Избранные лекции по травматологии. Поляков В.А.. Лекции по травматологии москва медицина 1980 54. 5 Удк поляков в. А избранные лекции по травматологии м медицина, 272 с, ил
 Скачать 12.18 Mb.
|
|
Лекция пятая РАНЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ I Учение о ранах представляет собой теоретическую основу хирургии и является краеугольным камнем травматологии. Рана — это повреждение тканей, связанное с нарушением целости покровов, вызванное физическим или механическим воздействием, что ведет к разрывам кожи, фасций, ушибами размозжению мышц, смещению и сдавлению нервов, ушибами разрывам сосудов, повреждениям внутренних органов и переломам костей. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен. Для ран характерен, кроме нарушения целости покровов, тот или иной дефект тканей и органов, в которые рана проникает. Этот дефект является первичным Он возникает в результате действия повреждающего агента — пули, осколка снаряда, ножа, травмирующего тела, высокой или низкой температуры и от любой другой механической или физической причины. Поэтому раны следует отличать от вторичных дефектов в тканях, образующихся вследствие патологических процессов (эрозии, язвы, омертвения, пролежни и т. д.). Раневой процесс — многоплановое биологическое явление. Его нельзя сводить только к ферментативным превращениям, как это делают А. А. Адо (1969), В. И. Стручков (1971) и др. Первыми следствиями раны являются боль и кровотечение. Сильная боль — главная причина травматического шока, источник резких трофических нарушений. К остановке кровотечения ведет ряд приспособительных механизмов спазм сосудов, слипание интимы, образование тромба, падение артериального давления. Спазм сосудов может содействовать остановке кровотечения. Приуменьшении диаметра сосуда вдвое количество протекающей крови снижается враз (Шмидт Е. В, Незначительное кровотечение обычно останавливается в течение первых 15 мин. Считается, что если рана кровоточит более 15—20 мин, то вероятно повреждение крупного кровеносного сосуда. Острая кровопотеря — самая главная причина смерти раненых на месте происшествия, на поле боя «... В прошлую мировую войну я провел много месяцев в окопах, в землянках своего меньшого брата, командовавшего ротой нашего полка. Мне ни разу не пришлось осуществить свои мечты о своевременной лигатуре таких больших сосудов, при которых промедление и эвакуация смертельно опасны. Намного тысяч раненых, прошедших через мои руки затри года, вопрос о срочной лигатуре вставал передо мной лишь дважды. Один раз, под Скверновицами, ночью мне привели раненого из нашего сторожевого окопа с другого берега за излучиной реки Равки. Из пулевой дырочки выше перелома ключицы торчал вколоченный шомполом фитилек из бинта. При осмотре этот фитиль выбило, и мощная струя крови попала в стекло керосиновой лампы, которой мне светил санитар. Мы сразу очутились в полной темноте. В потемках я все же словил рукой струню крови и заткнул рану пальцем, пока сбегали в соседнюю землянку за свечами. Я вновь затампонировал рану марлей и эвакуировал раненого, не решавшись перевязать подключичную артерию при свете свечки, на полу землянки. Другой раз, под Бельском, мне так хотелось спасти четвертого и последнего сына престарелых родителей, потерявших уже трех сыновей в боях; он тоже командовал ротой нашего полка. Пуля раздробила ему тазобедренный сустав и, судя по масштабам кровопотери, требовалась перевязка сосуда выше пупартовой связки. Я было решили совсем приготовился оперировать его, но он умер у меня на глазах, будучи перед тем еще в полном сознании ( Ю дин СО лечении огнестрельных переломов конечностей. — М Медгиз, с. При острой смертельной кровопотере под эндокардом левого желудочка обнаруживаются мелкие кровоизлияния (пятна Минакова), причиной которых является развитие отрицательного давления в полости левого желудочка вследствие быстрого истечения крови из крупных сосудов. Теория и практика хирургии ран изменялись соответственно уровню развития науки своего времени. Учение о ранах всегда стремилось соответствовать научным данными использовать то, что дают новые представления о процессах, протекающих в биологическом мире, в организме и его поврежденных тканях. Никакая концепция лечения ран сама по себе не может вернуть встрой пострадавшего. Он вернется встрой, или останется инвалидом, или погибнет в зависимости от тяжести ранения, состояния своего организма, времени и качества хирургической обработки, особенностей системы этапного лечения, характера осложнений, возможностей профилактики и лечения этих осложнений. Здравому смыслу врача и психологической настроенности раненого тоже принадлежит значительная роль в предопределении исхода. К л асс и фи ка ц и яра н . Известно, что раны весьма отличны друг от друга. Самое важное, что их отличает, — это характер оружия, нанесшего рану, величина ее, проникновение в полость и органы, состояние ее краев и дна, имеет ли она сквозной или слепой ход. Поражающее оружие в значительной степени определяет течение раны, так как от него зависят ее размеры, степень и особенности повреждения тканей, наличие инородных тел, распространенность и сила сотрясения окружающих структур. Следует различать раны резаные, ушибленные, рваные, огнестрельные и т. д. Они бывают слепыми и сквозными, с большой или малой зоной разрушения. По локализациям рассматривают раны головы, лица, шеи, груди, живота, таза, верхних и нижних конечностей. Они могут быть проникающими, а по течению своему — осложненными и неосложненными. Ожоги и отморожения представляют собою специфический вид ран. После Великой Отечественной войны предлагали разделять раны на требующие первичной хирургической обработки и на не требующие такой обработки (Гирголав С. С. Это не совсем верно и не совсем удобно. Можно было бы разделить раны наследующие группы а) нуждающиеся в неотложной хирургической обработке б) не нуждающиеся в экстренной хирургической обработке в) с повреждением внутренних органов г) без повреждения внутренних органов; д) осложненные е) протекающие без осложнений. Соответственно раненые делятся на такие группы а) транспортабельные б) нетранспортабельные; в) тяжелые по общему состоянию граненые в состоянии средней тяжести д) легкора- неные. Французский хирург Вписал Видимая рана — это лишь дым от огня В 1920 г. J. Borst предложил различать три зоны тканей, поврежденных при ранении зону тканей, разрушенных самой травмой зону тканей, лишенных питания вследствие повреждения сосудов зону контуженных, ушибленных тканей. Такое разделение целесообразно, но теперь оно недостаточно. Анатомия ран включает в себя следующие понятия) входное отверстие или ворота раны края или стенки раны; дно (выходное отверстие при сквозных ранениях 2) содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат 3) зона контузии) зона коммоции, постепенно переходящая в здоровые ткани. Раневой процесс един и неделим. Но искусственно, для целей изучения его можно разделить наряд периодов. Сосуды отвечают на травму рефлекторным спазмом. Ткани замерли, обмен веществ резко замедлен. Спазм кровеносных сосудов сменяется их паралитическим расширением. Кровоток замедляется. Сосудистые мембраны становятся порозными. Нарастает отек поврежденных тканей, увеличивается ацидоз, накапливаются соли калия. За счет молочной, масляной, нуклеиновых кислот нарастает кислотность раневой среды. Сдвиг в кислую сторону происходит, кроме того, и вследствие действия кислотных продуктов распада, кислородного голодания тканей, нарушения кровоснабжения, застоя, расширения сосудов. Начинается накопление токсических веществ. Набухание коллоидов клеток ведет к осмотической гипертонии. Протоплазма клеток разжижается, клеточные мембраны рвутся, что приводит к гибели клеток. Значительно увеличивается содержание токсических продуктов распада. Под действием травмы не только разрушаются ткани, но и повреждаются сосуды, что ведет к некрозу в той зоне, которая не подвергалась непосредственному воздействию прямой травмы. Сохранившиеся клеточные ферменты совершенствуют свое протеолитическое действие, тем более активное, что ему не препятствуют антипротеолитические свойства крови. Рана превращается в очаг протеолиза» (Leriche R., Ушибленные травмированные ткани начинают гибнуть. Тром- бозы мельчайших питающих сосудов приводят к вторичному некрозу тех тканей, которые небыли повреждены в момент ранения. Постепенно накапливается все большее количество ферментов. Интенсивность обмена нарастает. Отмечается лейкоцитоз и фагоцитоз. Образуются новые кровеносные сосуды, появляется грануляционная ткань, первичная пробка раны. Наконец, происходит разрастание грануляционной ткани, образование рубца и эпителизация. Н. И. Пирогов (1865) в течении ран рассматривал три фазы первичного очищения, фазу воспаления и регенерации. И. Г. Руфанов (1939) различал фазы гидратации и дегидратации. С. С. Гирголав (1940) подразделил раневой процесс на подготовительный период, периоды предварительной и окончательной регенерации. Р ан е в а я инфекция. Рана представляет собой ворота, открытые для любой микробной инвазии. Это заражение может происходить в момент ранения — первичное инфицирование ив любое другое время — вторичное инфицирование. Микробное заражение может и не вызывать местного и общего патологического процесса. В этом случае микробная флора до известной степени выполняет положительную роль. Микробы утилизируют отделяемое раны и некротические ткани, растворяя их ферментами. Они ускоряют разрушение омертвевших участков, производя так называемое биологическое очищение раны и способствуя выделению веществ, очищающих рану (пиогенных субстанций по ИВ. Давыдовскому),— некрогормонов и ферментов. Первичная микробная инвазия включает в себя бактериальную флору, попавшую с ранящим снарядом, частями одежды флору кожи самого пострадавшего землю, содержащую споры анаэробных микробов. По мнению В. А. Оппеля, существует тропизм, нечто вроде сродства, тяги некоторых видов микробов к определенным тканям. Например, подкожная клетчатка, кожа и ее лимфатические сосуды поражались особенно часто гемолитическим стрептококком. Газовая инфекция действует избирательно на мышечную ткань. Токсины столбнячного микроба обладают избирательным действием на нервную ткань и на эпителиальные тельца. Инфекционный процесс начинается не сразу. В течение первых 6 ч попавшая в рану микробная флора никак себя не проявляет (скрытый период в развитии раневой инфекции). И только через 6 ч инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни. Скрытый период — это как бы время равновесия агрессивных сил, атакующих организм, и механизмов, защищающих его. Инфекционный процесс начинается, когда микробов слишком много, обширно омертвение тканей, когда вегетативная жизнь биологического субстрата нарушена и общее состояние организма дает возможность инфекции проявиться. Клад Бернар подчеркивал, что^раневая инфекция развивается только тогда, когда нарушается нормальная, физиологическая функция тканей и организма. Он считал, что нормальная жизнедеятельность организма тормозит развитие любой раневой инфекции. Внешние проявления инфекционного процесса могут не соответствовать его истинным размерам, например, при лучевой болезни, лучевых ожогах, комбинированных радиационных повреждениях, извращающих ответные реакции. Если в прошлом нагноительные процессы чаще всего вызывались стрептококками, тов настоящее время причиной на- гноений в 70—75% случаев являются стафилококки. Для своего развития микробы нуждаются в определенной среде. Стафилококки широко распространены в природе, их много в гнойных выделениях ран. Стрептококки развиваются в кислой среде, палочка сине-зеленого гноя — в щелочной. Анаэробные бактерии и гнилостная палочка действуют в мертвом субстрате, в погибших тканях. Некоторые микробы сами по себе непатогенны (например, микробы гнилостного брожения, но, разлагая раневые белки на полипептиды и аминокислоты, они тем самым как бы подготавливают среду для анаэробных микробов, опасных для организма. Развитие микробов в ране зависит отряда условий характера и вирулентности микробов, быстроты их размножения, «умения» их приспособиться к той новой среде, в которую они попали, силы бактериальных токсинов и их способности всасываться. На развитие микробов влияет характер раны: сквозная она или слепая, операционная и гладкая или ушиб- ленно-рваная, поверхностная или глубокая, ожоговая или огнестрельная. Топография раны и ее анатомия также предопределяют до известной степени развитие микробной флоры. Одно дело рана на лице, другое — на голени или рана, проникающая в коленный сустав, рана кишки, печени, кисти. Кислотно-основное состояние раны не зависит от микробной флоры (Melnotte, 1940). Наоборот, кислотно-основное состояние ее (рН) определяет характер микробной флоры рН раны зависит от биологических процессов, протекающих в ней, соответственно той или иной фазе развития. Первая фаза раны кислая, далее слабощелочная, затем сильнощелочная. «...Патогенный микроб, бурно развивающийся водном животном, бессилен против другого, и даже у одного животного, с успехом поражая некоторые ткани, он не оказывает действия на другие. Может быть было бы правильнее сказать, что данное животное или ткань могут быть восприимчивы к известной бактерии или токсину, которые, однако, не вызовут каких- либо симптомов у других животных или со стороны других тканей того же животного. Бактерия во всех случаях одна и та же, а изменяющимся фактором является воспринимающая среда (Trueta J., В развитии воспаления большую роль играют нервно-реф- лекторные механизмы (Бернар К, 1872; Павлов И. П, Вначале происходит местное сужение сосудов, затем их расширение и повышение капиллярного давления. Плазма выходит из сосудов в ткани и развивается отек, который расширяет лимфатические щели, что ведет к усилению лимфоотто- ка. X. Труэта показал, что эндотелий капилляров резистентен к бактериям. Инфекция движется с лимфой и попадает из нее в кровь. Поэтому, ограничив, замедлив или прекратив ток лимфы, можно ограничить, замедлить или прекратить поступление инфекции в кровь. Биологический смысл воспаления состоит в устранении нежелательных факторов, имеющихся или образующихся в инфекционном очаге. Лейкоциты, ферменты, антитела воздействуют на микробы, мертвые ткани. После нейтрализации или устранения патологических продуктов ткани возвращаются к исходному состоянию. Внедрение инфекционных начал приводит к закономерным изменениям во внутренней среде организма. Все воспалительные проявления, весь инфекционный процесс есть выражение саморегулирования, нормализации нарушенного обмена. III З аж ив лени ера н происходит или первичным, или вторичным натяжением. При первичном заживлении постепенно растворяются погибшие ткани, фибрин полость раны выполняется грануляциями, и соединительнотканный рубец соединяет ее края. При заживлении вторичным натяжением обычного растворения погибших тканей оказывается недостаточно. В ход идет жизнедеятельность микроорганизмов, в результате которой происходит расплавление погибших тканей, что кли- нически проявляется нагноением. Рана заполняется большим количеством грануляций, и постепенно образуется соединительный рубец. В основе процесса заживления лежат два взаимозависимых, проникающих друг в друга явления диссимиляция некроз, распад, гибель клеток и тканей, и ассимиляция усвоение, использование обломков и воссоздание клеток и тканей. Заживление раны начинается во второй стадии воспалительного очищения. На й сутки после ранения начинает выделяться гной. Сначала он жидкий, в нем много лейкоцитов. На й день гной густеет, в нем содержатся обрывки омертвевших тканей, обломки клеток, микробные тела. Спустя 14—20 дней гной снова становится жидким, но теперь он серозный, так как его выделяют развивающиеся к этому времени грануляции. Растворением кровоизлияний, фибринных сгустков и обломков тканей как бы заканчивается стадия очищения раны. Распад мертвых клеток ведет к образованию, выделению специальных гормоноподобных веществ (некрогормоны), которые стимулируют размножение сохранившихся клеток. Развивается и созревает грануляционная ткань, состоящая из капиллярной сосудистой сети, окруженной фибробластами, лимфоцитами, лейкоцитами. Грануляционная ткань — это первое покрытие раны, черновой набросок будущего рубца, барьер, закрывающий организм от вредного воздействия внешней среды. Через неповрежденный грануляционный вал не могут проникнуть микробы и их токсины, продукты распада тканей, яды. В грануляционной ткани нет лимфатических сосудов, тенет тех дорог, по которым токсические вещества и яды могли бы направиться вглубь организма. Зато в грануляциях много по- либластов, фагоцитоз которых есть главная сила грануляционной ткани как защитного барьера. Защитные свойства грануляций были описаны в 1879 г. Девэном и Ниссеном. На это же указывал Афанасьев, показавший в 1893 г, что через грануляции не проникают токсины вирулентных микробов. В 1897 г. Нетцель утверждал, что- сквозь грануляционный вал не проходит даже столбнячный токсин. Но такими защитными свойствами обладают здоровые, неповрежденные грануляции — плотные, однородные,, ярко-красные, мелкозернистые, отделяющие мало гноя. В ране нарастает количество ионов кальция, падает содержание калия. Проницаемость сосудов уменьшается, нормализуются процессы обмена, улучшается отток и ткани обед- невают водой, исчезает отек. В это время грануляционная ткань как биологический тампон выполняет всю рану. И вот с краев и по поверхности раны островками начинаются эпите- лизация и рубцевание. Образование коллагеновых волокон из фибрина показали (1916), Nageott (1933), ИВ. Давыдовский (Юная ткань, состоящая из фибробластов, превращается в рубцовую, волокнистую регенерируют эластические и нервные волокна. Интересно, что эпителизация ран содействует ее рубцеванию. Но если рубцевание происходит до эпителизации, то развитие эпителиального покрова будет приостановлено, что служит одной из причин длительно незаживающих рани язв. При вторичном заживлении ран микробы могут стимулировать регенерацию (Carrel A., 1910; Trueta J., 1935). Это происходит в том случае, если вирулентность микробов слаба и они не распространились вглубь тканей Тяжелая же бактериальная инвазия вирулентными микроорганизмами тормозит процесс регенерации. Все ли ткани регенерируют одинаково Следует отличать теоретическую возможность регенерации и практическое осуществление истинного восстановления. Хирурги никогда еще не наблюдали регенерации мышечной ткани, хотя с теоретических позиций регенерация мышц возможна и ее действительно находят, но только под микроскопом. Известный хирург проф. С. С. Гирголав в своем сочинении Огнестрельная рана) писал Регенерация нервных клеток, железистых клеток и пр. не наблюдается, условия регенерации поперечно- полосатой мышечной ткани, если и возможны (АН. Студит- ский), то при заживлении ран человека принимать их в расчет нельзя...». Особым видом повреждений являются огнестрельные раны. Проф. АН. Беркутов, выступая нам съезде хирургов СССР в 1974 г, подчеркнул, что раны, наносимые новыми огнестрельными снарядами — мелкокалиберными скоростными пулями, стальными шариками и стрелами, отличаются очень обширным повреждением тканей, распространяющимся далеко за пределы раневого канала. В отличие от всех других ранящих предметов огнестрельный снаряд передает часть своей огромной энергии окружающим тканям. Частицы их начинают совершать резкие колебательные движения и тем самым ранят друг друга. Когда огнестрельный снаряд ударяется о ткани, возникает ударная волна. Она идет впереди снаряда, как бы прокладывая ему путь и повреждая ткани далеко за пределами, доступными снаряду. Эти факторы и определяют сложный характер раневого канала при огнестрельном повреждении. В огнестрельной ране следует различать зону прямого разрушения, зону ушибленных тканей и зону тканей, пострадавших от сотрясения. Огнестрельные снаряды значительно нарушают функциональные возможности биологических структур, их жизнеспособность. Это определяет развитие и особенности инфекционного процесса и регенерацию после огнестрельного ранения. Кратко своеобразие таких ран можно изложить таким образом ударная волна повреждает ткани и рвет кровеносные сосуды, резче всего на стыке разных структур, отек выражен сильнее, ярче проявляется воспаление, обширнее участки некрозов. Регенерация тканей происходит медленнее и менее совершенно. Значительно чаще наблюдаются инфекционные осложнения затеки, флегмоны, газовая гангрена, остеомиелит и т. д. IV Первичная хирургическая обработка ран представляет собой основное предупредительное средство против большинства осложнений ранения. Обработка ран в различные века выполнялась по-разному, но она всегда соответствовала теоретическим воззрениями практическим навыкам врачей своего времени. Врачи древнего Египта промывали раны вином, сближали края их липким пластырем или сшивали. Им же принадлежат попытки местной анестезии прикладыванием кранам растертого камня из Мемфиса, смоченного вином. В древней Индии Сушрута (один из авторов Вед) учил очищать раны от инородных тел и накладывать швы. В IX веке дон. э. греческие военные хирурги, сопровождавшие войска при сражении под Троей, удаляли стрелы, обрабатывали раны вином. Алкоголь при первичной обработке ран применял Гиппократ (V век дон. э. Он же употреблял липкий пластырь для первичного склеивания поврежденных тканей. Римлянин Цельс (I век дон. э) пользовался тампонадой кровоточащих рана при кровотечении из крупного сосуда перевязывал его лигатурой. Раны он очищал от сгустков крови и от вторичных снарядов — частей одежды и обуви, попавших туда при ранении. И если края раны оказывались подвижными и натяжения не было, тона рану, по мнению Цельса, мог быть наложен первичный шов. Гален (II век) применял закручивание сосудов при обработке рани бронзовые трубки для их дренирования. Ибн Сина (первый стал накладывать швы на поврежденные при ранении нервы. Роджер из Салерно (1177) после удаления инородных тел сближал края ран шелковыми швами, а в случае надобности вставлял в рану дренаж. Он же рекомендовал рассекать нагноившиеся раны ножом и прижигать их, а потом лечить их мазевыми повязками (Мальц). Но Гуго Боргоньони из Лукки в 1253 г. стал выступать против прижигания ран он рекомендовал очищать их вином. Его сын, хирурги епископ Теодорик Боргоньони (1205—1298), был более радикальным, чем отец. Теодорик применял иссечение нагноившихся, инфицированных ран. Спустя несколько десятков лет Николай Флорентийский) уже производит первичное иссечение ранте. ту самую операцию, которая через 548 лет будет проверена в экспериментах и описана немцем Фридрихом. В 1338 г. впервые раздался огнестрельный выстрели хирург получил своего первого пациента с невиданным дотоле повреждением. Первое подробное описание огнестрельных ран принадлежит перу Иеронимуса Бруншвига (1450—1533), который трактует их как отравленные. Однако Леонардо Ботал- ло и Амбруаз Парэ (1510—1590) выступают против этого утверждения. Все осложнения, говорил Боталло (1530), возникают не потому, что раны эти отравлены, а потому, что в них остаются инородные тела. Великий французский хирург Амбруаз Парэ заменил обработку огнестрельных ран кипящим маслом — наложением мазевых (бальзамических) по- вязок. Амбруз Парэ писал В год господень 1536 Франциск, король французский, за свои деяния на стезе мира и войны прозванный Великим, двинул могущественное войско через Альпы, дабы вернуть себе Турин и близлежащие земли. Я был хирургом в армии короля. Неприятель закрыл нам доступ в долину Сузы и другие проходы, так что пришлось выбивать его оттуда силой. В этих боях с обеих сторон было много раненых всеми родами оружия, наипаче же пулями. Говоря по правде, я еще не был тогда достаточно сведущ в военной хирургии и не имел опыта влечении ран, причиненных мушкетом и аркебузой. Я прочел в трудах господина Жана Виго о том, что раны от огнестрельного оружия отравляются вследствие заражения порохом, почему надлежит для исцеления заливать сии раны кипящим прованским маслом в смеси с па- токой. Однако я не слишком доверял ни автору, ни его средству, ибо знал, сколь ужасную боль причиняет прижигание. Все же, прежде чем приниматься за лечение, решил я посмотреть, какое средство применяют врачи, шедшие со мною в походе. Оказалось, что все они пользуются способом, предписанным Виго, а именно вводят в рану тампоны, смоченные горячим маслом, что и побудило меня на первых порах действовать также, когда начали доставлять мне пациентов для пере- вязки. Случилось однажды, что из-за великого множества раненых мне не хватило масла. Все они находились намоем попечении и оставить их без помощи я не мог, и потому применил состав из яичного желтка, розового масла и скипидара. Всю ночь я не сомкнул глаз, все боялся, что повязки мои окажутся негодными. Я уже думал, что утром не застану живыми моих больных, что яд, который я не выжег горячим маслом, убьет их! И едва забрезжил день, как я уже был на ногах. Осмотрев раненых, я, однако, увидел, что те, кого я перевязывал, пользуясь моим снадобьем, избавлены от мучительной боли, выспались и отдохнули, и раны их небыли припухшими и не показывали признаков воспаления. Те же, коим было произведено прижигание кипящим маслом, страдали от боли, лихорадки и бредили, и вся область кругом раны была у них воспалена. Итак, испытавши мой метод много раз на других пациентах, я укрепился в мысли, что никогда не следует прижигать огнестрельные раны (Труды господина Амбруаза Парэ. Les Oevres de M. Ambroise Pare. Paris, 1575). Пьер-Жозеф Дезо (1744—1795), учитель Ларрея и Биша, стал основоположником первичной хирургической обработки ран во Франции. Он сформулировал принцип, на основании которого все мертвые ткани подлежат иссечению (Maltz M., 1946). Этим принципом широко пользовался военный хирург Иоган Бильгер в 1767 г. И. Бильгер заполнял иссеченные раны тампонами, смоченными камфорным спиртом, настойкой мирры и нашатыря. Такая первичная обработка раны дала ему возможность уменьшить количество ампутаций, столь частых в то время. Он настойчиво пропагандировал сберегательное лечение. В 1768 г. Александер опубликовал сочинение Она- ружном применении антисептических веществ при гнойных процессах. Для лечения ран Александер применял сулему и каломель. Первое подробное описание ран было сделано Пьером Перси (1764—1825). Он описал особенности входного ивы- ходного отверстий и раневой канал. Ученик П.-Ж. Дезо Жан- Доминик Ларрей (1766—1842) производил первичную обработку ран. Но он часто оказывался слишком радикальным, широко ставя показания к первичным ампутациям при огнестрельных ранениях. Ларрей был блестящим организатором хирургической службы в армии Наполеона Бонапарта. Он ввел систему перевязочных отрядов и передвижных перевязочных пунктов в действующей армии и настаивал на раннем начале лечения ран. Учение о важности абсолютного покоя для заживления ран на Западе было создано Луи Оллье (1825— 1900). Оллье не был сторонником радикального иссечения ран, но подчеркивал важность создания оттока из раны. Он разработал технику гипсовых повязок для иммобилизации. Глухая обездвиживающая гипсовая повязка зиж- дится на двухосновных принципах одинаковой важности) защита раны изолирующим веществом, предохраняющим ее от зародышей инфекции 2) полная, абсолютная неподвижность раненого участка Известно, что понятие о каких-то заразных началах, повинных в нагноении ран, существовало еще до И. Зоммельвейса и Дж. Листера. В 1860 г, залет до появления исторической статьи Дж. Листера в Ланцете, парижский аптекарь Лемер доказал, что карболовая кислота задерживает брожение. Он рекомендовал применять 5% раствор карболовой кислоты при первичной обработке и лечении ран. Предложение Лемера с успехом использовал Масснев в своей хирургической практике. Прошел год, и Игнатий Зоммельвейс выступил с книгой об этиологии, сущности и профилактике родильной горячки. Причиной инфекции он считал заразительные начала, с которыми предложил бороться тщательным мытьем руки применением растворов хлорной извести. Но непонятый и осмеянный своими коллегами И. Зоммельвейс умер спустя четыре года в доме для сумасшедших. А через два года Ъ журнале «Ланцет» появилась статья более удачливого Джозефа Листера Оно- ном способе лечения открытых переломов и нагноений» (1867). С этого времени и начинается широкое, победоносное шествие антисептиков по лечебным учреждениям мира, принесшее так много пользы ранеными так много огорчений хирургам. Основываясь на новых достижениях, хирурги становятся более радикальными в своих действиях. Лярио (Франция) в 1885 г. пишет При сложных переломах конечностей необходимо сделать широкое раскрытие раны, иссечь края кожи, удалить осколки, иссечь концы переломанных костей, очистить полости от кровяных сгустков, тщательным образом остановить кровотечение, осмотреть все карманы и закоулки раны, удалить все попавшие туда те или иные предметы, а равно и сгустки крови, и после этого зашить рану наглухо, положив ее в надлежащую шину Но применение листеровского антисептического метода не исключило полностью нагноений. По А. М. Заблудовскому (1936), они встречались при операциях в 15—20% случаев. Хирурги давно уже обратили внимание на то, что сама по себе обработка ран далеко не всегда обеспечивает гладкое течение. Шписс в 1906 г. отметил, что введение обезболивающих веществ при острых воспалительных процессах может предупредить, оборвать или ослабить воспаление. По мнению Шписса, воспалительному процессу предшествует так называемая первичная боль — нервно-рефлекторный импульс, устранение которого анестезирующими веществами меняет особенности воспалительной реакции. Совершенно неправильны представления о том, что русская хирургия всегда отставала от хирургии европейской. В 1761 г. в Санкт-Петербурге была издана на русском языке книга И. 3. Платнера Основательные наставления хирургические, медические и рукопроизводные в пользу учащимся, с прибавлением к тому изобретённых некоторых инструментов или орудий и других вещей, к лекарскому искусству принадлежащих. Книга была переведена с латинского языка штаб- лекарем МИ. Шейным, но это был непростой механический перевод. Русский хирург переработали дополнил книгу И. 3. Платнера, иона стала первым учебником хирургии для русских лекарей, гражданских и военных хирургов. В руководстве подчеркиваются особенности ран различных областей человеческого тела Раны одна от другой особенные и великие разноствия (различия. — Прим, ред) в себе имеют. Особливо надлежит рассуждать о ранена голове, особливо о ранена грудина брюхе, на руках и на ногах, на суставах При огнестрельных ранах рекомендуется рассечение и удаление всего, что в ране увязло. Надобно рану шире разрезать, чтоб пули и протчее в ране остановившееся свободно туда ж, откуда что пришло, выпасть могло или бы лекарь без трудности вытащить мог Да и не для того одного раны шире делать надлежит, но и для предосторожности от вожжения (воспаления)...» А вот поистине замечательное описание первичной обработки раны Рана заживать не может, доколе не будет чиста. Чего ради прежде всего надлежит все излишнее вон взять, что в рану попало или из нее самой происшедшее в ней держаться будет копья, шпаги, стрелы и отломки их, ощипки от разодранного платья, кровь запекшуюся, части пришибленные и замерлые. Сие все без замедления вынуть надлежит, ежели что-нибудь тому препятствовать не будет О наложении швов на раны сказано следующее Сшивать надобно рану свежую, кровавую, рассеченную. А в ране, которая будет пришиблена, гноиста или которая чем-нибудь другим — вож- жением, ядом будет попорчена, сшивание не годится...» Итак, в русском учебнике хирургии, изданном в 1761 г, рекомендовалось удаление инородных тел (пули, отломки копий, шпаг, стрел, вторичных снарядов (ощипки от разодранного платья, иссечение (вон взять, вынуть) ушибленных краев и дна ран (частей пришибленных и замерлых»). В 1806 г. в Москве была издана книга проф. Е. О. Мухина «Первые начала костоправной науки. Это и было первым русским руководством по травматологии. Через год, в 1807 г., опубликован совершенно оригинальный русский учебник по хирургии. Автор его — проф. И. Ф. Буш, крупнейший хирург своего времени. Буш не только написал первое русское оригинальное руководство по хирургии, но и создал нашу национальную академическую школу хирургов, украшенную именами ИВ. Буяльского, П. Н. Савенко, X. X. Саломона, В. В. Пеликана, ИВ. Рклицкого и Н. Ф. Арендта. И. Ф. Буш (1810) пишет Уверившись о присутствии постороннего вещества в ране, его извлечь должно, что первый предмет лечения составляет При лечении огнестрельных ран с повреждением костей Буш советовал Мелкие косточки вынимать пулю, в костяном существе находящуюся, высверливать или иным способом доставать должно Касаясь ранений черепа, Буш рекомендует «а)...наружную рану и особливо в прободных и огнестрельных ранах — расширить и повреждение кости подробно исследовать в) отломки, спекшуюся кровь и прочее очистить, края острые отделить...» Русский военный хирург А. А. Чаруковский в книге Воен- но-походная медицина (1836) утверждал, что ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоеди- нительно». Чаруковский рассматривал три вида костных осколков в огнестрельных ранах первичные отломки, те. в минуту ранения отделенные вторичные отломки, сохранившие еще прикрепление к последним остаткам ч сухожилий, мускулов, связок эти отломки отделяются впоследствии нагноением, через 8—12—20 дней, через месяц и позже третичные отломки, происходящие от ушиба кости пулей, в частях, окружающих переломи отделяемых целительной силой натуры в продолжение 10—15—20 лет. «...Первичные—нужно извлечь немедленно на полевой перевязке вторичные — когда они сами уже достаточно отделились через нагноения третичные когда натура уже совершенно окончила процесс их извер- жения...» Президент Медико-хирургической академии ПА. Дубо- вицкий в книге Учение о ранах (1850) описывает рассечение раны для предупреждения воспаления и ущемления частей», остановку кровотечения, удаление инородных тел и свободных осколков костей. Должно удалить первоначальные осколки пишет Дубовицкий, — чтобы не производили они раздражение в окружающих частях, потому что осколки эти составляют инородные тела и от их присутствия может усилиться воспаление...» Заведующий госпитальной хирургической клиникой Московского университета проф. И. Н. Новацкий опубликовал в г. диссертацию О первичном натяжении при заживлении ран. Она была основана на материале Севастопольской кампании. Новацкий выдвинули защищал следующие принципы. Первичная хирургическая обработка ран должна производиться впервые ч после травмы. 2. Необходимо при этой обработке удалить нежизнеспособные ткани У инородные тела. После тщательного гемостаза рекомендуется наложение глухого шва. « 4. Важно общее лечение раненого. Во время англо-бурской войны 1899—1902 гг. некоторые русские хирурги приняли участие в кампании на стороне буров. Ф. К. Вебер отмечает хорошее течение пулевых переломов, которые были в 1899—1902 гг. преобладающими огнестрельные переломы конечностей, несмотря на небольшое нагноение и присутствие осколков, часто заживали и только в некоторых случаях приходилось расширять раны и удалять несколько секвестров...» Рациональный способ лечения огнестрельных переломов костей применял В. А. Свенцицкий, работавший хирургом в период войны в Маньчжурии, в 1904—1905 гг. Он пишет: «...при намеках на повреждение кости пулевой ход раскрывался с более удобного места извлекалась пуля, удалялись все мелкие и лишенные надкостницы, очень подвижные осколки; затем концы перелома, если надо, уравнивались и конечность заделывалась в гипс. На другой день вырезывалось окно и рана пользуема как открытый перелом». В. А. Тиле (1913) выступил против радикальных методов первичной обработки ран, применяемых В. А. Свенцицким. Тиле весьма консервативен, его требование — не трогать рану. Такой же взгляд высказывает и Гольбек. Теоретические воззрения этих хирургов на огнестрельную рану опирались на признании пули — основного ранящего снаряда того времени стерильной. ' ФА. Рейн (1911), например, считал, что огнестрельная раНа становится зараженной только тогда, когда ранящий снаряд вовлекает в нее куски грязной одежды. «При Современной мелкокалиберной пуле это случается редко утверждал ФА. Рейн. По Р. Р. Вредену (1906), первичная обработка ран производилась только утех раненых, у которых раны уже осложнялись инфекцией. Пулевые ранения, даже с повреждением костей, должны лечиться консервативно, без хирургической обработки. Осколочные же ранения, осложненные переломами костей, должны, по мнению Р. Р. Вредена, подвергаться обязательной первичной обра- ботке. Когда разразилась первая мировая война 1914—1918 гг., осколочные ранения стали преобладающими. Осколки снарядов, мини бомб приводили к значительным разрушениям мягких тканей и костей. Рикошетируя от земли, они вносили с собою массу вирулентных бактерий. Появилась необходимость пересмотреть прежние принципы лечения ран. Некоторые хирурги еще продолжали отстаивать старые методы, не признавая хирургическую обработку ран необходимыми благодетельным мероприятием. Такие голоса раздавались и среди русских хирургов. НА. Мальцева-Вилкова, выступая на XIV съезде российских хирургов в 1916 г, утверждала (на опыте 283 огнестрельных переломов бедра, что хирургическая обработка ведет к обострению инфекции и Последующей ампутации. И. А. Тихомиров высказывался против широкой обработки костной раны, считая, что она осложняется псевдоартрозом. Сама хирургическая обработка ран, по его мнению, не оказывает благоприятного влияния на инфекционный процесс». Наиболее знающие, талантливые и авторитетные русские хирурги В. А. Оппель, Н. Н. Петров, Н. Н. Теребинский и др. выступали за радикальную первичную обработку ран. Однако отсталая, плохо снабженная и скверно организованная медико-санитарная служба царской армии не могла обеспечить правильного лечения раненых воинов на всех этапах эвакуации. Е. И. Смирнов писал, что во многих перевязочных отрядах дивизий не было хирургов, отсутствовали автоклавы не производили операций даже пожизненным показаниям. В докладе на XIV съезде хирургов Н. Н. Теребинский выражает сожаление, что только в отдельных счастливых исключениях видна была своевременная и целесообразная хирургическая обработка. Значительное большинство раненых прибывало в виде, часто заставлявшем удивляться крепости и живучести человеческого организма Н. Н. Теребинский был сторонником радикальной и своевременной обработки ран. По его мнению, этот радикализм уменьшает случаи ампутации и смерти. Выступая в прениях по докладам об огнестрельных ранениях костей и суставов на том же XIV съезде хирургов, А. В. Ливанов отмечал (1916), что большинство раненых были лишены хирургической обработки. Он считал, что консервативное лечение ран ведет к сепсису или гангрене, что лучше всего протекают те случаи огнестрельных переломов, где рана подвергалась широкому раскрытию с удалением сгустков крови и обрывков ткани Гипсовая повязка, по Ливанову, дала плохие результаты. Но следует подчеркнуть, что дело заключалось не в самой гипсовой повязке, а в том, что она накладывалась на необработанные раны, где инфекция была вольна «разгуляться на просторе». Мытье раны стерильным физиологическим раствором, мылом и прокипяченной водой, те способ, получивший потом название американского, может быть с большим правом назван русским, так как он применялся еще проф. МС. Суббо- тиным в Военно-медицинской академии в Петербурге (Гирго- лав С. С, 1957), а учитель Н. Н. Бурденко проф. В. Г. Цеге- Мантейфель с успехом использовал этот метод еще задолго дог. На XIV съезде российских хирургов вопросы первичной хирургической обработки ран, радикального и консервативного лечения огнестрельных рани их последствий были еще вопросами дискуссионными. Осмысленное и рациональное лечение ран, вероятно, невозможно без знания истории их лечения, истории хирургии и травматологии. Многое из того, что мы считали открытиями последнего времени, было давно известно передовым хирургам прошлого. Старые книги стоят того, чтобы современные хирургии травматологи прочли их и благодарные своим трудолюбивыми талантливым предкам пошли вперед по пути дальнейшего совершенствования нашей науки. Система оказания помощи раненым в Великую Отечественную войну 1941—1945 гг. основывалась научении проф. В. А. Оппеля об этапном лечении военных повреждений. Это учение было переработано проф. Н. Н. Бурденко и рядом других хирургов нашей страны, организационно оформлено генерал-полковником Е. И. Смирновым и его службой. Первичная хирургическая обработка ран производилась в дивизионных медицинских пунктах на расстоянии 6—10 км от линии фронта. Хирургическая- обработка была сделана всех раненых. Применение первичного шва было запрещено специальным приказом. V К технике хирургической обработки раны должны предъявляться самые высокие требования. Это одна из сложнейших операций во всем арсенале хирургических манипуляций. «...Хирургическое иссечение ран должно быть вмешательством широким, тщательными окончательным. Это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция (Юдин С. СВ чем задачи первичной обработки раны. Необходимо удалить все мертвые ткани стенок и дна раны. Ушибленные, лишенные достаточного питания ткани должны быть также удалены. Рану неровную, со множеством карманов и закоулков нужно превратить в гладкую, резаную. Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кровяные сгустки, осколки первичных (пуля, осколок мины и т. пи отломки вторичных снарядов (куски стекла, дерева и т. д. Части размятых или имбибированных кровью мышц, свободные отломки костей должны быть удалены. Следует провести тщательную остановку кровотечения из рассеченных сосудов. Если рану нельзя будет зашить наглухо, нужно направить раневой канал таким образом, чтобы из него был обеспечен надежный и относительно долгодействующий отток (раневой дренаж. Если рану можно будет зашить наглухо, то после радикального иссечения пострадавших тканей восстанавливается целость всего, что было повреждено костей, нервов, сухожилий, мышц, внутренних органов, кожи 8. Если кожная рана окажется слишком большой для наложения стягивающих швов, ее закрывают наиболее простыми подходящим пластическим способом. После операции необходима иммобилизация поврежденной части тела. С. С. Юдин (1943) предупреждал, что дать общие указания о размерах иссечений при первичной хирургической обработке ран очень трудно. Он указывал, что мало понять и осознать принципы, мало знать топографию тканей, мало научиться общей оперативной технике, нужно уметь самому на глаз различать степень и характер повреждений тканей. Труднее всего определить размеры повреждений мышц. Леметр (Lemaitre F., 1917) установил три признака нормальной мышечной ткани. Обычной окраски — красная, блестящая, сочная. Кровоточит, на поверхности ее проступают капельки крови. Сокращается (вздрагивает) при рассечении. Ру добавил еще один признак. Упругая, эластичная, как бы пружинит. Принципиально важно подчеркнуть, что хирургическое иссечение раны неискусственная операция. Эта манипуляция по существу своему направлена на помощь организму. J. Trueta (1947) справедливо утверждал Иссечением ран мы только предваряем природу в отторжении омертвевшей ткани и этим обеспечиваем наибольшую быстроту заживления, «... предоставленный самому себе процесс тянулся бы долгое время и был бы чреват опасностями...» Итак, операция первичной хирургической обработки ран состоит в иссечении по возможности всех поврежденных тканей, удалении мертвого и обреченного насмерть субстрата. Цель операции состоит в превращении случайной раны в рану операционную. Операция состоит из двух этапов первый — возможно полное иссечение раны и второй — восстановление целости здоровых частей. В лучшем случае второй этап следует непосредственно за первым. При невозможности осуществления этого (те или иные тактические обстоятельства, нерадикаль- ность обработки, другие противопоказания к первичному шву) второй этап операции отодвигается на более позднее время. Первичную хирургическую обработку ран следует делать как можно раньше, в течение первых 6 ч после ранения. Противопоказаниями к ней являются травматический шок, ранения, несовместимые с жизнью, и тяжелые сопутствующие повреждения, требующие неотложных вмешательств. Чем больше раненых будут нуждаться в хирургических пособиях, тем стандартизованнее и радикальнее должно быть оперативное вмешательство. Наложение первичного шва возможно только при соблюдении ряда условий, прежде всего радикальности хирургической обработки и возможности оставления оперированного под врачебным наблюдением для проведения необходимой профилактики и лечения ослож- нений. Отсрочка хирургического иссечения раны не только способствует развитию инфекции, но и раздвигает границы вторичного некроза. Невозможность установить истинные границы повреждения тканей к моменту первичной обработки вынудила некоторых хирургов отказаться от ранней операции и под защитой антибиотиков ждать отторжения мертвых тканей, появления ясных границ, отделяющих живое. Однако это было ошибкой. Широкое и повсеместное применение антибиотиков привело к тому, что микрофлора приспособилась к, неблагоприятным обстоятельствами изменила свои биологические свойства. Стрептококки в этой борьбе за существование' уступили свое место стафилококкам. Появились микробные формы, надежно устойчивые к действию различных антибиотиков. Я думаю, однако, что особенности, течения современных гнойно-воспалительных процессов зависят не столько от изменения чувствительности микробной флоры к антибиотикам, сколько от нарушений ответных реакций организма пострадавшего и его тканей. ^ ы го Ни антибиотики, ни какие-либо другие медикаментозные препараты не обеспечили хороших результатов'при длительной отсрочке хирургической обработки ран.'©казалось, что естественный раневой процесс задержать на сколько-нибудь продолжительный срок не удается. Современные средства химической борьбы с инфекцией и антибиотики не могут сами по себе улучшить результатов первичной обработки и первичного шва ран. Эти результаты по-прежнему зависят в большой степени от радикальности и искусства первичной хирургической обработки, фазы раневого процесса, общего состояния и реактивности организма раненого. Отсроченная, поздняя обработка ран производится под давлением каких-то императивных обстоятельств. Мера эта всегда вынужденная (Вишневский А. А, 1975). В условиях ракетно-ядерной войны хирургическое иссечение ран, вероятно, можно будет производить не раньше, чем на е сутки после повреждения. Современные средства предупреждения и лечения раневой инфекции (антибиотики, сульфаниламиды, лечебные сыворотки, кровь и ее препараты, гормоны, витамины, ферменты и др) позволяют отодвинуть предельные сроки хирургической обработки ран. Для успешного лечения обработанной раны важен не только срок хирургической операции, но и ее радикальность и техническое совершенство. При неудачном исходе такой хирургической обработки она должна быть произведена повторно, несмотря на воспалительные явления в тканях. Вот весьма интересное и поучительное мнение одного из великих хирургов нашей страны Решение вопроса о допустимости смелого нарушения грануляционного вала в инфицированных и гноящихся ранах надо считать важнейшим достижением военной хирургии в эту (Великую Отечественную) войну...» Это сказал проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий в 1944 г. Следует различать раннюю или своевременную первичную обработку ран, производимую впервые двое суток после ранения, и позднюю, спустя трое суток. Вторичная хирургическая обработка показана в любое время, если первичная операция не производилась или оказалась безуспешной Первич- но-отсроченный шов накладывается впервые дней после обработки раны ранний вторичный шов — от го до го дня с момента ранения поздний вторичный шов — от го до 24-го дня. Н. В. Путов (1956) вовремя войны в Корее подверг поздней хирургической обработке раны мягких тканей человек. Осколочные ранения составляли 87%. Обработка производилась на е сутки после ранения и заканчивалась наложением швов. Антибиотики вводили в течение дней после обработки раны. Первичное натяжение ран было получено у 50%, неудовлетворительные конечные исходы отмечены у 15%, смертных случаев не было. Необходимо, чтобы первичная хирургическая обработка открытых повреждений, выполняя задачи профилактики раневых осложнений, вместе стем носила бы принципиальные черты восстановительной операции. Задача хирурга-травмато- лога в настоящее время состоит не только в иссечении и зашивании раны. Нужно, чтобы хирург или сразу восстановил утраченное, или сделал операцию первичной хирургической обработки первой восстановительной операцией после повреждения. Она должна стать тем первым этапом реконструкции, за которым последуют необходимые этапы пластики, потребные для восстановления целости функционирующего органа, пострадавшего при ранении. VI Операция первичного иссечения раны — главный, основной этап лечения пострадавшего, ноне единственный. Наиважнейшее значение имеют и средства общего воздействия на организм раненого и на вегетативные процессы, происходящие в тканях. В обширный комплекс предупредительных и лечебных средств прежде всего должны входить противовоспалительные препараты — сульфаниламиды и антибио- тики.. В 1947 г. были синтезированы сульфаниламидные лекарства длительного действия. Известно, что их лечебные свойства зависят от способности лишать бактериальные клетки необходимых им веществ — фолиевой и парааминобензойной кислот, что ведет к нарушению обмена у микробов и оказывает бактериостатический эффект. Сульфаниламидные препараты образуют в крови лабильные связи с альбуминами. В 1961 г. в СССР был получен сульфапиридазин. Его следует назначать в достаточных дозах впервые сутки 1—2 га затем по 0,5 г в течение 5—8—10 дней. Можно использовать этазол по 7—- 10 г в сутки, этазол-натрий, пригодный для внутривенного и внутрикостного введения, сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфацил-натрий. Целесообразно комбинировать сульфаниламидные препараты с антибиотиками, так как они действуют на микробную флору по-разному и этим усиливают друг друга. Механизм действия антибиотиков полностью нераскрыт. Считается, что они нарушают естественный обмен микробной клетки, подавляют действие ферментов. Фиксируя ионы магния, кобальта и некоторых других биологически активных микроэлементов, антибиотики инактивируют собственные энзимы микробов. Проф. 3. В. Ермольева (1968) считала, что пенициллины обладают способностью необратимо связываться с чувствительными к ним микробами. Соединяясь с липоидными структурами бактерий, антибиотики меняют проницаемость их мембран. Кроме того, антибиотики оказывают какое-то малоизученное, но, вероятно, значительное действие на организм раненого. А. Флеминг, открывший пенициллин, ознакомившись с черновыми записями Д. Листера, установил, что «Листер уже в году набрел на мысль о пенициллине, но он выращивал либо неудачные плесени, либо неудачные бактерии, а возможно и то и другое. Если бы ему улыбнулась судьба, — вся история медицины изменилась бы и Листер при жизни увидел бы то, что он всегда искал нетоксичный антисептик (Анналы Королевского хирургического колледжа, т. VI, февраль 1950г.). А. Флеминг, к сожалению, не совсем прав во-первых, антибиотики оказались не такими уж безобидными, а во-вторых, их антисептическая сила довольно относительна. Антибиотики следует применять только по прямым показаниям, сообразуясь с чувствительностью микробной флоры, ив больших дозах. Их концентрация в крови больного должна быть действенной, ибо при малых количествах микробы быстро адаптируются и как бы привыкают к антибиотикам. Пенициллин, например, нужно вводить по 6—15 млн. ЕД в сутки. При воспалительных процессах в костях следует отдавать предпочтение тетрациклинам. Проводя лечение анаэробной инфекции рекомендуется сочетать пенициллин, тетрациклин, левомйце- тин. Наиболее рационально при тазовой гангрене использовать пенициллин в сочетании с сульфаниламйдными препаратами. Сочетание антибиотиков должно быть продуманным, так как возможен антагонизм между ними и усиление их вредного воздействия на больного. Антибиотики и сульфаниламиды понижают сопротивляемость организма и реактивность его тканей. Но метилурацид и пентоксил блокируют пагубные действия и антибиотиков, и сульфаниламидов на защитные свойства организма и его тканей. Поэтому их следует назначать при длительном использовании антимикробных препаратов. При лечении ран, профилактике и терапии многочисленных осложнений по соответствующим показаниям раненым следует вводить белковые кровезаменители, кровь и ее препараты (плазму, лейкоциты, эритроциты и т. д, минеральные соли- калий, кальций, натрий магшй, микроэлементы. Назначают глюкозу, соду, сосудистые и еердённые средства, витамины гормоны. Кортйзвныкй адренокортикотропныш гормон зам>ед* Лйют заживление ран, тогда как гормоны щитовидной железы и гипофиза "стимулируют рост и развитие соединительной ткани. Положительное действие оказывают десенсибилизирующие и антигиетаминные препараты. я М ест но еле ч е ни ера н . Лечение инфицированных ран протеолитическими ферментами было впервые использовано в 1911 г. Беттцером при лечении больных костно-сустав- ным туберкулезом. Он применял раствор трипсина в глицерине. По мнению В. И. Стручкова (1975), протеолитические ферменты ускоряют очищение гнойных ран, способствуют более быстрой эпителизации и заживлению. Предпочтительно местное применение ферментов рану орошают физиологическим раствором и очень рыхло тампонируют марлей, пропитанной раствором ферментов. Сверху накладывают защитную повязку с вазелином. Первые 10 сут лечения такую повязку меняют раза вдень, а затем 2 раза в неделю. Ферменты лучше всего действуют в нейтральной среде при рН, равном 7,3— 7,6. Их особенно рационально использовать перед кожной пластикой для очищения ран от некроза. Наиболее эффективным ферментом является трипсин. Но он может вызывать боли и раздражение в ране и общую реакцию организма из-за токсического влияния продуктов распада белков или самого фермента. Антисептики задерживают действие ферментов или разрушают их. Проф. А. А. Вишневский считал, что целебное действие протеолитических ферментов несколько преувеличено, особенно при лечении тяжелых ожогов. Ферменты ли- зируют некротические ткани, уменьшают отеки воспалительную реакцию, носами по себе они никак не могут активировать регенеративные процессы. • С.:Н. Ефуни, В. Л. Лукич с соавт. доложили на XXIX съезде хирургов в 1974 г. об опыте лечения 116 больных с гнойными ранами гипербарической оксигенацией. Они отметили, что терапия кислородом под давлением в 1,5—3 атм приводила к очищению гнойных ран, уменьшала боли, способствовала росту грануляций. По мнению этих исследователей, благоприятный результат объясняется увеличением Ров крови и тканях, что будто бы улучшает трофику. НИ. Герасименко и А. А. Приймак (1974) считают, что после гипербарической оксигенации происходит некоторое ускорение заживления ран. Все рекомендации по применению рентгенотерапии для лечения ран следует отвергнуть (Могильницкий Б. Н, 1936; Подлящук Л. Д, 1957; Камаев М, ФИ с лучами лазера сейчас происходит тоже, что и с лучами Рентгена когда- тоне изучив еще досконально их свойств, не узнав отдаленные результаты их действия, за рубежом стали применять лазерное излучение для стимуляции заживления ран (Mester, Spiry, Scher et al., Одним из наиболее грозных осложнений ран является газовая гангрена. Она чаще всего вызывается Cl. perfrin- gens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histoliticum. Эти микробы выделяют сильнодействующие токсины, расплавляющие ткани и отравляющие организм. Анаэробное заражение проявляет себя только в том случае, если микробы газовой гангрены попадают на подходящую почву. Для их развития необходимы мертвый субстрат, размозженные мышцы, глухие раневые карманы, плохое кровоснабжение тканей, общее ослабление организма. Начало газовой гангрены проявляется нарастающей болью в ране, носящей распирающий характер. Пульс раненого становится частыми может не соответствовать температуре. При осмотре поврежденного участка ягодицы, бедра, голени — отмечаются значительный отек, крепитация, своеобразная окраска покровов (кожа бледна, напряжена, мраморна, с усиленным рисунком синеватых венозных стволов. Рана суховата, отделяемое серозно-кровянистое срез- ким и неприятным запахом. Видимые мышцы мертвенно-серо- го цвета, сухие и безжизненные. Лечение газовой гангрены состоит из срочного и широкого рассечения пораженных тканей с обязательным вскрытием карманов и фасциальных влагалищ, иссечением всех омертвевших мышц. Окружающие ткани инъецируются перекисью водорода. В рану рыхло вводят тампоны, обильно пропитанные раствором перманганата калия. Эти тампоны должны сменяться свежепропитанными 3—4 раза вдень. Назначают млн. ЕД пенициллина в сутки, достаточные дозы тетрациклина и левомицетина, вводят сульфаниламидные препараты. Внутривенно вливают противогангренозные сыворотки, большие количества крови, кровезаменителей, солевых растворов, глюкозы с инсулином, противотоксические и антигистаминные средства, обезболивающие, витамины, сердечно-сосу- дистые, тонизирующие и диуретические препараты. Показано применение антикоагулянтов и пролонгированных внутрикост- ных противовоспалительных блокад. Если диагноз газовой гангрены не вызывает сомнений, то как можно раньше следует начинать гипербарическую оксигенацию. Ее осуществляют ежедневно 2—3 раза помин на сеанс. При этом раны освобождают от повязок и оксигенацию проводят чистым кислородом под давлением 2—3 атм. Bahr (1974) сообщило лечении 14 больных с газовой гангреной. Гипербаротерапию в первый день назначали 3 раза поч, во второй день — 2 ч . Использовали чистый кислород под давлением 3 атм. Пяти больным пришлось ампутировать конечности. Умерло двое. Применение гипербаротерапии снизило летальность от газовой гангрены с 70 до Если все предпринятые спешные и рациональные меры общего и местного лечения газовой гангрены оказываются недостаточными, если интоксикация не прекращается и состояние раненого не улучшается, если отеки крепитация не уменьшаются, а распространяются все проксимальнее, то необходима безотлагательная ампутация конечности. Кислород используют и для местного лечения ран, не осложненных газовой интоксикацией. При лечении ран не всегда нужно слепо следовать за «целебными силами природы. Не всегда защитные реакции организма так уж целесообразны. Например, парез кишечника, развившийся при перитоните, не может быть признан целесообразным, так как, до известной степени помогая организму ограничить инфекционный процесс в брюшной полости, этот парез одновременно может убить организм интоксикацией, нарушением минерального обмена и т. д. Поэтому хирург-травматолог должен не только ассистировать Природе, но и пытаться "осторожно исправлять и направлять ее. Это более соответствует прогрессивному, наступательному духу хирургии, сулит надежды на успехи в трудном деле лечения ран. Учение о ранах, их хирургическое лечение, также как вообще травматологию или военную хирургию, надо строить на современных принципах материалистической философии, на основах общего развития биологии, медицины и хирургии, а не по НИ. Пирогову или по В. А. Оппелю. Имена этих людей это имена гениальных представителей медицинской науки. Но время, знания, общество ушли далеко впереди учителями в профессиональной жизни эти великие тени, к сожалению, быть не могут. Стоять жена позиции неизменности хирургических доктрин — значит не соглашаться, не принимать диалектики. Известно, что проблема ран, как и вообще проблемы гнойной хирургии, имеет важное государственное значение. Воспалительные инфекционные осложнения повреждений, рани операций лишают общество большого количества рабочих руки дорого ему обходятся. F. Altemeier (1971) сообщил, что лечение только послеоперационных осложнений за год стоило США 9 млрд. долларов. Я твердо убежден, что настало время создать у нас, на родине проф. Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, хотя бы один крупный и по современному оснащенный Институт гнойной хирургии. Он стал бы центром целенаправленной разработки многочисленных проблем хирургической инфекции, ран, их осложнений, за которые так дорого приходится платить людям, обществу и государству Лекция шестая |