В этом же году английский хирург W. Lane начал применять свои фиксирующие пластинки. W. Lane и A. Lambotte проводили фиксирующие винты только через первый кортикальный слой кости. Лишь в 1911 г. Шерман предложил пропускать винты через два кортикальных слоя. Однако сколько- нибудь широкого распространения оперативный («кровавый») метод лечения переломов костей не получил. Но многие хирурги мира уже тогда считали оперативный метод лечения более прогрессивным (Кадьян А. А, 1912; Groves H., 1912; Петрашевская Г. Ф, 1925; Корчиц Е. В.). Во время второй мировой войны основным методом лечения переломов костей оставался консервативный. Это намного ухудшило результаты лечения раненых, затруднило работу хирургов, обслуживание пострадавших, уход за ними, их транспортировку большим было и количество осложнений. Только после второй мировой войны хирургический метод лечения переломов костей начал распространяться как наиболее рациональный. Сегодня его нельзя связать с каким-либо одним именем великого хирурга. Этот метод явился результатом интернациональной работы хирургов разных стран. Среди них нашим соотечественникам принадлежит одно из видных и почетных мест. V Оперативный метод лечения переломов костей дает возможность полной репозиции костных отломков, он обеспечивает хорошую и надежную фиксацию, часто избавляющую от необходимости дополнительной внешней иммобилизации конечности. После операции больной может быстро освободиться от вынужденного положения в постели, что предупреждает многие осложнения, особенно у пожилых и старых больных. Этим самым сокращается время пребывания больных в стационаре, значительно облегчаются уход за ними и их обслуживание персоналом отделений. Больной рано начинает двигать пострадавшей конечностью, разрабатывать суставы, благодаря чему повышается тонус ослабленных мышц. Операция остеосинтеза предупреждает воспалительные осложнения открытых переломов, что может иметь решающее значение в военное время. Наконец, оперативное пособие обеспечивает при необходимости эвакуацию раненого вскоре после операции, часто без дополнительной гипсовой повязки, так как она оказывается ненужной. Восхваляемые некоторыми авторами консервативные методы лечения переломов диафизов трубчатых костей далеко не так безобидны и не так безопасны, как хотят представить их сторонники. При проведении консервативного лечения больной вынужден длительное время пребывать в тягостном положении на кровати, что особенно опасно для лиц преклонного возраста. Отломки костей часто остаются невправленными. Развивается атрофия мягких тканей, тугоподвижность суставов. К осложнениям длительной иммобилизации следует отнести трофические нарушения, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и искривление конечностей, замедленную консолидацию, сердечно-сосудистую недостаточность, гипостатическую пневмонию, флеботромбозы, нарушения мочеиспускания и функции кишечника. Консервативное лечение продолжается долго, больного нужно длительное время держать в стационаре. Снижается общий тонус организма пострадавшего, возможны циркуляторные нарушения в головном мозге, появляются пролежни. Мы располагаем опытом 3000 различных операций остеосинтеза, сделанных нами в клинике за 1961 —1980 гг. Следует подчеркнуть, что остеосинтез есть операция, серьезное хирургическое вмешательство, которое имеет строгие показания, противопоказания и свои осложнения. Остеосинтез нельзя рекомендовать тогда, когда другие методы не помогают. Это грубая ошибка, профанация метода. Хирургическое лечение показано при следующих повреждениях костей и суставов. Акромиально-ключичные и стернальные вывихи ключицы. Переломы ключицы со смещением отломков. 3. Переломы плечевой кости со смещением отломков, а также с повреждением сосудов или нервов. Переломы со смещением костей, составляющих локтевой сустав. Переломы костей предплечья со смещением фрагментов при повреждениях Галиацци и Мантеджи. 6. Двойные переломы ребер, создающие клапан и вызывающие парадоксальное дыхание. Переломы костей таза со значительным смещением, угрожающие нормальной функции в дальнейшем. Переломы шейки бедра. Чрезвертельные переломы бедра со значительным смещением отломков. 10. Переломы диафиза бедра со смещением фрагментов. Внутрисуставные повреждения коленного сустава со смещением отломков и нарушением целости менисков, связок и т. д. Переломы костей голени со смещением. Сложные повреждения лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости и значительным нарушением суставных взаимоотношений. Отрывные переломы мыщелков, локтевого отростка, надколенника и т. д. Открытые повреждения костей и суставов. Множественные переломы длинных трубчатых, костей. Двойные переломы диафиза длинных трубчатых костей. Неправильно сросшиеся переломы костей с нарушением функции конечности. Переломы костей и повреждения суставов улиц старше лет, плохо переносящих длительный постельный режим. Патологические переломы (если нет общих противопоказаний. Переломы у психически больных, которых нельзя лечить вытяжением и другими консервативными методами. Хирургическое лечение переломов костей и повреждений суставов несвободно от опасностей, осложнений, ошибок, а подчас и трагических исходов, поэтому должны строго учитываться все противопоказания к оперативному лечению. Не нужно лечить оперативно переломы, при которых от- ломки костей легко репонируются и хорошо удерживаются обычными консервативными способами. Оперативное лечение противопоказано при наличии травматического шока сердеч- но-сосудистой декомпенсации дыхательной недостаточности; декомпенсированного диабета или какого-нибудь другого эндокринного нарушения тяжелого состояния, вызванного сопутствующими повреждениями или заболеваниями. Повреждения и заболевания кожи местные воспалительные процессы являются относительными противопоказаниями. Остеосинтез не показан при разгаре остеомиелитического процесса и сеп- сисе. VI В качестве фиксирующих средств для удержания сломанных фрагментов костей в правильном положении используют проволоку, спицы, винты, болты, гвозди, штифты, скобы, пластинки, пояски, накладки, изделия из костей (винты, пластинки, штифты, гвозди, биологические фиксаторы (из рога, из крови и т. д, синтетические пластические материалы. Лучшими материалами для фиксаторов являются титан, виталлиум (сплав, состоящий из 65% кобальта, 30% хрома и молибдена, нержавеющие немагнитные стали марок ЭЯ1-Т; IX 18НЭТ; ЯТИ Э1-ЯТ; ЭЯ-1; ЭЖ-3; ЭЯ-2; КЧОНХМ. В. В. Троицкий предложил в 1944 г. рассасывающийся сплав «остеосинтезит», состоящий из магния и кадмия. В 1953—1956 гг. вместе с И. И. Ревзиным, М. Б. Выгод- ской и Е. А. Годзевич в экспериментах на собаках и кроликах мы изучали созданные нами фиксаторы для остеосинтеза из рассасывающейся пластмассы. Работа была доложена мною на Всесоюзной конференции по применению пластмасс в медицине г. и опубликована в книге Вопросы применения препаратов пластических масс в медицине (Мс. МС. Знаменский в 1945 г. разработал материал Электрон, состоящий из сплава 90% магния и 10% алюминия. Кроме различных внутренних (погружных) фиксаторов, предложено большое количество аппаратов для наружной фиксации сломанных костей (Розен Л. А, 1926; Перцов- ский АС Рупасов Н. Ф, 1947; Сиваш КМ Или- заров ГА Гудушаури ОП Флоренский И. Д Lambotte, 1907; Block, 1920; Klapp, 1929; Key, 1932; An- derson R., 1944; Charnley, 1948; Exner, 1950; King, Всем известно сравнительно быстрое образование костной мозоли при вколоченных переломах. В 1892 г. Ру писало том, что сдавление отломков способствует их сращению. Профессор К. Ф. Вегнер из Харькова был сторонником компрессионного остеосинтеза еще в х годах нашего столетия. Он был не одинок. Проф. Н. Н. Петров считал прижатие отломков полезным для регенерации: «Основные принципы, которым должна удовлетворять операция сращения двух атрофических эпифизов, те. операция артродеза, состоят в широком соприкосновении освеженных костных поверхностей, надежном удержании их на все время срастания, наконец, в некотором натяжении тканей, обеспечивающих прижатие сращиваемых костей друг к другу...» (Врач, дело, 1922, № Ряд хирургов с успехом употребляли компрессию при лечении переломов костей (Danis, 1932; Judet, 1936). Danis утверждал в 1949 г, что при тесном соприкосновении костных отломков они срастаются первичным натяжением без костной мозоли. Но это уже чистейшая метафизика. Отломки костей могут соединиться только костной мозолью, другой способ естественного соединения сломанных костей природе неизвестен. Костная мозоль может быть больше или меньше, она может создаваться быстрее или медленнее, но она образуется всегда, иначе сращение не наступает. Таков единственный «способ» соединения живых костей. Образование костной мозоли после перелома есть проявление закона природы. Карл Маркс говорил «... Законы природы вообще не могут быть уничтожены. Изменяться в зависимости от различных исторических условий может лишь форма, в которой эти законы про- являются...» 1 Компрессионный остеосинтез не ускоряет и не может ускорить биологических процессов регенерации. Он просто создает лучшие условия для сращения вследствие плотного соприкосновения отломков, при котором полость между ними становится незначительной. Но полость эта есть всегда, она должна быть, так как необходима для нормальной регенерации. Если ее уничтожить чрезмерной компрессией, отломки костей ответят рассасыванием своих концов и образова- 1 Маркс К, Э н гель с Ф. Соч, т. 25, с. 625. нием некоторого микроскопического пространства, необходимого для естественной регенерации. Поэтому давление на от- ломки не должно быть чрезмерным. Оптимальная величина давления составляет 7 кг/см 2 (Freidenberg L., Аппараты для наружной фиксации должны использоваться только по прямым показаниям. Эти показания встречаются в травматологии не очень часто, но если показания есть, вряд ли что-нибудь другое может заменить хороший аппарат типа Г. А. Илизарова или ОН. Гудушаури. Мною предложены в 1967 г. для остеосинтеза трубчатых частей специальные лапчатые пластинки которыми можно фиксировать отломки плечевой кости, костей предплечья, бедренную и большеберцовую кости. Есть также маленькие лапчатые пластинки для остеосинтеза пястных и плюсневых костей. Мы использовали лапчатые пластинки у нас в клинике при многих сотнях операций. Они обеспечили хороший результат остеосинтеза у подавляющего большинства опериро- ванных. Основное преимущество наших пластинок — крепкая, надежная фиксация отломков, удерживаемых пластинкой с лапками и винтами, идущими в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Это делает ненужной дополнительную гипсовую иммобилизацию оперированной конечности. Надо ли подчеркивать, что это большое достоинство, особенно в каких-либо чрезвычайных условиях работы. Большинство операций в нашей клинике производятся под местным обезболиванием и внутрикостной анестезией. Такое обезболивание наиболее безопасно для больного и удобно для врача при любых обстоятельствах. Между прочим американцы, бывшие вначале сторонниками общего обезболивания, убедились вовремя войны во Вьетнаме в несравненных преимуществах местной анестезии. Они были вынуждены обратиться к ней и использовали местную анестезию в 57% всех своих операций (Цыбуляк Г. НС г. мы разработали и применяем пролонгированную внутрикостную анестезию без жгута, при которой обезболивание продолжается не только вовремя самой операции, но ив послеоперационном периоде, столь тягостном для больного и трудном для медицинского персонала. VII При оперативном лечении переломов костей могут быть допущены различные ошибки, так или иначе влияющие нате- чение послеоперационного периода и на исход операции. К ним относятся неправильные показания к операции, плохая предоперационная подготовка больного, неверно выбранная анестезия, недостаточное количество квалифицированных помощников (конечно, если у вас есть возможность выбрать ассистентов на операцию. Входе операции наиболее частыми являются технические ошибки плохой операционный подход, несоответствующая необходимости величина разреза (он или слишком мал или неоправданно велик, неточная репозиция костных отломков, недостаточно прочная фиксация сломанных фрагментов. Неверный подбор инструментария может привести к тому, что в самый напряженный момент операции оказывается, что необходимый инструмент не был простерилизована приготовленный не подходит или не нужен. Использование фиксаторов из неподходящего материала, слишком длинных или коротких, толстых или очень тонких или неподходящих по форме может иметь своим результатом серьезные осложнения как входе операции, таки после нее. К ошибкам послеоперационного периода следует отнести неиспользование в показанных случаях достаточной иммобилизации или, наоборот, злоупотребление ею необоснованный отказ от применения обезболивающих средств или чрезмерное увлечение ими нерациональное применение общих мер воздействия на организм оперированного назначение антибиотиков, когда они небыли нужны, и введение их в малых дозах вместо больших неиспользование крови, ее препаратов и кровезаменителей, витаминов, гормонов, антикоагулянтов, минеральных солей, новокаиновых блокад, сердечных, сосудистых и дыхательных средств, наиболее подходящей диеты и т. д. Ошибочно также при последующем лечении больного применение слишком длительной иммобилизации, ненужного покоя, отказ от стимуляторов, лечебной гимнастики и т. д. Операция остеосинтеза любой кости должна быть отнесена к серьезным. Тщательный разбор показаний к хирургическому пособию, всесторонняя подготовка пациента к хирургическому испытанию его жизненных сил и регенеративных способностей могут помочь до известной степени предусмотреть и предупредить осложнения или хотя бы уменьшить их тяжесть, ослабить их фатальную силу. Опытные клиницисты, однако, хорошо знают, что иногда при самой тщательной подготовке больного после осторожно, быстро, хорошо произведенной операции развивается вдруг неожиданное и опасное осложнение, которое может полностью перечеркнуть благоприятный результат хирургического воздействия и составить угрозу самой жизни больного. Осложнения операции остеосинтеза весьма разнообразны и могут возникнуть в любое время. К ним относятся кровотечение, жировая эмболия, нарушение достигнутого сопоставления от- ломков из-за разрывов проволоки, сгибания винтов, пластинок, штифтов, гвоздей, миграция фиксаторов, их коррозия и переломы Нагноение послеоперационной раны может в итоге не отразиться на окончательном результате операций, но способно полностью свести его на нет. Грозным, внезапными очень часто трагическим осложнением являются тромбозы и эмболии. Постепенно появляются различные трофические нарушения, препятствующие нормальной функции конечности. Замедленная консолидация и ложные суставы сравнительно редко осложняют остеосинтез, но иногда сними крайне трудно справиться. Бывает, что и повторные костнопластические операции не могут ликвидировать ложный сустав. Остеомиелит чаще осложняет течение открытого переломано подчас вспыхивает и после остеосинтеза при закрытом переломе любой кости. Сепсис теперь встречается очень редко, но борьба с ним по-прежнему трудна и не всегда перспективна. VIII Введение в кости ив мягкие ткани металлических конструкций, различных фиксаторов небезразлично для организма, небезвредно для тканей, соприкасающихся сними. Кроме того, металлический остеосинтез требует производства второй операции — извлечения скрепляющихся изделий. Опасности и недостатки современного остеосинтеза вынуждают врачей к поискам новых методов фиксации сломанных костей. Г. В. Головин и П. П. Новожилов (1953) пытались склеить сломанные кости, используя, но без успеха, полиамидные смолы, полиметилметакрилаты, полиуретановые полимеры. В 1955 г. авторы изготовили остеопласт, в состав которого входят эпоксидная смола, фибринный порошок, сухая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фарфоровая мука, индифферентные порошкообразные металлы. Эта склеивающая масса твердеет за 5—15 мин. За границей склеиванием костей занялись позже Bloch (1958), Salvatore, Mandarino (1959), Redler (Идея склеивания сломанных костей прекрасна. Но, к сожалению, ни один из предложенных пока клеев не прилипает с достаточной прочностью к живой и влажной кости и поэтому отломков не склеивает. Современные способы склеивания костей сводятся или к образованию короткого штифта из отвердевшего клея или к созданию муфты из ткани, пропитанной клеем (Головин Г. В, 1964). Естественно, что такие способы фиксации костей оказались несостоятельными. В 1964 г. мы (В. А. Поляков и Г. Г. Чемянов) в соавторстве с инженерами из МВТУ им. Баумана разработали принципиально новый метод соединения костей — ультразвуковую сварку (ультразвуковой остеосинтез. Прежде чем применить его в клинической практике, мы подвергли его всесторонней экспериментальной проверке, проведя в проблемной ультразвуковой лаборатории при кафедре травматологии ЦИУ более 1000 различных опытов на животных. . Удостоверившись в безопасности ультразвуковой сварки костей, в ее биологической целесообразности, не нарушающей нормальных регенеративных процессов, мы в 1967 г. сделали первые операции ультразвуковой сварки костей в клинических ус- ловиях. Разработанный нами способ позволяет получить быстрое (за 2—4 си достаточно прочное соединение костных фрагментов. Сущность ультразвуковой сварки костей состоит в том, что электрические колебания, вырабатываемые генератором, подаются на обмотку магнитостриктора, который преобразует электрические колебания в механические. Эти колебания трансформируются с помощью специального инструмента волновода. Колебания, доходя до границы раздела двух костей, заполненной припоем, образуют прочное сварочное соединение за счет сварки коллагеновой стромы костных отломков. Прочность этого сварочного шва от 90 до 200 кг/см 2 на срез. Для сравнения напомню, что достигнутая прочность при склеивании костей равна 7 кг/см 2 . Ультразвуковая сварка дает возможность не только соединить сломанные кости,^но и создать новую костную ткань из костной муки, костной щебенки и даже из химически чистых ингредиентов — апатитов и коллагена. Такой искусственной костью — сварным костным конгломератом — можно заполнить любой дефект в кости, воссоздать диафиз, суставной конец или суставное покрытие при артропластике, ликвидировать ложный сустав и т. д. Ультразвуковая сварка обладает антисептическим эффектом. Это оказалось полезным при обработке ран, сварке костей в инфицированной ране, при огнестрельных переломах, открытых повреждениях и остеомиелитах. Лекция седьмая |