фы. Лекция 03 (МР при патологии внутренних органов). Лекция медицинская реабилитация в клинике внутренних болезней План
 Скачать 42.26 Kb.
|
МР при нарушениях обменаМЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА Целью применения реабилитационных факторов при СД является стабилизация уровня глюкозы крови, замедление прогрессирования осложнений, предупреждение ранней инвалидизации пациентов. Задачи медицинской реабилитации · Повышение чувствительности клеток к инсулину; · Снижение массы тела; · Профилактика сосудистых осложнений и периферической нейропатии; · Нормализация регулирующего влияния центральной нервной системы; · Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы; · Повышение физической работоспособности и улучшение самочувствия. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Неотъемлемой частью реабилитационного процесса при СД является ЛФК. Противопоказания. Несмотря на несомненную пользу кинезотерапии при СД, существует ряд противопоказаний к занятиям физическими упражнениями. Прежде всего, это декомпенсированный СД (гликемия более 9 ммоль/л, кетоацидоз, снижение массы тела), лабильная форма сахарного диабета со склонностью к гипогликемическим состояниям и кетоацидозу, плохая реакция на физическую нагрузку в виде колебания гликемии в пределах 5-6 ммоль/л от исходной. Не показана кинезотерапия пациентам со следующими осложнениями СД: пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения, гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазерокоагуляции сетчатки, неконтролируемая артериальная гипертензия, ИБС (по согласованию с кардиологом), энцефалопатия, нефросклероз с почечной недостаточностью, микроангиопатии с развитием трофических нарушений, обострение сопутствующих заболеваний, сопровождающих сахарный диабет. Относительными противопоказаниями являются недостаточная физическая активность больного, отказ от занятий, возраст старше 65 лет. Программа физической реабилитации при сахарном диабете подбирается каждому пациенту индивидуально, для этого перед началом занятий нужно выполнить обследование с оценкой формы и тяжести СД, наличия осложнений и степени их тяжести, а также сопутствующих заболеваний. Особенно важна оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы, адекватность реакции на физическую нагрузку и степень тренированности пациента. Важно оценить степень гликемии (трёхкратно в течение суток), ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов с нагрузкой. Провести консультации смежных специалистов – невролога, окулиста. Основным средством ЛФК при СД являются физические упражнения циклического характера в аэробной зоне интенсивности. Формы ЛФК различны и применяются в зависимости от этапа реабилитации больных. Это могут быть УГГ, ЛГ, дозированная ходьба, гидрокинезиотерапия, спортивные и подвижные игры, экскурсии. Программа физической тренировки обычно начинается с дозированной ходьбы, дающей широкие возможности дозирования (темп, скорость и продолжительность) или работы на тредмиле (велотренажере). Тренажер позволяет иметь широкий диапазон энергозатрат, являясь малотравматичным для опорно-двигательного аппарата в отличие от бега. Повреждения стоп при периферической нейропатии и глазные осложнения также ограничивают применение бега при СД. Не назначаются виды спорта, связанные с натуживанием (штанга, борьба и т.д.) и возможностью возникновения неконтролируемых ситуаций (альпинизм, горный туризм, водный слалом и т.д.). Особое место при физической тренировке у больных с СД занимает контроль гипо- и гипергликемии. Если перед выполнением упражнений глюкоза крови превышает 13,3ммоль/л, то необходимо исследовать мочу на наличие кетоновых тел. При их обнаружении или превышении уровня гликемии 16,6 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана. При отсутствии кетонов и уровне гликемии 13,3-16,6 ммоль/л пациент может быть допущен к занятиям с обязательным контролем уровня сахара после нагрузки, так как в данном случае трудно прогнозировать результат. Для профилактики гипогликемии необходимо определить уровень глюкозы крови до и после нескольких занятий для оценки индивидуальной реакции организма с учётом исходных данных. Со временем количество таких измерений уменьшают, обучая пациента ориентироваться на необычные изменения самочувствия. Если уровень глюкозы крови перед занятием составляет 5,5 ммоль/л и ниже, следует поесть за 20-30 минут до начала или уменьшить дозу инсулина короткого действия перед занятиями. Для купирования первых признаков гипогликемии во время занятия необходимо наличие концентрированных сладких напитков (соки, лимонад), которые можно выпить при появлении первых симптомов. Необходимо обучать пациентов методам самоконтроля для профилактики отсроченной гипогликемии, которая может возникнуть через 1-3 часа после физической нагрузки, особенно у пациентов со стажем СД, когда чувствительность к гипогликемии снижена. Больные СД должны избегать перегрева, особенно в сочетании с физическими нагрузками, так как этот фактор также повышает риск возникновения гипогликемии и сосудистых осложнений. Все больные, в реабилитационную программу которых внесены физические тренировки, должны вести дневник самочувствия. Нагрузка режима ЛФК при лёгких формах СД составляет 65-75% пороговой мощности, при диабете средней тяжести не более 50%. С учётом часто развивающейся нейропатии и сосудистой недостаточности нижних конечностей отдельно следует назначать гимнастику для стоп. Обучение больных методам профилактики диабетической стопы существенно снижает риск её возникновения. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ Целью применения реабилитационных факторов при алиментарном ожирении является снижение, а затем стабилизация массы тела, повышение физической работоспособности, психосоциальная адаптация пациентов. Задачи медицинской реабилитации. · Интенсификация обмена веществ с целью индукции дефицита калорий; · Нормализация жирового и углеводного обмена; · Улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; · Улучшение функции внутрибрюшных органов и опорно-двигательного аппарата путём укрепления мышц брюшного пресса и спины; · Обучение пациентов навыкам самостоятельных занятий. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА Одним из важнейших методов реабилитации ожирения является ЛФК. Противопоказания к занятиям ЛФК у больных с ожирением связаны в основном с обострением сопутствующих заболеваний, наличием гипертензивных и диэнцефальных кризов. Большая часть противопоказаний касается занятий на тренажёрах, являющихся неотъемлемой частью реабилитации данных пациентов. К ним относят: ожирение любой этиологии 3 степени, повышение артериального давления выше 200/120 мм рт. ст., наличие гипертензивных и диэнцефальных кризов, обострение калькулёзного холецистита или мочекаменной болезни (с осторожностью при их наличии), недостаточность кровообращения и дыхательная недостаточность 2-3 стадии, урежение пульса до 60 ударов в минуту, наличие тромбов в сосудах нижних конечностей, пороки сердца в стадии декомпенсации, травмы ОДА, выраженный артроз, синовииты, грыжи межпозвоночных дисков, онкологические заболевания. Формы ЛФК. В терапии больных ожирением используется практически весь арсенал форм ЛФК: УГГ, процедуры ЛГ, упражнения на тренажёрах, дозированные прогулки по ровной местности и с восхождением (терренкур), плавание в открытых водоёмах и специальные упражнения в бассейне, бег, туризм, гребля, катание на велосипеде, а также на коньках и лыжах. Обязательно включаются в программу реабилитации подвижные и спортивные игры и самостоятельные занятия пациента. Для достижения эффективности различные формы ЛФК необходимо сочетать в течение дня. Основными средствами ЛФК являются физические упражнения и закаливание. Основой воздействия на организм больного с ожирением служат упражнения аэробной направленности, разивающие выносливость, а также упражнения со снарядами (гантели небольшого веса, набивные мячи) и на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка). Эта группа упражнений расширяет адаптационные возможности кардиореспираторной системы и ЦНС, обеспечивает нормализацию жирового и углеводного обмена, способствует снижению уровня холестерина и нормализации липидограммы. Под действием аэробной нагрузки расширяется капиллярная сеть в работающих мышцах, в том числе в миокарде, повышается его сократительная способность. На начальных этапах, особенно при наличии сопутствующей патологии, с пациентом проводят процедуры ЛГ. После расширения двигательных возможностей включают тренировки аэробной направленности на велотренажёрах, беговой дорожке, при отсутствии спондилоартроза на гребных тренажёрах. При этом прирост ЧСС от исходной в покое у больных экзогенно-конституциональным ожирением 1-2 степени должен составлять 75%, 5-ти минутные нагрузки сочетают с 3-х минутными паузами отдыха. Группе больных с низким уровнем физической подготовки, с ожирением 3 степени, а также в возрасте старше 80 лет рекомендуется прирост ЧСС не более 50% от исходного, при этом 3-х минутные нагрузки сочетают с 5-ти минутными паузами для отдыха. Минимальная продолжительность аэробных тренировок у больных с ожирением 30-40 минут, 3-4 раза в неделю. Обычно используется непрерывный метод тренировки. При реабилитации в условиях поликлиники реабилитационную программу следует строить по принципу изменения жизненного стиля пациента с рекомендациями замены подъёма на лифте пешим подъёмом, пеших прогулок, во время которых можно чередовать медленную ходьбу с ускоренной (50-100 м), после которой выполняют дыхательные упражнения и продолжают ходьбу в медленном темпе. Прогулки начинают с 2-3 км, доводя постепенно до 10 км в день, разбивая на 2-3 подхода. Для каждого конкретного пациента с наличием сопутствующей патологии (заболевания периферической нервной системы, травмы и заболевания ОДА) в программу реабилитации включают занятия ЛГ, например, «суставная гимнастика», упражнения в водной среде и т. д. Терапию аэробными упражнениями дополняют упражнения с ритмическим дыханием. Специальная гимнастика при ожирении имеет ряд особенностей. Упражнения выполняются в движении, темп медленный. Полностью исключаются упражнения, связанные с натуживанием, выраженным мышечным напряжением, глубокими наклонами головы и туловища, а также упражнения в быстром темпе. Специальные упражнения для брюшного пресса, а также для крупных мышечных групп применяются ограниченно, их объём увеличивается постепенно по мере возрастания тренированности пациента. Рекомендуется выполнять упражнения с гимнастической палкой, булавами, смешанные висы и упоры на гимнастической стенке. В комплекс обязательно включаются малоподвижные игры на месте, на внимание, а также различные виды ходьбы в сочетании с дыхательными упражнениями и элементарными упражнениями для туловища и рук. Для больных среднего и пожилого возраста с низким уровнем тренированности при ожирении 2-4 степени в сочетании с различными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, предусмотрена гимнастика с малой плотностью занятий. При выполнении этой гимнастики используются упражнения для средних и мелких мышечных групп в медленном темпе. По мере улучшения состояния и возрастания тренированности ограниченно вводят упражнения для крупных мышечных групп – вращения, махи, повороты, наклоны и специальные упражнения для брюшного пресса. Продолжительность занятий увеличивают с 20 до 40 минут. Пациентам следует рекомендовать утолить голод после занятия овощным или фруктовым салатом, воздержаться от употребления сладких и газированных напитков. Повышенная двигательная активность и соблюдение диеты в течение многих лет является наиболее рациональным путём снижения массы тела и поддержания её на должном уровне |