Лекция по пропедевтике в педиатрии 1
 Скачать 240.73 Kb.
|
|
Лекция по пропедевтике в педиатрии №4. Методы обследования и семиотика поражений дыхательной системы у детей. Часть 2. Порядок и методика клинического обследования (продолжение) Пальпация Обследование начинают с поверхностной пальпации. Врач кладет ладонь на грудную клетку и аккуратно, незначительно нажимая кончиками пальцев на кожу, передвигает руку по всей поверхности. Затем 2-3 пальцами проводится глубокая пальпация – более сильное надавливание поочередно по ребрам и межреберным промежуткам, у позвоночника и грудины с обеих сторон. При пальпации выясняют: - боль (миозит, плеврит); - отек и выпячивание межреберных промежутков (экссудативный плеврит); - иногда при подкожной эмфиземе можно ощутить изменения, напоминающие крепитацию; - при плеврите – шум трения плевры. Голосовое дрожание – это колебания грудной клетки под влиянием голоса больного во время произношения им слов, крика, плача, кашля. Методика определения. Врач укладывает ладонные поверхности кистей обеих рук на симметричные участки грудной клетки и постепенно передвигает руки спереди и сзади от верхушек легких до нижних долей (за исключением области лопаток). При этом просят больного громко произнести слова, лучше с буквой «р» или «ш» («тридцать три», «чашка чая»). Ощущаемое руками врача дрожание грудной клетки и есть показатель голосового дрожания. У маленького ребенка исследуют во время крика, плача, кашля. Но эти данные будут неточными. В норме над обоими симметричными участками грудной клетки голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, но в верхних участках оно громче по сравнению с нижними. Семиотика нарушений. - усиление голосового дрожания – пневмония, ателектаз, абсцесс, каверна больших размеров (каверна – это пустота, возникающая в органе в результате частичного некроза его ткани со следующим разрешением некротизированных масс и их отторжением). В таких случаях дрожание проводится лучше через уплотненную инфильтрацией легочную ткань или оно усиливается в связи с резонансом в пустоте больших размеров. Дрожание также усиливается при гипотрофии и истощении; - ослабление голосового дрожания или отсутствие – гидро-, гемо-, пневмоторакс, экссудативный плеврит, эмфизема легких, полисегментарная пневмония со значительным количеством экссудата (через воздух и жидкость дрожание проводится плохо), закупорка бронхов, паратрофия, ожирение. Определение резистентности грудной клетки – одновременно обеими руками сдавливается грудная клетка в симметричных участках спереди и сзади по средней линии и по бокам; субъективно определяется возникающее при этом сопротивление, которое в норме должно быть удовлетворительным. Семиотика нарушений. - при неполноценности процессов окостенения (рахит) резистентность грудной клетки снижается; - при нарушении обмена веществ с повышенным окостенением, накоплении жидкости в грудной клетке в случаях экссудативного плеврита резистентность повышается. Перкуссия Это метод объективного обследования состояния внутренних органов путем оценки звука, возникающего при постукивании пальцами врача по определенному участку туловища. Существует 2 типа перкуссии – опосредованная и непосредственная. При опосредованной перкуссии врач полусогнутым 3 пальцем правой руки (палец-молоточек) ударяет по второй фаланге приложенного к грудной клетке 3 пальца левой руки (палец-плессиметр). Правила перкуссии см. стр. 225. Непосредственной перкуссии существует три метода: - метод Яновского – врач пальцем-молоточком постукивает по грудной клетке; используется у детей первых месяцев жизни, при гипотрофии; - метод Эбштейна – тоже делается непосредственный удар пальцем-молоточком по грудной клетке, но удар нерезкий, небыстрый, при этом несколько надавливаемый и будто протирающий кожные покровы; - метод Образцова – ногтевая фаланга указательного пальца правой руки соскальзывает с соседнего среднего пальца и тут же ударяет по грудной клетке. В зависимости от цели обследования и методики существует сравнительная и топографическая перкуссия. Начинают обычно со сравнительной перкуссии. Выполняя ее, сравнивают между собой звуки, возникающие при перкуссии симметрично расположенных участков грудной клетки. В норме звук должен быть одинаковым. Отличие перкуторных данных с одной стороны от результата перкуссии на другом симметричном участке – признак патологического процесса. Порядок перкуссии 1.Спереди: - у детей 10 лет и старше начинается с опосредованной перкуссии верхушки легкого – палец-плессиметр располагается над ключицами параллельно кости (перкуссия проводится поочередно справа и слева); - дальше, методом непосредственной перкуссии, выясняются перкуторные данные по ключицам (роль плессиметра выполняет кость). У детей в возрасте до 10 лет с этого места начинается перкуссия; - после этого проводится перкуссия подключичной области по межреберным промежуткам с обеих сторон по среднеключичным линиям до 3-4 ребра; дальше перкуссия слева не проводится (т.к. там расположено сердце); - далее, только по правой стороне, проводится перкуссия сверху вниз по межреберным промежуткам. 2.Ребенок запрокидывает руки на затылок или на противоположный плечевой сустав, и в таком положении проводится сравнительная перкуссия подмышечной области по среднеподмышечной линии с обеих сторон; у старших детей на грудной клетке больших размеров – по передне-, средне- и заднеподмышечным линиям; плессиметр располагается параллельно ребрам. 3.Перкуссия сзади. - надлопаточная область, плессиметр располагается горизонтально; - паравертебральная область сверху вниз; палец-плессиметр располагается перпендикулярно ребрам; - подлопаточная область (по лопаточным линиям), палец-плессиметр располагается по межреберным промежуткам. Нормативные перкуторные данные. Звуки, возникающие при перкуссии: - ясный (легочный); - притупленный (укороченный); - тупой (бедренный); - тимпанический (коробочный). В норме над здоровыми легкими выслушивается ясный легочный звук. При перкуссии над сердцем, печенью, т.е. над плотными органами возникает тупой звук. На полулунном пространстве Траубе (верхний, наполненный воздухом отдел желудка) выслушивается тимпанический звук. Перкуссия над плотной мышечной тканью или не очень плотными органами (селезенка) дает укороченный звук. Топографическая перкуссия. Цель – определение границ легких. Порядок перкуссии 1.Верхняя граница легких спреди и сзади, ширина полей Кренига определяется только у детей старшего возраста. - Верхняя граница легких спреди (врач стоит сбоку от ребенка): плессиметр располагается над ключицей параллельно ей так, что средняя фаланга пальцасоответствует середине ключицы. Затем плессиметр при перкуторных ударах передвигается снизу вверх от ясного легочного до притупленного звука. Граница определяется по нижнему краю плессиметра. В норме она находится на 2-4 см выше ключицы. - Верхняя граница легких сзади (врач стоит сзади от больного): палец-плессиметр располагается над осью лопатки параллельно ей и постепенно при перкуссии передвигается по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка (на 2-3 см по бокам от него) – от ясного легочного звука до притупления. Граница верхушки легких отмечается по нижнему краю пальца. (в норме она находится см.стр. 230 рис 89). - Ширина полей Кренига – это ширина участка ясного легочного звука, занимающего площадь от ключицы до оси лопатки. Определяется спереди, врач при этом находится позади ребенка. Плессиметр укладывается в надключичной ямке перпендикулярно ключице на уровне ее середины концом пальца вниз и проводится перкуссия по направлению кнаруже от ясного легочного звука до притупления. Граница отмечается с внутренней стороны пальца. После этого палец-плессиметр возвращаем в исходное положение, продолжается перкуссия по направлению внутрь от ясного легочного звука до притупления. Граница отмечается со стороны ясного легочного звука, т.е. с наружной стороны пальца. Расстояние между 2 указанными границами – ширина полей Кренига. В норме она равна 3-5 см. 2.Нижние границы легких в педиатрии определяются по 3 линиям: среднеключичной (только справа), средним подмышечным и лопаточным. Палец-плессиметр передвигается сверху вниз по межреберным промежуткам, начиная примерно на 3-4 ребра выше предполагаемой граница. Перкуссия проводится от ясного легочного звука до притупления. Граница определяется над верхним краем плессиметра. Нижние границы легких зависят от возраста ребенка. Нижние границы легких у детей
3.Экскурсия легких проводится лишь у детей старше 10 лет – это длина смещения нижней границы легких во время глубокого вдоха и выдоха. Определяется она по средне- или заднеподмышечным линиям. Вначале необходимо установить нижнюю границу легкого по одной из указанных линий. После этого ребенок делает глубокий вдох и задерживает дыхание. В это время быстро проводится перкуссия сверху вниз до тупого звука. Пометка ставится над плессиметром. Далее, после равномерного дыхания, ребенок делает глубокий выдох и снова задерживает дыхание, во время чего повторно быстро определяется нижняя граница легкого. Пометка ставится над пальцем-плессиметром. Расстояние между пометками – это показатель экскурсии легких, который в норме равен 2-6 см. Семиотика нарушений, определяемая перкуторно - Притупление (укорочение) перкуторного звука возникает при неполноценном количестве или отсутствии воздуха в легочной ткани, накоплении жидкости в альвеолах, в плевральной полости и устанавливается при: пневмонии (инфильтрация и отек легочной ткани); ателектазе (спадение легких); экссудативном плеврите, гемо- и гидротораксе (накопление крови или жидкости в плевральной полости); отеке легких (накопление крови в сосудах малого круга кровообращения и пропотевание, т.е. прохожение, плазмы и форменных элементов в альвеолы); опухолях легких, средостения; бифуркационном лимфадените. - Тупой (бедренный) звук над легкими в педиатрии встречается редко. Может бытьпри очень интенсивно выраженных заболеваниях приведенных выше. - Коробочный (тимпанический) звук – определяется при: обструктивном бронхите, бронхиальной астме, пневмотораксе, эмфиземе (накопление воздуха, снижение эластичности и растяжение легочной ткани); абсцессе, каверне (образование полости в легочной ткани); может бытьна грудной клетке при метеоризме, особенно у детей раннего возраста. - Шум «треснувшего горшка» - очень редкий перкуторный звук – бывает при открытом пневмотораксе, когда имеется соединение между бронхом и плевральной полостью. - Основные факторы изменения границ легких: Нижняя граница смещается вниз по тем же причинам, когда над легкими выслушивается коробочный звук и увеличивается объем легочной ткани; при низком стоянии диафрагмы; вниз опустится граница при пневмотораксе, но это будет граница плевральной полости, а не легочной ткани. Нижняя граница вверх поднимается при: экссудативном плеврите; патологии брюшной полости, способствующей высокому стоянию диафрагмы; уменьшении массы легких в результате деструкции. Аускультация Это метод выслушивания с помощью стетоскопа (фонендоскопа) звуков, возникающих в легких и легочной ткани при дыхании. Правила аускультации: - полная тишина в комнате; - желательно снять одежду; - слушать нужно в положении ребенка стоя, сидя; тяжело больного – лежа; - необходимо выслушивать легкие с обеих сторон; - порядок аускультации аналогичен порядку сравнительной перкуссии; - выслушивание проводится на симметричных участках, сравнивая полученные данные, особенно при ограниченном поражении легочной ткани (по 2-3 дыхательных движения в каждой точке); - фонендоскоп желательно прикладывать на участки межреберных промежутков; - выслушивание начинается при дыхании ребенка через нос, после чего необходимо попросить его сделать несколько глубоких вдохов через рот – это позволит усилить дополнительные звуки. Существуют следующие виды нормального дыхания: везикулярное, пуэрильное, бронхиальное. В норме над легкими выслушивается везикулярное дыхание, обусловленное колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. У детей до 5-7лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным. В таком возрасте выслушивается весь вдох и весь выдох. Постепенно в дошкольном периоде жизни дыхание становится все более тихим, и в младшем школьном возрасте у ребенка выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха – везикулярное дыхание. У старших детей выдох вообще может не выслушиваться. В норме у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукояткой грудины и позади в межлопаточном пространстве до 3-4 грудного позвонка аускультативно определяется бронхиальное (трахеальное) дыхание. Для него характерно выслушивание всего вдоха и всего выдоха (более сильного и продолжительного, чем вдох). По звуку бронхиальное дыхание напоминает продленное звучание буквы «х». Различают: - ослабленное везикулярное дыхание – при ожирении, во время сна; - усиленное везикулярное дыхание выслушивается над здоровым легким, которое компенсаторно принимает активное участие в акте дыхания при значительном поражении легочной ткани с другой стороны. Семиотика нарушений, определяемая аускультативно При заболеваниях дыхательной системы аускультативно определяются следующие нарушения: 1)патологические типы дыхания – жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое, скандированное; 2)дополнительные патологические шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры. Жесткое дыхание – громкое, грубое, может быть дребезжащим, выслушиваются весь вдох и весь выдох. У малыша жесткое дыхание отличается от пуэрильного дыхания только повышенной громкостью. В основе жесткого дыхания лежит сужение просвета мелких бронхов. Возникает при бронхите, пневмонии, когда на воспаленной, отекшей стенке бронхов накапливается экссудат. Ослабленное дыхание – причина: заболевания дыхательной системы и рядом расположенных органов. В основе его лежит: - нарушение поступления в альвеолы необходимого количества воздуха (обструктивный синдром, накопление большого количества слизи и отек бронхов, инородное тело в бронхах, опухоль); - сдавление легочной ткани, препятствующее расправлению альвеол (экссудативный плеврит, гемо-, пневмоторакс); - высокое расположение диафрагмы и сдавление легочной ткани при метеоризме и асците (асцит – значительное накопление свободной жидкости в брюшной полости); - недостаточность экскурсии легких (ателектаз, эмфизема, опухоль больших размеров) - недостаточность дыхательных движений, главным образом при болевом синдроме (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит) Бронхиальное дыхание патологического генеза возникает над участками уплотнения легочной ткани и обязательно при удовлетворительной проходимости бронхов. Выслушивается при пневмонии и туберкулезе со значительной инфильтрацией. Амфорическое дыхание – в редчайших случаях в легких могут быть крупных размеров полости, связанные с бронхами (бронхоэктазы, каверны). Резонанс поступающего в них воздуха создает еще более громкий звук, похожий на тот, который можно услышать, подув в амфору. Скандированное дыхание – очень редко. В основе лежит неравномерное сокращение диафрагмы. Проявляется оно прерывистым вдохом. В норме такое дыхание может быть при охлаждении ребенка и его дрожании, а также при плаче малыша. Иногда причина – неравномерное сужение бронхиол и на фоне этого неравномерное поступление воздуха в легочную ткань (при травме грудной клетки, бронхиолите туберкулезной этиологии). Хрипы – дополнительные патологические звуки, выслушиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накоплением в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хрипы бывают влажные и сухие. Влажные хрипы образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании ее пузырьков под влиянием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, средне-, и крупнопузырчатые хрипы. - Влажные мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах. По количеству их много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше – выдоха. - Влажные среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра и выслушиваются во время вдоха и выдоха. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше. - Влажные крупнопузырчатые хрипы возникают в крупных бронхах, трахее. При аускультации они единичные, часто исчезают после продуктивного кашля. Влажные хрипы подразделяются на звучные (высокий тон, иногда с металлическим оттенком) и незвучные. Сухие хрипы возникают при накоплении в дыхательных путях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов виде пленок или нитей, протягивающихся между стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие. - Сухие гудящие хрипы возникают в крупных бронхах. Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме. - Сухие жужжащие хрипы возникают в бронхах среднего порядка. - Сухие свистящие хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах. Их звучание похоже на писк комара, свист. Это патогномоничный признак спазма узких дыхательных путей, отека и накопления экссудата (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме). Крепитация. Пневмония и отек легких характеризуются неполным накоплением экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем альвеолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха (на высоте его), когда воздух доходит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соединенных стенок выслушивается в виде крепитации. Звуки наиболее мелкие, по количеству – не сосчитать. Это патогномоничный признак пневмонии. Отличительным признаком крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов (кроме того, что она выслушивается только на высоте вдоха) является ее неизменность даже после кашля больного. Шум трения плевры – это звуки, выслушиваемые аускультативно над пораженной плеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадия экссудативного плеврита, туберкулез, значительная дегидратация). По звуку шум напоминает шелест листов бумаги при трении их. Бронхофония – проведение звука голоса из бронхов на грудную клетку. Методика – фонендоскоп укладывается на симметричные участки грудной клетки и во время аускультации ребенок произносит слова, в которых больше букв «ч» и «ш» («чашка чая»). У здорового ребенка сказанные слова четко выслушиваться не будут. Усиленная бронхофония (слова будут четко слышны на пораженном участке) является признаком уплотнения легочной ткани, а также признаком наличия в ней полостей (туберкулез, пневмония, абсцесс, каверна, бронхоэктатическая болезнь, пневмоторакс). Ослабленная бронхофония (звук почти или вообще не выслушивается) может быть у здорового ребенка, занимающегося спортом (хорошо развиты мышцы), при повышенной упитанности; в патологических случаях – при накоплении жидкости или большого количества воздуха в плевральной полости, а также при эмфиземе. Дыхательная недостаточность – недостаточность функции внешнего дыхания, что приводит к развитию гипоксемии – недостаточного количества кислорода в аретриальной крови. Различают 3 степени ДН: | |||||||||||||||||||||||||||