История болезни. Лекция 1 черепномозговая травма (чмт) черепномозговая травма (чмт)
 Скачать 6.72 Mb.
|
49. Клиническая картина выпадения межпозвонковых дисковКлиническая картина при патологии межпозвонковых дисков состоит из совокупности влияния элементов диска на спинной мозг и корешки спинальных нервов, сосуды, сопровождающие эти корешки, а также сложных изменений, вызванных венозным застоем с отеком корешков и прилегающих мягких тканей. Начало заболевания может быть острым, с выраженным болевым синдромом, однако почти у половины больных клинические проявления заболевания появляются постепенно. Наиболее частыми причинами появления начальных проявлений остеохондроза являются: 1) механический фактор (подъем груза, неудобные движения, резкий поворот тела, резкий наклон, перенос груза, физические усилия и т.п.); 2) последствия перенесенных инфекционных заболеваний или переохлаждения; 3) ослабление брюшного пресса после операций на органах брюшной полости, состояние после родов; 4) нарушение статики позвоночника на фоне беременности, в результате заболевания крупных суставов или ампутации нижней конечности. В шейном отделе смещения дисков встречаются редко, преимущественно здесь образуются остеофиты и протрузии дисков, которые могут сдавливать спинной мозг, корешки, позвоночные артерии, симпатический ствол. Чаще всего происходит сдавливание корешка. При этом имеет место такой симптомокомплекс: боль жгучего или тянущего характера с иррадиацией в надплечье, верхние конечности, затылочную или лопаточную области. Боль стихает во время движения и усиливается в состоянии покоя. Появляются чувствительные (парестезия, гипестезия) и двигательные (мышечная гипотония и гипотрофия, снижение или выпадение сухожильных рефлексов) расстройства в зоне иннервации пораженных корешков. 50.При сдавливании сосудов, снабжающих кровью спинной мозг (передняя спинномозговая, реже передняя корешковая артерия), развивается синдром поражения спинного мозга, который определяют термином - миелопатия. Развитие миелопатии при компрессии одного из этих сосудов связан с тем, что в спинном мозге слабо развита сеть коллатералей ивозникающиерасстройства спинномозгового кровообращения практически не компенсируются. Клинически дискогенная шейная миелопатия проявляется легким парезом верхних конечностей смешанного типа и спастическим нижним парапарезом. Наиболее характерны парестезии в кистях на фоне незначительного нарушения поверхностной чувствительности, расстройства глубокой чувствительности непостоянны. Довольно часто остеофиты направлены в межпозвонковые отверстия, вызывая их сужение и сдавливание позвоночных артерий, при этом развивается синдром вертебро-базилярной недостаточности. Это сдавливание может быть постоянным или возникать периодически при изменении положения головы и шеи. Синдром вертебро-базилярной недостаточности проявляется головокружениями, шумом и звоном в ушах, мозжечковыми расстройствами и слабостью в конечностях. Раздражение сосудистого симпатического сплетения вызывает спазм сосудов вертебро-базилярной системы, который может приводить даже к образованию очагов ишемического характера в мозжечке и стволе мозга и является смертельно опасным. 51.В грудном отделе патология межпозвонковых дисков встречается редко. В основном поражаются нижние грудные диски. При сдавливании корешков на уровне верхних грудных позвонков развивается плече-лопаточный синдром, проявляющийся болями по ходу межреберных нервов, под лопаткой и в области сердца с иррадиацией в плечо и левую руку, что может симулировать картину болевого синдрома, встречающегося при ишемической болезни сердца. При поражении средних и нижних грудных сегментов часто клиническая картина напоминает острые приступы холецистита или панкреатита, нередко приводит даже к ошибочным оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Наиболее часто патология межпозвонковых дисков встречается в пояснично-крестцовом отделе, в 90% случаев на уровне L IV -L V , L V -S Iдисков, поскольку им свойственна наибольшая подвижность и износ по сравнению с другими дисками. Поэтому чаще повреждаются корешки L V и S I , которые выходят на уровне упомянутых дисков. В сдавленном корешке возникает отек, венозный застой, что может приводить к развитию явлений асептического воспаления. В силу анатомических особенностей поясничного отдела грыжа диска преимущественно сдавливает корешок, который размещен ниже, однако иногда это правило имеет исключения. Поэтому по клиническим данным можно точно определить, какой из корешков сдавливается, но нельзя с уверенностью утверждать, грыжа какого из дисков привела к этому. 52.Для поражения L IV корешка характерна иррадиация боли с поясничной области в ягодицу с последующим распространением по передней поверхности бедра. Реже в эту зону включается и участок по передне-наружной поверхности бедра. Боль по передне-внутренней поверхности бедра встречается чаще. В дальнейшем боль распространяется на передне-внутреннюю часть голени и внутреннюю лодыжку, захватывая медиальную поверхность ступни (ишиалгия). Постепенно в этой зоне наблюдаются расстройства чувствительности. Характерно наличие гипестезии с гиперпатией на бедре. Довольно часто развивается гипотония, слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, коленный рефлекс сначала снижается, а затем выпадает. При поражении Lv корешка боль локализуется в верхне-ягодичной области, распространяясь на наружную поверхность бедра и голени, иногда с распространением на тыльную поверхность ступни и II-III пальцы. В этой же зоне развиваются нарушения чувствительности, могут быть парестезии, развивается слабость перонеальной группы мышц, что часто переходит в атрофий и выпадению функций упомянутых мышц. Заметно ослабевает тыльная флексия I пальца ступни. Коленный и ахилловый рефлексы сохраняются. При поражении SIкорешка боль локализуется в средней ягодичной области, по задне-наружной поверхности бедра, голени, внешней стороне пятки, с переходом на внешний край ступни с привлечением V, а иногда IV, пальцев. Расстройства чувствительности могут захватывать среднюю часть ягодичной области, задне-наружной поверхность бедра, голени, части ступни. Двигательные нарушения начинаются с пареза ягодичных мышц. Постепенно сглаживается, а в дальнейшем и исчезает ягодичная складка.Затем проявляется слабость трехглавой мышцы голени и снижение силы мышц сгибателей пальцев. Ахилловый рефлекс снижается, иногда исчезает.Снижается или исчезает подошвенный рефлекс. 53.Большое диагностическое значение при пояснично-крестцовом радикулите имеет симптом Ласега (у больного, лежащего на спине, поднимают ногу, выпрямленную в колене, удерживая ее за ступню - при этом появляется боль по всей ноге, стихающая при сгибании ноги в колене).  Рисунок: проверка симптома Ласега Боль несколько стихает в лежачем положении на здоровом боку с согнутой больной ногой. При сгибании тела наблюдают рефлекторное сгибание в коленном суставе одной или обеих ног (симптом посадки). То же самое можно отметить при наклоне головы к груди (симптом Нери). Как правило, наблюдается рефлекторное искривление позвоночника (сколиоз) в сторону здоровой или больной ноги (гомо- или гетеролатерально) с одновременным напряжением мышц ступни с одной стороны или с обеих. Изредка больной меняет направление сколиоза (альтернирующий сколиоз). Характерно также уменьшение поясничного лордоза, вплоть до его исчезновения (симптом плоской спины). Чаще затруднено сгибание и разгибание корпуса, боковые наклоны ограничены больше в сторону боли. 54.При пальпации обнаруживают болезненность остистых отростков позвонков L IV -L V -S И , а также паравертебральных точек на стороне поражения. В тех случаях, когда конус спинного мозга снабжается кровью НЕ спинномозговой артерии (артерия Адамкевича), а артерией корешка L IV или L V (Депрож-Геттерона), наблюдается синдром радикуломиелоишемии названием того же автора. При этом могут наблюдаться некоторые предвестники этой патологии в виде транзиторных двигательных, чувствительных или тазовых расстройств, которые могут переходить в устойчивый периферический паралич с нарушением функции тазовых органов. |