лекции-4 семестр. Лекция 19. Патология обмена углеводов
 Скачать 169.41 Kb.
|
|
4. Коагуляционный гемостаз. При больших повреждениях тканей и крупных сосудов подключается коагуляционный гемостаз. Коагуляционный гемостаз – многоэтапный ферментативный процесс, в котором участвуют ферментативные и не ферментативные белки плазмы и тканей. Конечная результат – формирование фибринового сгустка, который повышает плотность тромба и закрепляет его на сосудистой стенке в месте повреждения. Это серия реакций, в которой белки плазмы – факторы, последовательно активируются. Каждый активированный фактор вызывает активацию следующего, и так до конца каскада. Конечным продуктом которого является фибрин. Все реакции ферментативные. В своем неактивном состоянии факторы являются проферментами. Каждая реакция каскада превращает профермент в соответствующий фермент. Выделено три группы факторов: - Плазменные факторы – они находятся в плазме, их 15 и они обозначаются римскими цифрами. - Клеточные факторы – выделяются форменными элементами крови (в основном тромбоцитами) их 11 и обозначаются арабскими цифрами. - Тканевые факторы – источниками их являются поврежденные ткани. Наибольшее значение имеет фактор 3 – тканевой тромбопластин. Все факторы ускоряют свертывание крови и их называют активаторами. В организме присутствуют в виде неактивных предшественников, активируются (частичный протеолиз) при запуске процесса гемокоагуляции. Многие из перечисленных факторов являются кальцийзависимыми и витамин К-зависимыми, активны только в присутствии этих веществ. Коагуляционный гемостаз продолжается около 7 минут и состоит из трех фаз. В первую фазу, самую продолжительную, образуется тромбокиназа (5-6 мин), во вторую, продолжительностью около 30 секунд, образуется тромбин, и завершается процесс третьей фазой – образованием фибрина – продолжительность 30 с. Процесс свертывания крови называется – гемокоагуляция. 5. Механизм гемокоагуляции. Активация свертывающей системы может осуществляется по внутреннему или внешнему механизмам в зависимости от вызвавших ее причин Внешний механизм запускается при травме тканей и сосудов. Внутренний механизм - при появлений аномальной поверхности на внутренней стенки сосуда (атеросклеротическая бляшка, обнажение коллагена, инородное тело) или при резком спазме сосудов под действием катехоламинов. Внешний механизм гемокоагуляции начинается с повреждения сосуда или тканей, в результате чего в кровь высвобождается тканевой тромбопластин – ф.III, который при контакте с факторами плазмы в присутствии ионов Са активирует фактор VII. Комплекс, состоящий из ф III, ф.VIIа и Са приводит к активации ф.Х. Внутренний механизм «включается» при внутрисосудистых повреждениях. Инициатором этой системы является фактор ХII (контактный фактор, легко переходящий в активное состояние под влиянием свободных жирных кислот, адреналина и других «факторов риска», инициирующих свертывание). Далее следует каскадная активация проферментов (ф. XI, IX, VIII и X), завершающаяся появлением активного Xа фактора. Образованием активного Xа фактора (тромбокиназы) заканчивается первая фаза гемокоагуляции. Фактор Xа в присутствии ионов Са катализирует превращение протромбина в тромбин – конечный продукт второй фазы (30 с.). Тромбин - ключевой и наиболее мощный фермент свертывания, его появление инициирует третью фазу свертывания (30 с). Тромбин катализирует отщепление в молекуле фибриногена небольших концевых пептидов, при этом образуется фибрин-мономер, из него образуется фибрин S – фибрин-полимер хорошо растворимый в воде. Под действием Са и XIIIа фактора в молекуле фибрина S образуются ковалентные связи, что делает его более прочным и нерастворимым в воде – это фибрин I – конечный продукт процесса гемокоагуляции, образующий основу кровоостанавливающего тромба. Фибрин-полимер – это нерастворимая трехмерная сетчатая структура, в которой задерживаются форменные элементы, образуя рыхлый тромб. Образовавшийся тромб проходит стадию ретракции (сокращения) под действием тромбостенина ф.8, выдавливается жидкая часть из рыхлого тромба, остается плотный тромб, который прочно укрепляет место повреждения и останавливает кровопотерю. 6. Противосвертывающая система. Противосвертывающая система состоит в динамичном равновесии со свертывающей системой и состоит из фибринолитической и антикоагуляционной систем. Фибринолитическая система: Образовавшийся тромб существует 3-7 дней, после чего подвергается растворению под действием специфического фермента – фибринолизина (плазмина). Процесс растворения образовавшегося тромба называется – фибринолиз. Плазмин образуется из профермента плазминогена, который синтезируется в почках и циркулирует в крови. Активация плазминогена осуществляется при его контакте с фибрином. Антикоагуляционная система: В плазме существует система факторов, препятствующих свертыванию – антикоагулянты. Это разные по структуре и свойствам вещества, тормозящие гемокоагуляцию на разных уровнях. Физиологические антикоагулянты, которые образуются независимо от свертывания крови и в условиях физиологической нормы содержатся в достаточных количествах для сдерживания физиологической гемокоагуляции. К ним относится гепарин, антитромбин III. Гепарин – гетерополисахарид, синтезирующийся в тучных клетках. Гепарин в небольшом количестве находится на стенках сосудов, снижая активацию внутреннего механизма и препятствуя агрегации тромбоцитов. В присутствии гепарина антитромбин III образует прочный комплекс с тромбином, препятствуя образование фибрина. Таким образом, гепарин проявляет антитромбиновое, антикоагуляционное и антиагрегационное действие и тормозит все 3 фазы гемостаза. Нефизиологические антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови. К ним относятся вещества, осаждающие Са (оксалат, цитрат), антивитамины К, биологические яды, воздействия физико-химических условий (t, ультразвук). Контрольные вопросы. Что называют гемостазом? Какие виды гемостаза вы знаете? Перечислите и охарактеризуйте плазменные факторы свертывания крови. Перечислите и охарактеризуйте тромбоцитарные факторы свертывания крови. Приведите схему свертывания крови коагуляционным гемостазом по внешнему механизму. Фазы процесса. Лекция 32. Патология гемостаза План лекции: 1. Нарушения тромбоцитарного гемостаза. 2. Нарушения коагуляционного гемостаза. 3. Исследования системы свертывания крови. 1. Нарушения тромбоцитарного гемостаза. В зависимости от места нарушения процессов гемостаза выделяют нарушения свертывания крови и фибринолиза – коагулопатии; тромбоцитарные нарушения – тромбоцитопатии и тромбоцитопении; нарушения гемостаза связанные с нарушением микроциркуляции – вазопатии. Тромбоцитопении – группа заболеваний, при которых отмечается ускоренное разрушение или недостаточное образование тромбоцитов. Тромбоцитопения является признаком тромбоцитопенической пурпуры, апластической анемии, острого лейкоза, В12-дефицитной анемии, рака, ДВС-синдрома. Клинические проявления – геморрагический синдромом (кровоизлияния в местах инъекций, петехиальные высыпания, чаще на нижних конечностях) связан с повышенной проницаемостью капилляров и снижением их тонуса. Лабораторные показатели – снижение или отсутствие тромбоцитов, увеличение размеров тромбоцитов, время кровотечения удлинено, ретракция сгустка уменьшена. Тромбоцитопатии – группа заболеваний, при которых наблюдаются качественная неполноценность тромбоцитов или их дисфункцией, приводящих к ослабленной агрегации и адгезии тромбоцитов. Тромбоцитопатии наблюдаются при острых лейкозах, заболеваниях печени, тромбоастении Гланцмана. Клинические проявления – петехиальная кровоточивость, кровоточивость при порезах, появление небольших кровоподтеков. Лабораторные показатели – ослаблена агрегация тромбоцитов, удлинение времени кровотечения, отсутствие ретракции сгустка, морфологические изменения тромбоцитов. 2. Нарушения коагуляционного гемостаза. Наследственные нарушения – группа заболеваний с генетически определенными аномалиями или дефицитом факторов гемокоагуляции. Гемофилия – семейно-наследственный гемморрагический диатез, связанный с нарушением 1 фазы свертывания крови. Заболевание обусловлено отсутствием или недостаточным содержанием в крови одного из белков плазмы, принимающим участие в образовании кровяного тромбопластина. Гемофилия А – связана с дефицитом или молекулярными аномалиями фактора VIII. Гемофилия В – обусловлена врожденным дефицитом фактора IX. Гемофилия АВ – смешанная форма, связанная с дефицитом факторов VIII и IX. Гемофилия С – связанная с дефицитом фактора XI. Без заместительной терапии больные подвержены риску опасных для жизни кровотечений. Клинические проявления – кровоизлияния в суставы, под кожу и мышцы, кровотечения при порезах и травмах, носовые и десневые. Лабораторные показатели – время свертывания крови удлинено, АЧТВ удлинено, время рекальцификации плазмы удлинено, ПВ, ТВ, время кровотечения в норме. Приобретенные нарушения – группа заболеваний, связанных с комплексными нарушениями гемокоагуляции, возникших в результате клинических ситуаций (период новорожденности, инфекционные заболевания, все виды шока, тяжелые травмы, хирургические вмешательства). Заболевания печени (гепатиты, цирроз) приводят к дефициту факторов свертывания, т.к. многие факторы синтезируются в печени. Лабораторные показатели – удлинение АЧТВ, ТВ, ПВ. Дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания – группа заболеваний, связанных с недостаточным образованием в кишечнике витамина К, нарушением его всасывания. Может наблюдаться при дисбактериозе, механической желтухе, заболевании печени, применении антибиотиков. Лабораторные показатели – ПВ, АЧТВ удлинено, ТВ в норме. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) или тромбогеморрагический синдром – представляет собой распространенный и опасный вид патологии гемостаза, в основе которого лежит рассеянное свертывание крови в циркулярном русле с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и вызывающих в них гипоксию и дистрофические изменения. Провокационные факторы: аборты, задержка мертвого плода, тяжелые повреждения тканей при операциях и травмах, ишемия, инфекционные процессы, все виды шока, иммунные заболевания, аллергические реакции, лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, лечение антикоагулянтами. Патогенез состоит из двух фаз, сменяющих друг друга: 1 фаза – гиперкоагуляция. Происходит рассеянное свертывание крови в основном в зоне микроциркуляции. При этом образуются множественные тромбы, которые разносятся по кровотоку и оседают в паренхиматозных органах. Развивающаяся блокада русла микроциркуляции является причиной нарушения функции этих органов. 2 фаза – гипокоагуляция. Множественное внутрисосудистое свертывание приводит к значительному потреблению факторов коагуляции. Следствием является компенсаторный гиперфибринолиз. В терминальном периоде процесс гипокоагуляции может доходить до возникновения полной несвертываемости крови. При этом возникают кровотечения, не поддающиеся терапии. Лабораторные показатели – резкое удлинение времени свертывания, протромбинового времени, тромбоцитопения, снижение содержания фибриногена. 3. Исследования системы свертывания крови. Наиболее часто для обследования пациентов с повышенной тенденцией к кровотечениям определяют следующие показатели гемостаза – количество тромбоцитов, протромбиновое время ПВ, АЧТВ, тромбиновое время, содержание фибриногена. ПВ и АЧТВ используют для мониторинга во время антикоагуляционной терапии у лиц с высоким риском тромбооразования. Во всех анализах измеряют время образования сгустка фибрина в плазме крови, взятой у больного после добавления к ней того или иного реактива, который запускает свертывающий каскад. Результаты выражают в секундах. Определение ПВ – тест для проверки функционирования внешнего и общего пути. Дефицит любого фактора из этих двух путей (VII, X, V, II, I) проявится удлинением времени формирования сгустка. При определении ПВ в плазму добавляют промышленно полученный тромбопластин. Определение АЧТВ – тест состояния внутреннего и общего путей свертывания крови. Удлинение АЧТВ указывает на дефицит одного или нескольких факторов этих путей (XI, IX, X, V, II, I). Определение АЧТВ проводят при добавлении инициатора внутреннего пути свертывания. Определение ТВ – тест функционального состояния финальной стадии общего пути – превращения фибриногена в фибрин. Удлинение ТВ указывает на дефицит фактора I. При проведении ТВ в плазму пациента добавляют тромбин. Если ПВ, ТВ и АЧТВ нормальны, можно утверждать, что свертывающий каскад работает нормально. Контрольные вопросы. Что называют гемостазом? Какие виды гемостаза вы знаете? Перечислите и охарактеризуйте плазменные факторы свертывания крови. Перечислите и охарактеризуйте тромбоцитарные факторы свертывания крови. Приведите схему свертывания крови коагуляционным гемостазом по внешнему механизму. Фазы процесса. Что называют ДВС-синдромом? Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Охарактеризуйте противосвертывающую систему гемостаза Лекция 33. Лабораторная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы, поджелудочной железы, печени, почек. План лекции: 1. Комплекс биохимических исследований при нарушениях работы ЖКТ. 2. Комплекс биохимических исследований при заболеваниях печени. 3. Комплекс биохимических исследований при нарушениях работы почек. 4. Комплекс биохимических исследований при нарушениях работы сердечно-сосудистой системы. 1. Комплекс биохимических исследований при нарушениях работы ЖКТ. Переваривание и всасывание пищи – сложный процесс, зависящий от совместной деятельности органов пищеварения. При заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печени и кишечника происходит не только нарушение процессов переваривания, всасывания, но и ряд других патологических процессов в организме. Значение биохимических анализов для диагностики заболеваний желудка не велико, т.к. его можно напрямую исследовать методом эндоскопии или контрастной рентгенографии. Биохимические тесты применяют в основном для диагностики язвенной болезни, для этого определяют концентрацию гастрина в плазме (при заболевании она выше нормы). Поскольку гастрин не устойчив, кровь для анализа сразу после забора смешивают с ингибитором апротинином. Наиболее часто биохимические тесты используются для диагностики заболеваний поджелудочной железы. Это железа со смешанной секрецией: на 98 % она выполняет экзокринную функцию и на 2 % - эндокринную функцию. Экзокринная функция: Секреция в просвет 12-перстной кишки панкреатического сока, который содержит: Вода 98,7 %. Ряд анионов (гидрокарбонат и хлорид-ионы). Ряд катионов (натрия, калия, кальция). Проферменты и ферменты белкового обмена (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, прокарбоксипептидаза А и В), липидного обмена (ТАГ-липаза, фосфолипаза А2, холестеролэстераза), углеводного обмена (альфа-амилаза, олиго-1,6-гликозидаза, амило-1,6-гликозидаза), нуклеинового обмена (ДНК-аза, РНК-аза). Данная функция регулируется гормонами местного значения, которые синтезируются в клетках 12-перстной кишки и в клетках проксимального отдела тонкого кишечника: секретин (усиливает выделение гидрокарбонат и хлорид-ионов) и холицистокинин (контролирует выработку ферментов и проферментов). Эндокринную функцию осуществляют клетки островков Лангерганса: альфа-клетки (25%) синтезируют глюкагон; бетта-клетки (70 %) секретируют инсулин; гамма-клетки (4-5 %) секретируют соматостатин и панкреатический вазоактивный интерстинальный полипептид (ВИП) (активирует образование и выделение бикарбонат-ионов); F-клетки (1 %) выделяет панкреатический полипептид (ПП) (антагонист соматостатина). Наиболее частой патологией поджелудочной железы являются панкреатиты. Панкреатит — развивается при недостаточности работы поджелудочной железы, из-за чего снижается протеолетическая активность кишечного сока. Панкреатит развивается под воздействием: Инфекций (воспаления); нерегулярного питания; алкоголизма; закупорки протока поджелудочной железы (или общего желчного протока); несбалансированного питания - частого употребления жирной или острой пиши, дефицита белков, витаминов и минеральных веществ в питании; при травме поджелудочной железы. Причина — задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов, осуществляющих аутолизм ткани железы, а также нарушения секреции гормонов желудка, регулирующих работу панкреаз. Клинические проявления - боль в области желудка и левом подреберье, поносы, исхудание, признаки гиповитаминозов, сахарного диабета, потеря аппетита, повышенное слюноотделение Лабораторно выявляется умеренная гипсохромная анемия, повышенная СОЭ, нейрофильный лейкоцитоз, а также комплекс биохимических исследований. В комплекс биохимических исследований входит: Определение количества панкреатических ферментов в сыворотке крови: активность химотрипсина (обычно снижена), трипсина (повышена). Капрологическне исследования - выявляют в кале повышенное содержание не переваренной пищи. При обострениях наблюдается повышение активности альфа-амилазы и липазы (больше чем в 5 раз), начинается повышение через 3-6 часов от начала болезни, достигают максимума через 20-30 часов. Липаза повышается несколько раньше амилазы. Глюкоза в крови в 20 % случаев повышается. В тяжелых случаях наблюдается гипопротеинемия, гипонатриемия. Если панкреатит сопровождается нарушением оттока желчи, то повышается активность щелочной фосфотазы, гамма-глютомилтранспептидазы, билирубинемия. Кроме панкреатита, существует еще ряд заболеваний, связанных с нарушениями работы поджелудочной железы. Биохимические констелляции при этих заболеваниях приведены далее в таблице. |