Лекция по пропедевтике в педиатрии 1
 Скачать 240.73 Kb.
|
|
Лекция по пропедевтике в педиатрии №6. Методы обследования и семиотика поражения сердечно - сосудистой системы. Часть 2. Порядок и методика клинического обследования. Пальпация 1.Состояние пульса - Частота пульса (ЧП) определяется при пальпации крупных сосудов. Частота сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушечного толчка или аускультации сердца. У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно количеству сердечных сокращений в 1 минуту. Дефицит пульса – пульсовая волна некоторых сердечных сокращений не распространяется по сосудам. Частота пульса в 1 минуту: Новорожденный – 120-140 (до 160) Грудной период – 120 5 лет – 100 10 лет – 85 12 лет – 80 15 лет 70-75 Правила определения частоты пульса: лучше утором, после сна, натощак; ребенок должен быть спокоен, сидит или лежит; впервые пульс пальпируется на обеих руках 2 и 3 пальцами на лучевой артерии в области лучезапястного сустава; у грудных детей удобнее определить ЧСС при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка. - При пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным и неритмичным. В норме пульс ритмичный. - Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии. Различают пульс нормального напряжения, твердый и мягкий пульс. - Наполнение пульса – это заполнение кровью пальпируемой артерии во время систолы. Определяется этот критерий таким способом: проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполняется кровью. Зависит от ударного объема и объема циркулирующей крови. Различают пульс удовлетворительного наполнения, полный и пустой пульс. - Величина пульса – соответствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны; вывод относительно этого показателя делается на основании объединения мнений о напряжении и наполнении пульса. Различают пульс нормальной величины, большой или высокий, малый или низкий, слабый или нитевидный. При необходимости пальпаторно исследуется пульс на височной, сонной, локтевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и верхней артерии стопы.(стр.397, рис 137). 2.Пальпация области сердца – определяют сердечный и верхушечный толчки. Методика пальпации: - больной находится в положении лежа на спине; - врач сидит справа гот ребенка; - ладонь правой руки всей поверхностью укладывается на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами – вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок (рис. 138А, стр. 399); - затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги пальцев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снаружи кнутри в строну грудины до определения максимального толчка. Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев (рис.138Б, стр.399). При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии: - локализация – этот показатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смещается в аналогичную сторону, причем влево это смещение более значительное, вправо – незначительное, чему препятствует левая доля печени. При вдохе толчок опускается вниз, при выдохе – поднимается вверх. - распространенность (площадь) – в норме 1*1 см, у детей старшего возраста – 2*2 см. - высота (величина) – оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы. Зависит от толщины стенки грудной клетки, состояния сердечных мышц. В норме верхушечный толчок умеренной высоты. Увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача. - резистентность (сила) – это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации. Зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой сердца, толщины грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной силы. При оценке сердечного толчка выясняют следующие критерии: - распространенность – соответствует размеру желудочков сердца; - сила – определяется аналогично определению силы верхушечного толчка. 3.Скрытые сердечные отеки определяются пальпаторно, т.к. не обнаруживаются визуально. Для этого пальцем необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверхности голени и убрать палец. В норме кожа мгновенно выравнивается. Если углубление, образовавшееся при этом, сохраняется в течение какого-то времени после прекращения надавливания, это является признаком скрытых сердечных отеков. Семиотика нарушений, определяемая пальпаторно Частота пульса Тахикардия – увеличение частоты по сравнению с нормой более чем на 10% (интоксикации бактериальной и вирусной этиологии, недостаточность кровообращения, ВСД, гипертиреоз, анемия и др.). Если пульс внезапно повышается выше 180 в 1 мин – пароксизмальнапя тахикардия. Брадикардия – уменьшение частоты пульса на 10% и более по сравнению с нормой (миокардит, запущенная гипотрофия, гипертония, в норме - у спортсменов, здоровых недоношенных). Проявления неритмичного пульса: - мерцательная аритмия – ритм хаотичный по частоте и высоте, нередко с дефицитом пульса; в основе – нарушение проводящей системы сердца (клинический признак стеноза митрального отверстия); - эктрасистолия – когда после нормального пульса регистрируется 1 (иногда 2) внеочередных сердечных сокращения с компенсаторной паузой после этого (при патологии сердечного генеза, инфекционных заболеваниях) Асинхронный пульс, когда частота пульса на левой и правой руках неодинаковая или пульс опаздывает относительно времени (стеноз левого атриовентрикулярного клапана, сдавление артерии опухолью, лимфатическими узлами). Напряжение пульса Твердый и мягкий пульс являются соответственно проявлениями высокого и низкого артериального давления. Величина пульса - Большой пульс несердечного генеза является признаком высокой t при интоксикации, проявлением гипертиреоза; сердечного происхождения – при открытом Баталловом протоке, недостаточности клапанов аорты. - Малый пульс вплоть до нитевидного – признак стеноза митрального отверстия, устья аорты и сердечно-сосудистой недостаточности. - Альтернирующий пульс проявляется стабильным чередованием больших и малых пульсаций. Бывает при поражениях миокарда. Парадоксальный пульс – это ослабление или полное исчезновение пульсовой волны во время вдоха. Возникает в результате уменьшения наполнения сердца, что приводит к уменьшению величины и наполнения пульса. Причины – экссудативный и слипчивый перикардит, значительный экссудативный плеврит, опухоли средостения, бронхиальная астма. Верхушечный толчок Локализация: - смещение влево указывает на расширение левого желудочка или всего сердца; а также бывает при артериальной гипертензии, правосторонних пневмотораксе, гемотораксе, экссудативном плеврите; - смещение вправо происходит при левосторонних экссудативном плеврите, пневмотораксе, гемотораксе; декстрокардии; - опущение вниз – при дилатации левого желудочка, недостаточности клапанов аорты и эмфиземе легких; - поднятие вверх – при ателектазе легких, является признаком высокого стояния диафрагмы при метеоризме, асците (одновременно смещается влево). Распространенность: - разлитым считается верхушечный толчок площадью больше 1*1 см, у старших детей – больше 2*2 см или если он пальпируется в 2-х и более межреберных промежутках; бывает при расширении и гипертрофии левого желудочка (порок сердца); - ограниченным бывает при экссудативном перикардите, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы. Высота (величина): - высокий – при усилении и ускорении сердцебиения, гипертрофии левого желудочка, значительном приближении верхушки сердца к стенке грудной клетки (глубокий выдох, истощение, высокое стояние диафрагмы, опухоль заднего средостения); - низкий – при глубоком вдохе, ожирении, перикардите, левостороннем экссудативном плеврите и эмфиземе легких; - отрицательный – когда во время систолы грудная клетка на месте толчка не выпячивается, а втягивается внутрь (симптом Маккензи); бывает при слипчивом перикардите, когда перикард срастается с передней стенкой грудной клетки. Резистентность (сила): - сильный – если при нажатии необходимо применить больше силы или ощущение давления больше, чем в норме; при гипертрофии мышц левого желудочка; - слабый – причины аналогичные причинам низкого верхушечного толчка. Сердечный толчок - распространенность – разлитой сердечный толчок распространяется на большую площадь и, кроме нормального места определения, может смещаться в подмышечную и надчревную области (порок сердца); - сила – если сильный толчок ощущается на площади значительно больше 1*1см, у старших детей больше 2*2см, то это расценивается как нарушение силы сердечного толчка. Дополнительные данные Симптом «кошачьего мурлыканья» - это дрожание грудной стенки, которое определяется при ладонной или пальцевой пальпации сердца. Оно напоминает дрожание кошки, если положить руки на нее во время мурлыканья. Возникновение этого симптома может быть: - во время систолы (совпадает с сердечным толчком) во 2 межреберном промежутке справа от грудины – стеноз аорты, слева от грудины – открытый Боталлов проток, редко при стенозе легочной артерии; - во время диастолы в 1 точке (между сердечными сокращениями) – стеноз митпрального отверстия. Сердечные отеки указывают на слабость сердечной деятельности и застой жидкости. Перкуссия Перкуссия сердца позволяет определить границы его и размеры. Границы абсолютной сердечной тупости – это небольшая внутренняя часть передней поверхности сердце, которая непосредственно прилегает к грудной клетке. Остальная часть передней поверхности сердца прикрыта легкими. Определение границы этой зоны, т.е.истинных размеров сердца, является установлением границы относительной сердечной тупости. У детей, особенно раннего возраста, перкуторно абсолютную сердечную тупость определяют нечасто. Поэтому главным диагностическим показателем являются границы относительной сердечной тупости. Правила и методика перкуссии: - врач располагается с правой стороны от ребенка; - лучше обследовать в вертикальном положении с опущенными руками; тяжелого ребенка, малыша раннего возраста – в горизонтальном положении (при этом полученные результаты будут несколько больше); - перкуссия проводится по межреберным промежуткам в направлении от легочной ткани к сердцу; - палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе сердца; - порядок перкуссии – правая, верхняя, левая границы; - определение правой границы: вначале, расположив палец-плессиметр справа во II-III межреберных промежутках параллельно ребрам, перкуторно сверху вниз по среднеключичной линии устанавливается нижняя граница правого легкого. После этого, поднявшись на I межреберный промежуток выше и расположив палец параллельно правой границы сердца (т.е. перпендикулярно ребрам), проводится перкуссия снаружи кнутри от ясного легочного звука до притупления (рис. 139А, стр. 406) – палец-плессиметр находится на границе сердца; перкуссия прекращается, граница сердца отмечается с наружной стороны пальца; - определение верхней границы: палец-плессиметр устанавливается слева в I межреберном промежутке параллельно ребрам по средне-ключичной линии у детей раннего возраста и по парастернальной линии у детей старшего. Перкуссия проводится сверху вниз до появления притупленного звука; отмечается граница сердца над верхним краем пальца (рис.139Б, стр.406); - определение левой границы: вначале пальпаторно определяется локализация верхушечного толчка, по этому же межреберному промежутку палец проводится до передней подмышечной линии, и перкуссия проводится по тому же межреберному промежутку. Если верхушечный толчок пальпаторно не найден, то перкуссия проводится по тому межреберному промежутку, где толчок должен находиться в зависимости от возраста – IV или V. Перкуссия проводится по межреберным промежуткам снаруже кнутри от ясного легочного звука до притупления; отмечается граница с наружного края пальца (рис.139В, стр. 406). Поперечный размер сердца – это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по III, после 1,5 лет – по IV межреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по IV и V межреберным промежуткам). Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
Границы абсолютной сердечной тупости. После установления границ относительной сердечной тупости необходимо продолжить перкуссию до тех пор, пока не будет выявлен более тупой звук – это и есть граница абсолютной сердечной тупости, где оно не прикрыто легочной тканью. Границы абсолютной сердечной тупости и поперечный размер сердца
Семиотика нарушений, определяемых перкуторно 1.Расширение границ относительной сердечной тупости: - врожденные и приобретенные пороки сердца; - миокардит; - фиброэластоз; - причинами горизонтального положения сердца и в связи с этим расширения чаще всего левой границы могут стать заболевания других органов и систем – метеоризм, асцит, атония диафрагмы, опухоли средостения, правосторонний пневмо- и гемоторакс, экссудативный плеврит и др. 2.Уменьшение границ относительной сердечной тупости: - эмфизема легких; - левосторонний пневмоторакс; - астеническая конституция тела. Аускультация Правила и методика аускультации: - врач располагается справа от ребенка; - целесообразно проводить аускультацию в разных положениях больного: лежа на спине, на левом боку и стоя; - необходимо сравнить аускультативные данные в момент вдоха, выдоха, при задержке дыхания; - аускультация точек выслушивания сердца проводится в определенной последовательности; - после выслушивания сердца в указанных местах аускультация продолжается по всей области проекции сердца, а также в подмышечных, подключичных, надчревном участках и на спине. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||