Лекция по пропедевтике в педиатрии 1
 Скачать 240.73 Kb.
|
|
Степени дыхательной недостаточности
Дополнительные методы обследования Рентгенография органов грудной клетки позволяет хорошо изучить структуру легких, выявить патологические отклонения, провести сравнительную оценку изменений легких в динамике. Является обязательным методом для подтверждения предполагаемых заболеваний: пневмонии, плеврита, опухоли и др. Бронхоскопия – введение в дыхательные пути специально оборудованного зонда, благодаря которой можно: визуально оценить состояние внутренней поверхности трахеи и бронхов; выявить наличие инородного тела, гноя, крови и освободить дыхательные пути от них; диагностировать наличие опухоли, аномалии; сделать биопсию слизистой оболочки, новообразования, взять содержимое для биохимического обследования; ввести в дыхательные пути лекарственные препараты. Спирография – это метод графической регистрации дыхательных движений, отражающих изменения легочного объема. Аппарат называется спирограф. Суть метода – ребенок какое-то время дышит в пределах замкнутой системы и полученный результат – спирограмма – регистрируется на специальной ленте. С помощью спирографии определяются следующие показатели: Частота дыхания (ЧД) – число дыхательных движений в 1 минуту. Дыхательный объем (ДО) – это объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при нормальном дыхании. Минутный объем дыхания (МОД) – количество воздуха вдыхаемого и выдыхаемого ребенком за 1 минуту. МОД=ДО*ЧД. Жизненная емкость воздуха (ЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который может выдохнуть ребенок после максимального вдоха. Резервный объем вдоха (РОвд) – это разница между объемом воздуха, который ребенок может максимально вдохнуть после обычного выдоха и дыхательным объемом (показатель указывает на запасной объем легочной ткани, который при нормальном дыхании в нем участия не принимает). Резервный объем выдоха (РОвыд) – это разница между объемом воздуха, который ребенок может максимально выдохнуть после обычного вдоха, и дыхательным объемом (показатель указывает на запасной объем легочной ткани, из которого при нормальном дыхании воздух не выходит). Пикфлоуметрия – это несложное современное средство диагностики степени обструкции дыхательных путей современным прибором пикфлоуметром. Суть прибора и метода – пикфлоуметр представляет собой трубку, открытую с обеих сторон, в одну из которых больным делается выдох. При этом обследовании измеряется пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ) в л/мин. У прибора имеется шкала, по которой от «0» на протяжении выдоха движется бегунок. Исследование мокроты: - количество за сутки; - общий вид (серозный, гнойный, кровянистый); - микроскопическое исследование – определение форменных элементов, эпителиальных клеток и слизи, имеют диагностическое значение: кристаллы Шарко-Лейдена – образуются при распаде эозинофилов – признак бронхиальной астмы; спирали Куршмана – образования слизистого характера – показатели астматического бронхита и бронхиальной астмы; эластические волокна – выявляются при туберкулезе, абсцессе (происходит распад легочной ткани); клетки опухоли и др.; - бактериологическое исследование Исследование плевральной жидкости – устанавливается воспалительный или невоспалительный процесс. Характерные признаки экссудата (воспаление есть): - удельный вес более 1015; - количество белка – более 2-3%; - положительная реакция Ревальта – помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты (в норме реакция отрицательная); - наличие нейтрофилов – признак острого воспалительного процесса; - наличие лимфоцитов – указывают на туберкулез. Лекция по пропедевтике в педиатрии №5. Методы обследования и семиотика поражения сердечно-сосудистой системы. Часть 1. Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения. Размеры сердца: - сердце у новорожденного относительно больше, по сравнению со взрослым человеком (соответственно 0,8% и 0,4%от массы тела); наиболее интенсивно сердце растет в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса его увеличивается в 10 раз; - у новорожденного сердце занимает относительно большой объем грудной клетки; - правый и левый желудочки у новорожденного примерно одинаковы; после этого отмечается интенсивный рост левого сердца; в 16лет масса левого желудочка почти в 3 раза больше правого; - предсердие и магистральные сосуды у новорожденного относительно больших размеров, по отношению к желудочкам, чем у старших лиц; - дифференциация частей сердца заканчивается к 10-14 годам; - в связи с более высоким стоянием диафрагмы сердце новорожденного находится в более высоком положении, ось сердца лежит почти горизонтально; до конца первого года жизни она принимает косое положение. Форма сердца: у новорожденного сердце имеет шаровидную форму – поперечный размер может быть больше продольного размера; постепенно сердце приобретает грушевидную форму. Границы сердца: - после рождения левая граница сердца выходит за левую среднеключичную линию, правая значительно выступает за край грудины; в дальнейшем в связи с уменьшением размеров печени и увеличением объема левого легкого происходит значительное смещение левой границы сердца внутрь; в грудном возрасте начинается поворот сердца влево вокруг вертикальной оси, что приводит к постепенному приближению правой и левой границ к краю грудины и относительному уменьшению размеров сердца; - с возрастом верхняя граница сердца постепенно опускается вниз. Особенности передней поверхности и верхушки сердца: - у новорожденного передняя поверхность сердца образована правыми предсердием и желудочком и большей частью (по сравнению со старшими) левого желудочка. Поворот сердца влево приводит к тому, что к концу первого года жизни и в дальнейшем сердце прилегает к передней грудной стенке в основном поверхностью правого желудочка; - после рождения верхушка сердца состоит из 2 желудочков, с 6 месяцев – только из левого желудочка; - проекция верхушки у новорожденного находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5 межреберье. Особенности сосудов: - у новорожденного диаметр легочной артерии 21 мм, аорты 16 мм (т.е. легочная артерия более широкая); - в 12 лет сосуды примерно одинаковые (по 72-74 мм); - у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты (соответственно 74 и 80 мм). Функциональные особенности Ударный объем (УО) – это количество крови, которое выбрасывается при каждом сокращении сердца. Он характеризует силу и эффективность сердечных сокращений. Минутный объем (МО) или сердечный выброс (СВ) – это количество крови, которое выбрасывается левым желудочком в аорту за 1 мин, т.е. МО=УО*ЧСС. У новорожденного УО составляет 2,5-3,5 мл, до конца грудного периода повышается до 10 мл, а в 16 лет составляет 60 мл. МО соответственно увеличивается от 340 мл до 1250 мл и до 4300 мл. Порядок и методика клинического обследования. Сбор жалоб Ребенок старшего возраста может сам предъявить жалобы на: 1.Боль в области сердца. При этом нужно детализировать: - характер боли – острая, тупая, жгучая, колющая; - время ее возникновения – ночью, днем или постоянно, при нервно-психической, физической нагрузке или в спокойном состоянии; - связь боли с положением больного – изменение боли при подъеме, на левом или правом боку; - иррадиация боли – особенно в левую руку; - возможное изменение при приеме лекарственных средств и т.д.; 2.Сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелым вдохом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном; 3.Ощутимое сердцебиение – в спокойном состоянии или при физической нагрузке; 4.Бледность, цианоз кожных покровов; необходимо выявить условия, при которых они возникают, их характер; 5.Боль в области крупных и мелких суставах; 6.Отеки нижних конечностей и других частей тела; 7.Резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повышении АД. При заболеваниях детей раннего возраста сбор жалоб малоинформативный. Внимательные родители могут указать на: 1.Внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением, продолжительной вялостью и бледностью; 2.Нарушения акта сосания: ребенок начинает сосать материнскую грудь, но после короткого времени перестает, и появляются признаки усталости, одышки; после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время; 3.Одышечно-цианотические приступы – внезапные бледность, одышка и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами; 4.значительное потоотделение, иногда с повышением t тела; 5.Цианоз и бледность кожных покровов. Анамнез заболевания Подробно расспрашивают родителей о динамике заболевания с момента его начала: когда и какие признаки появились первыми, как они изменялись, возникшие дополнительные симптомы. Необходимо точно установить, когда и где ребенок лечился, применяемые лекарственные средства, их эффективность, длительность приема. Внимательно рассмотреть результаты сделанных обследований (ЭКГ,ФГК, УЗИ и др.), сравнить их в динамике. Анамнез жизни Сбор акушерского анамнеза: токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные заболевания матери, профессиональные вредности – все это может быть причиной врожденных заболеваний сердца. В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой системы может развиться как осложнение инфекций, аллергий. Выясняют наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболеваний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина); семейный анамнез. Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера могут быть связаны с патологией нервной системы, особенно в период полового созревания. Выясняются материально-бытовые условия ребенка (неполноценное питание, плохое жилье и прочее), которые могут снижать сопротивляемость организма. Внешний осмотр 1.Сознание. 2.Одышка. 3.Выражение лица: - широко раскрытые глаза у ребенка, страх, страдание – признак сильной сердечной боли; - апатия на лице указывает на тяжелую одышку. 4.Положение в постели: - при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной находится в вынужденном положении – ортопноэ (полусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки). Такое положение способствует оттоку крови в нижние конечности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы; - при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужденном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца; - при одышечно-цианотических пароксизмах у ребенка вынужденное положение – на корточках, когда колени прижаты к животу (при ВПС пентаде Фалло); - при сосудистой недостаточности (коллапсе) положение пассивное – больной лежит. 5.Физическое и нервно-психическое развитие ребенка: - задержка развития – частый признак у детей раннего возраста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше давность заболевания; - патогномоничный признак коарктации (сужение) аорты – диспропорция туловища, когда у ребенка школьного возраста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей. 6.Цвет кожных покровов: - бледность (коллапс, пороки сердца с артерио-венозным шунтом – см. стр. 451); - цианоз – синдром обусловлен гипоксимией, бывает общим и местным (локальным); цвет при цианозе может быть разного оттенка – фиолетовый, голубой, что зависит от порока сердца. 7. Сыпь на коже разного вида – признак ревматической лихорадки. 8.Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» - признак хронической недостаточности кровообращения (рис. 78); 9.Отеки сердечного генеза: - вначале появляются на стопах; - у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизонтальном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в ниже расположенных частях туловища; - у мальчиков в области мошонки; - при ухудшении состояния отеки отмечаются на голенях, бедрах, появляется одутловатость лица, развиваются асцит и гидроторакс, возникает анасарка – общий отек всего тела; - отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почечными отеками: Сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усиливаются при физической нагрузке, заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается медленно); не характерно перемещение отеков, если изменяется положение тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появляются на стопах, а затем распространяются на ноги и туловище. Почечные отеки развиваются на фоне бледности, первые признаки в виде отека век возникают в утренние часы, в течение дня они уменьшаются или исчезают; неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается быстро); изменилось положение тела – отеки переместились; при ухудшении состояния почечные отеки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век развивается отечность нижних частей туловища. 10.Верхушечный толчок – это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей. При узких межреберных промежутках, при значительной толщине подкожно-жировой клетчатки верхушечный толчок визуально не определяется. При гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок имеет вид сильной пульсации. При осмотре устанавливают: - место расположения верхушечного толчка по горизонтальной линии – в номе до 1,5 лет он находится в IV, а затем в V межреберном промежутке; - место расположения по вертикальной линии: до 2 лет – на 1-2 см кнаруже от левой среднеключичной линии; от2 до 7 лет – на 1 см кнаруже от нее; от 7 до 12 лет – по этой линии; старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; - площадь верхушечного толчка - в норме не более 1*1 см, у старших детей м.б. 2*2 см. 11.Сердечный толчок – это колебания большого участка грудной клетки в проекции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы. В норме визуально не определяется. Его наличие указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при сердечной недостаточности); может быть при эмфиземе легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетки. 12.Сердечный горб – это выпячивание грудной клетки в виде деформации в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока). Возникает чаще у детей младшего возраста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. 13.Пульсация периферических сосудов: - «пляска каротид» - это пульсация сонных артерий, визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных клапанов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происходить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется симптом Мюсси. Механизм этих проявлений – значительное колебание артериального давления. - относительно шейных вен, расположенных позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация из визуально не определяется, выражена она слабо и, что особенно важно, не совпадает с пульсацией сонных артерий. Выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется положительный венный пульс, - это признак недостаточности 3-створчатого клапана. Механизм этих проявлений – возвращение во время систолы части крови из правого желудочка в правое предсердии е, что снижает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах; - пульсация в эпигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы. Патологические проявления такой пульсации: при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдоха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||