Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А.. Лекции по травматологии москва медицина 1980 54. 5 Удк поляков в. А избранные лекции по травматологии м медицина, 272 с, ил
 Скачать 12.18 Mb.
|
|
Лекция четвертая ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ВНУТРИКОСТНЫЕ БЛОКАДЫ ВЛЕЧЕНИИ ТРАВМ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ! Когда боль является симптомом повреждения или заболевания, она может быть признана целесообразной, как сигнал неблагополучия, сигнал тревоги, требующий точной диагностики и рационального лечения. Но как только боль из сигнала, из симптома превращается в постоянное страдание, она становится вредной, опасной, ведет к резким трофическим нарушениям. Известный чехословацкий хирург Арнольд Ирасек (писал Боль отягощает и разрушает человеческую жизнь. Если боль достигает большой силы и если она длится продолжительное время, то она отнимает у человека желание работать и лишает его радостей жизни. Боль захватывает почти весь круг его интересов и концентрирует его внимание только на самом себе и на своей боли. Боль истощает человека душевно и физически, делает его подавленным, затуманивает ясный взгляд на жизнь и на будущее, отчуждает его от близких людей, не дает спокойно есть. Боль снижает физические способности и силу человека, изнашивает его, изменяет и уничтожает его духовные качества и даже его моральный облик. Если боль не ослабить или не превозмочь, она делает из человека развалину, погруженную в мысли только о своей боли...» Не следует считать, что средства общего обезболивания, применяющиеся в травматологии и хирургии, могут заменить методы местной анестезии и лечебные блокады. Все препараты для наркоза, оказывая прежде всего необходимое обезболивающее действие, несвободны от побочных свойств, многие из которых вредны и опасны. Во-вторых, сами анестезиологи указывают, что, несмотря на высокую технику общего обезболивания и совершенную аппаратуру, состояние наркотического сна больного в любой момент может стать неуправляемым. Известно, что каждая ткань живого организма обладает своими характерными чертами и ее вегетативная жизнь протекает по особым законам. Средствами общего обезболивания никак нельзя повлиять на эту вегетативную жизнь, на трофику тканей и оказать тот или иной местный лечебный эффект. Такое лечебное воздействие может быть достигнуто только средствами местной анестезии, различными лечебными блокадами. В 1968 г. мною были предложены пролонгированные внут- рикостные блокады для лечения травм и их разнообразных осложнений, основная идея которых состоит в прерывании патологических импульсов, снятии спазма сосудов, создании длительно действующего депо противовоспалительных средств ив осуществлении долговременного общетрофического воздействия на ткани. Впервые внутрикостное введение обезболивающих средств для лечения было осуществлено ММ. Дитерихсом в 1907 г. М. С. Лисицин в 1928 г. показал, что кровеносные сосуды губчатых костей имеют непосредственные анастомозы с общей кровеносной сетью. С. Б. Фрайман произвел в 1947 г. переливание крови и вводил различные лекарственные средства в костномозговые сосуды. Первые операции под внутрикостной анестезией были сделаны С. Б. Фрайманом в 1947 га через год их стали делать НИ. Блинов и НА. Дембо, затем А. В. Воронцов и др. Весьма важную мысль высказал проф. В. Р. Брайцев в 1949 г, утверждая, что в красном костном мозге имеются открытые устья капилляров. Мысль о возможном удлинении действия обезболивающих веществ принадлежит немецкому хирургу Gaza (1930), который показал, что если обезболивающее вещество, например новокаин, растворить в различных маслах или эмульсиях с концентрацией не меньше 2%, то срок действия анестетика удлиняется до 48 ч. В нашей стране проблемой пролонгиро- вания обезболивания занимались А. Я. Шнее, АН. Рыжих, О. С. Чахунашвили и др. Пролонгированные внутрикостпые блокады по существу своему являются средством комбинированного артериовегюз- ного обезболивания. Исследованиями Г. Ф. Гойера (Л. Л. Левшина (1878) было доказано, что между артериями и венами костей имеются своеобразные анастомозы, осуществляющие непосредственное соединение артериального и венозного кровотока. В отличие от обычной внутрикостной анестезии для наших пролонгированных блокад используется 5% раствор новокаина, который перед введением в костномозговую субстанцию разводится в крупномолекулярном пролонгаторе (полиглюки- не, желатиноле, аминокровине, аминопептиде и др, и к нему добавляются определенные медикаментозные средства в зависимости от целей блокады. Введенная в губчатую кость лекарственная смесь распространяется по венами артериям костей, по сосудам мягких тканей. Наступающий обезболивающий и лечебный эффект пролонгированной блокады продолжается от 18 до 96 ч. Эта блокада родилась как средство лечения тяжелейших повреждений — переломов костей таза и вызываемых ими осложнений. Переломы вертлужной впадины, разрушение тазовых сочленений, множественные травмы тазового кольца часто сопровождаются травматическим шоком и значительным кровотечением. Повреждение обширных нейрорефлекторных зон таза и обильная, длительная кровопотеря из губчатого вещества тазовых костей определяют тяжесть и своеобразие травматического шока. Кровопотеря при этом может достичь мл, что уже само по себе непосредственно угрожает жизни пострадавшего. Отсюда вытекают первые задачи влечении тяжелых переломов костей таза снять или резко уменьшить болевое раздражение, остановить кровотечение из губчатых ран костей, восполнить кровопотерю. Однако оказалось, что методика обезболивания при повреждениях таза разработана недостаточно. Остановка кровотечения из глубоко расположенного и закрытого мягкими тканями костяка таза — задача трудновыполнимая. Существует несколько способов новокаиновой блокады при переломах костей таза внутритазовая анестезия по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову, внутрикостная анестезия по МА. Тамаркину и И. Г. Герцену. Анестезия по Школьникову оказывает быстрое болеутоляющее действие, но, к сожалению, этот эффект бывает непро- должительным. Так же быстро прекращается и обычная внутрикостная анестезия, и поэтому их лечебное действие хотя и целесообразно, но явно недостаточно. Для изучения скорости рассасывания новокаина мы провели ряд экспериментов на кроликах и собаках (Сахаров Б. В, 1969). В й серии животным производили внутри- тазовую блокаду введением смеси, состоящей из 1% раствора новокаина, физиологического раствора и 40% раствора сергозина (по 15 мл каждого раствора. Последовательные рентгеновские снимки показали, что введенная в полость таза новокаиновая смесь распространяется положу подвздошной мышцы в пояснично-подвздошную область. Уже через мин после введения половина смеси рассасывается и исчезает. Спустя полчаса в районе тазовых костей остается лишь незначительное количество раствора в виде следов введенной смеси. Через 2 ч после инъекции контрастная новокаиновая смесь полностью рассосалась и исчезла. Во й серии экспериментов животным вводили туже смесь внутрикостно, в подвздошную кость. Сразу же после введения смесь распространялась по костям таза. Спустя 10 мин 2 /з раствора рассасывались и исчезали. Через полчаса на рентгеновских снимках можно было определить только ела бые следы контраста. Их можно было заметить и через 2 ч после инъекции. Необходимо было добиться прежде всего удлинения обезболивающего действия новокаина, а затем включить во вводимую смесь такое вещество, которое содействовало бы остановке кровотечения из разрушенных тазовых костей. Наиболее целесообразным был внутрикостный путь. Новокаин является сильным сосудорасширяющим средством. Его обезболивающее действие основывается на параличе чувствительных нервных окончаний. Но, кроме того, новокаин парализует тоническую активность вегетативных узлов и блокирует проводимость пре- и постганглионарных воло- кон. Под действием новокаина уменьшается образование ацетилхолина, падает возбудимость холинореактивных систем. Блокируя вегетативные ганглии, новокаин оказывает мощный трофический эффект, снимает спазм гладкой мускулатуры, понижает возбудимость сердечной мышцы, а также моторных зон коры головного мозга. Он также обладает противовоспалительным действием (Машковский М. Д, 1972). В связи с этим наша задача состояла в том, чтобы подвести это замечательное средство ближе всего к поврежденным костям, а затем задержать его там, удлинить его действие, замедлив всасывание новокаина. В й серии наших экспериментов кроликам иглой в подвздошную кость вводили смесь, состоящую из 1% раствора новокаина, 40% раствора сергозина и 8% раствора желатина (по 15 мл. Сергозин и здесь играл роль контрастного вещества, а раствор желатина использовался в качестве пролонгато- ра, удлинителя анестезии, который, замедляя всасывание лечебной смеси, растягивал бы во времени ее обезболивающий и общетрофический эффект. Кроме того, известно, что желатин сам по себе обладает коагуляционным действием и может служить гемостатиче- ским средством, столь необходимым для остановки длительно продолжающегося кровотечения из ран тазовых костей. На рентгеновских снимках животных й серии можно было видеть, что сразу же после введения наш раствор проникает в кости таза и длительно задерживается в них. Зач наблюдения его количество очень медленно уменьшалось на контрольных рентгеновских снимках. И только через сутки после введения пролонгированный раствор постепенно расса- сывался. Такая экспериментальная проверка дала нам основание создать и применить в клинике пролонгированную внутри- костную гемостатическую блокаду, обладающую противошо- ковым, кровоостанавливающим действием и оказывающую общее трофическое воздействие на поврежденные ткани. II В зависимости от характера повреждений, особенностей травмы и наличия или отсутствия осложнений было разработано видов пролонгированных внутрикостных лечебных блокад. Всего было выполнено 4910 пролонгированных блокад, в том числе 780 внутрикостных, 2750 гемостатических, 520 противовоспалительных, 585 трофических и 275 антикоа- гуляционных. 1. Пролонгированная внутрикостная блокада На конечность больного накладывают жгут и внутрикостно вводят смесь, состоящую из 10 мл 5% раствора новокаина и 90 мл раствора желатина. Вместо желатина в качестве пролон- гатора можно использовать альбумин, аминокровин или ка- кой-нибудь другой крупномолекулярный раствор кровезаменителя. Через 5—12 мин после введения лекарства жгут снимается. Наступившее обезболивание продолжается в течение многих часов. Это дает возможность произвести показанную пострадавшему операцию, ту или иную манипуляцию без жгута, при надежном обезболивании (репозиция отломков костей, вправление вывиха и т. д. Кроме того, пролонгированная внутрикостная блокада обеспечивает начало ранних безболезненных движений оперированной или поврежденной конечностью, что служит профилактикой контрактур, порочных положений, тугоподвижности и трофических нарушений Пролонгированная внутрикостная гемостатическая блокада Цель блокады — длительное обезболивание и остановка кровотечения из поврежденных сосудов костей. Состав блокирующего средства 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл раствора желатина и 5 мл 1% раствора викасола. 3. Пролонгированная внутрикостная противовоспалительная блокада. Показаниями к применению этой блокады служат различные инфекционные осложнения ран, ожогов, отморожений и других травм нагноения, некрозы, инфильтраты, лимфадени- ты, тромбофлебиты, остеомиелиты и т. д. После наложения жгута внутрикостно вводят лечебную смесь, включающую в себя 10 мл 5% раствора новокаина мл 8% раствора желатина (или какой-нибудь другой про- лонгатор в той же дозе, 2000000—6000000 млн. ЕД пенициллина мл 20% раствора этазол-натрия. Через мин после введения смеси жгут снимается. Противовоспалительные блокады дают возможность создать вблизи раны или другого патологического очага депо лечебных средств, оказывающих длительное противовоспалительное действие. Эти блокады использовались также вовремя подготовки больных к оперативным вмешательствам по поводу остеомиелитов, перед кожной пластикой и костнопластическими операциями или другими хирургическими пособиями, для лечения различных воспалительных осложнений. Противовоспалительные средства менялись в зависимости от установленной чувствительности микробной флоры. Они могут состоять из различных антибиотиков, сульфаниламидов и других противоинфекцион- ных препаратов Пролонгированная внутрикостная трофическая блокада применяется при трофических, вегетативных нарушениях и с целью их предупреждения. Эти блокады показаны при замедленной консолидации, ложных суставах, остеолитических реакциях костного органа, сосудистых дисфункциях, нарушениях кровоснабжения конечностей различной этиологии, длительных спазмах, болезнях сосудов, язвах. В лечебный комплекс входит 10 мл 5% раствора новокаина мл 8% раствора желатина, 1 мл 0,1% раствора атропина мл 2% раствора димедрола, 2 мл 5% раствора витамина Вь 5. Пролонгированная внутрикостная антикоагуляционная блокада используется»главным образом при ожогах и отмо- рожениях с целью воспрепятствовать тромбозу мельчайших сосудов в травмированных тканях. В результате этого не наступает или значительно ограничивается вторичный некроз тканей, подвергнутых термическому или механическому воздействию. Состав смеси 10 мл 5% раствора новокаина, мл аминокровина или альбумина, 20 000—30 000 ЕД гепарина. Показания к пролонгированным внутрикостным блокадам были следующими 1) раны, 2) переломы длинных трубчатых костей, ребер, позвоночника, костей таза, костей кисти и стопы) внутрисуставные повреждения и вывихи, 4) кровотечение из сломанных костей, 5) репозиция отломков сломанных костей, 6) реклинация компрессионных переломов позвоночника) операции на конечностях, обезболивание в послеоперационном периоде, 8) термические и лучевые ожоги, отморожения) сдавления мягких тканей, 10) травматический шок) замедленное образование костной мозоли, 12) трофические расстройства на верхних и нижних конечностях, пролежни, длительно незаживающие язвы, 13) острый и хронический остеомиелит, отморожения, 14) артрозоартриты, эпи- кондилиты, стилоидиты и тендовагиниты, 15) каузалгии, 16) разработка движений после травм и операций. Т е х ник а пролонгированных внутри костных блокад. Перед производством блокады больному вводят мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% атропина и 2 мл димедрола. Введение блокирующего лекарства осуществляется обычной иглой для внутрикостной анестезии (рис. Местами введения иглы служили теменные бугры черепа, нижняя челюсть, грудина и ребра, остистые отростки позвонков, гребни подвздошных костей, седалищные бугры головка Рис. 1. Места для внутрикостного введения пролонгированных растворов на голове и туловище (показаны точками Рис. 2. Места для внутрикостного введения пролонгированных растворов на конечностях (показаны точками). плечевой кости, надмыщелки плеча, локтевой отросток, нижний эпифиз лучевой кости, головки пястных костей, мыщелки бедра, мыщелки болыпеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость, головки плюсневых костей (рис. 1, Перед введением иглы в избранное место производят анестезию мягких тканей вплоть до кости 10—15 мл 0,25% раствора новокаина. После этого иглу для внутрикостной анестезии вводят или вбивают в кость на глубину 1—1,5 см. Верным признаком того, что игла попала в костномозговое пространство, служит появление из ее павильона капельки костного мозга. Пролонгированный раствор приготавливают или непосредственно перед введением или заранее. Боль при внутрикост- ном нагнетании лекарственных веществ зависит от повышения давления в костномозговом канале. Появляющиеся светлые пятна на коже свидетельствуют о блокаде кожных сосудистых ветвей новокаином. Анестезия наступает через 5—12 мин. Некоторые авторы, описывая внут- рикостную анестезию, говорят о том, что при этом происходит «заполнение» новокаином венозных сосудов. Это неверно. Емкость венозных сосудов конечности весьма велика, и или 120 мл введенного 0,5% раствора новокаина не могут заполнять все венозное русло конечности. Анестезия зависит не от заполнения сосудов, а от блокирования нервных оконча- ний. Если пролонгированные блокады производят на конечностях или они применяются для анестезии перед операциями, то необходимо кратковременное наложение жгута. Техника в этих случаях будет следующей. На нижнюю конечность накладывают резиновый бинт, сжатие тканей верхней конечности достигается манжеткой тонометра. Внутрикостно вводят пролонгированную смесь в обычной дозировке. Через 10— 15 мин после введения лекарства, когда устанавливается потеря болевой чувствительности, жгут (резиновый бинт или манжетка тонометра) снимают и делают операционный разрез. Медленное всасывание анестезирующего препарата не только обеспечивает безболезненное производство операции, но и значительно уменьшает боли в послеоперационном пе- риоде. :'Г ш Всего нами произведено 4910 пролонгированных внутри- костных блокад последующим показаниям: При переломах позвоночника пролонгированную внутри- костную блокаду выполнить технически значительно проще, чем, например, анестезию по Шнеку. Она не связана с возможностью повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, спинного мозга и т. д. Пролонгированная внутрикостная блокада показана при множественных повреждениях тел позвонков, так как обезболивание наступает после введения лекарственной смеси в остистый отросток только одного позвонка. Она также высоко- эффективна при повреждениях позвоночника в шейном отделе. В : этом случае, пролонгированная смесь вводится в Рис. 3. Введение иглы в остистый отросток VII шейного позвонка. остистый отросток VII шейного позвонка (рис. 3). Обезболивание наступает при повреждении любого шейного позвонка. После проведения блокады очень скоро наступает расслабление мышц, что заметно по исчезновению напряжения длинных мышц спины. Пролонгированная внутрикостная блокада при реклина- ции позвоночника имеет явные преимущества по сравнению со всеми другими видами обезболивания. Так, например, если реклинация позвоночника производится под анестезией по Шнеку, то клиническое и рентгенологическое расправление сломанного позвонка наступает, как правило, через 40— 50 мин. При реклинации позвоночника после пролонгированной внутрикостной блокады такой же эффект достигается через 15—20 мин. Больные при этом бывают спокойнее, меньше жалуются на неудобство положения при реклинации, на боли и т. д. Длительное действие блокады приводит к тому, что пострадавшие не испытывают болей нив первые, нив последующие сутки после реклинации и их удается рано поставить на ноги и активизировать. При переломах костей таза пролонгированная внутрикост- ная блокада была произведена 1355 пострадавшим. Техника блокады заключалась в том, что обычной тонкой иглой анестезировалась кожа в области гребешка подвздошной кости. После этого в гребень кости вводили иглу для внутрикостной анестезии и обезболивающую смесь очень медленно нагнетали внутрикостно (рис. 4). При односторонних переломах таза вводили мл смеси в гребешок подвздошной кости только на стороне повреждения. Если переломы были двусторонними, то инъецировали по 50 мл в оба гребешка, справа и слева. Эти блокады производили тотчас же после поступления больного в клинику. Анестезия наступала сразу, и пострадавший отмечал полное исчезновение болей. После этого, его можно было тщательно исследовать, безболезненно транспортировать, произвести рентгеновские снимки, повернуть, если нужно, в постели и т. д. Обезболивание продолжалось в течение ч после однократной блокады. У пожилых и старых пациентов анестезия оказалась особенно длительной. Обезболивание наступало не только при переломах подвздошной кости и разрывах крестцово-подвздошного сочленения, но и при тяжелых переломах вертлужной впадины, повреждениях лобковых и седалищных костей, разрывах лобкового со- членения. Блокада явилась мощным противошоковым средством. Пролонгированная смесь, накапливаясь в гематоме у места перелома, прерывала поток болевых импульсов, а желатин и викасол способствовали более быстрому свертыванию крови и тромбированию кровоточащих костных сосудов. Для большинства наших больных с переломами таза оказалось достаточным одной пролонгированной внутрикостной блокады, она полностью и до конца длительного лечения избавляла их от страданий. В некоторых случаях блокаду приходилось повторять, в редких наблюдениях ее производили трижды. Артериальное давление стабилизировалось, и общее состояние пострадавших значительно улучшалось. Отсутствие болей у этой группы пациентов намного облегчало уход за ними, позволяло использовать меньшие грузы для репозиции отломков костей таза скелетным вытяжением и обеспечивало раннее начало движений в суставах. В трудных для диагностики случаях блокада, позволяла дифференцировать напряжение мышц живота рефлекторного характера от напряжения, вызванного повреждением внутренних органов. Это представляется нам исключительно важным преимуществом пролонгированной внутрикостной блокады. Б о ль ной Д, 59 лет, в результате травмы на дороге получил множественные переломы костей таза — обеих лонных и седалищных костей, перелом правой вертлужной впадины, разрыв правого крестцово-подвздош- ного сочленения, открытый перелом костей правой голени, разрыв селезенки, надрыв слизистой оболочки мочевого пузыря травматический шок степени. Вместе с комплексом противошоковых мероприятий переливание крови и кровезаменителей, введение обезболивающих, сердечных, сосудистых Рис. 4. Введение лечебной смеси в гребешок подвздошной кости больной, находящейся на скелетном вытяжении. и еедативных средств — больному была произведена пролонгированная внут- рикостная блокада, после которой сразу поднялось и стабилизировалось ар- териайьное давление. Выздоровление. • , • . ; . :,, - Больная Слет, поступила в клинику в тяжелом состоянии, без • сознания. Артериальное давление мм рт. ст- пульс .100 в минуч-f, сла- ;;бого:;наполнеш!я. У пострадавшей диагностированы многоосколыштый перелом правой подвздошной, лонной и седалищной костей, центральный вывих правого бедра, открытый перелом левой большеберцовой кости, рваная рана правой ягодицы, сотрясение мозга, травматический шок III степени (рис. 5, а. При поступлении больной произведена пролонгированная внут- рикостная блокада в гребень правой подвздошной кости введено 70 мл раствора новокаина на 100 мл 8% раствора желатиноля, 5 мл 1% раствора викасола. После блокады артериальное давление поднялось до мм рт. ст, пульс 90 в минуту, среднего наполнения. Начато переливание крови, кровезаменителей, солевых и белковых растворов, сердечных и сосудистых средств. Наложено скелетное вытяжение за мыщелки правого бедра и за большой вертел, гипсовая повязка на левую голень. В последующие дни у больной развился алкогольный делирий со значительным двигательным возбуждением. В связи с этим трижды производили пролонгированную внутрикостную блокаду для профилактики осложнений, вызванных резким беспокойством. Пациентка получила соответствующее медикаментозное лечение, и алкогольный делирий был купирован. Боковое скелетное вытяжение снято через 3 нед, вытяжение по оси бедра через 1 '/2 мес. Произошло вправление центрального вывиха бедра и были восстановлены нормальные анатомические взаимоотношения костей таза. Через 2 '/2 мес после травмы больная вновь смогла ходить. В правом тазобедренном суставе движения восстановились в полном объеме, перелом левой большеберцовой кости сросся (рис. 5, б). Б о льна я Ж, 22 лет, поступила в клинику с открытым переломом обеих лонных и седалищных костей слева, разрывом левого крестцово-прд- вздошного сочленения, с большим смещением отломков, а также раной в области левой подвздошной кости в состоянии травматического шока степени. Больная была выведена из тяжелого состояния комплексом противо- шоковых мероприятий и пролонгированной внутрикостной блокадой. Однако в дальнейшем, несмотря на скелетное вытяжение большими грузами, восстановить нормальные анатомические соотношения в левом крестцово- подвздошном сочленении не удавалось в течение 2 нед. Была вновь сделана пролонгированная внутрикостная блокада, после чего в течение суток произошла репозиция отломков таза. Рана в области подвздошной кости зажила звездчатым рубцом. Выписана здоровой. В поликлинике по месту жительства пожеланию больной ей был иссечен рубец в области подвздошной кости. Послеоперационная рана нагноилась, течение осложнилось остеомиелитом подвздошной кости. После проведения двух пролонгированных внутрикостных противовоспалительных блокад с антибиотиками язва зажила, остеомиелитический процесс прекра- тился. Пролонгированные внутрикостные блокады дают возможность рано поднимать больных, заставлять их двигаться в постели, даже ходить. Это содействует лучшему и быстрейшему заживлению поврежденных тканей, предупреждает развитие сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, нормализует деятельность кишечника, мочевого пузыря, общий обмен, тонизирует и укрепляет не только мышцы, но и волю к выздоровлению, пробуждает желание быстрее поправиться, скорее покинуть надоевшую постель и начать передвигаться^. Б о льна я М, 44 лет, поступила в клинику с переломами правой лонной и седалищной костей, многооскольчатым переломом вертлужной впадины. Вовремя травмы пострадавшая получила прямой удар по правой ягодице. В последующем обширная гематома нагноилась имбибирован- ные кровью ушибленные кожа и мышцы некротизировались. Образовалась огромная гнойная рана с расплавлением тканей, с гнойными затеками Рис. 5. Многооскольчатый перелом правой подвздошной, лонных и седалищных костей. Центральный вывих правого бедра. а — рентгенограмма таза при поступлении б — рентгенограмма через 3 мсс после травмы. Восстановлены правильные анатомические соотношения. Рис. 6. Некротическая язва в области ягодицы больной М. (рис. 6). Состояние больной ухудшалось и приняло характер септического. Пролонгированные внутрикостные противовоспалительные блокады дали возможность побороть инфекционный процесс, вывести больную из септического состояния, поднять ее на ноги уже через 3 нед после повреждения. Она поправилась и была выписана. Б о льна я М, 69 лет, поступила с закрытыми переломами левых лонной и седалищной костей. При обследовании диагностированы распространенный атеросклероз, гипертоническая болезнь III степени. Вдень поступления ей была сделана пролонгированная внутрикостная блокада в гребень левой подвздошной кости. В стационаре, несмотря на рано начатое медикаментозное лечение (по рекомендации врача-терапевта), у пострадавшей вскоре появились признаки сердечной недостаточности и застойной пневмонии. Было проведено энергичное лечение. Повторные пролонгированные блокады дали возможность поднять больную на е сутки после травмы. Развитие осложнений было остановлено, и "на е сутки пострадавшая выписана в удовлетворительном состоянии. При замедленной консолидации, несросшихся переломах пролонгированная внутрикостная блокада оказывает целебное воздействие даже в трудных случаях, после многочисленных операций. Б о ль ной П, 33 лет, в 1968 г. получил закрытый перелом обеих костей левого предплечья со смещением отломков (риса. Закрытая ре- позиция не удалась, и больному произведена операция остеосинтеза, при которой отломки костей предплечья были фиксированы штифтами Богда- нова (рис. 7, б. Послеоперационный период протекал гладко, но сращение костей не наступало. В 1969 г. был подвергнут второй операции — костной пластике обеих костей предплечья трансплантатами. Консолидации отлом- ков не было, образовались ложные суставы. Через 8 мес произведена третья операция. Были произведены освежение концов отломков, пластика лож flic. 7. Перелом левых лучевой и локтевой костей со смещением отломков больного Па — рентгенограмма при поступлении б — тоже после остеосинтеза отломков шти- фтами. ного сустава лучевой кости аутотрансплантатом и соединение отломков лучевой кости проволочным швом. Несмотря на длительную и хорошую, иммобилизацию, и эта операция закончилась безуспешно (риса. Тогда больному было проведено два курса пролонгированных внутрикостных блокад (по 6 блокад с интервалом в 1 мес. Произошла полная консолидация. Движения в суставах конечности восстановились в полном объеме- (рис. 8, б). Известно, что при термических поражениях глубина и площадь поврежденных тканей зависят не только от особенностей и характера термической травмы, длительности иве- личины воздействующей температуры, но и от последующего, вторичного некроза, развивающегося от посттравматического, тромбоза сосудов, ведущего к значительным вегетативным нарушениям. Одним из действенных средств борьбы с болью, травматическим шоком и вторичным некрозом при лечении термических поражений конечностей явились пролонгированные внутри- костные антикоагуляционные блокады с гепарином. Внутри- костное введение новокаина с белковым пролонгатором вызывало длительное и полное обезболивание поврежденного сегмента. Антикоагуляционная блокада оказывала значительное трофическое воздействие на ткани, уменьшая вторичный некроз, содействуя раннему отторжению струпа, улучшая характер грануляций и создавая предпосылки для профилактики тугоподвижности пораженных суставов. Б о ль ной К, 24 лет, поступил в клинику с общим замерзанием, отморожением обеих'нижних конечностей III степени. Пострадавшему произведена внутрикостная антикоагуляционная блокада. Конечности тотчас же порозовели, и появилась пульсация артерий на стопах. Трофика тканей восстановилась, и пациент выписан здоровым. Одной из самых трудных задач, которая возникает перед врачом травматологической клиники, есть борьба с пролежнями у пожилых и ослабленных больных. Кроме обычных местных и общих мероприятий (уход за кожей, перевязки, подкладные круги, физиотерапия и т. д, для восстановления нарушений трофика и у таких больных практически делается очень мало. Местные новокаиновые блокады часто бывают технически невыполнимыми, мешают гнойные раны, язвы, больная кожа. Тяжесть состояния больных усугубляется, и распространение пролежней прогрессирует из-за адинамично- сти больных, их неподвижности, боязни шевельнуться, приподняться, подтянуться, перевернуться на живот. Таким больным показано проведение пролонгированных внутрикостных противовоспалительных блокад. Введение лекарственной смеси в гребешки подвздошных костей технически легковыполнимо и безопасно. Блокада снимает спазм питающих сосудов, нормализует кровообращение и трофику тканей. Длительное обезболивание дает возможность посадить и повернуть больного, придав его телу наиболее выгод Рис. 8. Ложные суставы обеих костей левого предплечья того же больного, что на риса рентгенограмма доле- чения; б — полная консолидация отломков после операции костной пластики и проведения двух курсов пролонгированных внутрикост- ных блокадное положение. Введение в смесь гепарина предупреждает дальнейшее образование некрозов, антибиотики содействуют лучшему заживлению раны. Б о льна я Ж, 60 лет, поступила с закрытыми переломами правых лонных и седалищных костей, ушибленной раной верхней трети правого бедра, ушибом левого коленного сустава. В связи с появлением пролежней в области крестца и ягодицы больную нужно было активизировать. Это было необходимо еще и потому, что у пожилой пациентки развивалась дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность из-за тяжелой застойной пневмонии. После проведения курса пролонгированных блокад уже через 15 сут после травмы начаты осторожные движения. Больная стала ходить, пролежни быстро зажили, признаки легочной и сердечной недостаточности исчезли, и на й день после повреждения пациентка была выписана. IV О с лож не ни я при пролонгированных внутрикостных блокадах встретились нам в 43 случаях. Все они были прямым следствием передозировки лекарственного раствора. При введении более 80 мл 0,5% раствора новокаина на белковом пролонгаторе пациенты жаловались на головокружение, шум в ушах, тошноту и рвоту. Головокружение наблюдалось у больных, тошнота и рвота — у 10, гиперемия лица и тахикардия у 8, одышка — у 7. Эти осложнения были быстро купированы введением кофеина и дачей нашатырного спирта. Широкое распространение общего обезболивания немо- жет заменить местной анестезии и лечебных блокад. Это объясняется тем, что, несмотря на бесспорные достоинства, средства общего обезболивания не обладают целым рядом тех целебных свойств, которыми отличаются вещества для местной анестезии. Наша клиника располагает опытом 4910 пролонгированных внутрикостных блокад, произведенных по различным показаниям. Они являются важнейшей частью противошокового лечения, борьбы с кровопотерей, воспалительными и трофическими нарушениями при переломах черепа, позвоночника, ребер, таза, костей конечностей, ожогах и отморожениях. Длительное обезболивание, достигаемое такой блокадой, оказывает стойкий лечебный эффект при обширных повреждениях мягких тканей, раневых инфекционных процессах, остео- миелитах и пролежнях. Блокада обеспечивает безболезненную репозицию отломков, производство различных хирургических вмешательств на конечностях без жгута, что является крупным преимуществом метода. Трофическое действие блокады благотворно сказывается при замедленной консолидации, вегетативных нарушениях различной этиологии. Используя разные ингредиенты, меняя прописи пролонгированных растворов, блокады следует применять при разнообразных повреждениях, заболеваниях и их осложнениях. Если усилить антимикробное действие блокад, их можно будет использовать для лечения анаэробной инфекции на конечностях, а изменив минеральный состав, производить при сдавлениях мягких тканей. Блокады полезны при лечении новообразований в костях ив мягких тканях конечностей как с целью обезболивания, так и для введения различных противоопухолевых средств, для создания избирательной и долгодействующей их концен- трации. Пролонгированные внутрикостные блокады не могут стать единственным средством лечения травм, но они оказались универсальным методом рационального воздействия на повреждение ткани и организм пострадавшего. Это основывается наши- роком диапазоне действия новокаина, антибиотиков, белков и других препаратов, вводимых при блокадах. Не следует упускать главного успешный терапевтический эффект пролонгированных внутрикостных блокад объясняется длительными одновременным влиянием на артериовенозную систему костей и многочисленные нервные окончания. При этом проявляется своеобразный результат комбинированного действия лекарственной смеси, состоящей из различных медикаментов, получивших в результате своего объединения новые лечебные качества. |