История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
 Скачать 6.72 Mb.
|
38. ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГАБольного с ПСМТ обязательно обследует нейрохирург, проводятся спондилография, МРТ или КТ позвоночника и спинного мозга. Рентгенография позвоночника (спондилография) в 2-х проекциях позволяет выявить вывихи, переломы позвонков, уточнить вид перелома, а также сделать вывод о состоянии межпозвонковых суставов, поперечных, остистых и суставных отростков. Такая же (но не всегда) спондилография позволяет сделать вывод о степени сужения позвоночного канала.  Рисунок: клиновидный перелом тела 7 шейного позвонка без деформации позвоночного канала. Наиболее эффективным методом обследования позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют выявить не только грубые нарушения, но даже небольшие очаги кровоизлияний в вещество спинного мозга. 39.Всем больным с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга, которым не проведено МРТ или КТ, показана люмбальная (спинномозговая) пункция с измерением ликворного давления и выполнением ликвородинамических проб, которые позволяют изучить проходимость субарахноидальных пространств. Нарушение проходимости свидетельствует о сжатии (компрессии) спинного мозга, что требует немедленного устранения этой компрессии. При травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга ликвородинамические пробы имеют относительное значение, поскольку даже при выраженной задней или передней компрессии мозга проходимость субарахноидальных пространств часто сохраняется. Важное значение в определении проходимости субарахноидальных пространств имеет миелография (восходящая или нисходящая) с рентгеноконтрастными веществами (омнипак и др.), Что позволяет уточнить уровень компрессии спинного мозга. Веноспондилография позволяет выявить блок или «ампутацию» сосудов внутрипозвоночного венозного сплетения на уровне травматического поражения, независимо от наличия или отсутствия деформации позвоночного канала. 40. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГАПринципы лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга следующие: 1) восстановление нарушений функций нервной системы; 2) сохранение стабильности позвоночника; 3) создание комфортных условий для спинного мозга; 4) создание условий для ранней реабилитации. Лечение больных чрезвычайно сложное и длительное. После оказания помощи бригадой скорой помощи и госпитализации больного в стационар продолжают иммобилизацию при травме шейного отдела позвоночника, нормализуют нарушенное дыхание, поворачивают больного через каждый час для профилактики пролежней, при необходимости проводят катетеризацию мочевого пузыря с периодическим промыванием его антисептиками, назначают антибиотики широкого спектра действия. Больным с признаками спинального шока назначают атропин, дофамин, солевые растворы, реополиглюкин и гемодез. При низком давлении, брадикардии можно наложить бинты на нижние конечности (это связано с тем, что при спинальном шоке может быть патологическое расширение сосудов нижних конечностей и депонирование в них крови, после чего благодаря снижению скорости течения крови также могут развиваться тромбозы сосудов). Данные литературы свидетельствуют о необходимости раннего (до 8 ч после травмы) введения метилпреднизолона (солумедрола) внутривенно в больших дозах (по 30 мг / кг), а через 2-4 ч - еще по 15 мг / кг с последующим введением по 2 мг / кг через каждые 4 ч в течение первых двух суток. Метилпреднизолон как ингибитор перекисного окисления липидов в этом плане более эффективен, чем обычный преднизолон или дексаметазон. Он улучшает кровоснабжение спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, уменьшая выведение из клеток кальция, повышает возбудимость нейронов и ускоряет проведение импульсов. Как антиоксидант эффективный витамин Е - по 5 мл 2-3 раза в сутки. Наряду с дегидратационной терапией эффективно раннее применение антагонистов кальция (нимотоп по 2 мл и др.).Для повышения резистентности мозга к гипоксии используют дифенин, седуксен, реланиум. 41.Хирургическое лечение наиболее эффективно в первые часы после травмы, когда нарушения функций спинного мозга могут регрессировать. Лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника (при наличии парезов, подвывихов) начинают со скелетного вытяжения за теменные бугры или, реже, за скуловые дуги, или накладывают галоапараты, что часто (у 80% больных) уменьшает компрессию спинного мозга. При дальнейшем наличии компрессии спинного мозга следует как можно раньше провести операцию декомпрессии спинного мозга в максимально ранние сроки после травмы (первые часы, сутки). Выбор метода декомпрессии мозга зависит от травмы позвоночника и уровня компрессии мозга. Она может быть выполнена путем репозиции, корпоректомии, ламинектомии. Операцию завершают ревизией спинного мозга и обязательно межтеловым или межостистым или междужковымспондилодезом (фиксация между собой тел, дужек или отростков позвонков на соседних уровнях). Показания к ранней декомпрессии спинного мозга: 1 Деформация позвоночного канала, подтвержденная спондилографией, КТ или МРТ (при компрессии спинного мозга или сужении позвоночного канала на 30% и более). 2 Наличие костных или мягкотканных фрагментов в позвоночном канале. 3 Частичная или полная блокада ликворного пространства спинного мозга. 4 Нарастание дисфункции спинного мозга. 5 Нарастание вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга. 6 Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, которая подтверждена рентгенологическими исследованиями, включая КТ в динамике, даже при отсутствии выраженной неврологической симптоматики. Методы хирургического лечения травматического повреждения позвоночника и спинного мозга: 1 Скелетное вытяжение. 2 Вправление и фиксация позвоночника без ламинектомии. 3 Ламинектомия, открытое вправление и фиксация позвоночника. 4 Передняя декомпрессия с корпородезом. |